Стратегічні напрямки інтенсивної терапії СOVID‑19 у вагітних та породіль

Із початком пандемії СOVID-19 постала проблема недостатньої обізнаності медичної спільноти щодо лікування даного захворювання у вагітних. Пропонуємо вашій увазі огляд доповіді голови Асоціації анестезіологів Львівщини, професора кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктора медичних наук Ярослава Михайловича Підгірного «Стратегічні напрямки інтенсивної терапії СOVID-19 у вагітних та породіль», що була представлена 5 червня цього року в рамках онлайн-конференції «SUSLOV 90» із нагоди ювілею Валентина Суслова.

Ключові слова: вагітність, COVID-19, інтенсивна терапія.

В умовах сьогодення, при значному ураженні легень вірусом SARS-CoV-2, клінічний перебіг захворювання може варіюватися від задовільних показників функціонування серцево-судинної та респіраторної систем до складності в досягненні адекватного дихального об’єму внаслідок низького рекрутменту легень. Порушення дихання у пацієнтів із COVID-19 потребує проведення екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) або штучної вентиляції легень (ШВЛ), що дозволяє забезпечити постачання й споживання адекватної кількості кисню, але не купірує патологічний стан легень.

Оскільки специфічного лікування коронарівусної інфекції не існує, а даних, що дають чіткі настанови щодо ведення пацієнтів із СOVID-19, недостатньо, відповідно до чинних державних протоколів рекомендовано розглянути додавання до лікувальних схем фавіпіравіру, ремдесивіру, тоцилізумабу. Перед призначенням вищезазначених препаратів необхідним є врахування особливостей їх застосування у вагітних та породіль. Так, фавіпіравір чинить тератогенну дію на плід і протипоказаний при вагітності, а тоцилізумаб має недоведену безпечність використання при вагітності. Отже, у вагітних, роділь і породіль із СОVID-19 рекомендований індивідуальний підхід до призначення противірусної терапії з урахуванням протипоказань під час вагітності та грудного вигодовування.

З огляду на те, що ефективність противірусної терапії є досить дискутабельною, із позицій лікаря-­анестезіолога стратегічними напрямками інтенсивної терапії СOVID-19 у вагітних та породіль виступають:

• регідратація/нутритивна терапія;
• респіраторна терапія;
• антикоагулянтна терапія;
• антибактеріальна терапія;
• введення кортикостероїдів.

Регідратація та нутритивна терапія

Як відомо, гіповолемія спричиняє поліорганну недостатність у результаті гіпоперфузії периферичних органів і систем, натомість як внаслідок гіперволемії розвивається перевантаження інтерстиційного простору, що особливо небезпечно при ураженні легень та центральної нервової системи. Виходячи з цього вкрай необхідним є досягнення нормоволемії.

Очевидно, що сепсис будь-якої етіології призводить до дегідратації пацієнта та супроводжується гіперкоагуляцією, внаслідок чого виникає тромбування мікроциркуляторного русла. Таким чином, першим етапом лікування СOVID-19 у вагітних є регідратація.

На початкових етапах лікування пероральний шлях введення рідини є найбільш доцільним. Лише коли цей спосіб є недоступним або об’єм перорально введеної рідини недостатній, слід проводити інфузійну терапію.

За результатами закритого нерандомізованого сліпого дослідження A. D. Shaw та співавт. (2012), препаратами вибору для початку інфузійної терапії є збалансовані кристалоїдні розчини (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняльна характеристика наслідків застосування збалансованих та незбалансованих кристалоїдних розчинів

Фізіологічними інфузійними розчинами можуть вважатися ті, що відповідають наступним критеріям:

• мають електролітний склад, максимально наближений до складу плазми;
• є ізотонічними плазмі;
• містять буферну систему, аналогічну буферній системі плазми.

Оскільки 0,9% NaCl є незбалансованим розчином, не слід зловживати його введенням. Він містить значну кількість хлору, що призводить до метаболічного ацидозу з наступними фізіологічними ефектами:

• зниження скоротливості міокарда (при рH <7,2);
• збільшення опору легеневих судин;
• зниження загального периферичного судинного опору;
• порушення реакції серцево-судинної системи на ендо- та екзогенні катехоламіни;
• компенсаторна гіпервентиляція;
• можливе посилення гіпотензії (особливо при гiповолемії) при ШВЛ із застосуванням позитивного тиску наприкінці видиху (РЕЕР).

Пероральне введення рідини або використання збалансованих кристалоїдних розчинів запобігає розвитку гiперхлоремічного ацидозу, електролітного дисбалансу, зменшує частоту розвитку гострої нир­кової недостатності з необхідністю проведення замісної нир­кової терапії (van Haren F. et al., 2014).

Для нутритивної терапії спікер рекомендував застосовувати препарати зі збалансованим вмістом білків, жирів та вуглеводів, що відповідає необхідній добовій енергетичній потребі (KreymannK. G. et al., 2006) (табл. 2).

Таблиця 2. Орієнтовна потреба в нутритивній підтримці

Респіраторна терапія

Найбільш стратегічним напрямком інтенсивної терапії є респіраторна підтримка пацієнта з COVID-19 методом «крок за кроком» (step by step):

• при SpO₂ (рівень насичення артеріальної крові киснем) <90% – інсуфляція зволоженого кисню від 4-6 до 10-15 л/хв;
• при неефективності й подальшому рівні SрО₂ <90% – неінвазивна ШВЛ зі створенням постійного позитивного тиску (CPAP) або двофазного позитивного тиску (ВiPAP) у дихальних шляхах;
• при SpO₂ <80%, участі в акті дихання допоміжної мускулатури або появі ознак церебральної дисфункції – інвазивна ШВЛ;
• при SpO₂ <90% – ШВЛ + РЕЕР + IVR (вентиляція зі зворотним співвідношенням вдих/видих);
• при SpO₂ <90% – ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiO₂ (фракція вдихуваного кисню) 0,6;
• при SpO₂<90% – ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiO₂ 0,6 + фуросемід 0,5-1 мг/кг;
• при SpO₂ <90% – ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiО₂ 1,0 (не більше 24 год).

Смертність від респіраторних порушень може бути пропорційна доступності систем життєзабезпечення (VincentJ. L. et al., 2020) (рисунок).

Рис. Динаміка респіраторних порушень

Важливо розуміти, що надходження кисню в організм пацієнта залежить від системи постачання та швидкості потоку кисню (табл. 3). Співвідношення SpO2/FiO2 буде вказувати на прогрес чи регрес дихальної недостатності.

Таблиця 3. Показники FiO2 залежно від системи постачання і швидкості потоку кисню

Існують наступні критерії переходу на ШВЛ:

• гіпоксемія, рефрактерна до подачі кисню через ніс із високим потоком або до неінвазивної вентиляції легень;
• SpO₂ < 85%;
• порушення свідомості, психомоторне збудження;
• тахiпное >45 вдихів/хв із залученням допоміжних м’язів на вдиху.

Говорячи про використання методів подачі кисню, професор Я. М. Підгірний зауважив, що вентиляція з контролем тиску (PCV) та регульованим об’ємом (VCV) є доцільною, утім необхідний контроль тиску у першому випадку та об’єму – у другому. Можливі технології респіраторної терапії наведені у табл. 4.

Таблиця 4. Класифікація технологій респіраторної терапії

При незадовільній оксигенації в першу чергу необхідно підняти РЕЕР до 10-14 см вод. ст. та тривалість вдиху (Тi) до 1,7-2,5 с (І : Е [вдих : видих] = 1:1). Однак високий РЕЕР є небезпечним у пацієнтів із черепно-мозковою травмою, гострим порушенням мозкового кровообігу, оскільки сприяє затримці крові у верхній порожнистій вені й зменшує відтік крові по ній.

У разі якщо підвищення РЕЕР не дає бажаного результату, слід підвищити SрО2 та парціальний тиск кисню в артеріальній крові (PaО2) за рахунок збільшення Рсontrol до 28-30 см вод. ст. та FiО2 до 65-70%. У подальшому доцільно підтримувати Рсontrol у межах 20-25 см вод. ст.

Важливим є своєчасне припинення інвазивної вентиляції легень. Так, передчасне припинення МВЛ може звести нанівець лікувальний процес. Ознаками наростання дихальної дисфункції та необхідності продовження МВЛ є:

• SpO₂ ≤95% при FiO₂ ≥0,4;
• для SpO₂ ≥95% потрібна FiO₂ ≥0,5;
• V_т <5 мл/кг від ідеальної маси тіла (МТ_ідеал);
• парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові (РаСО₂) >50 мм рт. ст. або його підвищення становить >10% від вихідного рівня;
• респіраторний ацидоз (рH <7,3);
• збільшення роботи дихання, частота дихальних рухів більша за вікову норму:
  • <6 міс – 20-60/хв;
  • 2-5 років –15-40/xв;
  • >5 років – 10-35/хв;
• участь в акті дихання допоміжної мускулатури;
• поява неспокою/пригнічення свідомості, частота серцевих скорочень вища за вікову норму, зниження систолічного артеріального тиску нижче за вікову норму.

Антикоагулянтна терапія

Антикоагулянтна терапія є невід’ємною складовою лікування ковідної інфекції, оскільки у таких хворих внаслідок мікротромбування судинного русла легень розвивається респіраторний дистрес­-синдром. На початку його купірування МВЛ не відіграє ключової ролі, при цьому необхідним заходом є проведення антикоагулянтної терапії. Дане призначення доцільне у більшості пацієнтів, проте в осіб із високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх значних кровотечах, вагітності, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.

Пацієнтам, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендовані низькомолекулярні гепарини у таких дозах:

• при кліренсі креатиніну (С_сr) >30 мл/хв – еноксапарин у дозі 4000 анти-Ха МО (40 мг; 0,4 мл) 2 рази на добу;
• при С_сr 15-30 мл/хв – еноксапарин у дозі 4000 анти-Ха МО (40 мг; 0,4 мл) 1 раз на добу;
• у випадку вираженої ниркової дисфункції (С_cr <15 мл/хв) слід розглянути питання про застосування нефракціонованого гепарину у дозі 5000 МО підшкірно 2-3 рази на добу. При використанні нефракціонованого гепарину обов’язковим є контроль рівня тромбоцитів у периферичній крові для уникнення тромбо­цитопенії;
• дозування інших низькомолекулярних гепаринів (надропарину, далтепарину та беміпарину) слід визначати відповідно до інструкцій для застосування лікарських засобів.

Доповідач наголосив, що вищезазначені вказівки не змінюють стандартного антикоагулянтного режиму під час вагітності та після пологів. Вагітні отримують низькомолекулярні гепарини у відповідності до загальних рекомендацій.

Антибактеріальна терапія

Пацієнти з тяжким перебігом позагоспітальної пневмонії (4-та група) потребують лікування в умовах відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії.

Згідно з наказом МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128, виділяють наступні критерії тяжкого перебігу позагоспітальної пневмонії:

• «малі» критерії:
  • частота дихання ≥30 вдихів;
  • порушення свідомості;
  • SрO₂ <90%, РаО₂ <60 мм рт. ст.;
  • систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст.;
  • двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт;
• «великі» критерії:
  • потреба у ШВЛ;
  • швидке прогресування змін у легенях (збільшення інфільтрації на >50% протягом 2 діб);
  • септичний шок, необхідність у вазопресорах протягом 4 год;
  • гостра ниркова недостатність: креатинін >0,18 ммоль/л, сечовина >15 ммоль/л (за відсутності хронічної ниркової недостатності).

Зазвичай пацієнти з ковідною інфекцією не отримують антибактеріальних препаратів, утім у разі якщо у хворого виявлено два «малі» або один «великий» критерій тяжкості позагоспітальної пнев­монії, необхідним є переведення його до реанімаційного відділення й невідкладне призначення емпіричної антибактеріальної терапії (табл. 5).

Таблиця 5. Емпірична антибактеріальна терапія пневмонії у пацієнтів із ковідною інфекцією

Кортикостероїди

Посилаючись на клінічні протоколи, доповідач навів дозування кортикостероїдів для різних вікових груп:

• дорослі:
  • дексаметазон – 6 мг/24 год;
  • гідрокортизон – 150 мг (по 50 мг 3 рази)/24  год;
  • метилпреднізолон – 32 мг (по 8 мг 4 рази) /24 год;
• діти:
  • дексаметазон – 0,15 мг/кг внутрішньовенно або реr os 1 раз на 24 год (максимум 6 мг);
  • преднізолон – 1 мг/кг реr os (максимум 40 мг);
  • метилпреднізолон – 0,8 мг/кг 1 раз на добу (максимум 32 мг).

Рекомендації Російської Федерації

Професор Я. М. Підгірний представив деякі положення рекомендацій МОЗ Російської Федерації щодо ведення вагітних із COVID-19.

• При терміні до 12 тиж гестації на фоні середньотяжкого і тяжкого перебігу СОVID-19 у зв’язку з високим ризиком перинатальних ускладнень рекомендується переривання вагітності після лікування інфекційного процесу. При відмові пацієнтки від переривання вагітності необхідна біопсія ворсин хоріона для виявлення хромосомних аномалій плода (рівень доказовості рекомендацій 5, сила рекомендацій С).
• За неможливості усунення гіпоксії на фоні ШВЛ або при прогресуванні дихальної недостатності, розвитку альвеолярного набряку легень, а також при рефрактерному шоці за життєвими показаннями в інтересах матері рекомендується дострокове розродження шляхом операції кесаревого розтину з проведенням усіх необхідних заходів щодо профілактики коагулопатичної та гіпотонічної акушерської кровотечі (2, А).
• У вагітних з імовірним або верифікованим інфікуванням СОVID-19 вибір методу і термінів розродження рекомендується визначати залежно від акушерської ситуації (перевага віддається пологам через природні родові шляхи) (5, С).
• У породіль із СОVID-19 за будь-якого способу розродження рекомендується використовувати мінімально ефективні дози утеротоніків (окситоцину, карбетоцину, метилергобревіну) з профілактичною та лікувальною метою і виключити простагландини зі схеми профілактики та лікування післяпологових кровотеч, оскільки вони можуть провокувати бронхоспазм і посилювати задишку (5, С).
• У вагітних і породіль із COVID-19 у тяжкому або вкрай тяжкому стані не рекомендується використовувати нестероїдні протизапальні препарати (5, С).
• У вагітних і породіль з СОVID-19 не рекомендується використовувати наркотичні анальгетики для рутинного знеболення у зв’язку з високим ризиком розвитку депресії дихання (5, С).
• У вагітних і породіль із СОVID-19 рекомендується використовувати провідникові методи аналгезії (ТАР-, QL-блок) (5, C).
• Для вибору тактики ведення породіллі слід провести консиліум у складі акушерів-­гінекологів, анестезіологів, реаніматологів, неонатологів і операційної бригади (5, С).

Отже, проблема проведення інтенсивної терапії та безпечного використання препаратів для лікування СOVID-19 під час вагітності залишається невирішеною і потребує подальшого вивчення упроцесі досліджень та клінічної практики.

Підготувала Віра Кучмеряй