Стратегія перинатального ризику:
невирішені та дискусійні питання

Л.Г. Назаренко

13 жовтня відбувся семінар «Контраверсійні питання з акушерства та гінекології», під час якого були розглянуті найбільш дискусійні проблеми галузі. Актуальну тему «Стратегія перинатального ризику в ­українських реаліях: невирішені та дискусійні питання» висвітлила у своїй доповіді завідувач кафедри генетики, акушерства, гінекології та медицини плода Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, доктор медичних наук, професор Лариса Григорівна Назаренко.

Ключові слова: перинатальний ризик, кесарів розтин в анамнезі, дисплазія сполучної тканини, ­ангіопротекторна терапія, діосмін.

На сьогодні обов’язковий пакет медичних послуг, що надаються під час динамічного спостереження за вагітними, має включати контроль за станом здоров’я жінки, повнотою обстежень, консультацій, виконанням лікувально-­профілактичних заходів, з дотриманням етапності (взяття на облік, розробка індивідуального плану ведення вагітності відповідно до групи ризику, виконання індивідуального плану), відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.

Усе це передбачає розуміння стратегії перинатального ризику (ПР), яка має безпосередній зв’язок з ідеологією найкращої моделі медицини ХХІ століття – медицини, що провіщає, персоналізованої, превентивної, з активним залученням пацієнта. Жінки, у яких вагітність або пологи можуть ускладнитися та призвести до народження нездорової дитини, особливо потребують диференційованого персоніфікованого підходу до ведення та ­супроводу вагітності.

В основі концепції ПР лежить теорія статистично значущого взаємозв’язку між несприятливими факторами у жінки і високим рівнем перинатальних ускладнень. Досить довго перевага віддавалася інвазивним методам оцінки стану плода, однак після 250 років досліджень концепція ПР знову зайняла перше місце. Ще у 1969 році було проведене порівняльне дослідження результатів розродження (госпіталі Філадельфії та Нью-Йорку, США) після оцінки ризиків за пробою Залінга (кислотно-­лужний стан крові, взятої зі шкіри голівки плода у пологах) та шляхом аналізу ПР на основі клінічних даних й анамнезу. Перинатальна смертність була однаковою (11%) при обох методах оцінки, однак частота кесаревого розтину (КР) при використанні стратегії ПР була вдвічі меншою (9%), ніж при проведенні проби Залінга (18%). Таким чином, витрати коштів на медицину високих технологій були невиправданими й лише сприяли збільшенню частоти оперативних втручань. ­Уже у 2010 році конгрес Європейської асоціації акушерів та гінекологів (ЕАGО) визначив, що інформативність інструментальних методів (ультразвукове дослідження, біофізичний профіль плода, кардіо­токографія) становить не більше 56%. Тому сьогодні важливо знову приділити увагу концепції ПР як ефективній методиці персоналізованого ведення вагітності.

Сучасні принципи стратегії ПР базуються на таких підходах:

• систематизація усіх факторів за часом їх дії;
• розуміння кумулятивної дії певних факторів – не пов’язаних між собою подій, чинників;
• кількість модифікацій і класифікацій шкал оцінки ПР;
• мультифакторна природа «високого ризику» із синергізмом окремих факторів;
• доведення кореляції меж ступенем ПР і частотою оперативного розродження: низький ризик – 15,6% КР, середній – 23,9%, високий – 30% (Zacutti А., 1972).

Прогнозування ризиків: сучасні можливості

Сьогодні кожен лікар акушер-гінеколог може спрогнозувати ризик таких нозологій, як пре­еклампсія, трисомія, гестаційний діабет, невиношування, макросомія, передчасні пологи, затрим­­­­ка розвитку плода за опитувальником TheFetal Medicine Foundation.

Для розрахунку зазначених ризиків необхідні:

• анамнестичні дані матері (вік, зріст, вага, раса, куріння, сімейний анамнез пре­еклампсії, тип зачаття, наявність/відсутність хронічної артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 1-го або 2-го типу, системного червоного вовчаку, антифосфоліпідного синд­­рому);
• особливості перебігу поточної вагітності (кількість плодів, куприково-тім’яний розмір плода);
• результати додаткових методів дослідження для оцінки ризику, наприклад:
  • прееклампсія – артеріальний тиск матері, середній пульсаційний індекс маткової артерії, РLGF (плацентарний фактор росту)/РАРР-А (асоційований із вагітністю протеїн А плазми);
  • трисомія – РАРР-А, β-ХГЛ (β-субодиниця хоріонічного гонадотропіну людини), комірцевий простір, частота серцевих скорочень плода;
  • невиношування – РАРР-А, комірцевий простір плода, наявність реверсу у венозній протоці, додаткові дані анамнезу щодо невиношування у різні терміни гестації та ін.).

Особливі фактори ризику в сучасних умовах

На сьогоднішній день вагітність у жінок із КР в анамнезі є клінічно значущою проблемою, так само як аномальна плацентація (інвазія плаценти), вростання плаценти, судинні аномалії у системі «мати – плацента – плід», в основі яких часто лежать сполучнотканинні дисплазії, а також вагітність і пологи у жінок із «полярними» антро­пометричними даними (ожиріння та дефіцит маси тіла).

Професор Л. Г. Назаренко розповіла про власний досвід ведення вагітності у жінок із КС в анамнезі. Спостереження проводилося у період 2013-2017 років. За цей час було зареєст­ровано чотири випадки повного розриву матки, один неповний розрив, що на 9115 пологів становить 0,05%. У їх числі – чотири випадки розриву матки у жінок із КР в анамнезі (один неповний і три повних), що становить 0,04%, і один – після консервативної міомектомії. Показник перинатальної смертності у жінок із КР в анамнезі дорівнював 6,7%. Жоден із випадків перинатальних втрат не був асоційований із неспроможністю рубця або розривом матки. Тож виникає логічне дискусійне питання – чи є виправданим високий рівень повторних КР?

Принципові підходи до ведення жінок із рубце­­вою маткою включають:

• прегравідарне консультування;
• персоналізований медичний супровід під час вагітності із превентивною корекцією прог­нозованих ускладнень: призначення прогестерону та ангіопротектора діосміну (в Україні зареєстрований як препарат Флебодіа 600 мг);
• розродження в оптимальний термін з обранням моделі пологів на підставі гемодинамічних параметрів «зрілості шийки матки», із проведенням контрактильного тесту.

Принципові моменти ведення пологів при КР в анамнезі включають необхідність безперервного електронного моніторингу – кардіотокографії та уникнення гіпердинамічної дисфункції матки.

Аномальна інвазія плаценти (рlacenta accretа spectrum) є ще однією важливою проблемою, яка потребує впровадження прогностично-­діагностичного підходу. За цієї патології також доцільне використання ангіопротекторної підтримки жінки діосміном протягом другої половини вагітності курсами по 4 тиж.

Чи варто екстраполювати зарубіжні практикина всю систему акушерської допомогив Україні?

На це питання слід відповідати з обережністю. Репродуктивне покоління сучасної України відрізняється від такого економічно розвинених країн, на які є бажання рівнятися не лише системою цінностей здорового способу життя, а й наслідками внутрішньоутробного програмування. Не секрет, що покоління кінця минулого – початку нового тисячоліття прийшло у світ на фоні попереднього багатовекторного кризового феномену 1990-х років на пост­радянському просторі, глобального дефіциту, у тому числі якісних продуктів харчування, а також явища депопуляції.

Таким чином, розбалансована, безсистемна модель акушерського нагляду з орієнтацією на стандарти благополучних країн не є оптимальною для сучасної України через «особливий» склад жінок репродуктивного віку (чимала частка таких, що зазнають безробіття, з відсутністю мотивації до ініціативної життєвої позиції та освіти, без усвідомлення значення прегравідарної підготовки й належного формування материнської позиції).

Диспластичні стани та їх вплив на перебіг вагітності

Серія спостережних, клінічних, морфологічних досліджень дозволила визначити необхідність розгляду прогнозу вагітності, зокрема очікуваної перинатальної патології, з урахуванням ознак дисплазії сполучної тканини (ДСТ) у фенотипі майбутньої матері.

Судинний синдром ДСТ має суттєве перинатальне значення, оскільки зумовлює серйозні патології судин, а саме:

• ураження артерій еластичного типу (ідіопатичне розширення стінки з формуванням ­мішотчатих аневризм);
• ураження артерій м’язового і змішаного типу (біфуркаційні аневризми, доліхоектазії здовжених і локальних розширень артерій, патологічна звивистість);
• ураження вен (патологічна звивистість, варикозний процес – накопичення фібронектину в інтимі вен, ушкодження міоцитів та еластинових волокон, збільшення кількості колагенових волокон, фіброз судини);
• ендотеліальна дисфункція.

Вплив ДСТ на судини може призводити до структурних аномалій серцево-судинної системи, судинних розладів на рівні плаценти, неспроможності судинної стінки. Це визначає спадкову схильність до геморагій і сприяє виникненню різних видів патології, зокрема:

• розширення судинних сплетінь у плода (найчастіша маніфестація – 20-24 тиж гестації);
• утворення гемангіом плаценти, пуповини (­наслідок – інтранатальний дистрес, порушення пуповинного кровообігу);
• недостатність клапанного апарату глибоких вен нижніх кінцівок, матки (наслідок – ­порушення матково-плацентарного кровообігу);
• аномалії розвитку судин шийного відділу хребта, брахіоцефальних артерій (наслідок – хребцева пологова травма).

Репродуктивний тракт жінки під час навіть нормальної вагітності та пологів зазнає певних механічних навантажень, а у жінок із ДСТ відсутній ресурс, який забезпечує відповідну реакцію сполучної тканини на ці навантаження. Тому клінічною маніфестацією «слабкості» останньої найчастіше бувають геморагічні та травматичні акушерські й перинатальні ускладнення. Це ще раз доводить необхідність ангіопротекторної підтримки у жінок групи ризику.

Препарат високоочищеного діосміну 600 мг – Флебодіа 600 мг забезпечує захист ендотелію судин в умовах гіпоксії як ключової ланки перинатальних ускладнень, підвищує адаптаційний потенціал ­матково-плацентарно-плодової системи та оптимізує кровообіг за рахунок перешкоджання агрегації еритроцитів, тромбоцитів, утворенню вільних радикалів і перекисному окисленню ліпідів.

Ефекти препарату Флебодіа 600 мг зумовлені його прямим впливом на судини, адже цей засіб:

• підвищує тонус вен і покращує венозний відтік;
• покращує мікроциркуляцію та трофіку тканин;
• знижує проникність капілярів і підвищує їх ­резистентність;
• має протизапальну дію;
• чинить помірну антиагрегантну дію.

У дослідженні I. Lacroix et al. (2016), у якому взяли участь близько 37 тис. жінок, було підтверджено безпечність застосування венотоніків під час вагітності. Так, при їх використанні частка живонародження становила 98,4% випадків, а без застосування – 93,6%. Ускладнення вагітності (мимовільний викидень, позаматкова вагітність, внутрішньоутробна смерть плода) при застосуванні венотоніків відзначалися у 1,6% жінок, натомість як без цих препаратів – у 6,4%. Венотоніки зумовлювали нижчий ризик передчасних пологів (5,9% проти 6,9% без їх використання) та меншу частоту неонатальних захворювань вен (4,9% проти 6,1%).

Результати даного масштабного дослідження свідчать не лише про відсутність негативного впливу, а й про суттєвий позитивний ефект застосування венотоніків під час гестаційного періоду на стан плода та новонародженого, на перебіг вагітності та розродження.

Підходи до оцінки та визначення ПР все ще обговорюються, однак майбутнє, безсумнівно, за персоналізованим, предиктивним та профілактичним акушерством. Подальше накопичення, оновлення й аналіз знань та клінічного досвіду дозволять зменшувати ризики й покращувати результати ­вагітностей.

Підготувала Анастасія Романова