Контраверсії екстреної контрацепції: за і проти

Навесні цього року відбувся IV міжнародний конгрес «Репродуктивне здоров’я: мультидисциплінарний підхід у безперервному професійному розвитку лікарів», на якому провідні спеціалісти галузі розглянули нагальні проблеми та питання репродуктивної медицини. Актуальну для сучасного лікаря акушера-гінеколога, лікаря загальної практики – сімейної медицини тему екстреної контрацепції висвітлила у доповіді «Контраверсії екстреної контрацепції: за і проти» завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Віра Іванівна Пирогова.

Ключові слова: екстрена контрацепція, препарати екстреної контрацепції, левоноргестрел, Лергесан.

Кожна сексуально активна жінка репродуктивного віку може стикнутися із ситуацією, коли виникає необхідність у застосуванні екстреної контрацепції (ЕК). Завдання сучасного лікаря полягає у наданні пацієнткам із такою проблемою кваліфікованої консультації, щоб допомогти ефективно та безпечно запобігти небажаній вагітності й, як наслідок, її подальшому перериванню. Доповідач зазначила, що методи ЕК здатні попереджати вагітність у більш ніж 95% випадків за умови їх правильного використання.

Визначення поняття та рекомендовані методи екстреної контрацепції

ЕК відноситься до методів контрацепції, які застосовуються для запобігання вагітності після статевого акту. Такі методи рекомендовані до викорис­тання протягом 5 днів після статевого акту, однак їхня ефективність тим вища, чим раніше вони застосовуються.

Засоби ЕК включають мідьвмісні внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) та лікарські препарати для ЕК (ПЕК).

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує у якості ПЕК уліпристалу ацетат, левоноргестрел та комбіновані оральні контрацептиви (КОК), що містять етинілестрадіол і левоноргестрел. ПЕК запобігають вагітності шляхом перешкоджання або затримки овуляції і не викликають аборту.

Показання до застосування екстреної контрацепції

ЕК може потребувати будь-яка жінка репродуктивного віку для уникнення небажаної вагітності. Абсолютних медичних протипоказань для викорис­тання такої контрацепції не існує, як і немає вікових обмежень для її застосування.

ЕК можна застосовувати в таких ситуаціях:

• незахищений статевий акт;
• наявність сумнівів в ефективності використаних контрацептивних засобів або неналежне їх використання:
  • розрив презервативу, зісковзування або неправильне його застосування;
  • пропуск прийому таблеток КОК три або більше разів поспіль;
  • прийом препарату, що містить лише прогестаген (міні-пілі), із запізненням більш ніж на 3 год після звичайного часу прийому або через більш ніж 27 год після попереднього прийому таблетки;
  • прийом препарату, що містить дезогестрел (0,75 мг), із запізненням більш ніж на 12 год після звичайного часу прийому або через більш ніж 36 год після прийому останньої таблетки;
  • ін’єкція норетистерону енантату із запізненням більш ніж на 2 тиж;
  • ін’єкція депонованого медроксипрогес­терону ацетату із запізненням більш ніж на 4 тиж;
  • введення комбінованого ін’єкційного контрацептиву із запізненням більш ніж на 7 днів;
  • зміщення, пошкодження, розрив або передчасне видалення діафрагми чи шийкового ковпачка;
  • невдала спроба переривання статевого акту;
  • помилки при використанні методів на основі відстеження фертильності;
  • експульсія ВМК або гормонального контрацептивного імплантату;
  • неповне розчинення сперміцидної таблетки або плівки перед статевим актом;
• сексуальне насильство, якщо при цьому не застосовувались контрацептиви.

Професор В. І. Пирогова наголосила, що лікарю важливо проводити інформаційно-просвітницьку роботу й пояснювати пацієнтам, що ЕК не може використовуватись на регулярній основі. Після її застосування потрібно повернутися до одного з методів постійної контрацепції або почати ним користуватись. Якщо у якості ЕК застосовувався мідьвмісний ВМК, то додаткового контрацептивного захисту не потрібно. Після прийому ПЕК, що містить левоноргестрел, або КОК жінка може відновити застосування методу контрацепції, який використовувався раніше, або почати застосування будь-кого іншого методу, включаючи мідьвмісні ВМК.

Препарати екстреної контрацепції

Спікер представила перелік лікарських засобів, які ВООЗ рекомендує використовувати для ЕК:

• препарати з левоноргестрелом, які приймають однократно в дозі 1,5 мг або, як альтернативний варіант, у два прийоми по 0,75 мг з інтервалом 12 год;
• препарати з уліпристалу ацетатом, які прий­мають однократно в дозі 30 мг;
• КОК, які приймають у два прийоми з інтервалом 12 год у дозах 100 мкг етинілестрадіолу та 0,50 мг левоноргестрелу (метод Юзпе).

Левоноргестрел

Левоноргестрел є відносно новою молекулою, яка використовується для ЕК. У 2016 році вперше був представлений систематичний огляд сучасних досліджень, які стосуються впливу левоноргестрелу на процеси після овуляції та запліднення.

Препарат пригнічує овуляцію за рахунок зниження продукції фолікулостимулюючого гормона й запобігає заплідненню, якщо статевий акт відбувся в преовуляторній фазі менструального циклу. Викликана левоноргестрелом регресія змін ендометрія перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини. Він продовжує діяти і після виходу яйцеклітини з дозрілого фолікула, зокрема, пригнічуючи вироблення прогестерону жовтим тілом і лютеїнізуючого гормона гіпофізом, скорочуючи лютеї­новую фазу менструального циклу і сповільнюючи підготовку ендометрія до імплантації. У невеликій мірі левоноргестрел може сприяти збільшенню в’язкості цервікального слизу, що перешкоджає просуванню сперматозоїдів та їх з’єднанню з яйце­клітиною.

За даними ВООЗ, у разі застосування препаратів із левоноргестрелом частота вагітності становить від 1,2 до 2,1%.

Таблетка може бути прийнята протягом 72 год після незахищеного статевого акту, проте для більшої надійності рекомендовано приймати препарат протягом перших 12 год.

Препарат доступний у двох режимах прийому:

• 1 таблетка 1,5 мг однократно;
• 2 таблетки по 0,75 мг, що приймають однократно або з інтервалом в 12 год.

Уліпристалу ацетат

Механізм дії уліпристалу пов’язаний із прямим впливом на ендометрій та селективною модуляцією прогестеронових рецепторів, тобто на відміну від левоноргестрелу уліпристал чинить антипрогестинову дію. У результаті в клітинах ендометрія не відбувається комплексу необхідних для імплантації заплідненої яйцеклітини змін, і вагітність не настає.

Препарати уліпристалу ацетату слід приймати однократно в дозі 30 мг.

Комбіновані оральні контрацептиви

>Альтернативним варіантом ЕК може слугувати застосування декількох таблеток КОК у вищій, ніж зазвичай, дозі у два прийоми з перервою у 12 год (від 2 до 4 таблеток за прийом залежно від вмісту естрогенного компонента), щоб сумарно отримати 200 мкг етинілестрадіолу і 1,5 мг левоноргестрелу (метод Юзпе).

Метод Юзпе зберігає ефективність протягом 72 год після незахищеного статевого акту. Подібне застосування КОК поза інструкцією було схвалено Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобвами США (FDA) ще у 1997 році для певних комбінацій гормональних препаратів, які містять у складі левоноргестрел.

Основними побічними ефектами, що обмежують прийом високих доз КОК, є нудота і блювання. На даний час, у зв’язку з появою більш ефективних і безпечних препаратів, що містять тільки левоноргестрел, метод Юзпе, який широко застосовувався у 1970-1990-х роках, втратив свою актуальність.

Безпечність препаратів екстреної контрацепції

Професор В.І. Пирогова зазначила, що побічні ефекти від застосування ПЕК аналогічні тим, які можуть бути викликані пероральними контрацептивами, і включають у себе нудоту й блювання, незначні вагінальні кровотечі нерегулярного характеру та стомлюваність. Побічні ефекти виникають нечасто, є слабко вираженими й зазвичай проходять без будь-якого додаткового лікування.
Якщо протягом 3 год після прийому препарату виникає блювання, дозу слід повторити.

ПЕК із левоноргестрелом або уліпристалом є кращими, ніж КОК, оскільки в меншій мірі викликають нудоту і блювання. Не рекомендовано використовувати протиблювотні засоби перед прийомом ПЕК.

Професор В. І. Пирогова зауважила, що ПЕК не позначаються негативно на майбутній фертильності й після їх застосування не відбувається затримки з її відновленням.

Переваги препарату Лергесан для екстреної контрацепції

Препарат Лергесан фармацевтичної компанії «Сан Фармасьютикал Індастріз Лтд.» (Індія) містить у своєму складі 0,75 мг або 1,5 мг левонор­гестрелу і є препаратом першого вибору для ЕК, оскільки його ефективність та безпечність доведені результатами досліджень ВООЗ.

Доповідач навела переваги препарату Лергесан:

• можна приймати в будь-який день менструального циклу;
• зручний у застосуванні;
• не є абортивним засобом і не чинить тератогенної дії (після прийому препарату залишається можливість збереження вагітності);
• дозволений до застосування в період грудного вигодовування;
• після разового прийому наступна менструація, як правило, настає в очікуваний час.

Професор В. І. Пирогова наголосила, що хоча Лергесан безпечний при правильному застосуванні в екстрених випадках і є альтернативою аборту, він не може замінити методи планової контрацепції.

Отже, знання основних методів, показань, переліку рекомендованих препаратів для ЕК та схем їх застосування, а також усвідомлення важливості інформаційно-просвітницької роботи з пацієнтами є важливою складовою роботи сучасного лікаря-­гінеколога. Призначення й правильне застосування методів ЕК є беззаперечною альтернативою аборту, оскільки вони є безпечними й ефективними у запобіганні небажаній вагітності.

Підготувала Марія Грицуля