Технічні складності в акушерській анестезіології

Збереження життя матері та дитини – основне й нагальне завдання інтенсивної терапії в акушерстві. Надання невідкладної допомоги, її своєчасність та адекватність є найголовнішою проблемою ­сучасної ­анестезіології, зокрема коли це стосується вагітних. Особливо небезпечною ситуація може бути за ­необхідності проведення ургентного кесаревого розтину за таких станів, як еклампсія, прееклампсія, кровотеча, потреба в забезпеченні центрального венозного доступу та проведення інтубації у вагітних. Саме ­ці актуальні питання були висвітлені в доповіді д. мед. н., доцента кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Дніпровського державного медичного університету ­­Олексія Олеговича Волкова «Технічні складності в акушерській анестезіології» у рамках практикуму ­­для акушерів-гінекологів «Секрети майстерності від авторитетів та їх учнів».

Ключові слова: анестезіологічне забезпечення, епідуральна аналгезія, нейроаксіальна анестезія, інтубація, загальна анестезія, кесарів розтин.

Серед основних станів, які значно ускладнюють надання анестезіологічної допомоги в акушерстві, виділяють:

• морбідне ожиріння;
• наявність кровотечі;
• складності встановлення венозного катетера;
• переповнення шлунка, що може призвести до аспірації;
• анатомічні особливості будови дихальних шляхів, що погіршують процес інтубації;
• прееклампсія/еклампсія;
• екстрагенітальна патологія у стані загострення під час вагітності.

Наявність морбідного ожиріння в акушерстві не впливає на інтенсивність больової реакції під час пологів, але може потребувати декількох спроб встановлення центрального катетера. Епідуральна аналгезія не позначається на результатах пологів, навіть у вагітних із вагою понад 136 кг, проте ризик виконання кесаревого розтину в даної категорії пацієнток значно вищий. Тож у цій клінічній ситуації рекомендоване проведення епідуральної аналгезії на початку пологів. При морбідному ожирінні, як правило, тривалість оперативного втручання збільшується, і, якщо вона перевищує тривалість спінальної аналгезії, анестезіолог може додатково провести загальне знеболення під час операції. У пацієнток із зайвою вагою відзначається підвищений ризик післяопераційних легеневих ускладнень (YoungT. K., 2002).

Доповідач зауважив, що в осіб із морбідним ожирінням часто доводиться виконувати вертикальний розріз шкіри, що підвищує ризик після­операційної гіпоксемії. Також пригнічення дихання після оперативного втручання внаслідок застосування опіоїдів може мати негативні наслідки у жінок із ожирінням. Натомість нейро­аксіальна анестезія рекомендована при морбідному ожирінні в більшій мірі, ніж у пацієнток без зайвої ваги, при виконанні кесаревого розтину (Wong C., 2008).

Використання ультразвукового дослідження (УЗД) поперекового відділу хребта в повсякденній клінічній практиці може значно покращити виконання епідуральної анестезії та підвищити безпечність даної маніпуляції (Balki M., 2010). На сьогодні існують переконливі докази, що підтверджують роль УЗД у підвищенні точності й ефективності методів нейроаксіальної анестезії. Результати мета­аналізу A. Perlas et al. (2016) дозволяють припустити, що проведення УЗД знижує поріг травматичності процедури й, відповідно, може сприяти безпечному здійсненню нейроаксіальних блокад.

Спікер звернув увагу на те, що у 2008 році Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення клінічної практики Великої Британії (The UK National Institute for Health and Care Excellence, NICE) опублікував для Національної служби охорони здоров’я (National Health Service, NHS) протокол ультразвукової катетеризації епідурального простору (Ultrasound-guided catheterisation of the epidural space: interventional procedures guidance).

Не менш важливим питанням надання анестезіологічної допомоги в акушерстві є порушення згортання крові, а саме коагулопатія при прееклампсії та еклампсії. Як відомо, регіонарна анестезія протипоказана за наявності явної коагулопатії. Клінічне та фізикальне обстеження з метою виявлення підшкірних крововиливів, синців або точкових петехій у місцях венепункції можуть слугувати індикаторами ризику кровотечі. Проте у вагітних часто спостерігаються носові кровотечі та кровотечі з ясен за відсутності коагулопатії. Показанням для проведення нейроаксіальної анестезії при ризику кровотечі є кількість тромбоцитів >100 000/мм3; рівень тромбоцитів <75 000/мм3 є абсолютним нижнім порогом для нейроаксіальної анестезії. Ці параметри також стосуються видалення епідурального катетера, оскільки епідуральні гематоми можуть виникнути після видалення катетера у пацієнтки з коагулопатією. Перед проведенням анестезії та введенням останньої профілактичної дози еноксапарину має пройти не менше 12 годин.

О. О. Волков також зазначив, що пацієнтки, яким виконується безперервна епідуральна аналгезія, через сенсорну блокаду можуть не відчувати симптомів прогресуючої спінальної/епідуральної гематоми (наростаючий біль у спині та ногах, затримка сечі та слабкість у нижніх кінцівках). Проте користь від проведення епідуральної/спінальної аналгезії може значно перевищувати ймовірність ускладнень у вагітних групи високого ризику при кесаревому розтині та при складній інтубації, наприклад при прееклампсії. Це пов’язано з тим, що у даному випадку ризики від складної інтубації значно вищі, ніж ризик розвитку спінальної/епідуральної гематоми. Використання епідуральної інфузії значно знижує моторну блокаду під час безперервної епідуральної аналгезії й може бути безпечним при кесаревому розтині, оскільки зменшує ризик маскування симптомів гематоми. Якщо прийнято рішення про застосування у пацієнтки нейро­аксіальної анестезії/аналгезії під час і після нейроаксіальної блокади, необхідно проводити регулярні неврологічні огляди нижніх кінцівок.

Катетеризацію центральної вени рекомендовано проводити, використовуючи УЗД у режимі реального часу та методику для більш точного спрямування голки (Dr. Mohamed Samy Abdel Rahim. Ultrasound potential in obstetric anesthesia, 2018). Порівняно з анатомічним орієнтирним методом канюляції проведення двовимірного УЗД у реальному часі для катетеризації внутрішньої яремної вени у дорослих було пов’язано з більш низькою частотою невдалих спроб як у цілому, так і з першої маніпуляції (Hind D. et al., 2003). У пацієнтів з ускладненим доступом до периферичних вен УЗД збільшувало показники успішної катетеризації периферичних вен порівняно із традиційними методами. Однак ультразвукова навігація не впливала на тривалість успішної канюляції та кількість спроб, необхідних для її здійснення (StolzL. A., 2015).

У своїй практиці акушерські анестезіологи стикаються з веденням пацієнток із коморбідною ендо­кринною патологією. Відомо, що у невагітних пацієнток із цукровим діабетом та вегетативною нейропатією загальна анестезія пов’язана з більш частим застосуванням вазопресорів. У вагітних гастропарез як прояв вегетативної дисфункції може збільшити ризик легеневої аспірації. За наявності ендокринної патології в анамнезі існують ризик розвитку гіпердинамії серцево-судинної системи й вірогідність виникнення кардіоміопатії. При збільшенні щитоподібної залози можуть мати місце обструкція дихальних шляхів, слабкість дихальних м’язів та електролітні порушення. Пацієнтки з гіпертиреозом, які потребують невідкладної хірургічної допомоги, повинні отримувати пропілтіоурацил, йодид натрію, глюкокортикоїди та пропранолол. При плановому проведенні оперативного втручання необхідно досягти еутиреозу (Wong C., 2008).

До основних проявів гіпотиреозу, які мають важливе значення при наданні анестезіологічної допомоги, відносяться:

• дисфункція міокарда;
• ішемічна хвороба серця;
• дефекти збудження дихального центру;
• обструктивне апное сну;
• парестезії;
• гіпонатріємія;
• зниження запасів глюкокортикоїдів;
• анемія;
• аномальні показники факторів згортання крові та дисфункція тромбоцитів.

Вагітним із феохромоцитомою в анамнезі необхідно проводити резекцію пухлини на ранніх термінах гестації або після кесаревого розтину (BruntL. M., 2001).

Доповідач акцентував увагу на даних П’ятого національного аудиту із загальної анестезії (The 5th National Audit Project, NAP5), які показали, що частота пробудження під час загальної анестезії у ході кесаревого розтину залишається досить високою: 1:670, або 0,15% (PanditJ. J. et al., 2014).

До факторів, що підвищують ризик пробудження під час загальної анестезії при проведенні кесаревого розтину, відносяться (PanditJ. J. et al., 2014):

• швидка послідовна індукція;
• відсутність застосування опіоїдів при індукції;
• використання низької дози тіопенталу натрію;
• призначення міорелаксантів;
• складна анатомічна будова дихальних шляхів;
• підвищений індекс маси тіла;
• короткий період «індукція анестезії – початок операції»;
• ургентний кесарів розтин, що проводиться поза робочим часом і виконується менш кваліфікованим персоналом.

Більшість авторів рекомендують використовувати тіопентал натрію у разовій дозі 4-5 мг/кг в якості індукційного агента з досягненням глибини анестезії, яка є прийнятною для матері з обмеженою депресією новонароджених. У Великій Британії 90% респондентів-лікарів використовують тіопентал для індукції загального знеболення при проведенні кесаревого розтину, при цьому 58% підтримали б використання пропофолу (MurdochH. et al., 2013). Пропофол у дозі 2,5 мг/кг викликає депресію новонароджених більше, ніж тіопентал, а також призводить до зниження артеріального тиску у вагітної. Порівняно з тіопенталом пропофол краще знижує серцево-судинну відповідь на проведення ларингоскопії та інтубації трахеї (Duggal K., 2003).

Щодо використання опіоїдів доповідач зазначив, що у жінок із прееклампсією та вагітних із групи високого ризику, які мають нестабільні гемодинамічні показники, рекомендовано застосування реміфентанілу. При цьому медична бригада, яка надає допомогу при кесаревому розтині, має бути готова до реанімації новонародженого. У здорових породіль рутинне використання ремі­фентанілу для індукції анестезії залишається спірним питанням. Слід уникати застосування реміфентанілу у здорових жінок, якщо відсутня можливість проведення реанімації новонароджених (Devroe  S. et al., 2015). Золотим стандартом контролю дихальних шляхів в акушерських пацієнток має залишатися інтубація трахеї з крикоїдним тиском. Однак використання гортанної дихальної маски (laryngeal mask airways, LMA) є цінною альтернативою у випадку складної інтубації трахеї, коли ризик для матері, пов’язаний із цією процедурою, залишається високим (наприклад, при гіпертонічній хворобі або в осіб із тяжкою кардіоміопатією) (HabibA. S., 2012).

Ультразвукова оцінка верхніх дихальних шляхів допомагає у таких маніпуляціях, як (Dr. Mohamed Ultrasound potential in obstetric anesthesia, 2013):

• розрахунок діаметра ендотрахеальної трубки (підглотковий поперечний діаметр корелює із зовнішнім діаметром ендотрахеальної трубки);
• прогнозування складної інтубації (неможливість візуалізації під’язикової кістки є предиктором утрудненої інтубації);
• підтвердження розташування ендотрахеальної трубки в дихальних шляхах (коли визначення рівня вуглекислого газу наприкінці видиху є ненадійним; ознака «подвійного просвіту»);
• оцінка глибини положення ендотрахеальної трубки в дихальних шляхах (за сумнівної аускультативної картини);
• черезшкірна крикотиротомія та дилатаційна трахеостомія.

Ключовими моментами інтенсивної терапії в акушерстві є виявлення жінок у критичному стані з оцінкою частоти дихання, об’єму крововтрати, зміщення матки, перебігу екстрагенітальної патології. Щодо зміщення матки, то дана маніпуляція часто не розглядається медичним персоналом або ініціюється із запізненням (поза акушерським стаціонаром використовується спорадично, необхідне навчання цій методиці персоналу швидкої допомоги). Слід документально фіксувати зміщення матки під час транспортування вагітної. При ургентному проведенні кесаревого розтину найбільш поширеним методом знеболення є доповнення існуючої епідуральної аналгезії. Пацієнткам, у яких розширення епідуральної аналгезії виконати неможливо, можна провести як нову нейроаксіальну блокаду, так і загальну анестезію.

У клінічному дослідженні факторів ризику негативних наслідків проведення епідуральної аналгезії під час ургентного кесаревого розтину (BauerM. E. et al., 2012) автори відзначили наступні з них: велика кількість додаткових болюсів, високий ступінь ургентності кесаревого розтину, залучення лікаря-анестезіолога без досвіду акушерської практики. При цьому місцевий анестетик, який вводиться для додаткового знеболення, має відповідати таким критеріям, як безпечність, швидкий початок дії, її тривалість, задовільна моторна блокада. Найбільш швидким ефектом знеболення при переході з епідуральної аналгезії пологів на епідуральну анестезію кесаревого розтину є застосування наступної комбінації: лідокаїн 2% із додаванням адреналіну та фентанілу (HillyardS. G. et al., 2011). За неможливості трансформації аналгезії пологів в анестезію кесаревого розтину необхідно розглянути можливість проведення загальної анестезії, комбінованої спінально-епідуральної анестезії, однократного проведення спінальної анестезії або повторного проведення епідуральної анестезії.

Висновки

Основними засадами невідкладної допомоги в акушерстві є наявність чітких протоколів та рекомендацій, добре навчена мультидисциплінарна команда у складі анестезіолога, лікаря інтенсивної терапії, кардіолога, акушера-гінеколога, неонатолога та сестринського персоналу. Маткові кровотечі під час вагітності, у пологах та ранньому післяпологовому періоді, труднощі проведення інтубації, загострення екстрагенітальної патології з порушенням гемодинаміки призводять до тяжких акушерських патологій, таких як геморагічний шок, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, сепсис тощо, а також є одними з найпоширеніших причин материнської смертності.

Підготувала Катерина Пашинська