Післяпологова кровотеча

У статті розглянуті причини, фактори ризику, методи діагностики, лікування, профілактики та прогнозування перебігу післяпологових кровотеч. Наголошено на важливості профілактики таких кровотеч, що полягає у вчасному виявленні жінок із високим ризиком їх виникнення, впровадженні у рутинну практику ­тактики ­активного ведення третього періоду пологів, в оперативному оцінюванні об’єму ­крововтрати та належному моніторингу стану пацієнток цієї категорії.

Ключові слова: післяпологова кровотеча, атонія матки, утеротоніки, балонна тампонада, накладання на матку компресійних швів, переливання препаратів крові.

Післяпологова кровотеча (ППК) залишається одним із основних патологічних станів у структурі материнської захворюваності та смертності у всьому світі [1, 2]. Частка материнських смертей, зумовлених ППК, становить 8% в економічно розвинених країнах світу і 20% – у країнах, що розвиваються [2]. Враховуючи, що поширеність ППК продовжує зростати, сьогодні існує висока потреба у проведенні когортних досліджень відповідного дизайну та рандомізованих клінічних випробувань, у яких буде вивчено найважливіші заходи з прогнозування, профілактики та лікування ППК [6].

Визначення, причини та фактори ризику післяпологової кровотечі

Нормальна швидкість припливу крові до матки впродовж усієї вагітності становить приблизно 600 мл/хв, натомість як у невагітних жінок – 60 мл/хв [9]. Об’єм післяпологової крововтрати залежить насамперед від скоротливої активності матки і, меншою мірою, від ступеня активації коагуляційного каскаду.

Загальноприйняте визначення ППК – крово­втрата об’ємом >500 мл після вагінальних пологів або >1000 мл – після кесаревого розтину [10]. Кілька років тому це визначення було змінене, і тепер ППК вважають кумулятивну крововтрату об’ємом ≥1000 мл або крововтрату, що супроводжується ознаками чи симптомами гіповолемії, незалежно від шляху розродження [10]. В осіб із ППК можуть бути відсутні типові клінічні ознаки та симптоми гіповолемії (наприклад, гіпотензія і тахікардія). Ці ознаки з’являються, коли об’єм крововтрати перевищує 25% загаль­ного об’єму крові (>1500 мл протягом ІІІ триместру вагітності) [11].

ППК називають первинною, якщо вона виникає протягом перших 24 год після пологів, або вторинною – від повних 24 год і до 12-го тижня після пологів [10, 12]. Причини ППК можна узагальнити за правилом чотирьох «т»: «тонус» (атонія матки), «травма» (розриви пологових шляхів або матки), «тканина» (затримка в матці плацентарної тканини або тромбів) і «тромбін» (дефіцит факторів згортання крові) [10]. Найпоширенішою причиною є атонія матки (майже 70% випадків), а наступними за частотою є розриви пологових шляхів (приблизно 20%), затримка плацентарної тканини (близько 10%) і дефіцит факторів згортання (<1%) [10]. ППК може призвести до тяжкої анемії, що потребує переливання крові, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, гістеректомії, поліорганної недостатності та смерті пацієнтки [10].

ППК, зумовлена атонією матки, часто виникає у жінок із перенесеним хоріоамніонітом, після терапевтичного введення сульфату магнію, затяжних або стрімких пологів, індукції або посилення пологової діяльності, за наявності у пацієнтки фіброміоми матки або перерозтягнення матки внаслідок багатоплідної вагітності, макросомії плода чи багатоводдя. Розродження шляхом кесаревого розтину асоційоване з вищим ризиком ППК, ніж вагінальні пологи. Додатковими факторами ризику є старший вік матері та крайні значення кількості минулих пологів (0 і >4).

Інші фактори ризику ППК суттєво залежать від виду кровотечі, що виникла. Наприклад, пологові розриви можуть бути спричинені оперативними втручаннями під час вагінальних пологів, стрімким перебігом пологів або епізіотомією, натомість як затримка в матці плацентарної тканини зазвичай зумовлена станами, що супроводжуються спектром порушень прирощення плаценти (placenta accreta spectrum, PAS). Це низка порушень плацентації, до яких відносять прирощення плаценти до стінки матки (placenta accreta), врощення плаценти у стінку матки (placenta increta) і пророщення плаценти крізь стінку матки (placenta percreta) і які зазвичай викликані попередніми операціями на матці. До того ж затримка в матці плацентарної тканини часто є наслідком неповного виходу під час пологів плаценти і плодових оболонок. Коагулопатія матері, що призводить до ППК, може бути ускладненням тяжкої прееклампсії або еклампсії, проявом HELLP-синдрому (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів і низька кількість тромбоцитів), внутрішньоутробної загибелі плода, відшарування плаценти, вродженого або набутого (наприклад, викликаного емболією навколоплідними водами) розладу коагуляції.

Незважаючи на спроби лікарів виявляти пацієнток із підвищеним ризиком ППК, це життєзагрозливе ускладнення часто вникає у жінок без жодних факторів ризику в анамнезі [10]. Тому після кожних пологів слід дуже пильно стежити за можливістю виникнення кровотечі.

Лікування післяпологової кровотечі

Загальні принципи

Для лікування ППК необхідна скоординована співпраця лікарів різних спеціальностей, що передбачає ефективну комунікацію між медичними працівниками, точне оцінювання об’єму крововтрати, моніторинг життєво важливих показників матері та її скарг, інфузійну терапію й зупинку кровотечі в місці її джерела – всі ці дії проводять одночасно (рис. 1) [10, 13]. Дуже важливим етапом лікування є оцінювання об’єму крововтрати при ППК, що триває. Об’єм втраченої крові можна оцінити за допомогою візуального обстеження або зважування матеріалів, зокрема хірургічних губок і простирадл, просочених кров’ю і навколоплідними водами [7].

Рис. 1. Скринінг та лікування ППК з оцінюванням об’єму крововтрати

На сьогодні не існує достовірного методу оцінювання об’єму крововтрати, що переважав би над іншими методами, однак кількісне оцінювання об’єму втраченої крові є точнішим, ніж суб’єктивне [7, 14].

Внесення кількісного оцінювання об’єму крововтрати до протоколів у сфері охорони здоров’я матері може зменшити частоту тяжких ППК [7], проте клінічна ефективність цього методу має бути підтверджена у серії відповідних досліджень.

Деякі акушерсько-гінекологічні товариства [7] віддають перевагу кількісному оцінюванню об’єму крововтрати, що полягає у зважуванні просочених кров’ю матеріалів (хірургічних тампонів та підкладок), моніторингу об’єму рідини, використаної для інтраопераційного промивання, та застосуванні під час ППК підсідничного простирадла з градуйованим циліндром. Видаються перспективними й новітні методи оцінювання, що передбачають визначення об’єму крововтрати у режимі реального часу за допомогою колориметричних технік із використанням штучного електронного інтелекту (наприклад, спеціальних програм у смартфоні) [16].

Якщо при надходженні до пологового стаціо­­нару у жінки виявлено високий ризик виникнення ППК (наприклад, діагностовано передлежання плаценти, PAS або активну вагінальну кровотечу), їй слід встановити дві внутрішньовенні канюлі великого діаметра й виконати загальний аналіз крові. Один із отриманих зразків крові надсилають у банк крові. Працівників банку крові повідомляють про можливу потребу у переливанні крові для пацієнтки й забирають у неї хоча б дві одиниці крові для визначення групи крові та резус-фактора й проведення перехресного дослідження на сумісність крові донора та потенційного реципієнта. Додаткові методи контролю за станом матері призначають, оцінюючи причину і ступінь ризику виникнення ППК; ними можуть бути безперервна пульсоксиметрія, оцінювання об’єму діурезу за допомогою постійного сечового катетера, безперервний моніторинг функції серця, оцінювання стану системи згортання крові (за показниками протромбінового часу, фібриногену та активованого тромбопластинового часу), а також біохімічний аналіз крові [10].

Пацієнткам із дуже високим ризиком виникнення ППК слід встановити центральні венозні та артеріальні катетери. Для зменшення гіпотермії, яка часто виникає при масивній інфузійній терапії та тривалих хірургічних втручаннях, можна застосовувати водяну грілку-матрац, призначену для обігріву й охолодження, або конвекційний обігрівач. Для внутрішньовенного введення показані і кристалоїдні, і колоїдні розчини [17], хоча у даній ситуації кристалоїди дещо ефективніші [18].

Лікування затримки плацентарної тканини

Після пологів слід оглянути плаценту, щоб виключити затримку у порожнині матки плацентарної тканини або додаткової дольки плаценти (аномалія будови плаценти, за якої у плаценті наявні одна або кілька додаткових дольок, з’єднаних з основною частиною кровоносними судинами). При підозрі на затримку плацентарної тканини рекомендоване ручне обстеження порожнини матки з видаленням залишків або вишкрібання порожнини матки за допомогою тупої гінекологічної кюретки (у формі петлі) під контролем ультразвукового дослідження (УЗД); позитивне та негативне прогностичні значення УЗД для виявлення затримки плацентарної тканини становлять приблизно 58 і 87% відповідно [19]. Аномальна маткова кровотеча, яка потребує ручного видалення плаценти, найбільш імовірно, є наслідком PAS [20].

Лікування розривів статевих шляхів

Нижні пологові шляхи ретельно оглядають, щоб виключити розриви шийки матки, піхви, промежини або ректовагінальні розриви. Розриви слід негайно зашити, накладаючи шви нитками, що розсмоктуються. Після евакуації вмісту матки, зумовленої кровотечею, або зашивання розривів промежини не рекомендована рутинна антибіотикопрофілактика, оскільки її ефективність у цих ситуаціях є недостатньо доведеною [21].

Лікування атонії матки

Першим етапом у лікуванні ППК, зумовлених атонією матки, зазвичай є бімануальний масаж матки. Масаж виконують, щоб викликати виділення ендогенних простагландинів і, таким чином, стимулювати скорочення матки [10, 22]. Основним препаратом для усунення ППК, спричиненої атонією матки, є окситоцин (вводиться внутрішньовенно або внутрішньом’язово); у більшості випадків його починають вводити одночасно з масажем матки (хоча цей препарат можна призначати й раніше для профілактики кровотечі). Після внутрішньовенного введення окситоцину матка відразу починає скорочуватись (період напіввиведення окситоцину з плазми становить від 1 до 6 хв) [23].

Для фармакотерапії ППК другої лінії призначають додаткові препарати (наприклад, метил­ергоновіну малеат, напівсинтетичний алкалоїд ріжків) і простагландини для внутрішньом’язового введення (наприклад, карбопросту трометамін, 15-мети­ловий аналог простагландину F2α). За даними Кокранівського огляду і метааналізу, ефективність мізопростолу, аналога простагланди­ну Е1, у лікуванні кровотеч є сумнівною [24, 25]. Окситоцин викликає ритмічні скорочення матки, натомість як метилергоновіну малеат тривало стимулює гладку мускулатуру матки і α1-адренорецептори маткових судин, викликаючи звуження останніх і зупинку кровотечі. Багато клініцистів застосовують метилергоновіну малеат як препарат другої лінії у разі неефективності окситоцину [23]. Показання й протипоказання до фармакотерапії ППК наведені у табл. 1.

Таблиця 1. Медикаментозне лікування ППК*

Якщо атонію матки не вдалось усунути за допомогою фармакотерапії, для врятування життя пацієнтки застосовують механічні методи, зокрема балонну тампонаду (рис. 2, А) і накладання на матку компресійних швів (рис. 2, В). Виділяють кілька методик балонних тампонад, наприклад із застосуванням балона Бакрі, дані про ефективність якого вперше були опубліковані 2001 р. [26]. Балон встановлюють у порожнину матки і вводять у нього рідину у максимальній кількості, яку він може вмістити (близько 500 мл). Балон видаляють у проміжку 24 год після встановлення; тампонуюча дія наповненого балона призводить до припинення або зменшення внутрішньоматкової кровотечі [27].

Рис. 2. Механічні методи усунення атонії матки; А – методика балонної тампонади матки за методом Бакрі; B – накладання на матку компресійних швів за Б-Лінчем (послідовність позначена цифрами від 1 до 6); C – перев’язування маткових артерій

Дані про ефективність маткових компресійних швів (або так званих скобоподібних швів) уперше опублікували Крістофер Б-Лінч та його колеги у 1997 р. Доведено, що накладання таких швів є високодієвим методом для усунення ППК [29]. Починаючи з 1997 р. у науковій літературі з’явились описи й інших методик накладання компресійних швів [30-36]. За деякими методиками, шви проникають у порожнину матки [34], контактуючи з передньою і задньою стінками матки, що підвищує ризик виникнення синехій. Водночас існують техніки накладання швів, які не супроводжуються таким ризиком [29, 36]. Частота маткової вагітності після лікування ППК за допомогою маткових компресійних швів коливається від 11 до 75% [37].

Іншими ефективними методами купірування ППК є тампонада матки та піхви спеціальними матеріалами, однак ці методи не рекомендовані для рутинного застосування через асоційований із ними ризик виникнення внутрішньоматкової інфекції [37, 41]. У науковій літературі описана проба на доцільність тампонади матки (пробу вважають позитивною, якщо кровотеча зменшується при бімануальній компресії матки: рукою, розміщеною на животі жінки, дно матки стискають зверху, водночас рукою, введеною у піхву, матку стискають знизу). На даний момент проведено небагато випробувань, у яких вивчали ефективність застосування даної проби, однак це обґрунтоване дослідження, яке можна призначати перед виконанням балонної тампонади матки або накладанням на неї компресійних швів [42].

У разі тяжкої, загрозливої для життя ППК, для усунення якої недостатньо медикаментозної терапії, компресії/тампонади матки та інших консервативних методів, застосовують оперативне втручання. Наступним етапом після виконання лапаротомії є двобічне перев’язування маткових артерій (рис. 2, C). Ця хірургічна методика передбачає накладання швів на судини матки, розташовані в латеральній частині нижнього маткового сегмента. Якщо двобічне перев’язування маткових артерій виявилося неефективним, рекомендують поетапне перев’язування судин матково-оваріальної ніжки (двобічне перев’язування матково-яєчникової артерії). Для усунення загрозливої для життя ППК виконують гістеректомію (повну або надшийкову) [10].

Застосування препаратів крові

Незважаючи на відсутність суворих критеріїв щодо початку переливання крові у разі виникнення ППК, переливання зазвичай починають, якщо об’єм розрахункової крововтрати перевищує 1500 мл або є прояви гемодинамічних порушень [10, 46]. За потреби лікарі призначають масивне переливання крові (тобто інфузію ≥10 одиниць еритроцитарної маси протягом 24 год або ≥4 одиниць еритроцитарної маси протягом 1 год) [47]. Належне співвідношення препаратів крові, що вводять при акушерських ускладненнях, має бути встановлене у відповідних рандомізованих клінічних дослідженнях, однак наразі такі дані відсутні [10]; в акушерських протоколах наведені рекомендації переливати еритроцити, свіжозаморожену плазму та тромбоцити у співвідношеннях 6:4:1, 4:4:1 або 1:1:1, проте вони отримані з наукових статей у галузі травматології [48, 49]. Метою гемо­трансфузійної терапії є підтримання гемоглобіну на рівні >8 г/дл, фібриногену – >2 г/л, кількості тромбоцитів – >50 000/мкл, а показників АЧТЧ і ПТЧ – на рівні, у 1,5 раза нижчому від нормальних значень. Детальна схема замісної терапії препаратами крові при ППК, показання до застосування цих препаратів та рекомендації щодо їх дозування наведені у табл. 2.

Таблиця 2. Замісна терапія препаратами крові при ППК

Стани, які супроводжуються прирощенням плаценти

Частота пологової гістеректомії, виконаної для усунення ППК у пацієнток із PAS, зростає із підвищенням частоти розродження шляхом кесаревого розтину [52]. Оптимальний термін такого розродження досі не встановлений; спеціалісти Американського коледжу акушерів і гінекологів рекомендують виконувати пацієнткам із PAS плановий кесарів розтин (з/без гістеректомії) у терміні гестації від 34-го до 35-го тижня і 6 днів, натомість як представники Королівського коледжу акушерів і гінекологів Великобританії [53] рекомендують виконувати розродження у період від 35-го до 36-го тижня і 6 днів вагітності.

Перед операцією рекомендовано провести стентування обох сечоводів, щоб полегшити їх ідентифікацію і знизити ризик травмування під час процедури, особливо якщо передбачається втручання значного обсягу в зоні таза [55]. У жінок із дуже високим ризиком прирощення плаценти доцільно застосовувати балонні катетери, які встановлюють у внутрішніх клубових артеріях безпосередньо перед втручанням і заповнюють відразу після народження плода, що дозволяє зменшити інтраопераційну кровотечу [55]. Заключним методом лікування PAS є негайна гістеректомія із залишеною in situ плацентою. Однак у деяких ситуаціях, щоб мінімізувати об’єм крововтрати та потребу в масивному переливанні крові, екс­перти рекомендують вичікувальну тактику й відтерміновану гістеректомію [56]. Плановий кесарів розтин бажано проводити через серединний вертикальний доступ, щоб зменшити площу тканин, які підлягають розтину і можуть кровоточити в умовах коагулопатії, та забезпечити належну візуалізацію черевної порожнини, судинних ніжок матки і таза.

Лікування вивороту матки

Виворіт матки, тобто випинання дна матки через вагінальний отвір під час пологів, може викликати ППК та гіпотензію, які часто не відповідають об’єму крововтрати. Першочерговим заходом у цій ситуації є негайне ручне вправлення матки (із плацентою in situ). Якщо вправити матку неможливо, слід знизити її тонус за допомогою токолітичних препаратів (нітрогліцерину, тербуталіну, сульфату магнію або галотану), що є наступним етапом лікування [57]. За абсолютної неможливості вправити матку вручну виконують лапаротомію, після чого застосовують одну з кількох методик вправляння вивороту матки назад у черевну порожнину: легке підтягування матки вгору за допомогою щипців Алліса, що фіксують до обох рогів матки (методика Гантінгтона) [58]; задній поздовжній розріз цервікального кільця з подальшим легким підтягуванням матки вгору за допомогою щипців Алліса, розміщених на обох рогах (методика Гаултейна) [59]; або встановлення на вершині дна матки силастикової чашечки вакуумного екстрактора і відновлення нормального положення матки за допомогою негативного тиску (методика Антонеллі) [60]. Після вправляння матки пацієнтці вводять утеротонічні препарати, що сприяють скороченню матки та уможливлюють подальше ручне видалення плаценти.

Інші методи лікування, що застосовуються при післяпологових кровотечах

Під час лікування гіповолемічного шоку, спричиненого ППК, використовують непневматичний протишоковий костюм. Застосування цього костюму зменшує кровоток в аорті й підвищує венозне повернення з нижньої порожнистої вени [61], тому протишоковий костюм є незамінним засобом для тимчасового підтримання артеріального тиску у пацієнток із гіповолемією до призначення їм основної терапії [62]. Особам, які бажають зберегти фертильність і перебувають у достатньо стабільному стані, що уможливлює їх транспортування до рентгенологічного кабінету, можна виконати емболізацію маткових артерій (часто як доповнення до внутрішньоматкової балонної тампонади). Процедура емболізації маткових артерій передбачає введення в них або у передні відділи внутрішніх клубових артерій через стегнові артерії частинок желатину чи полівінілового спирту (за методикою Сельдінгера) під контролем флюоро- та ультрасоно­графії [63].

Вторинна післяпологова кровотеча

Частка вторинної ППК у загальній структурі ППК становить від 1 до 2% [10]. Її причинами є субінволюція матки, затримка у порожнині матки продуктів зачаття, ендоміометрит, порушення з боку судин матки, зокрема артеріовенозні мальформації, та коагулопатії, наприклад хвороба Віллебранда [10]. Лікування вторинної ППК спрямоване на усунення ймовірної причини кровотечі [10].

Ускладнення післяпологової кровотечі

У ранньому післяпологовому періоді реєструють такі ускладнення ППК [10, 67]:

• гіповолемічний шок, зумовлений масивною крововтратою,
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання,
• гостра ниркова недостатність,
• печінкова недостатність
• ускладнення, викликані переливанням крові (зокрема, асоційоване із гемотрансфузією гостре ушкодження легень, гострий респіраторний дистрес-синдром, гемотрансфузійне перевантаження системи кровообігу і смерть пацієнтки).

До пізніх ускладнень кровотечі відносять синдром Шігена (некроз гіпофіза і пангіпопітуїтаризм) та безпліддя [10, 67]. Щоб зменшити ризик виникнення наведених ускладнень, необхідно призначити вчасну й належну терапію ППК.

Профілактика післяпологової кровотечі

Заходи з профілактики ППК найкраще проводити від моменту зачаття (якщо це можливо), виділяючи жінок із групи високого ризику та підвищуючи рівень заліза й гемоглобіну в осіб із відповідними порушеннями. Виявлені у вагітних і породіль фактори ризику ППК враховують під час підготовки жінки до пологів та обрання медичного закладу для розродження (табл. 3).

Таблиця 3. Класифікація ризику виникнення ППК та визначення потенційної потреби у переливанні крові

Доведено, що активне ведення третього періоду пологів, яке передбачає профілактичне застосування утеротонічних препаратів та контрольовану тракцію посліду за пуповину, зменшує об’єм крововтрати на цій стадії пологів [68] і знижує ризик ППК приблизно на 66% на відміну від очікувальної тактики розродження [68]. Однак у разі тяжкої ППК контрольована тракція посліду за пуповину є низькоефективною. До того ж, якщо тракцію виконує некваліфікована медична бригада, процедура може завершитися виворотом матки [69]. Інший метод профілактики кровотечі, а саме раннє перетискання пуповини, може призводити до зниження рівня заліза в організмі новонародженого та підвищувати ризик виникнення у нього анемії [70], тому цей метод більше не рекомендований до застосування під час третього періоду пологів. Щодо масажу матки, одного із основних заходів, який виконують у післяпологовому періоді, то ефективність його застосування для профілактики ППК не підтверджена у послідовних клінічних дослідженнях [22].

Прогнозування перебігу післяпологової кровотечі

Для планування потенційного хірургічного втручання з приводу кровотечі дуже важливо обстежувати жінок із операціями на матці в анамнезі, виконуючи у них пренатальну діагностику PAS [72]. Акушерське УЗД (кольорова або тривимірна енергетична доплерографія) і магнітно-резонансна томографія (МРТ) мають однакову діагностичну точність для виявлення PAS (їх чутливість становить приблизно 94%, а специфічність – приблизно 84%) [73]. Водночас МРТ можна призначати як додатковий до ультрасонографії метод, щоб оцінити глибину ураження м’язового і пара­метрального шарів [72]. Розподіливши пацієнток, що надходять до пологового стаціонару, на групи ризику (низький, середній або високий) (табл. 3), можна виявити до 85% вагітних із ризиком ППК [74]; негативні прогностичні значення для цієї методики перевищують 98% [71, 75]. Стратифікація ризиків може допомогти контролювати стан пацієнток із групи високого ризику і прийняти обґрунтовані рішення щодо необхідності та наявності внутрішньовенного доступу, утеротонічних препаратів, препаратів крові та ­додаткового медичного персоналу.

Висновки

ППК займає значне місце у структурі акушерських ускладнень і причин материнської смертності; у глобальному масштабі кожні 7 хв реєструють одну смерть від ППК. З огляду на цей факт вкрай важливою є профілактика таких кровотеч, що полягає у вчасному виявленні жінок із високим ризиком виникнення кровотечі, впровадженні тактики активного ведення третього періоду пологів у рутинну медичну практику, в оперативному оцінюванні об’єму крововтрати, належному моніторингу стану пацієнток та адекватному лікуванні ППК [77].

Підготувала Анна Сакалош

За матеріалами: BienstockJ. L., EkeA. C., HueppchenN. A. Postpartum Hemorrhage. N Engl J Med. 2021 Apr 29;384(17):1635-1645. doi: 10.1056/NEJMra1513247. PMID: 33913640.