Ведення вагітних із тяжким перебігом COVID‑19:
«дельта»‑хвиля

Р. О. Ткаченко

Для медичної спільноти всього світу залишається актуальною проблема боротьби з коронавірусною інфекцією COVID-19. Із появою нового штаму коронавірусу «дельта» значно зросла частота тяжкого та критичного перебігу захворювання серед вагітних, тому як ніколи важлива якісна організація медичної допомоги для цієї групи пацієнтів.

Ключові слова: вагітність, COVID-19, інтенсивна терапія, рекомендації.

У 2020 році більшість (74-86%) вагітних жінок, інфікованих коронавірусом SARS-CoV-2, мали безсимптомний перебіг захворювання COVID-19. Переважна кількість вагітних із симптомами відчували лише легкі або помірної тяжкості застудні/грипоподібні симптоми (Ronchi A. et al., 2020). Із появою нового штаму коронавірусу «дельта» ситуація кардинально змінилася: значно зросла частота тяжкого та критичного перебігу захворювання серед вагітних (Emly H. et al., 2021). Така тенденція простежується і в роботі КНП «Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини», який надає допомогу вагітним із гострими респіраторними вірусними інфекціями, грипом та COVID-19. Станом на 10.11.2021 р. на лікуванні в центрі знаходилася 51 вагітна з коронавірусною інфекцією (73% ліжкового фонду), 7 (16,4%) жінок мають тяжкий або критичний перебіг захворювання й перебувають у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ). Для порівняння: під час першої хвилі коронавірусної інфекції питома вага тяжкохворих вагітних становила 5%.

Таким чином, на сьогодні головним завданням медиків є не допустити ускладнення стану вагітної жінки з COVID-19, що можна досягти шляхом вакцинації вагітних, адекватної комунікації із сімейним лікарем або акушером-гінекологом та вчасної госпіталізації.

Фактором тяжкого перебігу COVID-19 є розвиток цитокінового шторму. Цей життєзагрозливий стан може бути визначений за ранніми лабораторними ознаками, а саме:

• лейкоцити ≤3,0×10⁹/л;
• лімфоцити ≤15%;
• тромбоцити ≤180×10⁹/л;
• феритин >600 нг/мл;
• фібриноген ≤3,6 мг/л;
• підвищення активності аспартатамінотранс­ферази;
• швидке зниження рівня тромбоцитів і/або лейкоцитів (протягом доби) більш ніж у 2 рази на фоні збереження високої запальної активності.

В Україні відповідно до міжнародних рекомендацій та нових наукових даних постійно оновлюється протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)», який містить рекомендації щодо противірусної терапії. Пацієнтам із COVID-19, які належать до груп ризику прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання й мають ознаки пневмонії, показано призначення противірусної терапії. У вагітних показано застосування рамдесивіру, тоцилізумабу, препаратів імуноглобуліну й протипоказано призначення фавіпіравіру. Згідно із протоколом, не дозволено застосування зазначених препаратів поза межами стаціонару.

Призначення рамдесивіру продемонструвало зменшення часу, необхідного для клінічного поліпшення стану хворих із тяжким перебігом COVID-19 (дослідження ACTT-1), проте не було показано зменшення смертності, необхідності інвазивної штучної вентиляції легень (ШВЛ) або тривалості перебування в лікарні (дослідження Solidarity), тому рутинне використання рамдесивіру у вагітних жінок не рекомендоване.

Тоцилізумаб показаний для поліпшення виживаності та зменшення ймовірності переходу на інвазивну ШВЛ у пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 із гіпоксією та системним запаленням. Частота вроджених аномалій, спонтанного переривання вагітності та інших несприятливих наслідків не була вищою, ніж у загальній популяції, при застосуванні цього препарату під час вагітності. За необхідності лікування тоцилізумабом після 20 тижнів вагітності необхідно відкласти проведення щеплення живими вакцинами, поки дитині не виповниться 6 місяців.

Слід зауважити, що введення моноклональних ­антитіл (у тому числі тоцилізумабу) потребує використання додаткових фільтрів із діаметром пор 0,2 мкм (Sterifix)*, оскільки їх виробництво не включає антибактеріальної обробки й не має антибактеріальних агентів. Використання таких фільтрів унеможливлює потрапляння у розчин нерозчинених часточок препаратів та мікроорганізмів, а також дозволяє видалити повітря з інфузійної системи.

* Система Sterifix (виробництва B.Braun, Німеччина) – інфузійний фільтр 0,2 мкм із низьким коефіцієнтом зв’язування білка:

• затримує бактерії та тверді частинки;
• надійна затримка та видалення повітря з інфузійної лінії незалежно від положення фільтра;
• швидке заповнення завдяки автоматичній вентиляції;
• герметичні з’єднання Луєр-Лок.

Ще одним важливим компонентом успішного лікування COVID-19 є протизапальна терапія, пусковим фактором для призначення якої є зниження сатурації крові та потреба в додатковому кисні. Рутинне призначення системних глюкокортикостероїдів не рекомендоване для лікування вірусної пневмонії, якщо немає інших життєво важливих показань до їх застосування. Короткий курс (5-7 днів) глюкокортикостероїдів у добовій дозі 1-15 мг/кг (за преднізолоном) може бути призначений за наявності: тривалого збереження високої температури тіла (>38 °C); швидкого прогресування запального процесу в легенях; лімфопенії; виявлення ділянок консолідації за даними комп’ютерної томографії.

Застосування дексаметазону в низьких дозах знизило смертність на 1/5 серед пацієнтів, які перебували на кисневій терапії, та на 1/3 – серед пацієнтів, які потребували ШВЛ (дослідження RECOVERY). Проте дексаметазон легко проникає через плацентарний бар’єр, тому повторні дози препарату асоціюються з виникненням нейрокогнітивних та нейросенсорних розладів у дітей (SsekandiA. M. et al., 2021). Тому у вагітних пацієнток у ВІТ препаратом вибору є метилпреднізолон.

При призначенні високих доз глюкокортикостероїдів необхідно обов’язково проводити профілактику розвитку стресових виразок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту за допомогою ­Н2-гістамінових блокаторів або інгібіторів протонної помпи, а також здійснювати контроль рівня глікемії й, за потреби, призначати інсулін короткої дії.

У разі прогресування дихальної недостатності та розвитку гострого респіраторного дистрес-­синдрому в комплексному лікуванні рекомендовано застосовувати едаравон, який чинить пригнічувальний вплив на перекисне окислення ліпідів шляхом зв’язування вільних радикалів. Препарат призначають у дозі 30 мг 2 рази на добу впродовж 5-10 днів (Hasichaolu et al., 2020; Zhang Z.-W. еt al., 2020).

Крім того, на сьогодні активно досліджується питання щодо застосування препаратів прогестерону у пацієнтів із COVID-19 (Mauvais­JarvisF. et al., 2020), для якого притаманна протизапальна дія. Ми практикуємо призначення вагітним із COVID-19 прогестерону в дозі 200 мг 3 рази на добу.

Респіраторна підтримка у вагітних пацієнток зазвичай проводиться за допомогою кисневої маски, а якщо не досягається адекватна оксигенація (SpO2 >94%), то проводять СРАР-терапію. У разі проведення ШВЛ притримуються тактики ранньої трахеостомії – на 2­-гу – 3­-тю добу. За умови відсутності адаптації дихання хворої до апарата ШВЛ проводять аналго­седацію дексметедоміном. Положення на животі у вагітних також має велике значення (6-7 разів на добу по 2-2,5 год), проте обов’язково необхідно підкладати валики або подушки під лоб, груди, таз і проводити моніторинг газообміну та контролювати розташування трубки. За можливості слід уникати інтубації трахеї, за винятком таких показань до її виконання: рефрактерна до неінвазивних методів гіпоксемія; порушення свідомості; психомоторне збудження; тахіпное >45/хв із залученням допоміжних м’язів вдиху.

Ще однією важливою складовою терапії госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 є призначення антикоагулянтної терапії. При надходженні до ВІТ необхідно призначати лікувальні дози низькомолекулярних гепаринів (наприклад, еноксапарин у дозі 1 мг/кг двічі на добу), а при тромбоцитопенії (<75000) – фондапаринукс у дозі 2,5-7,5 мг на добу.

Інфузійну терапію слід проводити з метою підтримки еуволемії. Необхідно обмежити об’єм інфузії до життєво необхідного мінімуму, потрібного для введення медикаментозних середників (не більше 600 мл).

Антибіотикотерапію призначають у разі приєднання бактеріальної флори, що підтверджується бактеріальним посівом або наростанням рівня прокальцитоніну (>0,5 нг/мл).