Вплив внутрішньоутробних і материнських інфекцій на передчасний розрив плодових оболонок: особливості ведення вагітності

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, щорічно у світі 15 млн дітей народжуються передчасно [5, 6]. Частота передчасних пологів в Україні становить 5-10%, при цьому останніми роками в економічно розвинених країнах спостерігається тенденція до її підвищення внаслідок застосування нових технологій репродуктивної медицини [7]. Особливості ведення вагітності, що закінчилася передчасними пологами, зокрема у результаті передчасного розриву плодових оболонок, – одна з найважливіших проблем сучасного акушерства, що характеризується високою перинатальною й дитячою захворюваністю та смертністю [1-4].

Ключові слова: передчасні пологи, передчасний розрив плодових оболонок, безводний період, хоріоамніоніт, внутрішньоутробне інфікування, антибактеріальна терапія.

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) ускладнює до 8% усіх вагітностей і є основною причиною розвитку спонтанних передчасних пологів (ПП) у 30-51%, а в терміні, коли ПП починаються до 26 тиж вагітності, частка ПРПО сягає 90-92% [8-10].

ПРПО при недоношеній вагітності може призвести до виникнення внутрішньоутробної та материнської інфекції після тривалого безводного періоду (БВП) і, як наслідок, до довгочасної госпіталізації для подальшого лікування матері та дитини [11]. Тривалий перебіг вагітності на фоні вираженого маловоддя при ПРПО супроводжується гіпоплазією легень у плода, а обмеження рухливості веде до розвитку контрактур та ортопедичних деформацій різної локалізації [12, 13].

ПРПО може статися як при недоношеній вагітності, коли плід незрілий (ПП або пологи до 37 тиж), так і при доношеній (термінові пологи або пологи після 37 тиж) [14].

ПРПО в недоношеному терміні не завжди призводить до розвитку регулярної пологової діяльності, БВП може тривати дні й місяці, і це зазвичай веде до патологічного перебігу пологів, украй несприятливо впливає на материнський організм і на стан плода [15, 16].

Зважаючи на те що у дітей, народжених раніше 34 тиж, гіпоплазія легень може призвести до неонатальної смертності, вичікувальна тактика у цьому терміні є виправданою, а після 34 тиж тривала вичікувальна тактика (12-24 год і більше) не показана [17]. При ПП, ускладнених ПРПО, необхідно оцінювати наступні ризики [18-20]:

• ризик вичікувальної тактики (пролонгація ­вагітності);
• ризик активно-вичікувальної тактики (пре­індукція, індукція пологів);
• ризик активної тактики: оперативне розродження шляхом кесаревого розтину (КР), а також одночасно ризики для плода: недоношеність, неонатальний сепсис, легенева гіпо­плазія, респіраторний дистрес-синдром (РДС), компресія пуповини; материнські ризики: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розвиток хоріоамніоніту (ХА), післяпологового ендометриту і сепсису. ХА при недоношеній вагітності, ускладненій ПРПО, спостерігається у 13-60% випадків, а післяпологовий ендометрит – у 2-13% [21]. ­Крім того, частота КР також зростає після 72-годин­ного БВП [22].

Мета роботи – проаналізувати сучасні наукові відомості про зв’язок ПРПО із внутрішньо­утробними і материнськими інфекціями та особ­ливості ведення недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО.

Основним завданням при виборі тактики ведення пацієнток із ПРПО у терміні 22+0-36+6 тиж є поліпшення перинатальних результатів. У сучасній літературі немає єдиної думки стосовно менеджменту недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО, зокрема про терміни розродження. З одного боку, вичікувальна тактика дозволяє збільшити термін гестації, значно підвищити виживання ­новонароджених, зменшити частоту постнатальних ускладнень і рівень інвалідизації, а з іншого – тривалий БВП після ПРПО збільшує ризик гнійно-­септичної інфекції у матері й плода [23].

За даними N. A. Riyami et al. (2013), внутрішньо­маткова інфекція пов’язана з такими неонатальними ускладненнями, як внутрішньошлуночкові крововиливи, церебральний параліч і смерть новонароджених. Крім того, ризик ХА та інфекційних ускладнень для плода збільшується в 10 разів із кожним днем БВП [24].

Вироблення акушерської тактики при ПРПО до 37 тиж – складне й неоднозначне завдання. У разі вичікувальної тактики у терміні вагітності ≥34 тиж жінка має бути розроджена не піз­ніше ніж у 36 тиж і 6 днів. В одному із проспективних рандомізованих досліджень (120 жінок з ПРПО у терміні вагітності від 34+0-36+6 тиж) частота ХА при вичікувальній тактиці була достовірно вищою (16%) порівняно з такою при активній тактиці (2%; р<0,05). Частота сепсису при вичікувальній тактиці становила 5% порівняно з 0% при активній [25].

Важливу роль при ПРПО відіграє кількість навколоплідних вод. На думку S. Carroll et al. (2013), результати пологів у жінок при ПРПО у терміні вагітності 28+0-34+6 тиж залежать від показника амніотичного індексу [25].

При індексі амніотичної рідини <5 см відзначені суттєве скорочення БВП, вища частота КР, нижча оцінка стану новонародженого на першій хвилині життя і вища частота неонатальної смертності протягом першого тижня життя [26, 27]. У дослідженнях зарубіжних авторів пацієнтки з амніотичним індексом <5 см продемонстрували статистично значущо менш тривалий БВП, вищий ризик розвитку ХА, розродження шляхом КР і нижчу оцінку новонароджених за шкалою Апгар на першій хвилині [26].

Результат пологів при ПРПО залежить також і від тривалості БВП. P. Frenette et al. (2013) порівняли ризики ускладненого результату пологів у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності. У дослідження було включено 4329 жінок із ПРПО на термінах вагітності від 24+0-33+6 тиж. Виявилося, що частота захворюваності новонародженого, зумовлена недоношеністю, була значно нижчою при БВП 48-168 год, ніж при БВП <24 год. Отже, відтермінування розродження до 168 год (7 днів) при ПРПО і недоношеній вагітності може знизити частоту захворюваності новонародженого внаслідок недоношеності, не піддаючи матір або дитину значному ризику інфекційних ускладнень. Проте дослідники підкреслюють необхідність зваженої оцінки ризиків розвитку інфекції у матері й плода. Було виявлено зв’язок між розвитком ХА у пологах, тривалим БВП і внутрішньоутробним інфікуванням (ВУІ) у новонародженого [28].

Зарубіжними авторами доведено, що неонатальна смертність і легенева гіпоплазія достовірно корелюють із раннім гестаційним віком плода на момент ПРПО і тривалістю БВП >14 днів, оскільки за цих умов вища вірогідність інфікування оболонок висхідним шляхом [18, 23, 29-31]. За даними дослідження E. Lorthe et al. (2017), виживаність дітей за тривалості БВП <2 діб становить 93,5%, натомість як за тривалості >14 діб – 3,2% [23].

Таким чином, при ПРПО в недоношеному терміні всі зусилля мають бути спрямовані на безпечну пролонгацію вагітності. Критеріями ефективності тієї або іншої тактики ведення пацієнтки із ПРПО слід вважати прогрес вагітності, відсутність симптомів ХА й ознак порушення стану плода [32].

Проведений А. В. Михайловим та співавт. (2014) порівняльний аналіз перинатальних результатів за активної й вичікувальної тактик ведення недоношеної вагітності, ускладненої ПРПО, показав, що найбільш виправданою є перша, оскільки вона сприяє зниженню частоти розвитку та тяжкості РДС і внутрішньошлуночкових крововиливів у недоношених дітей [33].

У дослідженні G. L. Femandes et al. (2012), які оцінювали результати вичікувальної тактики при ПРПО у терміні <28 тиж, ХА був діагностований у 47% випадків, мертвонародження – у 25,7%, неонатальна інфекція – у 42,9%. Автори дійшли висновку, що вичікувальна тактика при ПРПО у терміні <28 тиж призводить до високого ризику ХА і розвитку ВУІ [34].

За даними літератури, виживаність дітей, народжених до 25-26 тиж гестації, протягом місяця становить 10-55% [35].

H. Yu et al. (2015) ретроспективно вивчили ранні перинатальні результати у жінок при ПРПО <34 тиж, щодо яких застосовували консервативно-вичікувальну тактику. БВП >2 діб спостерігався у 62,5% випадків вагітності, >7 діб – у 24,3%. У пацієнток із багатоплідною вагітністю БВП був коротший, ніж у жінок із одноплідною вагітністю (у середньому на 2 доби; р<0,001). За даними авторів, ХА розвинувся у 17,8% випадків. Неонатальна смертність становила 7,4%, частота серйозних нео­натальних ускладнень – 40%, а госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених – 72,9%. Багатофакторний логістичний регресійний аналіз у роботі H. Yu et al. (2015) показав, що неонатальна захворюваність і смертність залежать від гестаційного віку на момент ПРПО, БВП і їх частота є вищою при багатоплідній вагітності [36].

У вагітних із ПРПО у терміні 22+0-36+6 інтра­амніотична інфекція розвивається у 15-30% випадків й у 2-13% в подальшому реалізується у після­пологовий ендометрит [24, 37].

Водночас у зв’язку з незрілістю легеневої тканини в недоношених дітей виникає така патологія, як РДС, за якої ці діти змушені тривало перебувати на штучній вентиляції легень із наступними несприятливими наслідками [37].

Зарубіжні автори вважають, що сепсис у новонароджених при ПРПО у терміні до 34 тиж вагітності статистично значущо частіше розвивається у жінок із позитивним результатом полімеразно-­ланцюгової реакції на такі інфекційні агенти, як Ureaplasma, M. hominis, Ch. trachomatis, із клінічними ознаками ХА [38-40].

C. W. Park et al. (2015) вважають, що вичікувальна тактика при ПРПО у терміні недоношеної вагітності є чинником ризику розвитку хоріодецидуїту і ХА, що на сьогодні успішно нівелюється профілактичним (емпіричним) призначенням антибіотиків широкого спектра дії [41].

Використання антибактеріальної терапії (АБТ), за даними S. Kenyon et al. (2013), дозволило зменшити число випадків дострокового розродження протягом 48 год після ПРПО на 30%, протягом 7 діб – на 20%. Разом із тим за результатами 22 досліджень, що включали більше 6 тис. жінок із ПРПО у терміні недоношеної вагітності, проведення АБТ достовірно знизило частоту ХА [42].

Деякі автори вважають, що призначення АБТ при ПРПО дозволяє не лише відтермінувати початок пологової діяльності на 1-3 тиж, збільшивши гестаційний вік плода, а й знизити інфекційну ­захворюваність новонароджених [43].

У керівництві із захворювань, що передаються статевим шляхом (Workowski K.A., Berman S., 2010), автори рекомендують проведення профілактичної АБТ усім жінкам із ПРПО у терміні недоношеної вагітності [44].

V. Phupong et al. (2016) показали, що пацієнтки із БВП >7 діб потребують проведення АБТ статистично значущо частіше, ніж при БВП <2 діб [45].

За даними інших авторів, ХА і ВУІ найбільш часто розвивалися протягом перших 4 діб після ПРПО у пацієнток, інфікованих Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis за результатами посіву із цервікального каналу [46].

Необхідність індивідуалізованого підбору тактики ведення вагітності диктується тим, що ПРПО може зумовити такі неонатальні ускладнення, як недоношеність, РДС плода, асфіксія, менінгіт, сепсис, пневмонія і смерть плода.

Вибір методу розродження за недоношеної вагітності та ПП, ускладнених ПРПО, іноді становить складне завдання. Тільки 25% вагітних на термінах 28+0-36+6 тиж гестації розроджуються через природні пологові шляхи, у 75% випадків вагітність на зазначених термінах завершується КР. Найбільш серйозним наслідком пологів для недоношеної дитини є пологова травма, яка при ПП реєструється у 7 разів частіше, ніж при ТП. КР знижує ризик травматизації плода, але не виключає його [47].

Активна тактика також характеризується можливими ризиками: необхідністю пологостимуляції, яка може ускладнитися виконанням КР, народженням недоношеної дитини з ускладненнями (РДС, внутрішньошлуночкові крововиливи, некротичний ентероколіт), розвитком септичних ускладнень у матері [48].

Проте перевагою активної тактики є запобігання інфекції. Вичікувальна тактика пов’язана з ризиком інфекційних ускладнень, що прямо корелює із тривалістю БВП, і не може вважатися виправданою, якщо вона призводить до материнської та перинатальної захворюваності [49].

Література

1. Ancestral exposure to stress epigenetically programs preterm birth risk and adverse maternal and newborn outcomes / Y. Yao, A. M. Robinson, F.C.R. Zucchi [et al.] // BMC Medicine. – 2014. – Vol. 12. – P. 121.

2. Maternal and fetal outcomes in term premature rupture of membrane / T. Endale, N. Fentahun, D. Gemada, M. A. Hussen // World J. Emerg. Med. – 2016. – Vol. 7, N2. – P. 147-152.

3. McLaughlin L. M. Neonatal outcomes after prelabour rupture of membranes before 24 weeks’ gestation / L. M. McLaughlin, G. J. Gardener // J. Paediatr. Child Health. – 2016. – Vol. 52, N  7. – P. 722-727.

4. Practice Bulletin No. 160 Summary: Premature rupture of membranes // Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 127, N1. – P. 192-194.

5. Вorn too soon: accelerating actions for prevention and care of 15 million newborns born too soon / J. E. Lawn, M. V. Kinney, J. M. Belizan [et al.] // Reprod. Health. – 2013. – Vol. 10, suppl. 1. – P. 6.

6. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births / H. Blencowe, S. Cousens, D. Chou [et al.] // Reprod. Health. – 2013. – Vol. 10 (suppl. 1). – P. 2.

7. Статистика преждевременных родов / Ю. П. Скрипченко, И. И. Баранов, З. З. Токова // Проблемы репродукции. – 2014. – № 4. – С. 11-14.

8. The incidence and management outcome of preterm premature rupture of membranes (PPROM) in a Tertiary Hospital in Nigeria / T. C. Okeke, J. O. Enwereji, O. S. Okoro [et al.] // Am. J. Clin. Med. Res. – 2014. – Vol. 2, N1. – P. 14-17.

9. The preterm cervix reveals a transcriptomic signature in the presence of premature pre-labor rupture of membranes [Electronic Resource] / S. Makieva, A. Dubicke, S. F. Rinaldi [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2017. pii: S0002-9378(17)30249-1. – doi: 10.1016/j.ajog.2017.02.009 (date accessed: 22.03.2017).

10. Torchin H. Epidemiology and risk factors of preterm birth / H. Torchin, P. Y. Ancel // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). – 2016. – Vol. 45, N10. – P. 1213-1230.

11. Reconsidering the current preterm premature rupture of membranes antibiotic prophylactic protocol / M. F. Wolf, D. Miron, D. Peleg [et al.] // Am. J. Perinatol. – 2015. – Vol. 32, N13. – P. 1247-1250.

12. Behavioral and neurodevelopmental outcome of 2-year-old children after preterm premature rupture of membranes: follow-up of a randomised clinical trial comparing induction of labour and expectant management / J.L. van der Heyden, C. Willekes, A.L. van Baar [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2015. – Vol. 194. – P. 17-23.

13. Neonatal and infant outcomes in twin gestations with preterm premature rupture of membranes at 24-31 weeks of gestation / H. Mendez-Figueroa, J. D. Dahlke, O. A. Viteri [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 124, N2 (pt. 1). – P. 323-331.

14. Преждевременный разрыв плодных оболочек: этиология, перинатальная патология, гнойно-септические осложнения / О. В. Макаров, П. В. Козлов, Н. Ю. Иванников [и др.] // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2014. – N6. – С. 42-48.

15. Murtha A. P. Regulation of fetal membrane inflammation: a critical step in reducing adverse pregnancy outcome / A. P. Murtha, R. Menon // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – Vol. 213, N4. – P. 447-448.

16. Osanyin G. E. Maternal serum interleukin 6 levels and fetomaternal outcomes in women with preterm premature rupture of membranes in Lagos, Southwestern Nigeria / G. E. Osanyin, O. Adegbola // J. Matern. Fetal Neonatal Med. – 2016. – Vol. 29, N21. – P. 3506-3510.

17. Two-year neonatal outcome following PPROM prior to 25 weeks with a prolonged period of oligohydramnios / O. Williams, B. Michel, G. Hutchings [et al.] // Early Hum. Dev. – 2012. – Vol. 88, N8. – P. 657-661.

18. Determinants of the competing outcomes of intrauterine infection, abruption, or spontaneous preterm birth after preterm premature rupture of membranes / D. N. Hackney, K. Kuo, R. J. Petersen, J. R. Lappen // J. Matern. Fetal Neonatal Med. – 2015. – Vol. 7. – P. 1-6.

19. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial / J. M. Morris, C. L. Roberts, J. R. Bowen [et al.] // Lancet. – 2016. – Vol. 387, N10017. – P. 444-452.

20. Kayem G. Prenatal management of the risk of maternofetal infection in cases of PPROM / G. Kayem, G. Girard // Arch. Pediatr. – 2015. – Vol. 22, N10. – P. 1056-1063.

21. Perinatal outcome in pregnancies with extreme preterm premature rupture of membranes (Mid-Trimester PROM) / N. Al Riyami, F. Al-Shezawi, I. Al-Ruheili [et al.] // Sultan Qaboos Univ. Med J. – 2013. – Vol. 13, N1. – P. 51-56.

22. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor / American College of Obstetricians and Gynecologists; Committee on Practice Bulletins-Obstetrics // Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 119, N6. – P. 1308-1317.

23. Impact of latency duration on the prognosis of preterm infants after preterm premature rupture of membranes at 24 to 32 weeks’ gestation: a national population-based cohort study / E. Lorthe, P. Y. Ancel, H. Torchin [et al.] // J. Pediatr. – 2017. – Vol. 182. – P. 47-52.

24. Extreme preterm premature rupture of membranes: risk factors and feto maternal outcomes / N. A. Riyami, I. Al-Ruheili, F. Al-Shezawi, M. Al-Khabori // Oman Med. J. – 2013. – Vol. 28, N2. – P. 108-111.

25. Carroll S. Clinical practice guideline: preterm prelabour rupture of the membranes (Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Strategy and Clinical Care, Health Service Executive), Version 1.0. Guideline N24 / S. Carroll, S. Knowles. – 2013. – 19 p.

26. Evaluation of perinatal outcomes in pregnant women with preterm premature rupture of membranes / A. S. Souza, A. F. Patriota, G. V. Guerra, B. C. Melo // Rev. Assoc. Med. Bras. – 2016. – Vol. 62, N3. – P. 269-275.

27. Transvaginal cervical length and amniotic fluid index: can it predict delivery latency following preterm premature rupture of membranes? / S. Mehra, E. Amon, S. Hopkins [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – Vol. 212, N3. – P. 1-9.

28. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes / P. Frenette, L. Dodds, B. A. Armson, K. Jangaard // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2013. – Vol. 5, N8. – P. 710-717.

29. Birthweight extremes and neonatal and childhood outcomes after preterm premature rupture of membranes / M. R. Grace, S. Dotters-Katz, M. W. Varner [et al.] // Am. J. Perinatol. – 2016. – Vol. 33, N12. – P. 1138-1144.

30. Gestational age is more important for short-term neonatal outcome than microbial invasion of the amniotic cavity or intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes / A. Rodriguez-Trujillo, T. Cobo, I. Vives [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2016. – Vol. 95, N8. – P. 926-933.

31. Maternal and neonatal outcomes following expectant management of preterm prelabour rupture of membranes before viability / W. H. Sim, E. Araujo Júnior, F. Da Silva Costa, P. M. Sheehan // J. Perinat. Med. – 2017. – Vol. 45, N 1. – P. 29-44.

32. Vedovato S. Chorioamnionitis and inflammatory disease in the premature newborn infant / S. Vedovato, V. Zanardo // Minerva Pediatr. – 2010. – Vol. 62, N3 (suppl. 1). – P. 155-156.

33. Ведение беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности / А. В. Михайлов, Л. И. Дятлова, И. Е. Рогожина [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2014. – N 2. – С. 67-73.

34. Premature rupture of membranes before 28 weeks managed expectantly: maternal and perinatal outcomes in a developing country / G. L. Fernandes, M. R. Torloni, W. J. Hisaba [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. – 2012. – Vol. 28. – P. 1-5.

35. Outcome of pregnancies with spontaneous PPROM before 24+0 weeks’ gestation / P. Wagner, J. Sonek, S. Mayr [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2016. – Vol. 203. – P. 121-126.

36. Perinatal outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks of gestation in a tertiary center in China: a retrospective review / H. Yu, X. Wang, H. Gao [et al.] // Biosci. Trends. – 2015. – Vol. 9, N1. – P. 35-41.

37. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection [Electronic Resource] / E. Chapman, L. Reveiz, E. Illanes, X. Bonfill Cosp // Cochrane Database Syst. Rev. – 2014. – N12. – CD010976. – doi: 10.1002 /14651858.CD010976.pub2 (date accessed: 15.01.2017).

38. Is Ureaplasma spp. the leading causative agent of acute chorioamnionitis in women with preterm birth? / J. Kikhne, D. von Schoning, J. Steding [et al.] // Clin. Microbiol. Infect. – 2017. – Vol. 23, N2. – P. 119.

39. Neonatal outcomes in subgroups of women with preterm prelabor rupture of membranes before 34 weeks / M. Stepan, T. Cobo, J. Maly [et al.] // J. Matern. Fetal Neonatal Med. – 2016. – Vol. 29, N14. – P. 2373-2377.

40. Ureaplasma infection-mediated release of matrix metalloproteinase-9 and PGP: a novel mechanism of preterm rupture of membranes and chorioamnionitis / C. V. Lal, X. Xu, P. Jackson [et al.] // Pediatr. Res. – 2017. – Vol. 81, N1. – P. 75-79.

41. Timing of histologic progression from chorio-deciduitis to chorio-deciduo-amnionitis in the setting of preterm labor and preterm premature rupture of membranes with sterile amniotic fluid [Electronic Resource] / C. W. Park, J. S. Park, E. R. Norwitz [et al.] // PLoS One. – 2015. – Vol. 10, N 11. – e0143023. -doi: 10.1371/journal.pone.0143023(date accessed: 15.11.2016).

42. Kenyon S. Antibiotics for preterm rupture of membranes [Electronic Resource] / S. Kenyon, M. Boulvain, J. Neilson // Cochrane Database Syst. Rev. – 2013. – N 2. – CD001058 (date accessed: 22.10.2016).

43. Morbidity and mortality trends in very-very low birth weight premature infants in light of recent changes in obstetric care / P. Varga, B. Berecz, A. Gasparics [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2017. – Vol. 211. – P. 134-139.

44. Workowski K.A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 / K.A. Workowski, S. Berman // MMWR Recomm. Rep. – 2010. – Vol. 59. – P. 1-110.

45. Phupong V. Factors associated with latency period in preterm prelabor rupture of membranes / V. Phupong, L. Kulmala // J. Matern. Fetal Neonatal Med. – 2016. – Vol. 29, N16. – P. 2650-2653.

46. Современные проблемы преждевременных родов / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Е. Р. Плеханова [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2010. – N3. – С. 52-60.

47. Neonatal and maternal outcomes following midtrimester preterm premature rupture of the membranes: a retrospective cohort study / L. A. Linehan, J. Walsh, A. Morris [et al.] // BMC Pregnancy Childbirth. – 2016. – Vol. 16. – P. 25.

48. Pilot randomized controlled trial to evaluate the impact of bed rest on maternal and fetal outcomes in women with preterm premature rupture of the membranes / C. A. Bigelow, S. H. Factor, M. Miller [et al.] // Am. J. Perinatol. – 2016. – Vol. 33, N4. – P. 356-363.

49. Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности: литературный обзор / Г. Б. Бапаева, К. Б. Джаманаева, Т. К. Чувакова, С. Н. Кулбаева // Наука и здравоохранение. – 2015. – N3. – С. 17-28.