сховати меню

Ведення вагітних із тяжким перебігом COVID‑19:
«дельта»‑хвиля

сторінки: 8-9

Р.О. Ткаченко, д.мед.н., професор, завідувач курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, КНП «Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини»

Р. О. Ткаченко

Для медичної спільноти всього світу залишається актуальною проблема боротьби з коронавірусною інфекцією COVID-19. Із появою нового штаму коронавірусу «дельта» значно зросла частота тяжкого та критичного перебігу захворювання серед вагітних, тому як ніколи важлива якісна організація медичної допомоги для цієї групи пацієнтів.

Ключові слова: вагітність, COVID-19, інтенсивна терапія, рекомендації.

У 2020 році більшість (74-86%) вагітних жінок, інфікованих коронавірусом SARS-CoV-2, мали безсимптомний перебіг захворювання COVID-19. Переважна кількість вагітних із симптомами відчували лише легкі або помірної тяжкості застудні/грипоподібні симптоми (Ronchi A. et al., 2020). Із появою нового штаму коронавірусу «дельта» ситуація кардинально змінилася: значно зросла частота тяжкого та критичного перебігу захворювання серед вагітних (Emly H. et al., 2021). Така тенденція простежується і в роботі КНП «Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини», який надає допомогу вагітним із гострими респіраторними вірусними інфекціями, грипом та COVID-19. Станом на 10.11.2021 р. на лікуванні в центрі знаходилася 51 вагітна з коронавірусною інфекцією (73% ліжкового фонду), 7 (16,4%) жінок мають тяжкий або критичний перебіг захворювання й перебувають у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ). Для порівняння: під час першої хвилі коронавірусної інфекції питома вага тяжкохворих вагітних становила 5%.

Таким чином, на сьогодні головним завданням медиків є не допустити ускладнення стану вагітної жінки з COVID-19, що можна досягти шляхом вакцинації вагітних, адекватної комунікації із сімейним лікарем або акушером-гінекологом та вчасної госпіталізації.

Фактором тяжкого перебігу COVID-19 є розвиток цитокінового шторму. Цей життєзагрозливий стан може бути визначений за ранніми лабораторними ознаками, а саме:

  • лейкоцити ≤3,0×109/л;
  • лімфоцити ≤15%;
  • тромбоцити ≤180×109/л;
  • феритин >600 нг/мл;
  • фібриноген ≤3,6 мг/л;
  • підвищення активності аспартатамінотранс­ферази;
  • швидке зниження рівня тромбоцитів і/або лейкоцитів (протягом доби) більш ніж у 2 рази на фоні збереження високої запальної активності.

В Україні відповідно до міжнародних рекомендацій та нових наукових даних постійно оновлюється протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)», який містить рекомендації щодо противірусної терапії. Пацієнтам із COVID-19, які належать до груп ризику прогресування до тяжкого або критичного перебігу захворювання й мають ознаки пневмонії, показано призначення противірусної терапії. У вагітних показано застосування рамдесивіру, тоцилізумабу, препаратів імуноглобуліну й протипоказано призначення фавіпіравіру. Згідно із протоколом, не дозволено застосування зазначених препаратів поза межами стаціонару.

Призначення рамдесивіру продемонструвало зменшення часу, необхідного для клінічного поліпшення стану хворих із тяжким перебігом COVID-19 (дослідження ACTT-1), проте не було показано зменшення смертності, необхідності інвазивної штучної вентиляції легень (ШВЛ) або тривалості перебування в лікарні (дослідження Solidarity), тому рутинне використання рамдесивіру у вагітних жінок не рекомендоване.

Тоцилізумаб показаний для поліпшення виживаності та зменшення ймовірності переходу на інвазивну ШВЛ у пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19 із гіпоксією та системним запаленням. Частота вроджених аномалій, спонтанного переривання вагітності та інших несприятливих наслідків не була вищою, ніж у загальній популяції, при застосуванні цього препарату під час вагітності. За необхідності лікування тоцилізумабом після 20 тижнів вагітності необхідно відкласти проведення щеплення живими вакцинами, поки дитині не виповниться 6 місяців.

Слід зауважити, що введення моноклональних ­антитіл (у тому числі тоцилізумабу) потребує використання додаткових фільтрів із діаметром пор 0,2 мкм (Sterifix)*, оскільки їх виробництво не включає антибактеріальної обробки й не має антибактеріальних агентів. Використання таких фільтрів унеможливлює потрапляння у розчин нерозчинених часточок препаратів та мікроорганізмів, а також дозволяє видалити повітря з інфузійної системи.

* Система Sterifix (виробництва B.Braun, Німеччина) – інфузійний фільтр 0,2 мкм із низьким коефіцієнтом зв’язування білка:

  • затримує бактерії та тверді частинки;
  • надійна затримка та видалення повітря з інфузійної лінії незалежно від положення фільтра;
  • швидке заповнення завдяки автоматичній вентиляції;
  • герметичні з’єднання Луєр-Лок.

Ще одним важливим компонентом успішного лікування COVID-19 є протизапальна терапія, пусковим фактором для призначення якої є зниження сатурації крові та потреба в додатковому кисні. Рутинне призначення системних глюкокортикостероїдів не рекомендоване для лікування вірусної пневмонії, якщо немає інших життєво важливих показань до їх застосування. Короткий курс (5-7 днів) глюкокортикостероїдів у добовій дозі 1-15 мг/кг (за преднізолоном) може бути призначений за наявності: тривалого збереження високої температури тіла (>38 °C); швидкого прогресування запального процесу в легенях; лімфопенії; виявлення ділянок консолідації за даними комп’ютерної томографії.

Застосування дексаметазону в низьких дозах знизило смертність на 1/5 серед пацієнтів, які перебували на кисневій терапії, та на 1/3 – серед пацієнтів, які потребували ШВЛ (дослідження RECOVERY). Проте дексаметазон легко проникає через плацентарний бар’єр, тому повторні дози препарату асоціюються з виникненням нейрокогнітивних та нейросенсорних розладів у дітей (SsekandiA. M. et al., 2021). Тому у вагітних пацієнток у ВІТ препаратом вибору є метилпреднізолон.

При призначенні високих доз глюкокортикостероїдів необхідно обов’язково проводити профілактику розвитку стресових виразок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту за допомогою ­Н2-гістамінових блокаторів або інгібіторів протонної помпи, а також здійснювати контроль рівня глікемії й, за потреби, призначати інсулін короткої дії.

У разі прогресування дихальної недостатності та розвитку гострого респіраторного дистрес-­синдрому в комплексному лікуванні рекомендовано застосовувати едаравон, який чинить пригнічувальний вплив на перекисне окислення ліпідів шляхом зв’язування вільних радикалів. Препарат призначають у дозі 30 мг 2 рази на добу впродовж 5-10 днів (Hasichaolu et al., 2020; Zhang Z.-W. еt al., 2020).

Крім того, на сьогодні активно досліджується питання щодо застосування препаратів прогестерону у пацієнтів із COVID-19 (Mauvais­JarvisF. et al., 2020), для якого притаманна протизапальна дія. Ми практикуємо призначення вагітним із COVID-19 прогестерону в дозі 200 мг 3 рази на добу.

Респіраторна підтримка у вагітних пацієнток зазвичай проводиться за допомогою кисневої маски, а якщо не досягається адекватна оксигенація (SpO2 >94%), то проводять СРАР-терапію. У разі проведення ШВЛ притримуються тактики ранньої трахеостомії – на 2­-гу – 3­-тю добу. За умови відсутності адаптації дихання хворої до апарата ШВЛ проводять аналго­седацію дексметедоміном. Положення на животі у вагітних також має велике значення (6-7 разів на добу по 2-2,5 год), проте обов’язково необхідно підкладати валики або подушки під лоб, груди, таз і проводити моніторинг газообміну та контролювати розташування трубки. За можливості слід уникати інтубації трахеї, за винятком таких показань до її виконання: рефрактерна до неінвазивних методів гіпоксемія; порушення свідомості; психомоторне збудження; тахіпное >45/хв із залученням допоміжних м’язів вдиху.

Ще однією важливою складовою терапії госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 є призначення антикоагулянтної терапії. При надходженні до ВІТ необхідно призначати лікувальні дози низькомолекулярних гепаринів (наприклад, еноксапарин у дозі 1 мг/кг двічі на добу), а при тромбоцитопенії (<75000) – фондапаринукс у дозі 2,5-7,5 мг на добу.

Інфузійну терапію слід проводити з метою підтримки еуволемії. Необхідно обмежити об’єм інфузії до життєво необхідного мінімуму, потрібного для введення медикаментозних середників (не більше 600 мл).

Антибіотикотерапію призначають у разі приєднання бактеріальної флори, що підтверджується бактеріальним посівом або наростанням рівня прокальцитоніну (>0,5 нг/мл).

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2021 Рік

Зміст випуску 5-6 (140-141), 2021

  1. Н.В. Матолінець

  2. Р.О. Ткаченко

  3. Р. О. Ткаченко

  4. В. І. Медведь

  5. І. В. Ус

  6. І. Л. Кукуруза

  7. Р.О. Ткаченко

  8. Л. Г. Назаренко

  9. Дж. Л. Бієнсток, А. К. Еке, Н. А. Гюппхен

  10. М. О. Щербак, О. М. Корнієнко, Ю. Л. Новіцюк

  11. В. І. Пирогова

  12. Н.В. Косей

  13. В. І. Горовий, В. Є. Литвинець

Зміст випуску 4 (139), 2021

  1. Д.О. Говсєєв, С.Р. Галич, Н.П. Гончарук

  2. А. С. Шатковська, А. П. Григоренко, О. Г. Горбатюк, А. М. Біньковська

  3. В. І. Пирогова

  4. С. П. Посохова

  5. Р.О. Ткаченко, Ен-Дін Д. Кім, Н.С. Надирханова, Т.І. Асатіані

  6. О. В. Швець

  7. М. В. Поворознюк

  8. Я.М. Підгірний

  9. Х. Чой, Дж. Х. Бае, Ч.Я. О, С.Дж. Чонг, В.Дж. Ко, Дж. Б. Чой, Дж. Т. Сео, Д. Х. Лі, Дж. Ч. Кім, К. В. Лі, Я. Х. Кім

  10. О. І. Циганенко, Я. В. Першегуба, Н. А. Склярова, Л. В. Богданович, Л. Ф. Оксамитна

Зміст випуску 3 (138), 2021

  1. Р. О. Ткаченко

  2. Т.В. Авраменко, І.М. Мелліна

  3. Р. О. Ткаченко

  4. Н. Г. Шпікула

  5. І. В. Лахно, Ю.В. Подбельцева, В.М. Крекніна

  6. А. А. Суханова

  7. В. О. Потапов

  8. В. І. Горовий, В. Є. Литвинець

  9. І.П. Колеснікова, Л.О. Раковська, С.О. Гапонова

Зміст випуску 2 (137), 2021

  1. О. В. Ромащенко, В. І. Хіміч, Л. О. Лебідь, Л. С. Джураєва

  2. Г. Б. Бойко, С. В. Дудка

  3. В. І. Медведь

  4. І.В. Лахно

  5. Р. О. Ткаченко

  6. Ю. Ю. Кобеляцький

  7. О. Буднюк

  8. О. О. Волков

Зміст випуску 1 (136), 2021

  1. О. Злотнік, П. Шварцман

  2. О. Злотнік

  3. П. Шварцман

  4. П. Шварцман

  5. О.В. Стасишин

  6. G. Griesinger, C. Blockeel, E. Kahler, C. Pexman-Fieth, Jan I. Olofsson, S. Driessen, H. Tournaye

  7. А.Ю. Буланов, І.І. Тютрін, S. Kietaibl, С.В. Синьков

Випуски поточного року

Зміст випуску 3 (155), 2024

  1. З.М. Дубоссарська

  2. Д.Г. Коньков

  3. М.В. Майоров, С.І. Жученко

  4. І.Я. Клявзунік

  5. Т.Ф. Татарчук, Андреа Дженаццані, Н.А. Володько, М.Ф. Анікусько

Зміст випуску 2 (154), 2024

  1. Ю.В. Лавренюк, К.В. Чайка, С.М. Корнієнко, Н.Л. Лічутіна

  2. К.В. Харченко

  3. О.В. Нідельчук

  4. Ф. Вікаріотто, Т.Ф. Татарчук, В.В. Дунаєвська

Зміст випуску 1 (153), 2024

  1. В.І. Пирогова

  2. Д.О. Птушкіна

  3. О.О. Ковальов, К.О. Ковальов

  4. О.О. Ковальов