Зовнішній поворот плода: власний досвід ізраїльських спеціалістів

* м. Беер-Шева, Ізраїль

Рішення про проведення ЗПП зумовлене сідничним передлежанням плода, частота виявлення якого на момент пологів становить 3-4% випадків. При пологах у ранніх термінах (до 28 тиж) сідничне передлежання плода зустрічається із частотою 22% випадків, натомість як після 32 тиж вагітності – 7%.

Сідничне передлежання має наступні різновиди:

• повне сідничне передлежання (5%) – у даному випадку положення плода як при головному передлежанні, але зі зворотною полярністю;
• неповне сідничне передлежання (30%) – поширене при передчасних пологах;
• чисте сідничне передлежання (65-70%) – найпоширеніший тип сідничного передлежання у терміні пологів.

Етіологія розвитку сідничного передлежання плода пов’язана з наступними факторами:

• фетальні:
  • недоношеність;
  • низька вага плода;
  • багатоплідна вагітність;
  • структурні аномалії,
  • хромосомні аномалії;
  • зниження рухливості плода;
• материнські:
  • першонароджуюча жінка;
  • вади розвитку матки, що змінюють її нормальну морфологію;
  • новоутворення матки;
  • аномалії таза жінки;
• фактори, пов’язані із плацентою та амніотичною рідиною:
  • аномалії прикріплення плаценти (передлежання плаценти);
  • коротка пуповина;
  • об’єм навколоплідних вод (олігогідрамніон або багатоводдя).

Зовнішній поворот плода як альтернатива кесаревому розтину

Доповідач заначила, що сідничне передлежання плода є показанням до кесаревого розтину. Утім, враховуючи той факт, що на сьогодні частота проведення таких операцій у світі є надзвичайно великою й інколи сягає 58% (Домініканська Республіка), клінічні настанови рекомендують виконувати спробу ЗПП. Однак більшість лікарів та пацієнтів ставляться до даного методу з пересторогою й схиляються до проведення кесаревого розтину.

Аналізуючи бази даних Medline, Embase та Кокранівського центрального реєстру контро­льованих випробувань, науковці провели систематичний огляд досліджень, що вивчали розвиток ускладнень при спробі ЗПП у жінок з одноплідною вагітністю після 36 тиж гестації. Вчені опрацювали 84 статті, які описували 12 955 спроб виконання ЗПП, і дійшли висновку, що рівень успішного проведення маніпуляції становив 58%. При порівнянні ризиків розвитку ускладнень у групі жінок після виконання ЗПП із показниками сумарного ризику значущої різниці встановлено не було (Grootscholten K. et al., 2008).

Наступне ретроспективне когортне дослідження проспективно зібраних даних (Melo P. et al., 2018), що включало 2614 жінок після проведеного ЗПП, мало наступні результати:

• коефіцієнт успішності у першонароджуючих пацієнток та жінок, які мали в анамнезі пологи, становив відповідно 40 та 64%;
• після успішного виконання ЗПП 97% плодів при пологах залишалися в головному передлежанні, з яких 86% були народжені вагінально;
• після невдалого ЗПП імовірність спонтанного повороту плода в головне передлежання становить 4,3%;
• після успішного проведення ЗПП 2,2% плодів змінюють положення з головного перед­лежання на тазове.

Метою дослідження американських науковців було визначити коефіцієнт додаткової економічної ефективності проведення ЗПП й порівняти з витратами на виконання планової операції кесаревого розтину у разі доношеної вагітності плодом у сідничному передлежанні (TanJ. M. et al., 2010). Було розроблено гіпотетичну модель жінки з одноплідною вагітністю без протипоказань до вагінальних пологів. Модель враховувала фактичні лікарняні витрати, що становили 8023 долари США на проведення кесаревого розтину та 5581 долар США – на вагінальні пологи. Виходячи з вищенаведених даних, проведення ЗПП, що було успішним у 32% випадків, виявилося економічно вигіднішим порівняно з витратами на виконання кесаревого розтину.

За даними чергового Кокранівського огляду (Cluver C. et al., 2012), який включав 25 досліджень за участю 2548 жінок після проведеного ЗПП, було визначено наступні фактори, що впливають на ефективність проведення маніпуляції:

• токолітичні препарати;
• віброакустична стимуляція плода;
• регіонарна аналгезія;
• амніоінфузія;
• введення системних опіоїдів;
• гіпноз;
• засоби для зовнішнього застосування (тальк та гель).

Виражена статистично достовірна різниця була відмічена при використанні токолітичних препаратів – β-адреноміметиків (сальбутамол у дозі 0,25 мг підшкірно за 10-15 хв до виконання маніпуляції), що мали високу ефективність при проведенні ЗПП (Tasnim N., 2009). У такий спосіб було знижено частоту кесаревого розтину. Крім того, дослідники констатують збільшення ефективності проведення ЗПП при поєднаному застосуванні регіонарної аналгезії та токолітичних препаратів (HofmeyrG. J. et al., 2015).

Крім того, П. Шварцман навела дані 9 рандомізованих клінічних випробувань (Magro-MalossoE.R. et al., 2016), що включали 934 пацієнтки, яким було проведено ЗПП. Дослідження вивчали дві групи жінок: у першій групі маніпуляція проводилась із застосуванням спінальної, епідуральної або спінально-епідуральної аналгезії, натомість як учасниці контрольної групи не отримували знеболення або їм було проведено внутрішньовенну аналгезію. Важливо зазначити, що в обох групах застосовували токолітичні препарати та гідратацію перед уведенням анестетика. Токолітична терапія відрізнялася типом використовуваного засобу та способом уведення:

• 3 дослідження використовували тербуталін підшкірно;
• 2 дослідження – тербуталін внутрішньовенно;
• 1 дослідження – гексопреналін внутрішньовенно;
• 1 дослідження – нітрогліцерин внутрішньовенно;
• 2 дослідження – ритодрин внутрішньовенно, який замінювали ніфедипіном сублінгвально.

У жінок, які отримували нейроаксіальну аналгезію, відмічалися зміни таких показників:

• значно вища частота успішного виконання ЗПП порівняно з контрольною групою – 58,4% проти 43,1%; відносний ризик (ВР) 1,44; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,27-1,64;
• головне передлежання у пологах – 55,1% проти 40,2%; ВР 1,37; 95% ДІ 1,08-1,73;
• збільшення можливості проведення вагінальних пологів – 54,0% проти 44,6%; ВР 1,21; 95% ДІ 1,04-1,41;
• зниження частоти кесаревого розтину – 46,0% проти 55,3%; ВР 0,83; 95% ДІ 0,71-0,97;
• зниження дискомфорту для матері – 1,2% проти 9,3%; ВР 0,12; 95% ДІ 0,02-0,99;
• зменшення больових відчуттів за візуально-­аналоговою шкалою, середня різниця – 4,52 бала.

Отже, проведення нейроаксіальної аналгезії суттєво збільшує рівень успішності ЗПП, що потім значно підвищує частоту вагінальних пологів (Magro-Malosso E.R. et al., 2016). Утім автор доповіді відзначила можливість розвитку ускладнення даного виду аналгезії і рекомендувала використовувати його лише за необхідності.

Термін проведення зовнішнього повороту плода

Одним із найважливіших питань є оптимальний для проведення ЗПП термін вагітності. Доповідач представила результати дослідження (HuttonE. K. et al., 2011), що включало понад 1500 жінок із рандомізацією їх на дві групи: у першій групі ЗПП проводився на терміні 34-36 тиж вагітності, друга група підлягала маніпуляції на 37-му тижні. У результаті більше немовлят мали нецефалічне передлежання при народженні за умови проведення ЗПП на ранніх термінах (314/765 [41,1%]), ніж у групі виконання ЗПП на 37-му тижні (377/768 [49,1%]) (ВР 0,84; 95% ДІ 0,75-0,94; p=0,002). Крім того, ЗПП, проведений на 34-35-му тижнях вагітності, не знижував частоту кесаревого розтину й збільшував кількість передчасних пологів.

Жінкам, які перебувають у пологах із сідничним передлежанням плода, зазвичай не проводять ЗПП і завершують пологи шляхом кесаревого розтину. Однак, спираючись на дослідження (Kaneti H. et al., 2000), автор доповіді навела дані 13 спроб проведення маніпуляції у пологах із розкриттям шийки матки від 2 до 8 см. Дванадцять із тринадцяти спроб були успішними, й у десятьох випадках пологи проведені вагінально з відсутністю ускладнень у жінок та новонароджених.

Виходячи з результатів власних спроб проведення ЗПП у пологах, П. Шварцман зазначила, що виконання ЗПП доцільне за таких умов:

• цілісні навколоплідні оболонки;
• адекватна кількість амніотичної рідини;
• залучення двох команд акушерів – для проведення вагінальних та оперативних пологів;
• здійснення повороту досвідченим акушером.

Перевагами проведення ЗПП під час пологів є надання плоду максимального часу для спонтанного повороту, спостереження за станом плода до пологів, можливість проведення ургентного кесаревого розтину, оскільки породілля вже перебуває у пологовій залі, а також уведення анти-D імуноглобуліну після встановлення групи крові новонародженого. Недоліком виконання ЗПП у пологах є неможливість проведення маніпуляції у випадку розриву навколоплідних оболонок.

Рекомендації щодо проведення зовнішнього повороту плода

Американська асоціація акушерів-гінекологів радить усім вагітним із сідничним передлежанням плода проводити ЗПП і надає наступні рекомендації.

1. Рекомендація, що базується на достовірних і послідовних наукових даних (ступінь рекомендацій А):

• оскільки ризик виникнення ускладнень внаслідок проведення ЗПП низький, а частота кесаревого розтину значно нижча серед осіб, яким успішно виконали маніпуляцію, усім вагітним у терміні пологів необхідно запропонувати спробу ЗПП, якщо немає протипоказань.

2. Рекомендації, що ґрунтуються на обмежених або суперечливих наукових даних (ступінь рекомендацій В):

• поворот плода слід проводити починаючи з терміну 36 тиж вагітності;
• використання парентеральних токолізуючих засобів сприяє підвищенню частоти випадків успішного виконання ЗПП;
• поєднання нейроаксіальної аналгезії з токолітичною терапією забезпечує підвищення рівня успішності ЗПП.

3. Рекомендації, що спираються головним чином на консенсуси та експертні думки (ступінь рекомендацій С):

• стан плода слід оцінювати за допомогою нестресового тесту або біофізичного профілю до та після процедури;
• ЗПП слід виконувати лише в закладах із можливістю проведення кесаревого розтину.

Огляд, опублікований в American Journal of Perinatology (TsakiridisI. et al., 2020), порівнює рекомендації чотирьох провідних асоціацій: Американського коледжу акушерів-­гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), Королівського австралійського та новозеландського коледжу акушерів-­гінекологів (Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists, RANZCOG), Королівського коледжу акушерів-гінекологів (Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG), Товариства акушерів-гінекологів Канади (Society of Obstetricians and Gynecologists Canada, SOGC). Так, усі асоціації рекомендують проведення ЗПП при сідничному передлежанні, а також:

• інформування пацієнтів щодо можливих ризиків;
• проведення маніпуляції досвідченим спеціа­лістом;
• виконання маніпуляції в терміні 37 тиж;
• моніторинг стану плода після процедури;
• призначення токолітичної терапії;
• проведення імунізації анти-D імуноглобуліном;
• виконання знеболення за умови невдалої ^­попередньої спроби ЗПП.

Протипоказання до проведення ЗПП значно відрізняються в настановах і передбачають наступне:

• RCOG – відсутність згоди жінки на введення анти-D імуноглобуліну, кровотеча, патологічні показники токографії, розрив навколо­плідних оболонок, багатоплідна вагітність, прееклампсія та олігогідрамніон;
• ACOG – за відсутності протипоказань до вагінальних пологів можливе виконання ЗПП;
• SOGC – відсутні протипоказання;
• RANZCOG – відсутня згода жінки на введення анти-D імуноглобуліну, кровотеча, патологічні показники токографії, розрив навколоплідних оболонок, багатоплідна вагітність, прееклампсія, олігогідрамніон, кесарів розтин у попередніх пологах, антенатальна загибель плода, вроджені вади матки або плода.

Отже, розбіжності у національних настановах вказують на необхідність прийняття міжнародного консенсусу щодо ведення вагітності із сідничним передлежанням плода.

Доповідач детально розглянула необхідні умови для проведення ЗПП у настановах RCOG, а саме:

• ризик розвитку ускладнень при ЗПП досить низький, проте жінки мають бути поінформовані про можливі негативні наслідки й надати свідому згоду на проведення маніпуляції;
• ЗПП слід виконувати з 36-го тижня гестації у вперше народжуючих жінок і з 37-го тижня – у повторно народжуючих;
• процедура може бути проведена до 42-го тижня вагітності за умови цілих навколоплідних оболонок;
• ЗПП необхідно виконувати в закладах із можливістю проведення кесаревого розтину;
• немає необхідності у виконанні стандартної передопераційної підготовки перед кесаревим розтином;
• пологи в головному передлежанні після ЗПП пов’язані з вищим рівнем акушерських втручань (збільшення частоти кесаревого розтину та дистоції плічок);
• за умови невдалої першої спроби ЗПП слід розглянути можливість повторного його проведення;
• при виконанні ЗПП рекомендовано використання токолітичної терапії;
• місцева політика має бути спрямована на збільшення кількості жінок із проведеним ЗПП;
• навчання клініцистів техніки виконання ЗПП.

Відмінністю в рекомендаціях RANZCOG є наявність додаткових протипоказань до проведення ЗПП – обвиття пуповиною шиї плода, гіперекстензія голівки. Виходячи із власного досвіду, П. Шварцман зазначила, що не визнає обвиття пуповиною шиї плода як протипоказання, оскільки маніпуляція проводиться під ультразвуковим контролем і в разі порушення стану плода можливе негайне надання допомоги. Відомим фактом є поява децелерацій у 40% плодів під час проведення ЗПП, і якщо дане явище минає, доповідач рекомендувала продовження процедури.

У рамках доповіді було наведено дані власного дослідження, у ході якого було здійснено 262 спроби ЗПП (таблиця).

Таблиця. Результати проведених ЗПП

У період дослідження не було зафіксовано побічних ефектів від проведення ЗПП для матері та плода. Коефіцієнт успіху у повторно народжуючих жінок становив 73% (n=125), натомість як у першонароджуючих – 37% (n=34), що вказує на вищий рівень успішного виконанням ЗПП у пацієнток із пологами в анамнезі. Крім того, фактором, який впливає на ефективність маніпуляції, є вага плода, оскільки остання була вище у групі з успішним проведенням ЗПП, натомість як інші фактори не були статистично значущими. Після проведеного ЗПП вагінальними пологами закінчилось 86% вагітностей (n=135), однак 14% (n=22) жінок було проведено кесарів розтин.

На завершення П. Шварцман зазначила, що виконання процедури ЗПП є важливим компонентом ведення вагітних і може безпечно застосовуватись у більшості жінок, що дозволяє уникнути кесаревого розтину.

Підготувала Вероніка Яремчук