Нові тренди у терапії масивної акушерської крововтрати

Одним із найбільш небезпечних ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду є кровотеча, для усунення якої необхідні відповідні знання та навички лікарів. У рамках фахової школи-семінару «Клінічні рекомендації у практиці акушера-гінеколога», що відбулася 11 березня 2021 року, була представлена доповідь президента Асоціації акушерських анестезіологів України, заслуженого лікаря України, завідувача курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика, д. мед. н., професора Руслана Опанасовича Ткаченка,присвячена сучасним тенденціям у лікуванні масивної акушерської крововтрати.

Ключові слова: масивна акушерська крововтрата, інфузійна терапія, Сангера, Реосорбілакт.

В Україні у структурі причин материнської смертності лідируючу позицію займає кровотеча, частота якої у 2019 році становила 19%.

Найбільш поширеними етіологічними чинниками післяпологової кровотечі є:

• атонія матки – 60-80%;
• патологія плаценти – 30%;
• травма пологових шляхів – 10-17%;
• застосування препаратів, які порушують ­систему коагуляції.

Крім того, на виникнення після­пологової кровотечі впливають наступні фактори ризику (NyflotL. T. et al., 2017):

• масивна кровотеча в післяпологовому ­періоді в анамнезі – відношення шансів (ВШ) 8,97;
• використання антикоагулянтів – ВШ 4,79;
• анемія під час вагітності – ВШ 4,27;
• незначна кровотеча у післяпологовому періоді в анамнезі – ВШ 3,3;
• тяжка прееклампсія – ВШ 3,03;
• лейоміома матки – ВШ 2,71;
• кесарів розтин в анамнезі – ВШ 1,3-2,3;
• багатоплідна вагітність – ВШ 2,11;
• допоміжні репродуктивні технології – ВШ 1,88.

Професор Р. О. Ткаченко наголосив, що масивна акушерська крововтрата (МАК) є глобальною проблемою, і навів представлені у клінічних рекомендаціях Європейської асоціації з анестезіології (ESA) принципи контролю реанімаційних заходів (Damage Control Resuscitation, 2020; SibylleA. et al., 2020):

• швидкий хірургічний гемостаз;
• мінімізація інфузії;
• зігрівання пацієнта;
• пермісивна гіпотензія (систолічний арте­ріальний тиск – 80-90 мм рт. ст.);
• переливання збалансованого співвідношення продуктів крові (еритроцитів, свіжозамороженої плазми, тромбоцитів у співвідношенні 1:1:1);
• цільова корекція коагулопатії (у першу чергу транексамовою кислотою 15-20 мг/кг).

Основним сучасним постулатом у наданні допомоги при МАК є швидкий початок заходів проти кровотечі, а не допомога у відновленні об’єму цир­кулюючої крові. За даними дослідження PROPPR (The Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios), кожна хвилина затримки з активацією протоколу масивної трансфузії та введенням компонентів крові призводила до збільшення ймовірності летального наслідку на 5% (MeyerD. E. et al., 2017).

Далі доповідач більш детально зупинився на кожній із вищезазначених позицій європейських клінічних настанов.

Швидкий хірургічний гемостаз

Для хірургічної зупинки кровотечі у пацієнток під час вагітності, пологів, у післяпологовому періоді рекомендовані наступні маніпуляції:

• бімануальна компресія матки;
• вправлення матки при її вивороті (під час пологів);
• розтин та евакуація гематоми жіночих статевих органів;
• зашивання розриву піхви, промежини та шийки матки;
• накладання гемостатичних компресійних швів;
• зупинення внутрішньочеревної кровотечі;
• перев’язування маткових артерій;
• тотальна (екстирпація матки) або субтотальна (ампутація матки) гістеректомія;
• встановлення внутрішньоматкового балона;
• ушивання ушкодження стінки матки;
• ушивання ушкодження сечового міхура.

Мінімізація інфузії

Донедавна спеціалісти керувалися принципом «золотої години», який полягає у тому, що інфузійну ресусцитацію слід здійснювати протягом першої години після надходження пацієнтки із шоком до пункту невідкладної допомоги в об’ємі ≥60 мл/кг (CarcilloJ. A. et al., 2006). Утім лікування МАК великими об’ємами кристалоїдів призводить до наступних небажаних ефектів (Cherkas D. et al., 2011):

• розвиток гострого респіраторного дистрес-­синдрому («вологі легені»);
• абдомінальний компартмент-синдром;
• дилюційна коагулопатія;
• порушення електролітного балансу;
• переохолодження;
• збільшення крововтрати.

Зігрівання пацієнта

У випадку проведення масивної інфузії ймовірний розвиток гіпотермії та ацидозу, що, у свою чергу, призводить до коагулопатії, внаслідок якої посилюється кровотеча («летальна тріада»). Відомо, що зниження температури тіла на 1 °C знижує активність факторів згортання крові на 10%. Зниження температури у прямій кишці до рівня <32 °C призводить до смерті організму. Крім того, гіпотермія легкого ступеня послаблює функцію тромбоцитів, а тяжкого – знижує активність факторів згортання крові. Таким чином, при проведенні інфузійної терапії в комплексі заходів із надання допомоги пацієнткам із МАК необхідно застосовувати термо­зберігаючі технології.

Стратегія пермісивної (керованої) гіпотензії

Мета цієї стратегії полягає у підтриманні сис­­толічного артеріального тиску на рiвні 80-90 мм рт. ст. невеликими об’ємами інфу­­зії, що дозволяє мінімізувати крововтрату за неконтрольованої кровотечі. За таких умов зберігається перфузія життєво важливих органів (мозок, легені, нирки). Якість перфузії і достатність надходження кисню до тканин оцінюється за допомогою контролю рівня лактату у сироватці крові та сатурації крові у центральній вені (ScvO2).

Для забезпечення адекватної перфузії з використанням малих об’ємів інфузії проводиться рання вазопресорна підтримка норадреналіном зі швидкістю введення 0,01-0,05 мг/кг/хв (AlbreikiM. et al., 2018).

Новий тренд у комплексі інфузійної терапії – це застосування гіперосмолярних розчинів. На фармакологічному ринку України таким препаратом є Реосорбілакт – 6% розчин сорбітолу з осмолярністю 900 мосмоль/л. За рахунок гіперосмолярності він є абсолютно безпечним і запобігає переходу рідини із судинного русла в інтерстицій. Накопичену у позаклітинному просторі рідину Реосорбілакт повертає у судинне русло, що значно збільшує об’єм циркулюючої крові.

За даними дослідження Ф. С. Глумчера та співавт. (2009), інфузія Реосорбілакту в кількості 800 мл при геморагічному шоці не впливала на систему коагуляційного гемостазу, натомість як уведення такого самого об’єму 0,9% розчину NaСl супроводжувалося тенденцією до гіперкоагуляції; інфузія гідрокси­етилкрохмалю 130 об’ємом 500 мл викликала гіпокоагуляцію внаслідок гемодилюції. Встановлено, шо Реосорбілакт має виражений гемодинамічний ефект, швидкість реалізації якого є вищою, ніж у гідроксиетилкрохмалю 130.

Відповідно до результатів дослідження вітчизняних учених (Лоскутов О. А. та співавт., 2020), уведення Реосорбілакту у пацієнтів із тяжкою поєднаною травмою сприяло зменшенню об’єму позаклітинної рідини, збільшенню об’єму циркулюючої крові та переходу гіпокінетичного режиму кровообігу в еукінетичний уже протягом перших годин від початку інфузії зі збереженням ефекту до 6 год після її закінчення (р<0,01). Використання адрено­міметиків потребували: перед початком дослідження у першій групі (хворі, яким у стандартний комплекс інтенсивної терапії було включено Реосорбілакт у дозі 8-10 мл/кг маси тіла) – 23,3% осіб, у другій (пацієнти, яким проводився стандартний комплекс інтенсивної терапії) – 20,0%; через 6 год – 3,3 і 13,3% осіб відповідно. Через добу після застосування Реосорбілакту жоден хворий у першій групі не потребував уведення адреноміметикiв, натомість як у другій – 10,0% пацієнтів потребували (р<0,05). Отже, автори дійшли висновку, що призначення збалансованих багатоком­понентних розчинів на основі сорбітолу, таких як Реосорбілакт, супроводжується зміною гіпокінетичного типу кровообігу на еукінетичний, відсутністю гіпергідратації інтерстиція, швидкою стабілізацією показників гемодинаміки та зменшенням потреби в адреноміметичній підтримці.


Переливання збалансованого співвідношення продуктів крові

Іншим важливим пунктом у стратегії лікування МАК є переливання компонентів крові у відповідному співвідношенні, а саме: плазму, еритроцити, тромбоцити необхідно вводити у пропорції 1:1:1. Цей принцип доповідач рекомендував застосовувати у випадку, коли об’єм крововтрати перевищує 1,5 л. У разі коли об’єм МАК >2,5 л, не чекаючи результатів лабораторних досліджень, слід розпочати реалізацію протоколу масивної транс­фузії, що передбачає швидке введення двох доз плазми, чотирьох доз еритроцитарної маси та двох доз тромбоцитів.

При застосуванні інфузійної терапії необхідно прагнути досягнення цільових значень наступних показників:

• температура тіла >35 ^°C;
• pH крові >7,2;
• лактат <4 ммоль/л;
• Ca²⁺ >1,1 ммоль/л;
• тромбоцити >50×10⁹ г/л;
• активований частковий (парціальний) тромбо­пластиновий час <60 с;
• міжнародне нормалізоване відношення ≤1,5;
• фібриноген >1,0 г/л.

Розпочинати протокол масивної трансфузії слід із уведення свіжозамороженої плазми, оскільки остання містить усі фактори згортання крові, коригує їх дефіцит, який має місце при МАК. До того ж свіжозаморожена плазма забезпечує протекцію ендотеліального глікокаліксу, що запобігає подальшому розвитку мікротромбозів та переходу рідини із внутрішньосудинного русла в інтерстицій (MooreH. B. et al., 2014).

Спікер зауважив, що бажано використовувати патоген-редуковану плазму або плазму крові від чоловіків, оскільки в ній міститься значно менша кількість антигенів та антитіл і тому вона є більш безпечною, а її введення рідше супроводжується посттрансфузійними ускладненнями.

Наразі в терапії МАК намітилася тенденція до відновлення застосування теплої донорської крові. При порівнянні наслідків уведення компонентної терапії (тромбоцитів, плазми, еритроцитарної маси у співвідношенні 1:1:1) та теплої донорської цільної крові при застосуванні останньої встановлено вищий рівень гематокриту, більшу кількість тромбоцитів і вищу активність факторів коагуляції (MurdockA. D. et al., 2009).

Цільова корекція коагулопатії

Головною метою даного принципу контролю реанімаційних заходів є забезпечення максимально швидкого болюсного введення препаратів транексамової кислоти (Сангера) у дозі 15-20 мг/кг. Сангера – антифібринолітичний засіб, що блокує деградацію фібринових згустків плазміном і має помірний, але суттєвий вплив на перинатальну крововтрату без значних негативних наслідків (Shakur H. et al., 2017).

За даними останніх метааналізів (Kozek-Langenecker S.A. et al., 2017), Сангера найкраще сприяє відновленню коагуляції та стабілізації кров’яного згортка, у т.ч. при МАК. Крім того, за наявності факторів ризику рекомендовано введення препарату в дозі 20-25 мг/кг із метою профілактики кровотечі.

Спираючись на настанови Всесвітньої організації охорони здоров’я та ESA, професор Р. О. Ткаченко рекомендував уведення препарату Сангера в дозі 1 г без очікування результатів лабораторних аналізів при крововтраті об’ємом >1 л або при підозрі на МАК. У разі якщо кровотеча триває, Сангера може бути застосована повторно через 30 хв у дозі 1 г.

Умовами для призначення антикоагулянтів після масивної кровотечі є наступне:

• зупинена кровотеча (головна умова);
• оперативне втручання;
• підтверджена гіперкоагуляція;
• наявність факторів ризику тромбоемболії ­легеневої артерії;
• проведення тривалої штучної вентиляції легень;
• гострий респіраторний дистрес-синдром;
• ознаки тромбозу.

Антикоагулянтна терапія заборонена у випадках:

• незупиненої кровотечі;
• підтвердженої гіпокоагуляції;
• тромбоцитопенії <50 000;
• гіпофібриногенемії <1 г/л.

Закономірним наслідком МАК є розвиток анемії. При виборі тактики її корекції перевагу слід віддавати введенню внутрішньовенних форм заліза. За даними дослідження I. C. Масdougall et al. (2011), препарати внутрішньовенного заліза більш ефективні у підтриманні рівня гемоглобіну, швидко відновлюють дефіцит заліза, значно покращують якість життя пацієнтів. Вони також мають хороший профіль безпеки, не викликають розвитку побічних реакцій із боку шлунково-кишкового тракту, властивих солям заліза для перорального прийому.

Однією із внутрішньовенних форм заліза, яка заслуговує на увагу, є тривалентний залізо-­сахарозний комплекс Суфер. Уведення Суферу в дозі 200 мг так само ефективне, як і застосування однієї дози еритроцитарної маси. Доза препарату розраховується індивідуально за формулою Ганзоні:

кумулятивний дефіцит заліза (мг) =маса тіла (кг) × (цільовий рівень гемоглобіну [г/л] – поточний рівень гемоглобіну пацієнта [г/л]) × 0,24 + вміст депонованого заліза (мг).

Рекомендовано вводити 300 мг Суферу, розведеного у 100 мл фізіологічного розчину, через день, однак максимальна доза не має перевищувати 1500 мг/тиждень. За даними дослідження О. В. Куряти та співавт. (2014), щоденне підвищення рівня гемоглобіну після використання препарату Суфер у пацієнтів із залізодефіцитною анемією становило від 5 до 18%.

Підсумовуючи доповідь, професор Р. О. Ткаченко зазначив, що жодна акушерська патологія не потребує стільки знань, умінь і витримки з боку лікаря, як кровотеча. Тому постійне професійне вдосконалення лікарів-акушерів є вкрай важливим для збереження життя та здоров’я жінок.

Підготувала Вероніка Яремчук