Акушерські кровотечі: сучасний погляд на стару проблему

Акушерські кровотечі займають перше місце серед причин материнської смертності. За даними ­Всесвіт­ньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі реєструється близько 14 млн післяпологових ­кровотеч на рік, з яких 120-140 тис. призводять до летальних наслідків. З огляду на актуальність проблеми понад 4000 спеціалістів системи охорони здоров’я з України, Узбекистану, Таджикистану, Киргизстану, Казахстану, Молдови, Грузії, Азербайджану долучилися до участі у телемості «Акушерські кровотечі:сучасний погляд на стару проблему», що відбувся 15 червня цього року, під час якого обмінювалися клінічним досвідом. Пропонуємо вашій увазі огляд деяких із представлених на заході доповідей.

Ключові слова: акушерські кровотечі, вагітність, пологи, анестезіологічне забезпечення.

Нові тренди в терапії масивної акушерської крововтрати

Р.О. Ткаченко

Завідувач курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика, президент Асоціації акушерських анестезіо­логів України, доктор медичних наук, професор Руслан Опанасович Ткаченко розпочав свою доповідь із представлення актуальності проблеми акушерських кровотеч і повідомив про 303 тис. материнських смертей, зареєстрованих 2015 року за даними ВООЗ. Значна частка (27%) цих смертей припадає на акушерські кровотечі. Крім того, поширеність післяпологових кровотеч (крововтрата >500 мл) у світі становить приблизно 6% від усіх вагітностей, а тяжких післяпологових кровотеч (>1000 мл) – 1,96% від усіх пологів (The WOMAN trial, 2017).

Конфіденційний аналіз частоти кровотеч у м. Києві з 2006 по 2016 рік показує, що показник тяжких кровотеч із крововтратою >1000 мл в середньому складає 1,32% від усіх пологів, із них масивні акушерські кровотечі (МАК) становлять майже третину – 0,43% (Ткаченко Р. О., 2018). У 2019 році даний показник по м. Києву становив 1,82% (547 випадків).

Основні причини, що призводять до акушерських кровотеч із летальними наслідками, відображені в табл. 1.

Таблиця 1. Летальність від МАК в Україні у 2008‑2010 рр.

З огляду на глобальність проблеми МАК доповідач навів принципи контролю реанімаційних заходів (Damage Control Resuscitation, 2020), представлені у клінічних рекомендаціях Європейської асоціації анестезіології (Sibylle A. et al., 2020):

• швидкий хірургічний гемостаз;
• мінімізація інфузії;
• пермісивна гіпотонія (систолічний артеріальний тиск [АТ] 80-90 мм рт. ст.);
• корекція коагулопатії – зігрівання пацієнтки;
• переливання збалансованого співвідношення продуктів крові (еритроцити, свіжозаморожена плазма, тромбоцити у співвідношенні 1:1:1);
• цільова корекція коагулопатії (у першу чергу транексамовою кислотою 15-20 мг/кг).

Основною метою даних принципів є швидкий початок заходів для зупинення кровотечі, що є пріори­тетнішим за відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК). Так, уведення транексамової кислоти має бути розпочате у перші 5 хв, початок операції не може бути відтермінований більш ніж на 20 хв, початок уведення свіжозамороженої плазми і/або кріопреципітату – на 30-40 хв, введення концентрату тромбоцитів – за необхідності.

Доповідач більш детально розглянув кожну з вище­зазначених позицій європейських клінічних настанов.

Швидкий хірургічний гемостаз

Для хірургічного зупинення кровотечі пацієнткам у період вагітності, пологів, у післяпологовому періоді рекомендовані наступні маніпуляції:

• бімануальна компресія матки;
• компресія аорти;
• встановлення внутрішньоматкового балона;
• накладання гемостатичних компресійних швів;
• перев’язування маткових артерій;
• гістеректомія – тотальна (екстирпація матки) або субтотальна (ампутація матки).

Мінімізація інфузії

Принцип «золотої години», який полягає у проведенні рідинної ресусцитації об’ємом ≥≥60 мл/кг протягом першої години після надходження пацієнтки до пункту невідкладної допомоги, супроводжується масивною інфузійною терапією (у середньому 5000 мл/год) (CarcilloJ. A. et al., 2006).

Спікер зауважив, що лікування МАК великими об’ємами кристалоїдів може призводити до негативних наслідків, а саме (Cherkas D. et al., 2011):

• розвитку гострого респіраторного дистрес-­синдрому («вологі легені»);
• абдомінального компартмент-синдрому;
• дилюційної коагулопатії;
• порушення електролітного балансу;
• переохолодження;
• збільшення крововтрати.

Інфузія великими об’ємами 0,9% розчину натрію хлориду супроводжується розвитком гіперхлоремічного ацидозу, оскільки вміст хлору в даному розчині значно більший, ніж у плазмі крові. Введення значної кількості незбалансованого 0,9% розчину натрію хлориду провокує розвиток негативних наслідків у рази частіше, ніж при застосуванні збалансованих розчинів (ShawA. D. et al., 2012), що відображено в табл. 2.

Таблиця 2. Порівняння частоти розвитку негативних наслідків при застосуванні збалансованих та незбалансованих кристалоїдних розчинів

Для заміщення втрати ОЦК у пацієнтів інтенсивної терапії рекомендовано застосовувати збалансовані кристалоїдні або збалансовані колоїдні розчини.

Новий тренд у комплексі інфузійної терапії – застосування гіперосмолярних розчинів, зокрема реосорбілакту – 6% розчину сорбітолу з осмолярністю 900 мосмоль/л. За рахунок низької гіпер­осмолярності він запобігає переходу рідини із судинного русла в інтерстицій, а накопичену у позаклітинному просторі рідину повертає у судинне русло, що значно збільшує ОЦК.

Відповідно до результатів дослідження українських учених, призначення збалансованих багатокомпонентних розчинів на основі сорбітолу супроводжується зміною гіпокінетичного типу кровообігу на еукінетичний, відсутністю гіпергідратації інтерстицію, швидкою стабілізацією показників гемодинаміки та зменшенням потреби в адреноміметичній підтримці (Лоскутов О. А. та співавт., 2020).

Стратегія пермісивної (керованої) гіпотонії

З метою мінімізації об’єму інфузії, що є одним із основних принципів сучасного менеджменту невідкладних станів, необхідним є підтримання систолічного АТ на рiвні 80-90 мм рт. ст. невеликими об’ємами інфузії. Це дозволяє мінімізувати крововтрату при неконтрольованій кровотечі. За таких умов зберігається перфузія життєво важливих органів (мозок, легені, нирки). Якість перфузії і достатність надходження кисню до тканин оцінюється за допомогою контролю рівня лактату у сироватці крові та сатурації крові у центральній вені (ScvO2). Крім того, для зменшення об’єму інфузії та забезпечення адекватної перфузії проводиться рання вазопресорна підтримка норадреналіном зі швидкістю введення 0,01-0,05 мг/кг/хв (Albreiki M. et al., 2018).

Зігрівання пацієнтки

Гіпотермія та ацидоз, що розвиваються у випадку проведення масивної інфузії, призводять до коагулопатії, внаслідок чого посилюється кровотеча («­летальна тріада»). Гіпотермія легкого ступеня знижує функцію тромбоцитів, а тяжкого – пригнічує активність факторів згортання крові. Зменшення температури тіла на 1 °C знижує активність факторів згортання крові на 10%, а температура у прямій кишці <32 °C призводить до смерті організму.

Таким чином, при проведенні інфузійної терапії в комплексі заходів із надання допомоги пацієнткам із МАК необхідно застосовувати всі доступні термозберігаючі технології.

Переливання збалансованого співвідношенняпродуктів крові

Наступним пунктом у стратегії лікування МАК є переливання таких компонентів крові, як плазма, еритроцити, тромбоцити, у пропорції 1:1:1. Розпочинати масивну трансфузію рекомендовано з уведення свіжозамороженої плазми, оскільки остання містить всі фактори згортання крові, коригує їх дефіцит, який має місце при МАК. Крім того, свіжозаморожена плазма забезпечує протекцію ендотеліального глікокаліксу, що запобігає подальшому розвитку мікротромбозів та переходу рідини з внутрішньосудинного русла в інтерстицій. Бажаним є використання патоген-редукованої плазми (MooreH. B. et al., 2014).

Спираючись на дані дослідження, професор Р. О. Ткаченко повідомив про тенденцію до відновлення застосування теплої донорської крові. При порівнянні введення компонентної терапії (тромбоцити : плазма : еритроцитарна маса – 1:1:1) та теплої донорської цільної крові при застосуванні останньої встановлено вищий рівень гематокриту, більшу кількість тромбоцитів та вищу активність факторів коагуляції (MurdockA. D. et al., 2009).

Відповідно до наказу МОЗ України № 205, у крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі [Нb <60 г/л, Ht <0,25 л/л]), тільки за життєвих показань у відповідності до рішення консиліуму, згоди хворої або її родичів та у разі відсутності препаратів чи компонентів крові в медичному закладі й на станції (пункті) переливання крові можливе введення теплої донорської крові у половинній дозі від об’єму крововтрати.

Цільова корекція коагулопатії

Головною метою даного принципу контролю реанімаційних заходів є швидке болюсне введення препаратів транексамової кислоти в дозі 15-20 мг/кг одразу після діагностування МАК. Крім того, транексамову кислоту в дозі 20-25 мг/кг можна використовувати з профілактичною метою у випадку наявності ознак можливого розвитку МАК (великий плід, багатоводдя, передлежання плаценти та ін.).

Керуючись настановами ВООЗ, професор Р. О. Ткаченко рекомендував уведення транексамової кислоти в дозі 1 г без очікування результатів лабораторних аналізів при крововтраті об’ємом >1 л або при підозрі на МАК. Якщо кровотеча триває, препарат може бути призначений повторно через 30 хв у дозі 1 г.

Внаслідок МАК у пацієнтів розвивається синдром гіпофібриногенемії. У випадку якщо рівень фібриногену досягає <1 г/л, рекомендована його корекція кріопреципітатом, оскільки у 300 мл останнього міститься близько 4 г фібриногену. Таким чином, розрахунок дозування кріопреципітату складає 1 дозу на 10 кг маси тіла пацієнта (YangL. et al., 2012).

За наявності підвищеної схильності до кровотеч і тривалого часу згортання крові пацієнтам, які не отримують терапію оральними антикоагулянтами, рекомендовано застосовувати концентрат протромбінового комплексу в дозі 20-30 МО/кг.

Наступним етапом допомоги при МАК є введення рекомбінантного фактора VIІa, однак тільки у якості терапії останньої лінії, оскільки при цьому підвищується ризик розвитку тромбоемболії.

Закономірним наслідком МАК є виникнення постгеморагічної анемії, для коригування якої рекомендовано введення внутрішньовенних форм заліза. Останні більш ефективні у підтриманні рівня гемоглобіну, швидко відновлюють дефіцит заліза, мають хороший профіль безпеки, не викликають побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, властивих солям заліза для пер­орального прийому (МасdougallI. C. et al., 2011). Усе це значно покращує якість життя пацієнтів.

Анестезіологічний менеджмент при передлежанні плаценти

Ен-Дін Данханович Кім

Проблему ведення вагітних із передлежанням плаценти в умовах реанімації висвітлив у своїй доповіді керівник відділення анестезіології-реаніматології ДУ «Республіканський спеціалізований науково-практичний медичний центр акушерства та гінекології» (Узбекистан), доктор медичних наук, професор Ен-Дін Данханович Кім. За даними ВООЗ, акушерські кровотечі, незважаючи на останні досягнення в їх профілактиці, діагностиці й лікуванні, як і раніше, залишаються загрозливими для життя і є основною причиною материнської смертності. Особливо небезпечними причинами акушерських кровотеч у другій половині вагітності й під час пологів є різні варіанти передлежання плаценти, за яких материнська смертність становить від 2,3 до 10,1% (Маливанов А. П., 2014).

Одним із найбільш складних і загрозливих варіантів передлежання плаценти є plасenta accretа, що може призвести до МАК, коагулопатії, необхідності гістеректомії, пов’язаної з ризиком хірургічного ушкодження сечоводів, сечового міхура та інших внутрішніх органів, до респіраторного дистрес-синдрому, ниркової недостатності, спонтанного розриву матки у другому або третьому триместрі й до летального кінця (Буштырев А. В., 2017).

Оскільки екстрений кесарів розтин, супроводжується більшою інтраопераційною крововтратою порівняно з плановим проведенням цього оперативного втручання, хірургічне розродження при передлежанні плаценти доцільно виконувати у плановому порядку в терміні 36-37 тижнів вагітності зі складанням плану дій на випадок непередбачуваних обставин та залучення лікарів суміжних спеціальностей. Важливо мінімізувати крововтрату та забезпечити своєчасну й адекватну компенсацію втраченої крові за рахунок використання органо­зберігаючих методик та альтернативного лікування вростання плаценти, таких як локальна резекція плацентарного ложа і застосування ­метотрексату, якщо плацента була залишена in situ (Агрба И. Б., 2014).

Анестезіологічна допомога при передлежанніплаценти

Ключовим питанням ведення пацієнтів із кровотечами є стратегія внутрішньовенної інфузійної терапії, що ґрунтується на сучасних клінічних рекомендаціях з урахуванням доступних у конкретній ситуації ресурсів, оскільки нераціональна терапія призводить до неконтрольованої коагулопатії, крововтрати або перевантаження рідиною. Так, надлишкова внутрішньовенна ресусцитація сприяє розвитку гіпотермії, ацидозу (інгібують утворення тромбіну і фібриногену) та коагулопатії, тим самим збільшуючи кровотечу і смертність (Erez O. еt al., 2017).

Зважаючи на вищезазначене, в останні роки приділяється велика увага керованій «гіпотензивній реанімації». Дана стратегія передбачає обмежене введення рідини й компонентів крові на ранніх стадіях лікування геморагічного шоку для підтримання невисокого АТ (середній динамічний АТ – у межах 65 мм рт. ст.) до зупинки кровотечі, що може запобігти додатковій крововтраті внаслідок масивної інфузії (Адамян Л. В. та співавт., 2017). Крім того, періопераційна терапія має включати досягнення нормоволемії без зниження осмолярності та перевантаження рідиною.

Донедавна у рамках схем лікування пацієнтів із кровотечами переважали колоїди, в основному гідроксиетилкрохмаль. Однак рандомізовані контро­льовані дослідження пацієнтів у критичному стані заперечили переваги колоїдів над кристалої­дами (MalbrainM. L. et al., 2014). На сьогодні основними плазмозамінними розчинами є збалансовані кристалоїдні розчини. Утім 0,9% розчин хлориду натрію однозначно не рекомендований для відновлення ОЦК при гіповолемічних станах, оскільки призводить до гіперхлоремічного ацидозу, що, у свою чергу, викликає вазоконстрикцію ниркових артерій, зменшення гломерулярної фільтрації й діурезу та сприяє розвитку гіпотензії внаслідок зниження концентрації реніну (Roquilly A. et al., 2013).

Згідно з опублікованими даними останніх років із менеджменту кровотеч, внутрішньовенна інфузія має бути спрямована на використання малооб’ємної волемічної терапії з обмеженим уведенням кристалоїдів, оскільки частота розвитку ранньої коагулопатії прямо пропорційна об’єму інфузійної терапії (Lier H. et al., 2018; Богнат А. К. та співавт., 2014):

• 40% випадків при об’ємі інфузії 2000 мл;
• 50% – при об’ємі інфузії 3000 мл;
• 70% – при використанні інфузії в об’ємі ≥4000 мл.

Сучасна технологія внутрішньовенної ресусцитації включає використання малооб’ємної інфузійної терапії збалансованими поліелектролітними гіперосмолярними кристалоїдними розчинами. Це сприяє первинній активації капілярного кровотоку, мобілізації рідини з набряклих клітин ендотелію, еритроцитів та інтерстицію у судинне русло за рахунок створення осмотичного градієнта між цими клітинами, інтерстицієм і плазмою крові (Лоскутов О. А. та співавт., 2020).

Отже, обґрунтованість застосування вищезгаданих розчинів при гіповолемічному (геморагічному) шоці очевидна (Гуменюк Н. І. та співавт., 2004):

• при загальній осмолярності в 900 мосмоль/кг ­дані розчини у 3 рази перевищують осмолярність плазми;
• викликають досить швидке (протягом 1 год) надходження рідини з інтерстиціального простору у судинне русло, збільшуючи OЦК за рахунок плазми;
• донатор резервної лужності натрію лактат коригує метаболічний ацидоз, що відбувається без різких коливань рівня рН;
• сорбітол у даній концентрації не реабсорбується нирковими канальцями у зв’язку з відсутністю в людини природних механізмів реабсорбції багатоатомних спиртів у проксимальних ниркових канальцях, із чим пов’язані його осмотична дія і помітний діуретичний ефект.

Іншим важливим аспектом надання анестезіо­логічної допомоги при передлежанні плаценти є вибір методу знеболення оперативного втручання. Дослідження останніх років, показали переваги регіонарної анестезії при проведенні кесаревого розтину внаслідок передлежання плаценти над загальним знеболенням, оскільки останнє пов’язане зі значно більшою передбачуваною крововтратою і більш високою ймовірністю переливання крові (HongJ. Y. et аl., 2003).

Доповідач також наголосив, що анемія є протипоказанням до планового кесаревого розтину у пацієнтів з очікуваною помірною або тяжкою крововтратою. Її слід коригувати до операції, що значно зменшить кількість переливань компонентів крові і порушень гемостазу в періопераційному періоді.

Підбиваючи підсумки, професор Ен-Дін Д. Кім зауважив, що досягнення оптимальних результатів у випадку передлежання або приростання плаценти та передлежання судин залежить від пренатальної діагностики і належного лікування під час пологів. Жінки з такими станами відносяться до групи високого ризику і мають бути переведені в установи з кваліфікованим персоналом, адекватними засобами для переливання крові та хорошими неонатальними ресурсами. У випадку вростання плаценти використання сучасних технологій в анестезіології-реаніматології та акушерстві поряд із мультидисциплінарним підходом дозволяє реалізувати органозберігаючу тактику в даної категорії пацієнток і значно зменшити періопераційні ускладнення у матері й дитини.

Післяпологові гіпотонічні кровотечі – проблема, що не втрачає актуальності

Н.С. Надирханова

Директор ДУ «Республіканський спеціалізований науково-практичний медичний центр акушерства та гінекології» (Узбекистан), кандидат медичних наук Наталія Суратівна Надирханова у своїй доповіді представила досвід ведення жінок із післяпологовою гіпотонічною кровотечою у Республіці Узбекистан.

Доповідач зазначила, що у структурі причин материнської смертності лідируючі позиції займають післяпологові кровотечі (ППК) поряд із преекламп­­сією та сепсисом. Частота кровотеч і сепсису збільшується, а смертність від прееклампсії стабільна протягом декількох років. Однак, відповідно до класифікації ВООЗ, дані причини керовані, і їм можна запобігти у 60-80% випадків.

Щодо ППК, то вони й на сьогодні залишаються вкрай загрозливими станами, про що свідчить невтішна статистика:

• у країнах, що розвиваються, на частку кровотеч припадає 95% всіх випадків материнської смертності, натомість як у розвинутих країнах даний показник становить 1,7%;
• кровотеча – третя причина материнської смертності після тромбоемболії та прееклампсії;
• кожні 3 хв внаслідок кровотечі гине одна жінка;
• частота післяпологових і тяжких післяпологових кровотеч у середньому становить відповідно 6 і 1,9% від загальної кількості пологів, при цьому частота ППК може значно змінюватися залежно від регіону світу;
• за останні 5 років відзначається збільшення частоти ППК і пов’язаних із ними несприятливих результатів у країнах із високим рівнем доходу.

Спираючись на американські дослідження, доповідач назвала основні недоліки у менеджменті кровотечі, що впливають на розвиток цього стану (Fleischer A. et al., 2016):

• неефективна комунікація і логістика між членами команди;
• відсутність простих для розуміння місцевих протоколів;
• затримка діагностики та неповноцінне лікування внаслідок недооцінки втрати крові;
• відсутність належних знань і підготовки членів команди при наданні допомоги;
• недоліки в організації екстреної служби (хірургічної, служби переливання крові);
• відсутність командної роботи та недотримання клінічних протоколів як пріоритетних напрямів у боротьбі з кровотечами.

До початку XXI ст. у структурі причин материнської смертності та захворюваності на долю акушерських кровотеч у Республіці Узбекистан припадало 31% випадків. Для вирішення даної проблеми було започатковані такі заходи:

• активне використання принципів ефективного перинатального нагляду;
• проведення тренінгів серед політиків у сфері охорони здоров’я;
• командні тренінги по регіонах республіки;
• розробка та впровадження клінічних керівництв, національних стандартів, місцевих протоколів.

У Республіці Узбекистан для боротьби з ППК розроблені національні нормативні акти, що регламентують надання допомоги при невідкладних акушерських станах, базуються на даних доказової медицини й постійно оновлюються. Так, в оновлених протоколах рекомендованим є:

• профілактичне введення окситоцину і транексамової кислоти залежно від факторів ризику;
• в останні 3 роки у практику активно запроваджується використання карбетоцину;
• оцінка факторів ризику кровотеч проводитися в антенатальному періоді, що дозволяє ефективно підготувати вагітних до пологів і вчасно діагностувати ППК у післяпологовому періоді;
• профілактичні заходи включають уведення комбінації окситоцину і мізопростолу (200-400 мкг) при активному веденні третього періоду пологів;
• призначення транексамової кислоти в дозі 1 г внутрішньовенно перед хірургічним втручанням або пологами у пацієнтів, які відмовляються від переливання препаратів крові, приймають антикоагулянти в лікувальних дозах або у випадку прирощення чи передлежання плаценти.

Іншим пунктом, до якого додались оновлення, є активне ведення третього періоду пологів. Крім стандартного введення утеротоніків, контрольованої тракції за пуповину та масажу матки додано наступне:

• контроль тонусу матки;
• тракції за пуповину рекомендовані за наявності кваліфікованої акушерки. За її відсутності достатньо введення окситоцину та очікування народження посліду;
• тракції за пуповину дещо знижують крово­втрату, але не впливають на частоту ППК;
• частота вивороту матки при проведенні тракцій за пуповину є вищою.

Доповідач зазначила, що діагностика акцентується на визначенні шокового індексу (ШІ) до початку інфузійної терапії. Так, ШІ >1,1 свідчить про тяжку крововтрату, натомість інші гемодинамічні показники на цьому етапі клінічно не інформативні. В огляді понад 8 тис. випадків кровотеч було виявлено, що смертність значно підвищується при ШІ >1,1. У разі якщо ШІ становив від 1,1 до 1,3, ризик смерті трикратно збільшувався, а коли ШІ досягав >1,3, частота летальних випадків збільшувалась у 5 разів.

В оновлених рекомендаціях перехід до хірургічного гемостазу виконується у випадку не­ефективності консервативного гемостазу протягом 15-30 хв незалежно від об’єму крововтрати або якщо крововтрата досягла ≥1500 мл. На додаток, обсяг оперативного втручання визначається бригадою хірургів інтра­операційно. У пацієнток із масивною крововтратою і реалізованою дітородною функцією, в осіб, які відмовляються від трансфузії препаратів крові, або за відсутності запасів препаратів крові необхідно негайно розпочати гістеректомію.

Заміщення факторів згортання крові виконувалось уведенням еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми та кріопреципітату, дози яких розраховуються відповідно до таблиць національного стандарту. В оновлених рекомендаціях додано пункт, який рекомендує у пацієнтів, що відмовляються від переливання крові, використовувати фактори згортання (фібриноген, концентрат протромбінового комплексу) за їх доступності (FleischerA. et al., 2016).

Вищезгадані заходи сприяли зниженню показників материнської та перинатальної смертності – так, у 2020 році ППК у структурі материнської смертності становила 25%.

Кесарів розтин при низько розташованій голівці удругому періоді пологів: частота, наслідки, ведення

Тенгіз Іовелович Асатіані

Оперативні пологи, які стають дедалі більш поширеними, пов’язані зі значними довгостроковими психологічними й фізичними захворюваннями матері та плода, особливо якщо втручання проведені у другому періоді пологів. Керівник департаменту репродуктивного здоров’я Державного медичного університету Тбілісі, президент Асоціації акушерів-гінекологів Грузії, професор Тенгіз Іовелович Асатіані широко висвітлив проблему низького розташування голівки плода та розглянув сучасні настанови щодо ведення таких пологів.

Робоче визначення (іmpacted head – «голівка, що застрягла») – кесарів розтин (КР) у головному передлежанні, що вимагає додаткових методів для звільнення голівки плода, після того як стандартні методи пологів виявилися неуспішними.

Доповідач зазначив, що досить мало національних/міжнародних даних щодо частоти розвитку низько розташованої голівки. За даними Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS), частота даного стану складає 11,3% при невідкладному КР і 31,8% – при повному відкритті шийки матки.

До факторів ризику розвитку низько розташованої голівки відносяться (Vousden et al., 2014):

• перші пологи;
• макросомія;
• затяжний другий період пологів;
• несприятливі передлежання і вставлення голівки плода;
• стимуляція окситоцином;
• епідуральна анестезія;
• невдале оперативне розродження;
• недостатній досвід лікаря.

Оскільки низьке розташування голівки має безліч факторів ризику й не існує його точних предикторів, передбачити й запобігти даному стану неможливо. Використання науково-доказових методів ведення пологів та детальна оцінка можливості безпечного ведення вагінальних пологів може част­ково попередити низьке розташування голівки. Всебічна оцінка на кожному етапі пологів має фундаментальне значення, а щогодинний моніторинг просування голівки у другому періоді пологів дозволяє виявити несприятливе передлежання і вставлення голівки на ранніх етапах.

Оперативне розродження через природні пологові шляхи, що виконується досвідченим спеціалістом, є хорошою альтернативою КР. З огляду на це необхідне постійне підвищення рівня навичок лікарів, пов’язаних з оперативним розродженням у другому періоді пологів. Ручний поворот голівки навколо вертикальної осі у другому періоді пологів є допустимою процедурою перед прийняттям рішення про оперативні вагінальні пологи або КР. Для безпечного запобігання КР в умовах неправильного вставлення голівки важливо правильно оцінити позицію останньої у другому періоді пологів.

Особливостями проведення КР при низькому розташуванні голівки є:

• виявлення факторів ризику;
• консультування пацієнтки;
• мобілізація персоналу;
• положення пацієнтки (стіл, голова опущені);
• загальний наркоз;
• розріз високий, Т- або J-подібний;
• припинення переймів;
• зміна рук;
• прийоми для розродження.

За низького розташування голівки використовуються наступні прийоми для розродження:

• рush (виштовхування);
• рull (витягування);
• зворотне виведення плода за ніжку;
• метод Патвардана;
• плодова подушка (fetal pillow).

Метод push передбачає складання 3-4 пальців воронкоподібно та введення їх у піхву до досягнення голівки. Подушечками пальців необхідно зігнути голівку, підштовхуючи вгору до розрізу матки. Правильне визначення позиції є ключовим фактором успішного проведення маніпуляції. На додаток, пацієнтку слід розмістити в модифіковане літотомічне положення (нижні кінцівки помірно відведені й зігнуті під кутом приблизно 35° відносно тулуба).

Варіантом методу pull є зворотне виведення ніжки при задньому виді потиличного передлежання. У даному випадку першими виводяться обидві ніжки, потім – тулуб за попереково-грудний відділ, після чого вивільнюють обидва плеча, а на завершення – голівка.

Інший метод pull – оригінальний прийом Патвардана, має на меті першим вивести з операційної рани плічка плода, після чого вивільнюється тулуб. У цей момент асистент проводить легкий тиск на дно матки, а хірург здійснює тракції для згинання тулуба в ділянці живота. Далі необхідно вивільнити обидві ніжки й останньою вивести голівку. Важливими особливостями операції є великий розріз шкіри, високий розріз на матці; оператор повинен уникати тиску на живіт плода, досягаючи згинання за рахунок тиску на дно матки.

Допоміжним методом, який можна застосовувати при низькому розташуванні голівки, є fetal pillow – м’який силіконовий балон, що вводиться вагінально та сприяє підняттю голівки плода. Однак даний метод не отримав широкого клінічного застосування, оскільки має сумнівну ефективність та досить дороговартісний.

Згідно з даними метааналізу 2015 року, при системному огляді 734 пологів відзначалися більш низький ризик материнських ускладнень при використанні методу рull та істотні відмінності у статистиці неонатальних захворювань. При використанні методу Патвардана відзначено менше ускладнень з боку матері. Водночас Кокранівський огляд повідомляє, що метод рull дозволяє зменшити тривалість операції.

На даний час немає одностайної думки щодо найбільш безпечних та ефективних методів вилучення плода при низько розташованій голівці, як і не існує спеціальних керівних принципів. Також наявне зменшення кількості ускладнень у матері при зворотному тазовому вилученні плода порівняно з тиском на голівку знизу. Крім того, деякі пологи можуть потребувати використання більш ніж одного методу втручання для вилучення плода.

Професор Т. І. Асатіані наголосив на необхідності подальших досліджень для визначення оптимальних методів допомоги при глибокому розміщенні голівки плода, а також впровадження навчальних програм і тренінгів на муляжах для підвищення рівня кваліфікації персоналу у виконанні оперативних інструментальних пологів.

Таким чином, акушерські кровотечі на сьогодні залишаються загрозливим для життя ускладненням пологів і є частою причиною материнської смертності. Дотримання сучасних рекомендацій, що ґрунтуються на доказовій базі, а також постійне підвищення кваліфікації лікарів дозволять запобігати цим станам або усувати їх із найбільшою ефективністю.

Підготувала Вероніка Яремчук