Місце колоїдів у терапії критичних станів. Чи змінилось щось у парадигмі лікування?

Р. О. Ткаченко

Збалансована інфузійна терапія – одна з основних складових успішного лікування більшості невідкладних станів. Вона передбачає застосування інфузійних розчинів у збалансованому об’ємі та складі. Відновлення об’єму циркулюючої крові необхідно проводити першочергово кристалоїдами, проте за необхідності колоїдної підтримки препаратами вибору мають бути розчини альбуміну та желатину.

Ключові слова: інтенсивна терапія, інфузійна терапія, збалансовані колоїдні розчини, збалансовані кристалоїдні розчини.

До інфузійної терапії як невід’ємної складової лікування тяжкохворих пацієнтів медики вдаються вже майже 140 років, відтоді як у 1881 році H. Landerer уперше успішно провів підшкірне вливання «0,9% розчину кухонної солі». Проте ще й досі постають питання: які розчини краще використовувати; у якому співвідношенні та об’ємі; як проводити адекватний моніторинг інфузійної терапії; які розчини є найбільш ефективними та безпечними?

На сьогодні відомо дві стратегії інфузійної терапії – ліберальна та рестриктивна, проте більш доцільно дотримуватися саме другої моделі. Вона передбачає контроль показників серцевої функції, особливо у пацієнтів групи високого ризику. Крім того, важливо проводити інфузійну терапію у режимі нормоволемії. Адже критичні стани супроводжуються підвищеною проникністю ендотелію судин, що призводить до виходу з капілярного русла молекул із більшою молекулярною масою (насамперед альбуміну), а це, у свою чергу, збільшує вихід рідини в інтерстицій та викликає набряковий синдром. Щоб запобігти вищезазначеному процесу, необхідно проводити інфузійну терапію у збалансованому об’ємі та складі (Della Rocca G. et al., 2014; Hong-Ying J. et al., 2014).

Рекомендації німецьких колег J. Albers et al. (2014) свідчать, що заміщення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) у пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії, необхідно проводити виключно кристалоїдами. Проте за результатами метааналізу B.A.M.P. Besen et al. (2015) було показано, що використання лише кристалоїдів, особливо незбалансованих, у пацієнтів у критичному стані може викликати перевантаження об’ємом і, як наслідок, численні ускладнення, такі як делірій, гострий респіраторний дистрес-синдром, гостре ураження нирок (ГУН), абдомінальний компартмент-­синдром та ін.

Той факт, що відновлення ОЦК необхідно проводити першочергово кристалоїдами, є незаперечним, проте на сьогодні найкращим варіантом визнано використання збалансованих кристалоїдних розчинів, наприклад Стерофундину. Це підтвердило дослідження A. D. Shaw et al. (2012), результати якого показали, що використання незбалансованих кристалоїдів порівняно зі збалансованими у пацієнтів після відкритої абдомінальної хірургії асоціювалося з більшим рівнем госпітальної смертності (5,6% проти 2,9%, p<0,001), більшою частотою розвитку ускладнень (33,7% проти 23%, p<0,001), більшою потребою у трансфузії (11,5% проти 1,8%, p<0,001) та частішим розвитком ГУН (4,8% проти 1%, p<0,001). Натомість застосування збалансованих інфузійних розчинів запобігає розвитку гіперхлоремічного ацидозу, електролітного дисбалансу, знижує частоту розвитку ГУН та необхідність проведення замісної нир­кової терапії (van Haren F. et al., 2014). Крім того, з-­поміж збалансованих розчинів найкраще обирати розчини, де у якості буферних основ застосовується ацетат або малат (Стерофундин) замість лактату, оскільки для метаболізму вони потребують меншої кількості кисню, що надзвичайно ­актуально у критично хворих пацієнтів, і, що не менш важливо, не впливають на ключові діагностичні параметри (Albers J. et al., 2014).

Відповідно до настанов Міжнародної групи з оптимізації введення рідин (NavarroL. H.C. et al., 2015), при проведенні періопераційної інфузійної терапії монотерапія збалансованими кристалоїдами рекомендована як короткочасний захід у пацієнтів низького хірургічного ризику. В інших випадках показано застосування комбінації кристалоїдних та колоїдних препаратів.

Утім синтетичні колоїди не рекомендовані для заміщення ОЦК, особливо при тяжкому сепсисі та септичному шоку (FDA, 2018), адже використання гідроксиетилкрохмалю у пацієнтів у критичному стані асоціювалося з підвищенням рівня смертності та частоти розвитку ГУН (ZarychanskiR. et al., 2013). За останніми рекомендаціями Кампанії з виживання після сепсису, при проведенні інфузійної терапії у якості препаратів першого вибору необхідно обирати кристалоїди (в об’ємі 30 мл/кг), а за потреби колоїдної підтримки – 20% розчин альбуміну (Rhodes A. et al., 2021).

Великий метааналіз 55 рандомізованих клінічних досліджень, у якому вивчали ефективність кристалоїдів та колоїдів у якості інфузійної терапії у пацієнтів ВІТ, показав, що застосування колоїдів краще підвищує центральний венозний тиск та середній АТ порівняно із застосуванням кристалоїдів. Розчини желатину та альбуміну виявились у цьому одними з найбільш ефективних засобів. Крім того, розчини желатину та альбуміну сприяли зменшенню загального об’єму інфузії, що важливо у терапії критично хворих пацієнтів, і не збільшували летальність порівняно з розчинами гідроксиетилкрохмалю (MartinG. S. et al., 2019).

Повертаючись до рекомендацій німецьких колег (Albers J. et al., 2014), для заміщення ОЦК у пацієнтів ВІТ бажано застосовувати збалансовані кристалоїдні та збалансовані колоїдні розчини. Наприклад, препарат Геласпан, що являє собою плазмо-адаптований збалансований розчин, який забезпечує 100% волемічний ефект, має тривалість дії 4-5 год, не має кумулятивного ефекту й не впливає на органні функції.

Отже, при проведенні інфузійної терапії у пацієнтів ВІТ слід враховувати, що колоїдні розчини більш ефективні, ніж кристалоїдні, у стабілізації кінцевих показників гемодинаміки. За необхідності колоїдної підтримки препаратами вибору мають бути розчини альбуміну та желатину.

Довідка від редакції

Стерофундин ISO (виробництва B.Braun, Німеччина) – лікарський засіб, що являє собою ізотонічний розчин електролітів, у якому концентрації електролітів відповідають їх плазмовим концентраціям. Застосовується для корекції втрат зовнішньоклітинної рідини (тобто втрат води та електролітів у пропорційній кількості). Метою введення розчину є відновлення та підтримання нормальних осмотичних умов у зовнішньо- й внутрішньоклітинному просторі.

Аніонний склад препарату являє собою збалансовану комбінацію хлоридів, ацетатів і малатів, що запобігає виникненню метаболічного ацидозу.

Геласпан 4% (виробництва B.Braun, Німеччина) – це 4% розчин сукцинільованого желатину у плазмоадаптованому, збалан­сованому ізотонічному розчині електролітів. Геласпан заміщує дефіцит внутрішньо- і зовнішньосудинного об’єму, спричинений втратами крові, плазми та інтерстиціальної рідини. Сприяє відновленню електролітного балансу та корекції ацидозу. Геласпан не містить лактату й може бути застосований у пацієнтів із захворюваннями печінки. Розчин містить ацетат як прекурсор бікарбонату, що здатний метаболізуватися в усіх органах і м’язах.

Особливістю розчинів виробництва B.Braun є флакон Ecoflac® плюс, який виробляється зі спеціально розробленого пластикового матеріалу. Він зручний та безпечний у використанні, не містить ПВХ та фталатів, сумісний із лікарськими препаратами, має два стерильні порти, не потребує повітряного клапана, за необхідності може стискатися для болюсного введення.

Компанія B.Braun є одним із світових експертів у виробництві кровозамінників та перфузійних розчинів. Щорічний світовий досвід використання розчину Стерофундин становить приблизно 50 млн флаконів, розчинів модифікованого желатину (Геласпан, Гелофузин) – близько 9 млн флаконів.