Акушерські пошкодження анального сфінктера: алгоритм дій

* м. Беер-Шева, Ізраїль

У рамках доповіді викладач акушерства та гінекології Негевського університету ім. Бен-Гуріона, завідувач відділення ­оперативної гінекології Медичного центру ім. М. Сороки (м. Беер-Шева, Ізраїль), доктор медичних наук Поліна Шварцман висвітлила проблему акушерського пошкодження анального сфінктера (АПАС), спричиненого травмою промежини під час вагінальних пологів. Дані пошкодження класифікуються як розриви промежини ІІІ і IV ступенів та зачіпають комплекс анального сфінктера й, у більш тяжких випадках, слизову оболонку анального відділу прямої кишки. Наслідками АПАС є нетримання вмісту кишечника у жінок та відчуття болю у промежині.

Спираючись на дані метааналізу 8 досліджень, які включали понад 99 тис. жінок, доповідач навела наступні епідеміологічні показники поширення АПАС (Swati J. et al., 2016):

• загальний ризик – 6,3%;
• ризик АПАС при перших пологах – 5,7%;
• ризик у жінок, які народжують повторно, без попереднього АПАС – 1,5%;
• ризик рецидиву після АПАС при перших пологах – 3-5%.

Для наступного метааналізу було відібрано 43 статті, де проаналізована популяція досягла 716 031 породіллю, з яких 22 280 (3,1%) перенесли травму промежини ІІІ-IV ступеня, і досліджено наступні фактори, що підвищують ризик розривів анального сфінктера:

• азіатська раса
• перші пологи;
• тривалий другий період пологів;
• індукція пологів;
• збільшення тривалості перебігу пологів;
• епідуральна анестезія;
• медіолатеральна епізіотомія;
• інструментальні пологи;
• збільшена вага плода;
• позиція плода в пологах.

Найбільш вагомими факторами є задній вид потиличного передлежання плода, медіолатеральна епізіотомія та інструментальні пологи (PergialiotisV. еt al., 2020). Загалом, фактори, що підвищують ризик АПАС, поділяються на три групи (таблиця).

Таблиця. Поділ факторів ризику АПАС

Говорячи про материнський травматизм у пологах, доповідач підкреслила недоцільність рутинного проведення епізіотомії при всіх пологах і представила дані огляду, що включав 12 досліджень (6177 жінок із вагінальними пологами без допомоги). Автори дійшли висновку, що селективне проведення епізіотомії сприяє зменшенню частоти тяжких травм промежини/піхви до 30% (JiangH. et al., 2017).

Анатомія прямої кишки та анального каналу

Головною передумовою успішного лікування АПАС є досконале знання анатомічних особливостей прямої кишки, а саме:

• довжина анального сфінктера становить близько 3,5 см;
• зовнішній анальний сфінктер:
  • утворений поперечно-посмугованим м’язом, що має підшкірний, поверхневий та глибокий шари;
  • створює 30% тиску у стані спокою;
  • іннервується статевим нервом;
  • скорочення сфінктера контролюється свідомістю людини або рефлекторно внаслідок підвищення тиску;
  • при його пошкодженні розвивається нетримання вмісту прямої кишки;
• внутрішній анальний сфінктер:
  • утворений гладком’язовими волокнами;
  • є потовщенням та продовженням циркулярного м’яза прямої кишки;
  • створює 70% тиску у спокої;
  • контролюється вегетативною нервовою системою;
  • при пошкодженні сфінктера розвивається нетримання вмісту прямої кишки.

Класифікація АПАС

Згідно із загальноприйнятою класифікацією АПАС поділяються за такими ступенями:

• І ст. – залучена лише шкіра промежини та/або слизова оболонка піхви;
• ІІ ст. – пошкодження із залученням м’язів промежини, що не пов’язані з анальним сфінктером;
• ІІІ ст. – розрив анального сфінктера:
• ІІІа ст. – <50% товщини зовнішнього анального сфінктера;
• ІІІб ст. – >50% товщини зовнішнього анального сфінктера;
• ІІІв ст. – пошкоджено зовнішній та внутрішній анальні сфінктери;
• IV ст. – залучений зовнішній, внутрішній анальні сфінктери та аноректальна слизова оболонка.

Доповідач звернула увагу на значну варіабельність у поширенні АПАС у різних країнах – від 0,1 до 19%, що відображає якість надання акушерської допомоги. Крім того, існує тенденція до збільшення частоти травмування анального сфінктера у період з 2000 по 2012 р., підтверджена англійськими науковцями (Gurol-UrganciI. et al., 2013), що асоційована з наступним:

• відмінності у рекомендаціях щодо ведення пологів;
• заповнення документації, реєстрація випадків розривів ІІІ та ІV ступенів;
• відмінності у системі класифікації;
• збільшення віку породіль;
• збільшення частоти вагітних із надмірною вагою;
• збільшення частоти макросомій.

Нетримання вмісту прямої кишки

Нетримання вмісту прямої кишки – часткова або повна втрата свідомого контролю за утриманням вмісту прямої кишки. За ступенем втрати контролю над змиканням сфінктера даний стан поділяють на три стадії:

• втрата контрю над процесом газовиділення;
• нетримання газів та рідких калових мас;
• нетримання газів, рідких та твердих калових мас.

Як зазначила П. Шварцман, розвиток втрати контролю над процесом газовиділення можливий під час вагітності в 0,7-42,3% випадків, нетримання газів та рідких калових мас – у 1,0-6,0%, нетримання газів, рідких та твердих калових мас – у 6,8-8,0% (BrummenV. et al., 2006). Після пологів дані показники змінюються відповідно до 25-26, 2-13,6 та 7,3-29% (GuiseJ. M. et al., 2002). Відзначається збільшення частоти вищезазначених симптомів до 23-45% у жінок, які мали АПАС у попередніх пологах (Borello-France D. et al., 2006).

Профілактика та діагностика АПАС

Іншою важливою частиною доповіді була первинна профілактика розвитку АПАС, оскільки одним із головних завдань медичного працівника є запобігання розвитку захворювання та покращення перебігу пов’язаних із ним несприятливих наслідків. Так, до первинних профілактичних заходів розвитку АПАС відносяться:

• контроль ваги жінки під час вагітності;
• масаж промежини, що є досить ефективним методом профілактики розвитку АПАС;
• профілактика дистоції плічок та дистресу плода.

Вторинна профілактика спрямована на покращення надання акушерської допомоги, натомість як третинна забезпечує підвищення кваліфікації ­лікарів, поліпшення діагностики та реконструкцію травм анального сфінктера.

Безумовно, проблема нетримання калу значною мірою впливає на всі аспекти соціального життя жінки, тому при первинному огляді та лікуванні АПАС слід звертати увагу на наступні особливості:

• непроведена реконструкція анального сфінктера призводить до нетримання калу;
• ряд пошкоджень анального сфінктера неможливо діагностувати при зовнішньому ­обстеженні;
• описані хибнопозитивні результати при ендо­анальному ультразвуковому дослідженні анального сфінктера;
• поінформованість та навчання лікарів поліпшує рівень виявлення АПАС.

Одним із найінформативніших методів діаг­ностики АПАС є трансректальне ультразвукове дослідження. Крім того, важливо використовувати аноректальну манометрію, оскільки даний метод дозволяє оцінити функціональну здатність зовнішнього та внутрішнього анальних сфінктерів у стані розслаблення, флексії та тиску.

Було доказано, що підвищення кваліфікації лікарів сприяє зростанню рівня виявлення АПАС та проведенню своєчасної реконструкції травми, зменшенню кількості ускладнень (VasanthA. et al., 2006).

Спираючись на результати дослідження ізраїльських науковців, доповідач зазначила, що відсоток наявності АПАС в Ізраїлі становить менше 1%, і це пов’язано зі значним досвідом фахівців у сфері акушерської допомоги (Melamed N. et al., 2013).

Кожні два роки Ізраїльська асоціація урогінекології проводить загальнонаціональний теоретичний та практичний семінар, присвячений діаг­ностиці й лікуванню акушерських травм анального сфінктера в Ізраїлі. Одним із завдань даного заходу є дослідження впливу семінару на показники діагностики АПАС. Дослідження включало вагінальні, одноплідні пологи в головному передлежанні та виключало пологи з гестаційним терміном <24 тиж, вагою плода при народженні <500 г та за наявності аномалій плода. Було проаналізовано 143 279 жінок, які відповідали критеріям включення, і сформовано дві групи пацієнток: 70 663 (49,3%) жінок до семінару та 72 616 (50,7%) – після заходу. У результаті дослідження діагностування АПАС становило 248 жінок (0,35%) у групі до семінару та 328 жінок (0,45%) у групі після семінару. Отже, проведення таких тренінгів асоційоване з підвищенням діаг­ностування пошкодження анального сфінктера.

Лікування АПАС

У контексті доповіді було висвітлено два основних методи реконструкції пошкодження анального сфінктера – «кінець у кінець», або анатомічна техніка, та техніка «перекриття», що потребує значної дисекції.

Спікер навела результати дослідження, що порівнювало ефективність даних технік, у яких взяли участь 588 жінок із АПАС в анамнезі. Після оцінки результатів через рік після реконструкції було показано, що техніка «перекриття» пов’язана з меншим ризиком розвитку симптомів анального нетримання. Наприкінці 3 років спостереження різниця між двома методами з точки зору розвитку симптомів анального нетримання була відсутня (RuwanJ. F. et al., 2013). Однак, оскільки ці докази базуються лише на двох невеликих дослідженнях, необхідне подальше вивчення для підтвердження або спростування даних.

Після реконструкції внаслідок АПАС П. Шварцман рекомендувала профілактичний прийом антибіотиків та призначення лікарських засобів, що пом’якшують випорожнення. Перед випискою обов’язковим є обстеження на наявність гематоми, осередків інфекцій, призначення за необхідності знеболювальних засобів, детальне консультування щодо можливих наслідків АПАС. Через 4-6 тиж після пологів має відбутися наступний візит жінки, під час якого лікар повинен оцінити якість загоєння рани, дослідити ділянку пошкодження на предмет виявлення фістули, гематоми, інфікування, скоригувати схему лікування, призначити фізіотерапевтичні процедури.

Також рекомендованим є проведення трансректального ультразвукового обстеження, аноректальної манометрії. У випадку якщо симптоми зберігаються протягом 6-12 міс після пологів, ­необхідна консультація хірурга з можливим проведенням реконструкції пошкодження.

Автор доповіді зазначила, що рішення стосовно способу розродження за наступної вагітності прий­мається з урахуванням результатів обстеження та бажання пацієнтки.

Наостанок П.Шварцман наголосила: покращення діагностики АПАС дозволяє провести належне лікування цього патологічного стану, що поліпшує довгострокові результати в таких пацієнтів і мінімізує ризик анального нетримання.

Підготувала Вероніка Яремчук