скрыть меню

Нові тренди у терапії масивної акушерської крововтрати

За матеріалами конференції

страницы: 5-8

Р.О. Ткаченко, д. мед. н., професор, завідувач курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Одним із найбільш небезпечних ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду є кровотеча, для усунення якої необхідні відповідні знання та навички лікарів. У рамках фахової школи-семінару «Клінічні рекомендації у практиці акушера-гінеколога», що відбулася 11 березня 2021 року, була представлена доповідь президента Асоціації акушерських анестезіологів України, заслуженого лікаря України, завідувача курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика, д. мед. н., професора Руслана Опанасовича Ткаченка,присвячена сучасним тенденціям у лікуванні масивної акушерської крововтрати.

Ключові слова: масивна акушерська крововтрата, інфузійна терапія, Сангера, Реосорбілакт.

В Україні у структурі причин материнської смертності лідируючу позицію займає кровотеча, частота якої у 2019 році становила 19%.

Найбільш поширеними етіологічними чинниками післяпологової кровотечі є:

  • атонія матки – 60-80%;
  • патологія плаценти – 30%;
  • травма пологових шляхів – 10-17%;
  • застосування препаратів, які порушують ­систему коагуляції.

Крім того, на виникнення після­пологової кровотечі впливають наступні фактори ризику (NyflotL. T. et al., 2017):

  • масивна кровотеча в післяпологовому ­періоді в анамнезі – відношення шансів (ВШ) 8,97;
  • використання антикоагулянтів – ВШ 4,79;
  • анемія під час вагітності – ВШ 4,27;
  • незначна кровотеча у післяпологовому періоді в анамнезі – ВШ 3,3;
  • тяжка прееклампсія – ВШ 3,03;
  • лейоміома матки – ВШ 2,71;
  • кесарів розтин в анамнезі – ВШ 1,3-2,3;
  • багатоплідна вагітність – ВШ 2,11;
  • допоміжні репродуктивні технології – ВШ 1,88.

Професор Р. О. Ткаченко наголосив, що масивна акушерська крововтрата (МАК) є глобальною проблемою, і навів представлені у клінічних рекомендаціях Європейської асоціації з анестезіології (ESA) принципи контролю реанімаційних заходів (Damage Control Resuscitation, 2020; SibylleA. et al., 2020):

  • швидкий хірургічний гемостаз;
  • мінімізація інфузії;
  • зігрівання пацієнта;
  • пермісивна гіпотензія (систолічний арте­ріальний тиск – 80-90 мм рт. ст.);
  • переливання збалансованого співвідношення продуктів крові (еритроцитів, свіжозамороженої плазми, тромбоцитів у співвідношенні 1:1:1);
  • цільова корекція коагулопатії (у першу чергу транексамовою кислотою 15-20 мг/кг).

Основним сучасним постулатом у наданні допомоги при МАК є швидкий початок заходів проти кровотечі, а не допомога у відновленні об’єму цир­кулюючої крові. За даними дослідження PROPPR (The Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios), кожна хвилина затримки з активацією протоколу масивної трансфузії та введенням компонентів крові призводила до збільшення ймовірності летального наслідку на 5% (MeyerD. E. et al., 2017).

Далі доповідач більш детально зупинився на кожній із вищезазначених позицій європейських клінічних настанов.

Швидкий хірургічний гемостаз

вгору

Для хірургічної зупинки кровотечі у пацієнток під час вагітності, пологів, у післяпологовому періоді рекомендовані наступні маніпуляції:

  • бімануальна компресія матки;
  • вправлення матки при її вивороті (під час пологів);
  • розтин та евакуація гематоми жіночих статевих органів;
  • зашивання розриву піхви, промежини та шийки матки;
  • накладання гемостатичних компресійних швів;
  • зупинення внутрішньочеревної кровотечі;
  • перев’язування маткових артерій;
  • тотальна (екстирпація матки) або субтотальна (ампутація матки) гістеректомія;
  • встановлення внутрішньоматкового балона;
  • ушивання ушкодження стінки матки;
  • ушивання ушкодження сечового міхура.

Мінімізація інфузії

вгору

Донедавна спеціалісти керувалися принципом «золотої години», який полягає у тому, що інфузійну ресусцитацію слід здійснювати протягом першої години після надходження пацієнтки із шоком до пункту невідкладної допомоги в об’ємі ≥60 мл/кг (CarcilloJ. A. et al., 2006). Утім лікування МАК великими об’ємами кристалоїдів призводить до наступних небажаних ефектів (Cherkas D. et al., 2011):

  • розвиток гострого респіраторного дистрес-­синдрому («вологі легені»);
  • абдомінальний компартмент-синдром;
  • дилюційна коагулопатія;
  • порушення електролітного балансу;
  • переохолодження;
  • збільшення крововтрати.

Зігрівання пацієнта

вгору

У випадку проведення масивної інфузії ймовірний розвиток гіпотермії та ацидозу, що, у свою чергу, призводить до коагулопатії, внаслідок якої посилюється кровотеча («летальна тріада»). Відомо, що зниження температури тіла на 1 °C знижує активність факторів згортання крові на 10%. Зниження температури у прямій кишці до рівня <32 °C призводить до смерті організму. Крім того, гіпотермія легкого ступеня послаблює функцію тромбоцитів, а тяжкого – знижує активність факторів згортання крові. Таким чином, при проведенні інфузійної терапії в комплексі заходів із надання допомоги пацієнткам із МАК необхідно застосовувати термо­зберігаючі технології.

Стратегія пермісивної (керованої) гіпотензії

вгору

Мета цієї стратегії полягає у підтриманні сис­­толічного артеріального тиску на рiвні 80-90 мм рт. ст. невеликими об’ємами інфу­­зії, що дозволяє мінімізувати крововтрату за неконтрольованої кровотечі. За таких умов зберігається перфузія життєво важливих органів (мозок, легені, нирки). Якість перфузії і достатність надходження кисню до тканин оцінюється за допомогою контролю рівня лактату у сироватці крові та сатурації крові у центральній вені (ScvO2).

Для забезпечення адекватної перфузії з використанням малих об’ємів інфузії проводиться рання вазопресорна підтримка норадреналіном зі швидкістю введення 0,01-0,05 мг/кг/хв (AlbreikiM. et al., 2018).

Новий тренд у комплексі інфузійної терапії – це застосування гіперосмолярних розчинів. На фармакологічному ринку України таким препаратом є Реосорбілакт – 6% розчин сорбітолу з осмолярністю 900 мосмоль/л. За рахунок гіперосмолярності він є абсолютно безпечним і запобігає переходу рідини із судинного русла в інтерстицій. Накопичену у позаклітинному просторі рідину Реосорбілакт повертає у судинне русло, що значно збільшує об’єм циркулюючої крові.

За даними дослідження Ф. С. Глумчера та співавт. (2009), інфузія Реосорбілакту в кількості 800 мл при геморагічному шоці не впливала на систему коагуляційного гемостазу, натомість як уведення такого самого об’єму 0,9% розчину NaСl супроводжувалося тенденцією до гіперкоагуляції; інфузія гідрокси­етилкрохмалю 130 об’ємом 500 мл викликала гіпокоагуляцію внаслідок гемодилюції. Встановлено, шо Реосорбілакт має виражений гемодинамічний ефект, швидкість реалізації якого є вищою, ніж у гідроксиетилкрохмалю 130.

Відповідно до результатів дослідження вітчизняних учених (Лоскутов О. А. та співавт., 2020), уведення Реосорбілакту у пацієнтів із тяжкою поєднаною травмою сприяло зменшенню об’єму позаклітинної рідини, збільшенню об’єму циркулюючої крові та переходу гіпокінетичного режиму кровообігу в еукінетичний уже протягом перших годин від початку інфузії зі збереженням ефекту до 6 год після її закінчення (р<0,01). Використання адрено­міметиків потребували: перед початком дослідження у першій групі (хворі, яким у стандартний комплекс інтенсивної терапії було включено Реосорбілакт у дозі 8-10 мл/кг маси тіла) – 23,3% осіб, у другій (пацієнти, яким проводився стандартний комплекс інтенсивної терапії) – 20,0%; через 6 год – 3,3 і 13,3% осіб відповідно. Через добу після застосування Реосорбілакту жоден хворий у першій групі не потребував уведення адреноміметикiв, натомість як у другій – 10,0% пацієнтів потребували (р<0,05). Отже, автори дійшли висновку, що призначення збалансованих багатоком­понентних розчинів на основі сорбітолу, таких як Реосорбілакт, супроводжується зміною гіпокінетичного типу кровообігу на еукінетичний, відсутністю гіпергідратації інтерстиція, швидкою стабілізацією показників гемодинаміки та зменшенням потреби в адреноміметичній підтримці.


Переливання збалансованого співвідношення продуктів крові

вгору

Іншим важливим пунктом у стратегії лікування МАК є переливання компонентів крові у відповідному співвідношенні, а саме: плазму, еритроцити, тромбоцити необхідно вводити у пропорції 1:1:1. Цей принцип доповідач рекомендував застосовувати у випадку, коли об’єм крововтрати перевищує 1,5 л. У разі коли об’єм МАК >2,5 л, не чекаючи результатів лабораторних досліджень, слід розпочати реалізацію протоколу масивної транс­фузії, що передбачає швидке введення двох доз плазми, чотирьох доз еритроцитарної маси та двох доз тромбоцитів.

При застосуванні інфузійної терапії необхідно прагнути досягнення цільових значень наступних показників:

  • температура тіла >35 °C;
  • pH крові >7,2;
  • лактат <4 ммоль/л;
  • Ca2+ >1,1 ммоль/л;
  • тромбоцити >50×109 г/л;
  • активований частковий (парціальний) тромбо­пластиновий час <60 с;
  • міжнародне нормалізоване відношення ≤1,5;
  • фібриноген >1,0 г/л.

Розпочинати протокол масивної трансфузії слід із уведення свіжозамороженої плазми, оскільки остання містить усі фактори згортання крові, коригує їх дефіцит, який має місце при МАК. До того ж свіжозаморожена плазма забезпечує протекцію ендотеліального глікокаліксу, що запобігає подальшому розвитку мікротромбозів та переходу рідини із внутрішньосудинного русла в інтерстицій (MooreH. B. et al., 2014).

Спікер зауважив, що бажано використовувати патоген-редуковану плазму або плазму крові від чоловіків, оскільки в ній міститься значно менша кількість антигенів та антитіл і тому вона є більш безпечною, а її введення рідше супроводжується посттрансфузійними ускладненнями.

Наразі в терапії МАК намітилася тенденція до відновлення застосування теплої донорської крові. При порівнянні наслідків уведення компонентної терапії (тромбоцитів, плазми, еритроцитарної маси у співвідношенні 1:1:1) та теплої донорської цільної крові при застосуванні останньої встановлено вищий рівень гематокриту, більшу кількість тромбоцитів і вищу активність факторів коагуляції (MurdockA. D. et al., 2009).

Цільова корекція коагулопатії

вгору

Головною метою даного принципу контролю реанімаційних заходів є забезпечення максимально швидкого болюсного введення препаратів транексамової кислоти (Сангера) у дозі 15-20 мг/кг. Сангера – антифібринолітичний засіб, що блокує деградацію фібринових згустків плазміном і має помірний, але суттєвий вплив на перинатальну крововтрату без значних негативних наслідків (Shakur H. et al., 2017).

За даними останніх метааналізів (Kozek-Langenecker S.A. et al., 2017), Сангера найкраще сприяє відновленню коагуляції та стабілізації кров’яного згортка, у т.ч. при МАК. Крім того, за наявності факторів ризику рекомендовано введення препарату в дозі 20-25 мг/кг із метою профілактики кровотечі.

Спираючись на настанови Всесвітньої організації охорони здоров’я та ESA, професор Р. О. Ткаченко рекомендував уведення препарату Сангера в дозі 1 г без очікування результатів лабораторних аналізів при крововтраті об’ємом >1 л або при підозрі на МАК. У разі якщо кровотеча триває, Сангера може бути застосована повторно через 30 хв у дозі 1 г.

Умовами для призначення антикоагулянтів після масивної кровотечі є наступне:

  • зупинена кровотеча (головна умова);
  • оперативне втручання;
  • підтверджена гіперкоагуляція;
  • наявність факторів ризику тромбоемболії ­легеневої артерії;
  • проведення тривалої штучної вентиляції легень;
  • гострий респіраторний дистрес-синдром;
  • ознаки тромбозу.

Антикоагулянтна терапія заборонена у випадках:

  • незупиненої кровотечі;
  • підтвердженої гіпокоагуляції;
  • тромбоцитопенії <50 000;
  • гіпофібриногенемії <1 г/л.

Закономірним наслідком МАК є розвиток анемії. При виборі тактики її корекції перевагу слід віддавати введенню внутрішньовенних форм заліза. За даними дослідження I. C. Масdougall et al. (2011), препарати внутрішньовенного заліза більш ефективні у підтриманні рівня гемоглобіну, швидко відновлюють дефіцит заліза, значно покращують якість життя пацієнтів. Вони також мають хороший профіль безпеки, не викликають розвитку побічних реакцій із боку шлунково-кишкового тракту, властивих солям заліза для перорального прийому.

Однією із внутрішньовенних форм заліза, яка заслуговує на увагу, є тривалентний залізо-­сахарозний комплекс Суфер. Уведення Суферу в дозі 200 мг так само ефективне, як і застосування однієї дози еритроцитарної маси. Доза препарату розраховується індивідуально за формулою Ганзоні:

кумулятивний дефіцит заліза (мг) =маса тіла (кг) × (цільовий рівень гемоглобіну [г/л] – поточний рівень гемоглобіну пацієнта [г/л]) × 0,24 + вміст депонованого заліза (мг).

Рекомендовано вводити 300 мг Суферу, розведеного у 100 мл фізіологічного розчину, через день, однак максимальна доза не має перевищувати 1500 мг/тиждень. За даними дослідження О. В. Куряти та співавт. (2014), щоденне підвищення рівня гемоглобіну після використання препарату Суфер у пацієнтів із залізодефіцитною анемією становило від 5 до 18%.

Підсумовуючи доповідь, професор Р. О. Ткаченко зазначив, що жодна акушерська патологія не потребує стільки знань, умінь і витримки з боку лікаря, як кровотеча. Тому постійне професійне вдосконалення лікарів-акушерів є вкрай важливим для збереження життя та здоров’я жінок.

Підготувала Вероніка Яремчук

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски текущего года

3 (138)

Содержание выпуска 3 (138), 2021

  1. Р. О. Ткаченко

  2. Т.В. Авраменко, І.М. Мелліна

  3. Р. О. Ткаченко

  4. Н. Г. Шпікула

  5. І. В. Лахно, Ю.В. Подбельцева, В.М. Крекніна

  6. А. А. Суханова

  7. В. О. Потапов

  8. В. І. Горовий, В. Є. Литвинець

  9. І.П. Колеснікова, Л.О. Раковська, С.О. Гапонова

2 (137)
1 (136)