Септичні ускладнення в акушерстві

Найбільшу частку у структурі материнської й дитячої смертності становлять невідкладні стани в акушерстві: материнський сепсис, прееклампсія та еклампсія, масивні кровотечі тощо. У вересні цього року відбулася «Школа невідкладних станів в акушерстві», учасники якої обговорили найбільш актуальні проблеми у цій сфері та сучасні можливості їх вирішення. Доповідь «Септичні ускладнення в акушерстві» представила заслужений лікар України, професор кафедри акушерства та гінекології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук Світлана Петрівна Посохова.

Ключові слова: акушерський сепсис, гостра органна дисфункція, інтенсивна терапія, антибіотикотерапія.

Доповідач зазначила, що інфекційні захворювання в акушерстві є вагомою причиною тяжкої материнської захворюваності та смертності. Глобальні оцінки показують, що акушерські інфекції є третьою за частотою причиною материнської смертності, питома вага якої сягає відповідно 10,7 та 4,7% у країнах із низьким/середнім і високим рівнем доходів (Global maternal and neonatal sepsis initiative working group, 2017).

Материнська смерть через інфекції стається зазвичай внаслідок розвитку акушерського сепсису, що визначається як дисфункція органів у результаті інфекції під час вагітності, пологів, після аборту або у післяпологовому періоді.

На думку С. П. Посохової, нездатність своєчасно розпізнати у пацієнтки розвиток сепсису й розпочати невідкладне лікування лежить в основі більшості летальних випадків. У глобальному масштабі сепсис є прямою причиною понад 260 тис. випадків материнської смертності щороку: цей показник становить приблизно 5% у розвинених країнах і 11% – у країнах, що розвиваються. Приблизно в однієї з 1000 породіль виникає тяжка інфекція із системною запальною відповіддю, у половини жінок захворювання буде прогресувати до сепсису з органною недостатністю й у 3-4% – до септичного шоку (Global Maternal Sepsis Study, 2020).

Крім вкрай несприятливих станів для матері акушерський сепсис може викликати внутрішньо­амніотичну інфекцію плода, яка призводить до наступних негативних наслідків:

• передчасний розрив плодових оболонок або передчасні пологи;
• пошкодження білої речовини головного мозку, церебральний параліч або затримка нервового розвитку плода;
• мертвонародження;
• сепсис плода з раннім або пізнім початком;
• перинатальна смертність.

З огляду на високу актуальність цієї проблеми у світі в 2002 році було створено ініціативу Surviving Sepsis Campaign (SSС), діяльність якої спрямована на зменшення смертності та захворюваності від сепсису та септичного шоку.

Етіологія та патогенез сепсису в акушерстві та гінекології

Акушерський сепсис виникає внаслідок потрапляння інфекції в матку під час пологів або у після­пологовому періоді. Серед збудників виділяють грампозитивні (ентерококи, стафілококи, стрепто­­коки) та грамнегативні (групи кишкової палички) бактерії, гриби, рикетсії, неспороутворюючі анаероби (бактероїди, пептококи, пептострептококи, фузобактерії); частим є розвиток змішаних інфекцій.

Післяпологові септичні захворювання мають постадійний перебіг: від первинного вогнища інфекції до її генералізації. Саме такий погляд на прогресування післяпологових захворювань лежить в основі класифікації Сазонова – Бартельса:

• інфекція обмежена ділянкою пологової рани (ендометрит, нагноєння швів промежини);
• інфекція обмежена ділянкою навколо пологової рани (параметрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт, тромбофлебіт тазових і стегнових вен);
• інфекція за клінічними проявами подібна до генералізованої (перитоніт, септичний шок, прогресуючий тромбофлебіт);
• генералізована інфекція (сепсис).

Окремо виділяють екстрагенітальні післяпологові захворювання (мастит).

Запуску та генералізації інфекційного процесу сприяють: наявність хронічних або гострих екстрагенітальних запальних захворювань під час вагітності й пологів; інфікування у пологах (затяжний їх перебіг, тривалий безводний період, пологовий травматизм, залишки плацентарної тканини й згустків крові у порожнині матки, перитоніт після кесаревого розтину); наявність первинного гнійно-­запального процесу в нирках, молочних залозах, абсцеси промежини, постін’єкційні абсцеси.

До факторів ризику, що підвищують імовірність розвитку акушерського сепсису, відносять:

• допоміжні репродуктивні технології;
• викидень та мертвонародження;
• штучне переривання вагітності;
• передчасні пологи та передчасний розрив плодових оболонок;
• інвазивні дослідження під час вагітності;
• післяпологова кровотеча;
• затримка відшарування плаценти;
• кесарів розтин;
• багатоплідна вагітність;
• тривалі пологи;
• мастит;
• хронічні захворювання матері (наприклад, цук­ровий діабет).

Проте, як зазначила спікер, найбільшим незалежним фактором ризику розвитку акушерського сепсису є оперативне втручання; при цьому кесарів розтин пов’язаний зі збільшенням інфекційної захворюваності на 5-20% порівняно з вагінальними пологами.

Серед факторів підвищеного ризику розвитку сепсису після кесаревого розтину виділяють:

• запальні захворювання в акушерсько-­гінекологічному анамнезі;
• попереднє безпліддя;
• перенесені або наявні хронічні захворювання бронхолегеневої системи;
• передлежання плаценти в ділянці розрізу на матці;
• проведення операції в умовах різкого стоншення нижнього маткового сегмента;
• патологічна крововтрата, геморагічний шок;
• наявність технічних погрішностей у процесі операції (використання методу Гусакова, грубих ручних прийомів виведення голівки, неналежне ушивання матки).

Класифікація та діагностичні критеріїакушерського сепсису

За клінічним перебігом розрізняють такі типи сепсису:

• блискавичний (клінічна картина розвивається за 1-3 доби, спостерігається у 2% хворих);
• гострий (клінічна картина розвивається за 5-7 діб, спостерігається у 40% хворих);
• підгострий (триває 7-14 діб, спостерігається у 50-60% хворих);
• хронічний (триває ≥3 міс);
• рецидивуючий.

Синдром системної запальної відповіді встановлюють за наявності двох із наступних критеріїв:

• температура тіла >38 °C або <36 °C, тахікардія (частота серцевих скорочень ≥90/хв), тахіпное (частота дихання ≥20 вдихів/хв або гіпервентиляція з парціальним тиском вуглекислого газу в артеріальній крові ≤32 мм рт. ст.);
• лейкоцитоз (≥12×10⁹/л), або лейкопенія (≤4×10⁹/л), або зміщення лейкоцитарної формули вліво.

Професор С.П. Посохова наголосила, що синдром системної запальної відповіді не є діаг­ностичним критерієм сепсису, оскільки у 12,5% пацієнтів із тяжким сепсисом його не виявляють. Діагностичними критеріями сепсису є підозріла або задокументована інфекція у поєднанні з гострою органною дисфункцією, про розвиток якої роблять висновок, якщо індекс за акушерсько-модифікованою шкалою SOFA становить ≥2 бали (таблиця).

Таблиця. Акушерсько-модифікована шкала SOFA

Крім того, концентрація лактату у крові пацієнтки прямо пропорційна ризику смертності: рівень лактату <2 ммоль/л відповідає 15% смертності, 2-4 ммоль/л – 25%, >4 ммоль/л – 40%. Концентрація лактату є більш об’єктивним критерієм оцінки перфузії тканин, ніж дані фізикального обстеження й характеристики діурезу. Таким чином, постійний моніторинг цього показника у пацієнток із сепсисом дозволяє прогнозувати перебіг захворювання й своєчасно приймати рішення щодо подальшого лікування.

Ще один важливий показник, який потрібно контролювати у хворих із підозрою на сепсис або підтвердженим сепсисом, – це прокальцитонін. Його рівень 0,05-0,5 нг/мл може свідчити про локальне запалення (тест необхідно повторити через 6-24 год), 0,5-2 нг/мл – про можливу системну запальну реакцію (слід розпочати антибактеріальну терапію), 2-10 нг/мл – про системну запальну реакцію (необхідно застосувати антибактеріальну терапію), >10 нг/мл – про тяжкий бактеріальний сепсис або септичний шок та високий ризик летальності.

Спікер навела клінічні ознаки прогресування акушерського сепсису:

• лихоманка за підвищення температури тіла >39 °C;
• порушення свідомості;
• діарея і блювання (можуть вказувати на продукування бактеріями екзотоксинів – початок септичного шоку);
• висип (генералізований макуло-папульозний висип або фульмінантна пурпура);
• абдомінальний/тягнучий тазовий біль;
• виділення з піхви;
• продуктивний кашель;
• симптоми ураження сечових шляхів.

У таких випадках лікувальна тактика має бути змінена негайно.

Основоположні принципи лікування сепсису (Surviving Sepsis Campaign – SSC, 2018)

Основоположні принципи лікування сепсису передбачають наступне:

• негайна госпіталізація хворого у відділення інтенсивної терапії;
• корекція гемодинамічних порушень шляхом застосування інотропної та адекватної інфузійної терапії за постійного моніторингу гемо­динамічних показників;
• підтримка адекватної вентиляції та газообміну;
• нормалізація функції кишечника та раннє енте­ральне харчування;
• своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем;
• раціональна антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем (до її початку важливо взяти щонайменше два зразки матеріалу для мікробіологічного дослідження);
• імуномодулююча й антимедіаторна терапія;
• хірургічна санація вогнища інфекції.

У лікуванні сепсису важлива кожна хвилина, тому чітке знання протоколів та алгоритму дій у комплексі з клінічним мисленням дозволяє швидко приймати рішення, щоб врятувати життя пацієнта.

У першу годину після діагностики сепсису необхідно (SSC, 2018):

• визначити рівень лактату, повторити вимірювання, якщо цей показник становить >2 ммоль/л;
• зробити мінімум два забори крові на гемокультуру до призначення антибактеріальної терапії;
• ввести антибіотики широкого спектра дії;
• розпочати швидку інфузію кристалоїдів в об’ємі 30 мл/кг при гіпотонії або рівні лактату >4 ммоль/л;
• додати вазопресори, якщо зберігається гіпотонія під час або після інфузійної терапії, для підтримки середнього (АТ) >65 мм рт. ст.

Комплекс невідкладної допомоги в наступні 3 год включає (SSC, 2018):

• прицільна анти­біотикотерапія, якщо за отриманими результатами виявлено гемокультуру;
• визначення рівня лактату;
• інфузія кристалоїдів 30 мл/кг при гіпотонії або рівні лактату >4 ммоль/л, до кристалоїдів може бути доданий альбумін.

Комплекс невідкладної допомоги в наступні 6 год передбачає (SSC, 2018):

• вазопресори, якщо зберігається гіпотонія під час або після інфузійної терапії, для підтримки середнього АТ >65 мм рт. ст.;
• постійний гемодинамічний моніторинг;
• контроль рівня лактату.

Протягом перших 6 год рекомендовано підтримувати такі гемодинамічні параметри: центральний венозний тиск 8-12 мм рт. ст.; середній АТ >65 мм рт. ст.; темп діурезу >0,5 мл/кг/год; ­насиченість венозної крові киснем >70%.

Одним із найважливіших заходів, які мають бути проведені у перші 6-12 год, є виявлення та санація вогнища інфекції, що дозволяє знизити летальність на 16%.

Питання про видалення матки має бути поставлене перед консиліумом лікарів у наступних випадках:

• крім матки не виявлено інших вогнищ інфекції;
• наявна маткова кровотеча на фоні сепсису;
• діагностовано перфорацію матки, гнійно-­некротичний ендометрит, некроз шва на матці після операції кесаревого розтину;
• гнійні утворення в ділянці придатків матки;
• наростання запальної реакції на фоні проведеної терапії (консервативна терапія не ефективна);
• підвищення рівня прокальцитоніну;
• антенатальна загибель плода на фоні інфекційного процесу будь-якої локалізації;
• ознаки початку і/або прогресування поліорганної недостатності.

Клінічні ситуації, за яких відсутня необхідність видаляти матку:

• верифіковане та сановане вогнище інфекції будь-якої іншої локалізації (пневмонія, флегмона, абсцес тощо);
• не прогресує системна запальна відповідь;
• ефективна консервативна терапія;
• не прогресує поліорганна недостатність;
• не підвищується рівень прокальцитоніну;
• живий плід;
• відсутні ознаки септичного шоку.

Ще одним, не менш важливим, компонентом успішного лікування сепсису є невідкладна емпірична антибактеріальна терапія препаратами широкого спектра дії з подальшим переходом на прицільну терапію відповідно до результатів тесту на чутливість до антимікробних препаратів. Адже, як наголосила доповідач, відтермінування старту антибіотикотерапії на кожну годину підвищує ризик смерті на 7,7%.

Антибіотики, які використовують емпірично при сепсисі, включають: карбапенеми (іміпенем, меропенем), фторхінолони (гатифлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорини 4-го покоління (цефепім), аміноглікозиди (тобраміцин), антианаеробні препарати (метронідазол, кліндаміцин), протигрибкові засоби. У лікуванні сепсису використовуються і комбіновані препарати, наприклад до складу яких входять левофлоксацин й орнідазол.

Комплекс допомоги в наступні 24 год передбачає наступне (SSC, 2018):

• гемодинамічний моніторинг, контроль глюкози, профілактика стрес-індукованих виразок, нутритивна підтримка, профілактика тромбозу;
• антибактеріальна терапія;
• у разі потреби – переливання компонентів крові, свіжозамороженої плазми;
• ниркова замісна терапія – показана при розвитку олігурії (діурез <200 мл/12 год), анурії (0-50 мл/12 год), рівні сечовини >35 ммоль/ л, креатиніну >400 мкмоль/л, рН <7,1; рівні калію >6,5 ммоль/л; натрію <110 або >160 ммоль/л, набряку легень, резистентному до діуретиків; ускладненнях уремії, серцевій недостатності, у пацієнток, які потребують великого об’єму інфузійної терапії, нутритивної підтримки або препаратів крові з високим ризиком розвитку набряку легень; при гіпертермії (>39,5 °C) або гіпотермії (<37 °C).

Менеджмент пацієнток з акушерським сепсисом

До сучасних проблем ведення пацієнток з акушерським сепсисом відносяться:

• відсутність уявлення про матку як про вогнище інфекції та запальних медіаторів за відсутності клініки «класичного ендометриту»;
• затримка із санацією вогнища інфекції незважаючи на розвиток шоку та поліорганної недостатності;
• рівень прокальцитоніну не визначається й не контролюється в динаміці;
• не використовуються ефективні антибакте­ріальні препарати;
• не застосовуються сучасні вазопресори та інотропні препарати для ранньої стабілізації гемодинаміки за відсутності сучасного моніторингу;
• пізній початок ниркової замісної терапії.

Професор С.П. Посохова звернула увагу й на наслідки перенесеного сепсису – постсептичний синдром. Згідно з даними Sepsis Alliance (2020), він уражає до 50% пацієнтів, які перенесли сепсис. Симптоми постсептичного синдрому включають: порушення когнітивних функцій, труднощі з концентрацією уваги, сильну втому, біль у м’язах та суглобах, порушення сну, розлади психіки (галюцинації, панічні атаки, посттравматичний стре­совий розлад), втрату самооцінки. Ці симптоми значно погіршують якість життя жінки, можливості її комунікації з новонародженим, реалізації себе як матері. Тому важливо в подальшому надавати таким пацієнткам медичну допомогу та психологічну підтримку.

Висновки

• Сепсис – це не просто інфекція, а синдром небезпечної для життя дисфункції органів, що виникає через нерегульовану реакцію організму на інфекцію.
• За відсутності діагностичного тесту виявлення сепсису можливе на підставі клінічної підозри (оцінка за шкалою SOFA ≥2 бали).
• За незрозумілої дисфункції органа слід розглянути можливість сепсису й провести подальше обстеження. Лихоманка не є обов’язковою ознакою для початку діагностики.
• Наріжним каменем лікування є призначення антибіотиків широкого спектра дії протягом першої години після встановлення діагнозу. Зволікання збільшує смертність.
• Контроль рідини важливий для корекції гіпо­перфузії (низький АТ, підвищений рівень лактату у сироватці).
• Першочерговим є проведення бактеріологічного дослідження (гемокультура) й призначення відповідної антибіотикотерапії з подальшим визначенням вогнища інфекції.
• Виживання після сепсису не означає повне одужання. Жінка, яка пережила акушерський сепсис, може бути вразливою до додаткових нервово-м’язових, когнітивних порушень або розладів настрою, а отже, потребувати додаткової підтримки.

Підготувала Марія Грицуля