Керівництво до дії при тромбоцитопенії та тромбоцитозі під час вагітності

І. В. Ус

У доповіді (співавтори д.мед.н., професор Жук С.І., к.мед.н. Біла В.В.) представлено особливості мультидисциплінарного підходу до ведення вагітних із тромбоцитопенією та тромбоцитозом.

Ключові слова: вагітність, тромбоцити, тромбоцитопенія, тромбоцитоз.

Своєчасне надання кваліфікованої медичної допомоги вагітним із тромбоцитопенією та тромбоцитозом забезпечує збереження репродуктивного здоров’я жінок і дозволяє запобігти перинатальним втратам.

Тромбоцитопенією вважається стан, при якому кількість тромбоцитів зменшується до рівня <150×109/л, за рекомендаціями International Working Group – до <100×109/л. На сьогодні золо­­­тим стандартом діагностики функції тромбоцитів ­визнана оптична агрегатометрія, однак найбільш доступною саме для акушерських стаціонарів ­залишається тромбоеластографія. Проте жоден із зазначених методів не є уніфікованим та стандартизованим.

Основним завданням для клініциста під час вагітності є диференціальна діагностика різних видів тромбоцитопенії. Безпосередньо із самою вагітністю пов’язана гестаційна тромбоцитопенія (ГТП) та тромбоцитопенія, що супроводжує інші акушерські ускладнення (прееклампсію, HELLP­синдром та гострий жировий гепатоз печінки). До неспецифічних форм тромбоцитопенії під час вагітності відносяться первинна імунна тромбо­цитопенія (ІТП), медикаментозно­-індукована тромбоцитопенія, тромбоцитопенія при хворобі Віллебранда типу ІІ В та вторинні ІТП (внаслідок ВІЛ-­інфекції, гепатиту С тощо). Серед тромбоцитопеній, асоційованих із системними порушеннями, що не є специфічними для вагітності, виділяють антифосфоліпідний синдром, тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру та атиповий ­гемолітико-уремічний синдром.

Основні лабораторні тести для обстеження пацієнток із тромбоцитопенією під час вагітності включають:

• загальний аналіз крові;
• підрахунок ретикулоцитів та тромбоцитів (у фарбованих мазках за Фоніо);
• печінкові тести;
• скринінг на вірусні інфекції (гепатит В, С);
• коагулограма;
• антифосфоліпідні антитіла;
• оцінка функції щитоподібної залози;
• визначення антитіл до тромбоцитарного фактора 4;
• визначення шистоцитів, гаптоглобіну, лактат­дегідрогенази;
• тест на Helicobacter pylori;
• виключення хвороби Віллебранда типу ІІ В.

Серед усіх форм тромбоцитопенії під час вагіт­ності ГТП зустрічається приблизно у 80% випадків. Як правило, ГТП розвивається наприкінці ІІ та ІІІ триместрів і закінчується із завершенням вагітності. У типових випадках кількість тромбоцитів становить >70×109/л. Механізм розвитку цієї патології остаточно не ясний, однак серед основних причин розглядаються гемодилюція та прискорений кліренс тромбоцитів, а також підвищений розпад останніх у плаценті. Приблизно 10% випадків ГТП ускладнюються геморагічним діатезом (Fogerty A., 2018).

Залежно від кількості тромбоцитів виділяють три ступені ГТП:

• легкий – 100-150×10⁹/л;
• середній – 50-99×10⁹/л;
• тяжкий – <50×10⁹/л.

ІТП характеризується ізольованим зменшенням кількості тромбоцитів <100×109/л і супроводжується геморагічним синдромом петехіально-­плямистого типу різного ступеня вираженості. Серед усіх форм тромбоцитопенії під час вагітності ІТП зустрічається у приблизно 3% випадків. Дана патологія має декілька механізмів розвитку, починаючи від продукції антитромбоцитарних антитіл і закінчуючи формуванням ендогенного дефіциту тромбо­поетину (Cines D. et al., 2017). У випадку ІТП ризик розвитку спонтанних кровотеч збільшується при рівні тромбоцитів <50×109/л, а тяжкий геморагічний синдром, що виникає при кількості тромбоцитів 30×109/л, потребує пошуку додаткових причин кровоточивості. Однак не існує чіткої кореляції між лише кількістю тромбоцитів та ризиком кровотеч (Neylon A. et al., 2003).

Виділяють наступні ступені тяжкості перебігу ІТП:

• легкий – 50-140×10⁹/л;
• середній – 25-50×10⁹/л;
• тяжкий – <25×10⁹/л;
• дуже тяжкий – <10×10⁹/л.

Слід зауважити, що один і той же рівень тромбо­цитів може відповідати різним ступеням тяжкості ГТП та ІТП.

Спікер розглянула тактику ведення вагітних із тромбоцитопенією. Так, для пацієнток із показником тромбоцитів >70×109/л, як правило, немає необхідності у спеціальному лабораторному обстеженні для проведення диференціальної ­діагностики. У даному випадку в першу чергу думаємо про ГТП, яка не потребує корекції в типових випадках.

Близько 60% ІТП також не потребують корекції, і це найчастіше легкий ступінь ІТП. При середньому ступені тяжкості захворювання у якості терапії першої лінії використовують пероральні глюкокортикостероїди (преднізолон – до 0,5 мг/кг щоденно). Первинну відповідь слід очікувати на 2-14-й день від моменту першого прийому. У разі неефективності пероральних глюкокортикостероїдів або при вираженому геморагічному синдромі слід комбінувати ці препарати із внутрішньовенним уведенням імуноглобуліну G. До терапії третьої лінії відносяться анти-D-імуноглобулін, азатіоприн та ритуксимаб (Fogerty A., 2018).

При тромбоцитопенічних станах пріоритетним способом розродження є природні шляхи, а кесарів розтин виконується за наявності акушерських показань. Також відомо, що кесарів розтин не знижує частоту внутрішньошлуночкових крововиливів новонароджених порівняно із природними пологами. Нерідко у пізньому післяпологовому періоді може відбутися спонтанне розрішення тромбоцитопенії. У разі відсутності приросту тромбоцитів протягом 6 тиж такі пацієнтки потребують консультації гема­толога. Тромбопрофілактика у таких пацієнток проводиться за необхідності (Pavord S., 2018).

У вагітної із ГТП ризик розвитку тромбоцитопенії в новонародженого становить приблизно 4%, що зіставно із частотою такого стану за нормальної кількості тромбоцитів у матері. Однак у вагітної з ІТП цей показник вищий – 14%. Тому в кожного новонародженого від матері із тромбоцитопенією рекомендовано визначати кількість тромбоцитів у зразку пуповинної крові.

Частота тромбоцитопенії при прееклампсії та HELLP-синдромі становить 20% від усіх тромбо­цитопеній під час вагітності. За механізмом розвитку вона відноситься до тромбоцитопенії споживання. Питання щодо її терапії при прееклампсії та HELLP-синдромі залишається досить дискутабельним. Найбільш ефективним методом лікування пацієнток цієї категорії є розродження. Останні дослідження продемонстрували, що до- та післяпологове введення глюкокортикостероїдів приводить до більш швидкої нормалізації біохімічних лабораторних показників і підвищує частоту вдалої індукції пологів (RoseC. et al., 2004). Однак відсутні переваги засто­сування високих доз метилпреднізолону щодо збільшення кількості тромбоцитів (Chaturvedi S., 2017).

При коронавірусній інфекції тромбоцитопенія носить помірний характер, однак є більш вираженою при тяжкому перебігу COVID-19. На сьогодні немає достовірних даних, що визначали б основний механізм тромбоцитопенії при COVID-19. Також немає загально визначеного безпечного рівня тромбоцитів для нейроаксіальної анестезії при коронавірусній інфекції (Kim J., 2020).

Доповідач розглянула інший патологічний стан – тромбоцитоз, при якому число тромбоцитів збільшується до рівня >450×109/л. До первинних форм тромбоцитозу відносяться есенціальна тромбоцитемія, справжня поліцитемія, хронічний мієлолейкоз та мієлофіброз. Вторинний тромбоцитоз може виникати при системній запальній відповіді, гострій крововтраті, внаслідок прийому певних препаратів (цефтріаксон) та за наявності зло­якіс­них новоутворень. Ведення вагітних із тромбоцитозом є проблемним, оскільки вони перебувають у групі ризику як тромботичних, так і акушерських ускладнень, таких як спонтанний викидень, пре­еклампсія, плацентарні порушення, після­пологова кровотеча тощо.

Препаратами вибору у вагітних із тромбоцитозом є антиагреганти та антикоагулянти. Застосування ацетилсаліцилової кислоти (аспі­­рину) покращує прогноз вагітності за рахунок зниження частоти інфарктів плаценти та порушень плацентарного кровоплину. Аспірин призначається в низьких дозах упродовж усієї вагітності й відміняється за 10-14 днів до запланованих пологів. Однак він протипоказаний при збільшенні числа тромбо­цитів >1000×109/л через ризик виникнення набутого синдрому Віллебранда. Низькомолекулярні гепарини показані при високому ризику тромбо­тичних ускладнень або у ситуаціях, коли використання аспірину протипоказане. Ці препарати слід призначати протягом 10-14 днів до розродження (коли відмінено аспірин) із наступним відновленням разом із аспірином після пологів протягом щонайменше 6 тиж (Pavord S., 2018). Циторедуктивна терапія первинного тромбоцитозу в разі необхідності проводиться α-­інтерфероном, що відноситься за FDA до категорії С (Gotic M., 2001).

Підсумовуючи свій виступ, І. В. Ус зазна­­чи­­­­ла, що ключовим принципом ведення вагітних із тромбоцитопенією та тромбоцитозом є консульту­вання таких жінок і акушером-гінекологом, і гематологом ще на преконцепційному етапі.