Септичні ускладнення в акушерстві

pages: 5-8

С. П. Посохова, професор кафедри акушерства та гінекології Одеського національного медичного університету

Найбільшу частку у структурі материнської й дитячої смертності становлять невідкладні стани в акушерстві: материнський сепсис, прееклампсія та еклампсія, масивні кровотечі тощо. У вересні цього року відбулася «Школа невідкладних станів в акушерстві», учасники якої обговорили найбільш актуальні проблеми у цій сфері та сучасні можливості їх вирішення. Доповідь «Септичні ускладнення в акушерстві» представила заслужений лікар України, професор кафедри акушерства та гінекології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук Світлана Петрівна Посохова.

Ключові слова: акушерський сепсис, гостра органна дисфункція, інтенсивна терапія, антибіотикотерапія.

Доповідач зазначила, що інфекційні захворювання в акушерстві є вагомою причиною тяжкої материнської захворюваності та смертності. Глобальні оцінки показують, що акушерські інфекції є третьою за частотою причиною материнської смертності, питома вага якої сягає відповідно 10,7 та 4,7% у країнах із низьким/середнім і високим рівнем доходів (Global maternal and neonatal sepsis initiative working group, 2017).

Материнська смерть через інфекції стається зазвичай внаслідок розвитку акушерського сепсису, що визначається як дисфункція органів у результаті інфекції під час вагітності, пологів, після аборту або у післяпологовому періоді.

На думку С. П. Посохової, нездатність своєчасно розпізнати у пацієнтки розвиток сепсису й розпочати невідкладне лікування лежить в основі більшості летальних випадків. У глобальному масштабі сепсис є прямою причиною понад 260 тис. випадків материнської смертності щороку: цей показник становить приблизно 5% у розвинених країнах і 11% – у країнах, що розвиваються. Приблизно в однієї з 1000 породіль виникає тяжка інфекція із системною запальною відповіддю, у половини жінок захворювання буде прогресувати до сепсису з органною недостатністю й у 3-4% – до септичного шоку (Global Maternal Sepsis Study, 2020).

Крім вкрай несприятливих станів для матері акушерський сепсис може викликати внутрішньо­амніотичну інфекцію плода, яка призводить до наступних негативних наслідків:

  • передчасний розрив плодових оболонок або передчасні пологи;
  • пошкодження білої речовини головного мозку, церебральний параліч або затримка нервового розвитку плода;
  • мертвонародження;
  • сепсис плода з раннім або пізнім початком;
  • перинатальна смертність.

З огляду на високу актуальність цієї проблеми у світі в 2002 році було створено ініціативу Surviving Sepsis Campaign (SSС), діяльність якої спрямована на зменшення смертності та захворюваності від сепсису та септичного шоку.

Етіологія та патогенез сепсису в акушерстві та гінекології

вгору

Акушерський сепсис виникає внаслідок потрапляння інфекції в матку під час пологів або у після­пологовому періоді. Серед збудників виділяють грампозитивні (ентерококи, стафілококи, стрепто­­коки) та грамнегативні (групи кишкової палички) бактерії, гриби, рикетсії, неспороутворюючі анаероби (бактероїди, пептококи, пептострептококи, фузобактерії); частим є розвиток змішаних інфекцій.

Післяпологові септичні захворювання мають постадійний перебіг: від первинного вогнища інфекції до її генералізації. Саме такий погляд на прогресування післяпологових захворювань лежить в основі класифікації Сазонова – Бартельса:

  • інфекція обмежена ділянкою пологової рани (ендометрит, нагноєння швів промежини);
  • інфекція обмежена ділянкою навколо пологової рани (параметрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт, тромбофлебіт тазових і стегнових вен);
  • інфекція за клінічними проявами подібна до генералізованої (перитоніт, септичний шок, прогресуючий тромбофлебіт);
  • генералізована інфекція (сепсис).

Окремо виділяють екстрагенітальні післяпологові захворювання (мастит).

Запуску та генералізації інфекційного процесу сприяють: наявність хронічних або гострих екстрагенітальних запальних захворювань під час вагітності й пологів; інфікування у пологах (затяжний їх перебіг, тривалий безводний період, пологовий травматизм, залишки плацентарної тканини й згустків крові у порожнині матки, перитоніт після кесаревого розтину); наявність первинного гнійно-­запального процесу в нирках, молочних залозах, абсцеси промежини, постін’єкційні абсцеси.

До факторів ризику, що підвищують імовірність розвитку акушерського сепсису, відносять:

  • допоміжні репродуктивні технології;
  • викидень та мертвонародження;
  • штучне переривання вагітності;
  • передчасні пологи та передчасний розрив плодових оболонок;
  • інвазивні дослідження під час вагітності;
  • післяпологова кровотеча;
  • затримка відшарування плаценти;
  • кесарів розтин;
  • багатоплідна вагітність;
  • тривалі пологи;
  • мастит;
  • хронічні захворювання матері (наприклад, цук­ровий діабет).

Проте, як зазначила спікер, найбільшим незалежним фактором ризику розвитку акушерського сепсису є оперативне втручання; при цьому кесарів розтин пов’язаний зі збільшенням інфекційної захворюваності на 5-20% порівняно з вагінальними пологами.

Серед факторів підвищеного ризику розвитку сепсису після кесаревого розтину виділяють:

  • запальні захворювання в акушерсько-­гінекологічному анамнезі;
  • попереднє безпліддя;
  • перенесені або наявні хронічні захворювання бронхолегеневої системи;
  • передлежання плаценти в ділянці розрізу на матці;
  • проведення операції в умовах різкого стоншення нижнього маткового сегмента;
  • патологічна крововтрата, геморагічний шок;
  • наявність технічних погрішностей у процесі операції (використання методу Гусакова, грубих ручних прийомів виведення голівки, неналежне ушивання матки).

Класифікація та діагностичні критеріїакушерського сепсису

вгору

За клінічним перебігом розрізняють такі типи сепсису:

  • блискавичний (клінічна картина розвивається за 1-3 доби, спостерігається у 2% хворих);
  • гострий (клінічна картина розвивається за 5-7 діб, спостерігається у 40% хворих);
  • підгострий (триває 7-14 діб, спостерігається у 50-60% хворих);
  • хронічний (триває ≥3 міс);
  • рецидивуючий.

Синдром системної запальної відповіді встановлюють за наявності двох із наступних критеріїв:

  • температура тіла >38 °C або <36 °C, тахікардія (частота серцевих скорочень ≥90/хв), тахіпное (частота дихання ≥20 вдихів/хв або гіпервентиляція з парціальним тиском вуглекислого газу в артеріальній крові ≤32 мм рт. ст.);
  • лейкоцитоз (≥12×109/л), або лейкопенія (≤4×109/л), або зміщення лейкоцитарної формули вліво.

Професор С.П. Посохова наголосила, що синдром системної запальної відповіді не є діаг­ностичним критерієм сепсису, оскільки у 12,5% пацієнтів із тяжким сепсисом його не виявляють. Діагностичними критеріями сепсису є підозріла або задокументована інфекція у поєднанні з гострою органною дисфункцією, про розвиток якої роблять висновок, якщо індекс за акушерсько-модифікованою шкалою SOFA становить ≥2 бали (таблиця).

Таблиця. Акушерсько-модифікована шкала SOFA

Крім того, концентрація лактату у крові пацієнтки прямо пропорційна ризику смертності: рівень лактату <2 ммоль/л відповідає 15% смертності, 2-4 ммоль/л – 25%, >4 ммоль/л – 40%. Концентрація лактату є більш об’єктивним критерієм оцінки перфузії тканин, ніж дані фізикального обстеження й характеристики діурезу. Таким чином, постійний моніторинг цього показника у пацієнток із сепсисом дозволяє прогнозувати перебіг захворювання й своєчасно приймати рішення щодо подальшого лікування.

Ще один важливий показник, який потрібно контролювати у хворих із підозрою на сепсис або підтвердженим сепсисом, – це прокальцитонін. Його рівень 0,05-0,5 нг/мл може свідчити про локальне запалення (тест необхідно повторити через 6-24 год), 0,5-2 нг/мл – про можливу системну запальну реакцію (слід розпочати антибактеріальну терапію), 2-10 нг/мл – про системну запальну реакцію (необхідно застосувати антибактеріальну терапію), >10 нг/мл – про тяжкий бактеріальний сепсис або септичний шок та високий ризик летальності.

Спікер навела клінічні ознаки прогресування акушерського сепсису:

  • лихоманка за підвищення температури тіла >39 °C;
  • порушення свідомості;
  • діарея і блювання (можуть вказувати на продукування бактеріями екзотоксинів – початок септичного шоку);
  • висип (генералізований макуло-папульозний висип або фульмінантна пурпура);
  • абдомінальний/тягнучий тазовий біль;
  • виділення з піхви;
  • продуктивний кашель;
  • симптоми ураження сечових шляхів.

У таких випадках лікувальна тактика має бути змінена негайно.

Основоположні принципи лікування сепсису (Surviving Sepsis Campaign – SSC, 2018)

вгору

Основоположні принципи лікування сепсису передбачають наступне:

  • негайна госпіталізація хворого у відділення інтенсивної терапії;
  • корекція гемодинамічних порушень шляхом застосування інотропної та адекватної інфузійної терапії за постійного моніторингу гемо­динамічних показників;
  • підтримка адекватної вентиляції та газообміну;
  • нормалізація функції кишечника та раннє енте­ральне харчування;
  • своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем;
  • раціональна антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем (до її початку важливо взяти щонайменше два зразки матеріалу для мікробіологічного дослідження);
  • імуномодулююча й антимедіаторна терапія;
  • хірургічна санація вогнища інфекції.

У лікуванні сепсису важлива кожна хвилина, тому чітке знання протоколів та алгоритму дій у комплексі з клінічним мисленням дозволяє швидко приймати рішення, щоб врятувати життя пацієнта.

У першу годину після діагностики сепсису необхідно (SSC, 2018):

  • визначити рівень лактату, повторити вимірювання, якщо цей показник становить >2 ммоль/л;
  • зробити мінімум два забори крові на гемокультуру до призначення антибактеріальної терапії;
  • ввести антибіотики широкого спектра дії;
  • розпочати швидку інфузію кристалоїдів в об’ємі 30 мл/кг при гіпотонії або рівні лактату >4 ммоль/л;
  • додати вазопресори, якщо зберігається гіпотонія під час або після інфузійної терапії, для підтримки середнього (АТ) >65 мм рт. ст.

Комплекс невідкладної допомоги в наступні 3 год включає (SSC, 2018):

  • прицільна анти­біотикотерапія, якщо за отриманими результатами виявлено гемокультуру;
  • визначення рівня лактату;
  • інфузія кристалоїдів 30 мл/кг при гіпотонії або рівні лактату >4 ммоль/л, до кристалоїдів може бути доданий альбумін.

Комплекс невідкладної допомоги в наступні 6 год передбачає (SSC, 2018):

  • вазопресори, якщо зберігається гіпотонія під час або після інфузійної терапії, для підтримки середнього АТ >65 мм рт. ст.;
  • постійний гемодинамічний моніторинг;
  • контроль рівня лактату.

Протягом перших 6 год рекомендовано підтримувати такі гемодинамічні параметри: центральний венозний тиск 8-12 мм рт. ст.; середній АТ >65 мм рт. ст.; темп діурезу >0,5 мл/кг/год; ­насиченість венозної крові киснем >70%.

Одним із найважливіших заходів, які мають бути проведені у перші 6-12 год, є виявлення та санація вогнища інфекції, що дозволяє знизити летальність на 16%.

Питання про видалення матки має бути поставлене перед консиліумом лікарів у наступних випадках:

  • крім матки не виявлено інших вогнищ інфекції;
  • наявна маткова кровотеча на фоні сепсису;
  • діагностовано перфорацію матки, гнійно-­некротичний ендометрит, некроз шва на матці після операції кесаревого розтину;
  • гнійні утворення в ділянці придатків матки;
  • наростання запальної реакції на фоні проведеної терапії (консервативна терапія не ефективна);
  • підвищення рівня прокальцитоніну;
  • антенатальна загибель плода на фоні інфекційного процесу будь-якої локалізації;
  • ознаки початку і/або прогресування поліорганної недостатності.

Клінічні ситуації, за яких відсутня необхідність видаляти матку:

  • верифіковане та сановане вогнище інфекції будь-якої іншої локалізації (пневмонія, флегмона, абсцес тощо);
  • не прогресує системна запальна відповідь;
  • ефективна консервативна терапія;
  • не прогресує поліорганна недостатність;
  • не підвищується рівень прокальцитоніну;
  • живий плід;
  • відсутні ознаки септичного шоку.

Ще одним, не менш важливим, компонентом успішного лікування сепсису є невідкладна емпірична антибактеріальна терапія препаратами широкого спектра дії з подальшим переходом на прицільну терапію відповідно до результатів тесту на чутливість до антимікробних препаратів. Адже, як наголосила доповідач, відтермінування старту антибіотикотерапії на кожну годину підвищує ризик смерті на 7,7%.

Антибіотики, які використовують емпірично при сепсисі, включають: карбапенеми (іміпенем, меропенем), фторхінолони (гатифлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорини 4-го покоління (цефепім), аміноглікозиди (тобраміцин), антианаеробні препарати (метронідазол, кліндаміцин), протигрибкові засоби. У лікуванні сепсису використовуються і комбіновані препарати, наприклад до складу яких входять левофлоксацин й орнідазол.

Комплекс допомоги в наступні 24 год передбачає наступне (SSC, 2018):

  • гемодинамічний моніторинг, контроль глюкози, профілактика стрес-індукованих виразок, нутритивна підтримка, профілактика тромбозу;
  • антибактеріальна терапія;
  • у разі потреби – переливання компонентів крові, свіжозамороженої плазми;
  • ниркова замісна терапія – показана при розвитку олігурії (діурез <200 мл/12 год), анурії (0-50 мл/12 год), рівні сечовини >35 ммоль/ л, креатиніну >400 мкмоль/л, рН <7,1; рівні калію >6,5 ммоль/л; натрію <110 або >160 ммоль/л, набряку легень, резистентному до діуретиків; ускладненнях уремії, серцевій недостатності, у пацієнток, які потребують великого об’єму інфузійної терапії, нутритивної підтримки або препаратів крові з високим ризиком розвитку набряку легень; при гіпертермії (>39,5 °C) або гіпотермії (<37 °C).

Менеджмент пацієнток з акушерським сепсисом

вгору

До сучасних проблем ведення пацієнток з акушерським сепсисом відносяться:

  • відсутність уявлення про матку як про вогнище інфекції та запальних медіаторів за відсутності клініки «класичного ендометриту»;
  • затримка із санацією вогнища інфекції незважаючи на розвиток шоку та поліорганної недостатності;
  • рівень прокальцитоніну не визначається й не контролюється в динаміці;
  • не використовуються ефективні антибакте­ріальні препарати;
  • не застосовуються сучасні вазопресори та інотропні препарати для ранньої стабілізації гемодинаміки за відсутності сучасного моніторингу;
  • пізній початок ниркової замісної терапії.

Професор С.П. Посохова звернула увагу й на наслідки перенесеного сепсису – постсептичний синдром. Згідно з даними Sepsis Alliance (2020), він уражає до 50% пацієнтів, які перенесли сепсис. Симптоми постсептичного синдрому включають: порушення когнітивних функцій, труднощі з концентрацією уваги, сильну втому, біль у м’язах та суглобах, порушення сну, розлади психіки (галюцинації, панічні атаки, посттравматичний стре­совий розлад), втрату самооцінки. Ці симптоми значно погіршують якість життя жінки, можливості її комунікації з новонародженим, реалізації себе як матері. Тому важливо в подальшому надавати таким пацієнткам медичну допомогу та психологічну підтримку.

Висновки

вгору
  • Сепсис – це не просто інфекція, а синдром небезпечної для життя дисфункції органів, що виникає через нерегульовану реакцію організму на інфекцію.
  • За відсутності діагностичного тесту виявлення сепсису можливе на підставі клінічної підозри (оцінка за шкалою SOFA ≥2 бали).
  • За незрозумілої дисфункції органа слід розглянути можливість сепсису й провести подальше обстеження. Лихоманка не є обов’язковою ознакою для початку діагностики.
  • Наріжним каменем лікування є призначення антибіотиків широкого спектра дії протягом першої години після встановлення діагнозу. Зволікання збільшує смертність.
  • Контроль рідини важливий для корекції гіпо­перфузії (низький АТ, підвищений рівень лактату у сироватці).
  • Першочерговим є проведення бактеріологічного дослідження (гемокультура) й призначення відповідної антибіотикотерапії з подальшим визначенням вогнища інфекції.
  • Виживання після сепсису не означає повне одужання. Жінка, яка пережила акушерський сепсис, може бути вразливою до додаткових нервово-м’язових, когнітивних порушень або розладів настрою, а отже, потребувати додаткової підтримки.

Підготувала Марія Грицуля

Our journal in
social networks:

This Year Issues

4 (139)

Contents Of Issue 4 (139), 2021

  1. Д.О. Говсєєв, С.Р. Галич, Н.П. Гончарук

  2. А. С. Шатковська, А. П. Григоренко, О. Г. Горбатюк, А. М. Біньковська

  3. В. І. Пирогова

  4. С. П. Посохова

  5. Р.О. Ткаченко, Ен-Дін Д. Кім, Н.С. Надирханова, Т.І. Асатіані

  6. О. В. Швець

  7. М. В. Поворознюк

  8. Я.М. Підгірний

  9. Х. Чой, Дж. Х. Бае, Ч.Я. О, С.Дж. Чонг, В.Дж. Ко, Дж. Б. Чой, Дж. Т. Сео, Д. Х. Лі, Дж. Ч. Кім, К. В. Лі, Я. Х. Кім

  10. О. І. Циганенко, Я. В. Першегуба, Н. А. Склярова, Л. В. Богданович, Л. Ф. Оксамитна

3 (138)
2 (137)
1 (136)