Новини Кокранівської бази по темі «Акушерство та гінекологія»^*

*«Здоров’я України», тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія», № 3, 2021. Публікується зі скороченнями.

Методи ведення завмерлої вагітності та неповного викидня

Ghosh J. et al., 01 June 2021

Актуальність

Викидень, як правило, визначають як спонтанну втрату вагітності до терміну вагітності 24 тиж, при цьому більшість викиднів трапляються в перші 14 тиж і відомі як ранні викидні. За оцінками, 15% вагітностей закінчуються викиднем, і 25% жінок хоча б раз у житті переживають втрату вагітності. Викидень може призвести до серйозних ускладнень, включаючи крововиливи, інфекції та навіть смерть, особливо у країнах із низьким рівнем доходу. Тактика ведення викидня може бути вичікувальною, медика­ментозною або хірургічною. Однак існує невизначеність щодо ефективності, безпеки та побічних ефектів доступних методів менеджменту викидня.

Мета

Оцінити відносну ефективність та безпечність різних методів ведення викиднів на ранніх термінах і створити рейтинг доступних методів відповідно до їх ефективності, безпечності та наявності побічних ефектів.

Результати та висновки

Метааналіз включав 78 рандомізованих досліджень, у яких брали участь 17 795 жінок із 37 країн. Більшість досліджень (71/78) проводились у лікарняних умовах і включали жінок із завмерлою вагітністю або неповним викиднем. У 158 групах використовувались наступні методи лікування: 51 група (33%) – мізопростол; 50 (32%) – вакуум-аспірація; 26 (16%) – вичікувальне лікування або плацебо; 17 (11%) – дилатація та кюретаж; 11 (6%) – міфепристон + мізопростол; 3 (2%) – вакуум-аспірація з підготовкою шийки матки.

На основі результатів метааналізу 59 досліджень (n=12 591) було виявлено, що п’ять методів можуть бути ефективнішими, ніж вичікувальна тактика або плацебо, для досягнення повного викидня:

• вакуум-аспірація після підготовки шийки матки (коефіцієнт ризику [RR] 2,12; 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,41-3,20; низька достовірність доказів);
• дилатація та кюретаж (RR 1,49; 95% ДІ 1,26-1,75; низька достовірність доказів);
• вакуум-аспірація (RR 1,44; 95% ДІ 1,29-1,62; низька достовірність доказів);
• міфепристон + мізопростол (RR 1,42; 95% ДІ 1,22-1,66; помірна достовірність доказів);
• мізопростол (RR 1,30; 95% ДІ 1,16-1,46; низька достовірність доказів).

Найкращим хірургічним методом лікування була вакуум-аспірація після підготовки шийки матки. Найвищим у рейтингу нехірургічного ліку­вання було комбіноване використання міфепристону та мізопростолу. На основі даних метааналізу, усі хірургічні та медикаментозні методи лікування ефективніші за вичікувальну тактику або плацебо. Хірургічні методи займають найвище місце у рейтингу методів менеджменту викидня. Вичікувальна тактика або використання плацебо мали найбільший ризик серйозних ускладнень, включаючи необхідність незапланованої або екстреної операції. Аналіз показав, що хірургічні та медикаментозні методи можуть бути більш корис­­ними у жінок із завмерлою вагітністю порівняно із жінками з ­неповним викиднем.

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012602.pub2/full/ru

Концентрація феритину у сироватці або плазмі крові як показник дефіциту і надлишку заліза

Garcia-Casal M.N. et al., 24 May 2021

Актуальність

Визначення стандартних показників дефіциту та надлишку заліза, як правило, є інвазивним і дороговартісним. Концентрація феритину у плазмі або сироватці крові найбільш точно відображає запаси заліза. Низький рівень феритину вказує на дефіцит заліза, натомість як підвищений рівень феритину відображає ризик перевантаження залізом. Однак феритин також є білком гострої фази, і його рівень може підвищуватися при запаленні та інфекціях.

Мета

Метою дослідження було визначити, чи є оцінка концентрації феритину (у сироватці або плазмі крові) точним методом діагностики дефіциту та надлишку заліза.

Результати та висновки

Дефіцит заліза

До огляду було включено 72 дослідження (n=6059).

• Здорове населення

У 5 дослідженнях було виявлено дефіцит заліза в людей без видимих захворювань. У середньому серед дорослого населення 3 дослідження повідомляли про чутливість використання рівня феритину для діагностики дефіциту заліза від 63 до 100% при виборі оптимальної порогової концентрації феритину, зі специфічністю від 92 до 98% відповідно. Одне дослідження у здорових дітей повідомило про чутливість методу 74% та специфічність 77%. Дослідження, проведене серед вагітних, повідомило про чутливість 88% та специфічність 100%. Загальна довіра до цих оцінок була дуже низькою.

• Люди, які зверталися по медичну допомогу

Серед дорослих, які зверталися по медичну допомогу, було проведено 63 дослідження (n=5042). Ці випробування показали, що визначення рівня феритину для діагностики дефіциту заліза має чутливість 90% та специфічність 85%. Порогові значення, запропоновані авторами включених досліджень, становили від 12 до 200 мкг/л. Розрахункове діагностичне відношення шансів становило 50.

Серед дорослих, що зверталися по медичну допомогу, яким визначали рівень феритину із фіксованим пороговим значенням 30 мкг/л (9 досліджень, n=512, низька достовірність доказів), об’єднана оцінка чутливості становила 79% із 95% ДІ (58-91%) і специфічність – 98% із 95% ДІ (91-100%). Розрахункове діагностичне відношення шансів становило 140, що вказує на порівняно високоінформативний тест.

Надлишок заліза

До огляду було включено 36 досліджень (n=1927). Усі дослідження стосувались осіб, які зверталися по медичну допомогу, і не включали немовлят, дітей або вагітних жінок. Серед усіх груп населення (один поріг для чоловіків і жінок; 36 досліджень, n=1927, дуже низька достовірність доказів) використання рівня феритину для діагностики перевантаження залізом мало чутливість 80% та специфічність 65%. Розрахункове діагностичне відношення шансів становило 8.

Таким чином, наявні докази низької достовірності, що при пороговому значенні феритину 30 мкг/л даний метод є досить чутливим і специфічним тестом для діагностики дефіциту заліза у людей, які звертаються по медичну допомогу. При цьому існує дуже низька впевненість, що визначення рівня феритину може бути чутливим тестом для діагностики перевантаження залізом у людей із підозрою на цей стан.

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011817.pub2/full/ru

Методи профілактики нудоти та блювання у жінок, яким виконується кесарів розтинпід регіонарною анестезією

GriffithsJ. D. et al., 18 May 2021

Актуальність

Нудота та блювання досить часто спостерігаються під час кесаревого розтину під регіонарною анес­тезією та в післяопераційному періоді.

Мета

Метою дослідження було оцінити, які фармакологічні та нефармакологічні втручання можуть бути ефективними у профілактиці нудоти та блювання у жінок, яким проводять кесарів розтин під регіонарною анестезією.

Результати

До огляду увійшло 69 досліджень (n=8928), у більшості з яких брали участь жінки, яким було проведено плановий кесарів розтин. Загальна достовірність доказів, оцінених за допомогою GRADE, була помірною та дуже низькою.

5-HT3-антагоністи (серотонінових) рецепторів можуть сприяти зменшенню інтраопераційної нудоти (середній коефіцієнт ризику [aRR] 0,55; 95% ДI 0,42-0,71; 12 досліджень, n=1419, низька достовірність доказів). Також при їх використанні може спостерігатися зменшення інтраопераційного блювання, але ці дані є дуже непевними (aRR 0,46; 95% ДІ 0,29-0,73; 11 досліджень, n=1414, дуже низька достовірність доказів). 5-HT3-антагоністи, ймовірно, також можуть зменшувати післяопераційну нудоту (aRR 0,40; 95% ДІ 0,30-0,44; 10 досліджень, n=1340, докази помірної достовірності) і післяопераційне блювання (aRR 0,47; 95% ДІ 0,31-0,69; 10 досліджень, n=1450, низька достовірність доказів).

Антагоністи дофаміну можуть зменшити інтраопераційну нудоту (aRR 0,38; 95% ДІ 0,27-0,52; 15 досліджень, n=1180, дуже низька достовірність доказів). Ці препарати також можуть зменшити інтраопераційне блювання (aRR 0,41; 95% ДІ 0,28-0,60; 12 досліджень, n=942, низька достовірність доказів) та післяопераційну нудоту (aRR 0,61; 95% ДІ 0,48-0,79; 7 досліджень, n=601, низька достовірність доказів). Проте не було отримано точних даних щодо зменшення антагоністами дофаміну післяопераційного блювання (aRR 0,63; 95% ДІ 0,44-0,92; 9 досліджень, n=860, дуже низька достовірність доказів).

Кортикостероїди, ймовірно, зменшують післяопераційну нудоту (aRR 0,59; 95% ДІ 0,49-0,73; 6 досліджень, n=733, помірна достовірність доказів) і післяопераційне блювання (aRR 0,68; 95% ДІ 0,49-0,95; 7 досліджень, n=793, низька достовірність доказів). Проте не було отримано точних даних щодо можливостей кортикостероїдів зменшувати інтраопераційну нудоту (aRR 0,56; 95% ДІ 0,37-0,83; 6 досліджень, n=609, дуже низька достовірність доказів) і блювання (aRR 0,52; 95% ДІ 0,31-0,87; 6 досліджень, n=609, дуже низька достовірність доказів).

Антигістамінні препарати майже не впливають на інтраопераційну нудоту (RR 0,99; 95% ДІ 0,47-2,11; 1 дослідження, n=149, дуже низька достовірність доказів) або інтраопераційне блювання (жодного випадку в 1 дослідженні, n=149). Хоча анти­гістамінні препарати можуть зменшити після­операційну нудоту (aRR 0,44; 95% ДІ 0,30-0,64; 4 дослідження, n=514, низька достовірність доказів), однак немає точних даних щодо того, чи зменшують антигістамінні засоби післяопераційне блювання (середній RR 0,48; 95% ДІ 0,29-0,81; 3 дослідження, n=333, дуже низька достовірність доказів).

Антихолінергічні засоби можуть зменшити інтра­операційну нудоту (aRR 0,67; 95% ДІ 0,51-0,87; 4 дослідження, n=453, низька достовірність доказів), але можуть мало або майже не впливати на інтраопераційне блювання (aRR 0,79; 95% ДІ 0,40-1,54; 4 дослідження; n=453, дуже низька достовірність доказів). Жодні дослідження не розглядали антихолінергічні засоби при післяопераційній нудоті, але, ймовірно, вони можуть зменшити післяопераційне блювання (aRR 0,55; 95% ДІ 0,41-0,74; 1 дослідження, n=161, низька достовірність доказів).

Седативні засоби, ймовірно, зменшують інтра­операційну нудоту (aRR 0,65; 95% ДІ 0,51-0,82; 8 досліджень, n=593, помірна достовірність доказів) та інтраопераційне блювання (aRR 0,35; 95% ДІ 0,24-0,52; 8 досліджень, n=593, помірна достовірність доказів). Однак не було отримано точних даних щодо того, чи зменшують седативні засоби післяопераційну нудоту (aRR 0,25; 95% ДІ 0,09-0,71; 2 дослідження, n=145, дуже низька достовірність доказів) і чи можуть вони зменшити післяопераційне блювання (aRR 0,09; 95% ДІ 0,03-0,28; 2 дослідження, n=145, низька достовірність доказів).

Антагоністи опіоїдів майже не впливають на після­операційну нудоту (aRR 0,75; 95% ДІ 0,39-1,45; 1 дослідження, n=120, низька достовірність доказів) або післяопераційне блювання (aRR 1,25; 95% ДI 0,35-4,43; 1 дослідження, n=120, низька достовірність доказів). Дослідження, які б оцінювали вплив антагоністів опіоїдів на інтраопераційну нудоту або блювання, не проводились.

Точковий масаж/акупунктура можуть зменшувати інтраопераційне блювання (aRR 0,52; 95% ДІ 0,33-0,80; 9 досліджень, n=1221, низька достовірність доказів), але не відомо, чи зменшують вони інтраопераційну нудоту (aRR 0,55; 95% ДІ 0,41-0,74; 9 досліджень, n=1221, дуже низька достовірність доказів), післяопераційну нудоту (aRR 0,46; 95% ДІ 0,27-0,75; 7 досліджень, n=1069, дуже низька достовірність доказів) або післяопераційне блювання (aRR 0,52; 95% ДІ 0,34-0,79; 7 досліджень, n=1069, дуже низька достовірність доказів).

Імбир. Невідомо, чи зменшує імбир інтраопераційну нудоту (aRR 0,66; 95% ДІ 0,36-1,21; 2 дослідження, n=331, дуже низька достовірність доказів), інтраопераційне блювання (aRR 0,62; 95% ДI 0,38-1,00; 2 дослідження, n=331, дуже низька достовірність доказів), післяопераційну нудоту (aRR 0,63; 95% ДI 0,22-1,77; 1 дослідження, n=92, дуже низька достовірність доказів) та післяопера­ційне блювання (aRR 0,20; 95% ДІ 0,02-1,65; 1 дос­лід­ження, n=92, дуже низька достовірність доказів).

Таким чином, антагоністи 5-НТ3, антагоністи дофаміну, кортикостероїди, седативні засоби та точковий масаж можуть бути ефективними у зменшенні нудоти й блювання у жінок, яким проводиться кесарів розтин під регіонарною анестезією. Однак через досить низьку достовірність доказів необхідні подальші дослідження для порівняння ефективності різних методів лікування.

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007579.pub3/full/ru

Селективні модулятори рецепторів естрогенудля лікування ендометріозу

van Hoesel M. et al., 11 May 2021

Актуальність

Ендометріоз – це естрогензалежне захворювання, на яке страждає 1 з 10 жінок репродуктивного віку. Це поширена причина безпліддя і больового синд­­рому, зокрема болю у попереку, диспареунії (біль під час або після статевого акту) та дисменореї (менструальний біль). Медикаментозне лікування ендо­метріозу спрямоване на полегшення симптомів та зменшення уражень шляхом пригнічення нормального менструального циклу. Селективні модулятори рецепторів естрогену (SERM) блокують вплив естрогену й можуть бути перспективним методом лікування ендометріозу.

Мета

Оцінити ефективність SERM при лікуванні ­ендометріозу.

Результати та висновки

До аналізу було включено 1 рандомізоване клінічне дослідження (n=93), яке порівнювало ефективність використання SERM – ралоксифену та плацебо після хірургічного лікування підтвердженого біопсією ендометріозу. Автори дослідження повідомили, що час повернення болю в малому тазу був меншим у групі ралоксифену (р=0,03). Показники якості життя були значно вищими у групі плацебо. Включене дослідження повідомило про такі побічні явища, як біль у тазу, кіста яєчника, головний біль, мігрень та депресія. Але до кінця не зрозуміло, чи зменшує ралоксифен їх частоту. Автори дослідження не отримали чітких даних щодо зменшення ралоксифеном частоти рецидивів ендометріозу порівняно із плацебо (RR 1,20; 95% ДІ 0,66-2,21; 1 дослідження, n=93; дуже низька достовірність доказів). Рецидив ендометріозу стався у 28% жінок, які отримували плацебо, й у 19-62% жінок, які приймали ралоксифен. Однак ці результати можуть бути упередженими, оскільки у час­тини жінок рецидив був підтверджений не лапароскопічно, а на основі клінічних проявів захворювання.

На підставі отриманих даних рецензенти не виявили жодних доказів сприятливого ефекту SERM при хірургічно вилікуваному ендометріозі. Навпаки, дослідження було дочасно зупинено, оскільки жінки, які застосовували SERM, відчували біль раніше, ніж жінки, які застосовували плацебо.

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011169.pub2/full/ru