Складнощі та ускладнення при проведенні інтенсивної терапії в акушерстві

Рівень материнської смертності є відображенням якості медичної допомоги і рівня організації служби охорони здоров’я в країні. Як зазначає МОЗ України, материнська смертність – це смерть жінки, що настала в період вагітності (незалежно від її тривалості та локалізації) або протягом 42 днів після її закінчення з будь-якої причини, пов’язаної з вагітністю, обтяжена нею або її веденням. На нещодавньому практикумі для лікарів акушерів-гінекологів «Секрети майстерності від авторитетів та їхніх учнів» д. мед. н., ­професор кафедри хірургії № 1 з післядипломною підготовкою Одеського національного медичного університету ­Олександр Олександрович Буднюк представив доповідь «Складнощі та ускладнення при проведенні інтенсивної терапії в акушерстві», у якій висвітлив основні ланки надання невідкладної ­допомоги в акушерстві згідно з останніми настановами та рекомендаціями доказової медицини.

Ключові слова: інтенсивна терапія в акушерстві, материнська смертність, післяпологова кровотеча, окситоцин, сепсис.

Доповідач зазначив, що головними причинами материнської смертності є: тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), артеріальна гіпертензія, кровотеча, еклампсія, ектопічна вагітність, анестезіологічні ускладнення, емболія амніо­тичними водами, передозування окситоцином, синд­ром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, сепсис, захворювання серця, внутрішньочерепні крововиливи, судомний синдром, інфекції. До основних причин, які призводять до несприятливого наслідку і прогнозу при проведенні інтенсивної терапії в акушерстві, відносяться (Upadhyay K., Scholefield H., 2008; Dupont C. et al, 2009):

• затримка у проведенні лікувальних дій через недостатню оцінку об’єму крововтрати;
• відсутність або затримка доставки препаратів крові та її компонентів;
• відсутність належних алгоритмів лікування;
• брак професійних навичок та знань;
• недосконалість організації надання медичної допомоги;
• ятрогенні ускладнення.

Останнім часом у галузі інтенсивної терапії використовується термін «near miss», який у клінічній практиці застосовується щодо групи пацієнтів із вітальною дисфункцією, що вимагає проведення інтенсивної терапії в реанімаційному відділенні, котрі б померли за відсутності проведення відповідного лікування. За даними досліджень (LynchC., 2008; Souza J., 2009), число випадків тяжких ускладнень вагітності, які викликають втрату здоров’я жінки, у 30 разів перевищує кількість випадків материнської смертності. У світі основними причинами випадків в акушерстві, які ледь не закінчилися летально, є кровотеча (масивна після­пологова), сепсис, прееклампсія, еклампсія й розрив матки (WilsonR. E., 2009).

Відсутність моніторингу факторів ризику протягом вагітності, неповне лабораторне обстеження й неправильне трактування отриманих результатів, відсутність консультування суміжних спеціалістів та помилки в оцінці якісних та кількісних показників гемостазу є основними причинами виникнення ускладнень протягом вагітності та пологів (WilsonR. E., 2009).

До основних прогностичних факторів летальних наслідків в акушерстві відносять:

• медичні фактори: соматична патологія, особливо артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет, вади серця, акушерські кровотечі, ушкодження більш ніж трьох систем організму, гіподіагностика, хронічна анемія в анамнезі, дефіцит маси тіла, бактеріальний вагіноз та інфекції пологових шляхів, хронічна персистуюча гіпоксія плода; прогресуюча початкова анемія, яка супроводжується зниженням сатурації, кількості тромбоцитів, високим рівнем лактату сироватки крові, гіперглікемією та гіпопротеїнемією; генералізовані набряки; наростання лейкоцитозу, рівня прокальцитоніну, С-реактивного білка й лейкоцитарного інфекційного індексу на фоні інтенсивної терапії; прогресування розладів системи згортання крові, що проявляються у зниженні протромбінового індексу до 62-64%, встановленому інфікуванні госпітальною полірезистентною флорою та в інших ознаках, найбільш точно оцінюваних за шкалою APACHE II, за якою показник ≥24 бали відповідає критичному стану пацієнтки; оцінка за шкалою SOFA >2 балів (загрожуюча загибель);
• медично-організаційні: відсутність диспансерного спостереження та пізнє взяття на облік, несвоєчасне розродження, агресивна тактика ведення пологів, несвоєчасне переведення пацієнтки в багатопрофільний стаціонар вищого рівня (пізніше 2 діб із моменту пологів).

Структура лікарських помилок при наданні невідкладної допомоги в акушерстві включає відсутність/неадекватне виконання:

• оцінки периферичної мікроциркуляції – 51%;
• пульсоксиметрії – 10%;
• вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) – 21%;
• оцінки добового водного балансу – 10%;
• контролю діурезу – 10%;
• моніторингу електролітного складу крові – 80%;
• коагулограми – 3%.

Структура лікарських помилок при лікуванні критичних станів в акушерстві включає:

• відсутність корекції гіповолемії – 40%;
• призначення вазопресорів при гіповолемії – 32%;
• застосування фуросеміду при гіповолемії – 20%;
• призначення осмодіуретиків при гіповолемії – 8%;
• використання нітратів та фуросеміду при кардіогенному шоці – 5%;
• несвоєчасне проведення штучної вентиляції легень – 3,5%;
• неадекватна корекція анемії – 3%;
• призначення калію при гіперкаліємії – 3%;
• поліпрагмазія – 2%.

При лікуванні гострої кровотечі в акушерстві насам­перед необхідно дотримуватися хірургічної тактики контролю ушкоджень (damage control surgery) (Шифман Е. М., 2014):

• 1-й етап (акушер-гінеколог, хірург): після виконання лапаротомії необхідно зупинити кровотечу у будь-який спосіб (механічним натисканням, накладанням затискувачів, лігатур, тампонадою й навіть перетисканням аорти);
• 2-й етап (анестезіолог): стабілізація основних функцій організму, що відбувається ефективніше за відсутності тривалої кровотечі;
• 3-й етап (акушер-гінеколог): після ліквідації шокового стану забезпечення необхідного хірургічного гемостазу.

Розширена схема тактики damage control surgery передбачає (Allard S. et al., 2014):

• швидку діагностику масивної кровотечі та коагулопатії за допомогою тромбоеластографії;
• до зупинки кровотечі – підтримання систолічного артеріального тиску (АТ) на рівні ≤90-100 мм рт. ст., оскільки за невстановленої причини кровотечі підвищення тиску сприятиме збільшенню об’єму крововтрати;
• швидку зупинку кровотечі хірургічним шляхом;
• профілактику розвитку/лікування гіпотермії, ацидозу і гіпокальціємії; профілактику гемодилюції за рахунок обмеженого введення плазмозамінників.

Принципи ведення масивної кровотечі включають наступні пункти (Ткаченко Р. О., 2018):

• невідкладна зупинка кровотечі із застосуванням утеротоніків (тяжкість стану не є протипоказанням до операційного гемостазу);
• масивна інфузійно-трансфузійна терапія;
• терапія коагулопатії.

З метою збереження матки відразу після вилучення дитини рекомендовано застосування утеротоніків (окситоцин, ергометрин, карбетоцин, простагландини Е1 і Е2) та вазоконстрикторів (терліпресин місцево – 2 ампули по 400 мг розводять у співвідношенні 1:2 із фізіологічним розчином до 10 мл для обколювання матки). Утеротонічні препарати, зокрема окситоцин, застосовують у дозі 10 МО на 500 мл фізіологічного розчину із внутрішньовенним уведенням 60 крапель/хв; ергометрин – у дозі 0,5 мг, мізопростол – 800 мкг ректально, за наявності – карбетоцин 100 мкг внутрішньовенно струминно. У жінок, які народжували природним шляхом, за відсутності факторів ризику окситоцин (10 МО в/м) є утеротонічним препаратом вибору для профілактики післяпологової кровотечі у третьому періоді пологів.

При розродженні шляхом кесаревого розтину введення 10 МО окситоцину (повільна внутрішньовенна інфузія) є необхідним кроком для зменшення об’єму крововтрати. У жінок із тяжкими серцево-судинними патологіями в анамнезі введення окситоцину шляхом повільної інфузії низьких доз є безпечнішим, ніж болюсне. Введення 5 МО окситоцину після народження дитини сприяє досягненню ефективних скорочень матки та зменшенню об’єму крововтрати. Окситоцин у фізіологічних дозах (<0,5 мМО/хв) не гальмує діурез, а навіть може незначно посилювати його за рахунок підвищення швидкості клубочкового кровотоку і зниження канальцевої реабсорбції води та натрію. Однак у високих дозах (>5 мМО/хв) він має антидіуретичну дію. Гіпергідратація можлива при одночасному застосуванні окситоцину з великою кількістю 5% розчину глюкози або 0,9% розчину NaCl. При швидкому введенні, якщо об’єм інфузії перевищує 2,5 л, можливий розвиток набряку легень (Ткаченко Р. О., 2018).

Слід пам’ятати про можливий розвиток негативних наслідків застосування утеротоніків при інтенсивній терапії в акушерстві (Ткаченко Р. О., 2018):

• відзначено істотний негативний вплив окситоцину на серцево-судинну систему. При застосуванні фізіо­логічних доз препарат викликає вазодилатацію коронарних артерій і судин головного мозку, не впливаючи на рівень АТ;
• при застосуванні високих доз окситоцину АТ може тимчасово знижуватися, а потім підвищуватися, що викликає рефлекторний розвиток тахікардії, аритмії, набряк легень та синкопе;
• тривала інфузія окситоцину на фоні гіпотонічної кровотечі супроводжується депресією сегмента ST і підвищенням концентрації тропоніну, що свідчить про розвиток ішемії міокарда. Клінічними проявами даного стану є поява болю, задишки й відчуття важкості за грудиною;
• окситоцин слід з обережністю застосовувати у пацієнток зі схильністю до ішемії міокарда за наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань (вада серця, гіпертрофічна міокардіопатія, ішемічна хвороба серця, у т.ч. спазм коронарних артерій) із метою уникнення значних змін АТ та частоти серцевих скорочень;
• окситоцин слід з обережністю призначати пацієнтам із синдромом подовженого інтервалу QT або пов’язаними з ним симптомами, а також особам, які приймають препарати, що подовжують інтервал QT.

В умовах нейроаксіальної анестезії внаслідок зниження компенсаторних рефлекторних реакцій несприятливі гемодинамічні ефекти окситоцину посилюються. Причому введення фенілефрину не дозволяє купірувати небажані гемодинамічні ефекти окситоцину.

Описані також випадки материнської смертності від кардіоваскулярних ускладнень, що виникли при введенні окситоцину, як в умовах гіповолемії на фоні патологічної крововтрати, так і без неї. Дані випадки асоційовані саме з уведенням високих доз (10 МО) окситоцину. Уведення навіть 5 МО препарату під час абдомінального розродження пацієнткам без соматичної патології викликало зниження загального периферичного судинного опору на 60% й АТ на 33% (Шифман Е. М. и соавт., 2017).

Використання окситоцину разом із метилергометрином посилює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. При швидкому болюсному введенні 10 МО окситоцину практично у 100% випадків виникає гіпотонія, перехідна тахікардія, на електрокардіограмі можна зареєс­трувати ознаки ішемії міокарда. Повільне введення препарату зменшує ризик розвитку побічних ефектів і не веде до посилення крововтрати. Клінічно підтверджено, що адекватний тонус матки спостерігається при застосуванні окситоцину в дозі 0,5-3 МО, а при її підвищенні >5 МО значно збільшується частота артеріальної гіпотензії. Підвищення дози окситоцину >5 МО при плановому кесаревому розтині є невиправданим.

Рандомізовані клінічні дослідження показали, що внутрішньовенне болюсне введення невисоких доз окси­тоцину (0,5-3 МО) призводить до задовільного скорочення матки без збільшення об’єму крововтрати і не супроводжується вираженими побічними ефектами з боку серцево-судинної системи. Болюсне введення 3 МО окситоцину під час кесаревого розтину виявилося настільки ж ефективним, як і внутрішньовенне крапельне введення 30 МО окситоцину в 500 мл сольового розчину.

«Правило трійок» при застосуванні утеротоніків включає наступні рекомендації: 3 МО – «ударна доза», протягом 3 хв – оцінка стану, 3 МО – «доза спасіння». Усього вводиться три дози: одна – «ударна» і дві «дози спасіння». Підтримувальна доза 3 МО вводиться у 100 мл сольового розчину протягом години. Трикратне введення 3 МО окситоцину через кожні 3 хв є ефективним і практично не впливає на основні гемодинамічні показники (Шифман Е. М. и соавт., 2017).

Для приготування стандартної інфузії окситоцину у 1000 мл розчину необхідно розчинити 1 мл (5 МО) окситоцину й ретельно перемішати, обертаючи флакон. В 1 мл приготованої інфузії міститься 5 мМО окситоцину. Окситоцин зазвичай уводять внутрішньовенно крапельно або використовуючи інфузійний насос для забезпечення точної швидкості введення. Крапельне введення окситоцину при пологах здійснюється наступним чином: готують розчин препарату, розводячи вміст 1 ампули (5 МО) окситоцину в 500 мл стерильного 5% розчину глюкози або 0,9% розчину NaCl; інфузію починають зі швидкістю 8 або 10 крапель/хв, потім швидкість інфузії поступово збільшують залежно від характеру пологової діяльності, кожні 5 або 10 хв на 5 крапель, але не більше 40 крапель/хв.

Спікер також звернув увагу на можливий розвиток негативних наслідків при введенні інших утеротоніків (Ткаченко Р. О., 2018), зокрема:

• метилергометрину – напівсинтетичного препарату, похідного алкалоїдів ріжків (ергометрину), що підвищує тонус та скоротливу активність міометрія. Метилергометрин спричиняє скорочення гладеньких м’язів кровоносних судин. При передозуванні можуть спостерігатися наступні симптоми: нудота, блювання, абдомінальний біль, відчуття оніміння та поколювання в кінцівках, артеріальна гіпертензія, що в тяжких випадках супроводжується пригніченням дихання, конвульсіями та комою;
• мізопростолу – синтетичного похідного простагландину Е₁. При передозуванні відзначається сонливість, тремор, судоми, біль у животі, гарячка, посилене серцебиття, артеріальна гіпотензія або брадикардія;
• карбетоцину – у рекомендованих дозах (не вище 100 мкг) практично не впливає на нирки, однак володіє певним антидіуретичним ефектом, тому існує ризик розвитку гіпонатріємії та гіпергідратації при масивних інфузіях. Із метою запобігання негативним наслідкам дії препарату слід відмовитися від болюсного введення і застосовувати його інфузійно у 100 мл фізіологічного розчину;
• терліпресину – синтетичного аналога вазопресину. У рекомендованих дозах (до 400 мкг) терліпресин володіє певним антидіуретичним ефектом. При його застосуванні у високих дозах (>1000 мкг) існує ризик розвитку гіпонатріємії, гіпокаліємії, гіпергідратації (особливо при масивних інфузіях), олігурії. З боку серцево-судинної системи терліпресин у рекомендованих дозах викликає незначний вазоспазм, незначно підвищує АТ, а у високих дозах – різко його підвищує, може викликати брадикардію, аритмію, набряк легень, інфаркт міокарда. З метою запобігання негативним наслідкам терліпресин слід уводити на початкових етапах терапії, бажано ­внутрішньоматково.

Щодо гемостатичної терапії, то професор О. О. Буднюк відзначив, що при плановому оперативному розродженні доцільність уведення транексамової кислоти має бути розглянута до початку проведення кесаревого розтину. На сьогодні рекомендовані дози транексамової кислоти становлять 20-25 мг/кг. При дослідженні ефективності й безпечності транексамової кислоти прямої пошкоджуючої дії на функцію нирок не виявлено. Доведено, що ризик тромбозу можливий при перевищенні дози препарату у 400 разів (MaT. K. et al., 2017).

Концентрат протромбінового комплексу також не впливає на функцію нирок і серця. Водночас є повідомлення, що комбіноване призначення протромбінового комплексу та свіжозамороженої плазми підвищує ризик розвитку ниркової недостатності (WiedermannC. J., 2016). Рекомбінантний фактор згортання крові VIIa також не позначається на функції нирок, натомість його застосування асоційоване з високим ризиком розвитку ТЕЛА.

Інфузійну терапію слід проводити при повному моніторингу параметрів гемодинаміки, оскільки надмірна інфузія може призвести до дилюційної коагулопатії та перевантаження рідиною. При масивній крововтраті необхідно проводити раннє (у перші 2 год) застосування протоколу масивної трансфузії: еритроцити, плазма, тромбоцити, кріопреципітат у співвідношенні 1:1:1:1. Причому доцільно використовувати еритроцити мінімального терміну зберігання (Marx G. et al., 2016).

При кровотечі, яка пов’язана з коагулопатією, необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

• при ознаках активної кровотечі або нестійкому гемостазі АТ слід підтримувати в межах 80-100 мм рт. ст., тобто інфузійна терапія має бути неагресивною;
• застосування транексамової кислоти рекомендовано в дозі до 3 г/добу;
• об’єм крововтрати >30-35% об’єму циркулюючої крові, ознаки операційної коагулопатії, рівень МНВ >1,5, подовження активованого часткового тромбопластинового часу в 1,5 раза є показаннями для призначення свіжозамороженої плазми, яка ефективна в дозі не нижче 10-15 мл/кг. Слід відзначити, що після введення 1 л еритроцитарної маси необхідно застосувати 250 мл свіжозамороженої плазми у комбінації з еритроцитарною масою та тромбоконцентратом у співвідношенні 1:1:1;
• призначення кріопреципітату 1 МО на 10 кг є необ­хідним при рівні фібриногену <1,5 г/л;
• тромбоконцентрат (1 доза на 10 кг маси тіла) застосовується, якщо кількість тромбоцитів становить <50×10⁹/л у поєднанні з геморагічним синдромом; 1 доза збільшує число тромбоцитів на 5×10⁹/л.

Доповідач наголосив, що некоригована гіпо- й ­гіперволемія – надзвичайно небезпечні стани, які можуть приз­вести до гіпоперфузії та порушення транспорту кисню, тому вкрай важливим є недопущення їх розвитку.

Варто зауважити, що незважаючи на назву фізіологічний розчин натрію хлориду за своїм складом відрізняється від плазми крові за кількістю хлору (103 ммоль/л у плазмі проти 154 ммоль/л у розчині). У зв’язку із цим при переливанні високих доз фізіологічного розчину виникає гіпер­хлоремія і, як результат, сольовий ацидоз. Також існує зв’язок між гіперхлоремією та несприятливими післяопераційними результатами (збільшення терміну перебування у стаціонарі, підвищення захворюваності та смертності протягом 30 днів після операції). Отже, з метою запобігання негативним наслідкам слід проводити інфузійну терапію в об’ємі не більше 1,5-2 л/добу (Marx G. et al., 2016).

Для оцінки реакції організму на проведену інфузійну терапію необхідно використовувати наступні методи:

• визначення ЦВТ;
• вимірювання АТ інвазивним методом;
• проведення тесту пасивного підняття ніг;
• визначення серцевого індексу.

Проведення моніторингу іонного складу та об’єму інфузії є важливим насамперед для діагностики й запобігання метаболічному ацидозу, який прямо чи опосередковано впливає на гемодинаміку, роботу дихальної системи, ЦНС, параметрів гемостазу. Із метою відновлення нормального рН крові при метаболічному ацидозі можуть використовуватися збалансовані кристалоїди, які містять такі попередники гідрокарбонат-іона, як малат (1,5 моль О2), ацетат (2 моль О2), лактат (3 моль О2), глюконат (5 моль О2).

Автор доповіді наголосив на важливих особливостях використання гідроксиетилкрохмалю та його похідних (Meybohm P. et al., 2014):

• використання гідроксиетилкрохмалю рекомендовано в ранні терміни після початку шоку, тобто тільки на піку шоку та гіповолемії;
• застосовувати дане інфузійне середовище слід тільки для поповнення об’єму в гемодинамічно нестабільних пацієнтів при гіповолемії протягом максимум 24 год;
• введення гідроксиетилкрохмалю має бути припинено після стабілізації гемодинаміки;
• уникати призначення зазначених препаратів при хронічній або гострій нирковій недостатності або якщо зберігається олігурія при введенні рідини (із гідроксиетилкрохмалем або без нього) протягом максимум 6 год.

При тяжкій прееклампсії темп інфузії має не перевищувати 40-45 мл/год (максимально – 80 мл/год або 1 мл/кг/год) за негативного рідинного балансу. При даному стані необхідно віддавати перевагу збалансованим кристалоїдам та альбуміну 10% при гіпоальбумінемії ≤ 25 г/л.

Професор О. О. Буднюк зазначив, що не менш важливим питанням інтенсивної терапії в акушерстві є інфекційні ускладнення та септичні стани. До основних факторів ризику сепсису під час вагітності та після пологів відносяться:

• зниження активності клітинної ланки імунної системи;
• ожиріння;
• цукровий діабет;
• анемія;
• інфекції органів малого таза в анамнезі, наявність хронічних вогнищ інфекції;
• порушення правил асептики та антисептики;
• кесарів розтин, травма м’яких тканин пологових шляхів;
• післяпологова кровотеча, повторні аборти;
• затяжні пологи, довготривалий безводний період;
• внутрішньоматкові маніпуляції, недостатня санація матки;
• прееклампсія та еклампсія.

Найвищі показники чутливості та специфічності лабораторної діагностики при розвитку сепсису – це визначення рівня прокальцитоніну (88 та 81% відповідно) порівняно з визначенням кількості лейкоцитів, швидкості осідання еритроцитів та рівня С-реактивного білка.

Запідозрити розвиток перитоніту при наданні невідкладної допомоги в акушерстві можна за наявності наступних ознак:

• інтоксикаційний синдром;
• парез кишечника (характерна незворотність ­симптомів незважаючи на проведення інтенсивної терапії);
• наявність перитонеальних симптомів;
• стійкий больовий синдром;
• лихоманка;
• лейкоцитоз, токсична зернистість нейтрофілів.

Лікування сепсису та септичного шоку включає:

• санацію вогнища інфекції (у перші 6 год після встановлення діагнозу);
• гемодинамічну підтримку;
• антибактеріальну терапію;
• ад’ювантну терапію.

Відповідно до наказу МОЗ України № 676, показаннями до лапаратомії та екстирпації матки з придатками є:

• відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії;
• наявність у матці гнійних вогнищ;
• прогресуюча маткова кровотеча;
• гнійні вогнища в ділянці придатків матки;
• виявлення при ультразвуковому дослідженні залишків плідного яйця.

Рефрактерний септичний шок зустрічається в акушерстві у 6-7% випадків, летальність при цьому сані досягає >50%. Рефрактерний септичний шок – це персистуюча артеріальна гіпотензія, поліорганна дисфункція та необхідність в інфузії норадреналіну зі швидкістю 0,2-0,5-1,0 мкг/кг/хв. Застосування високих доз вазопресорів є незалежним предиктором летальності. При застосуванні норадреналіну в дозі >0,5 мкг/кг/хв летальність становить близько 60%, >1,0 мкг/кг/хв – до 80-90%.

Серед причин розвитку рефрактерного септичного шоку виділяють наступні фактори та стани:

• декомпенсований метаболічний ацидоз;
• недостатня санація вогнища інфекції;
• гостра наднирникова недостатність;
• антибіотикорезистентність;
• виражена гіпоальбумінемія/гіпопротеїнемія;
• поліорганна недостатність.

При веденні пацієнтів із септичним шоком необхідно використовувати наступний алгоритм лікування:

• норадреналін у дозі 0,1-0,5 мкг/кг/хв є препаратом першого ряду; гідрокортизон у дозі 200-300 мг/добу (50-100 мг, надалі – 6-10 мг/год);
• корекція декомпенсованого метаболічного ацидозу;
• санація вогнища інфекції;
• вчасна заміна антибактеріальних препаратів;
• підвищення колоїдно-онкотичного тиску плазми (0,521 × загальний білок –11,4) –10-20% (20% розчин альбуміну є гіперонкотичним, і при застосуванні 200 мл даного розчину об’єм циркулюючої крові збільшується майже на 700 мл).

Своєчасна санація вогнища інфекції достовірно покращує показники виживаності й знижує частоту тяжких порушень, а також термін перебування у стаціонарі.

Не менш важливим також є питання профілактики та ведення венозної тромбоемболії. До основних факторів ризику виникнення тромбозів під час вагітності та у післяпологовому періоді відносяться:

• ожиріння;
• вік >35 років;
• нефротичний синдром;
• варикозна хвороба вен нижніх кінцівок;
• цукровий діабет;
• тромбофілічні стани;
• кесарів розтин (особливо ургентний);
• тромбоцитоз після кесаревого розтину;
• післяпологова супресія лактації;
• прееклампсія та еклампсія;
• післяпологова кровотеча та гемотрансфузія;
• хірургічні втручання протягом вагітності та у після­пологовому періоді.

На основі аналізу факторів ризику слід дотримуватися наступних рекомендацій щодо профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень в акушерстві.

• Низький ризик: антикоагулянти під час вагітності не призначаються. У післяпологовому періоді антикоагулянти рутинно не застосовуються. Рекомендовані механічні методи профілактики (компресійні панчохи, рання активізація пацієнтки).
• Середній ризик: під час вагітності рекомендовано призначення антикоагулянтів та механічних засобів профілактики тромбозу. Після пологів/кесаревого розтину використовують низькомолекулярні гепарини (НМГ) впродовж 6-7 діб (наприклад, у випадку ургентного кесаревого розтину без додаткових факторів ризику); механічні методи профілактики.
• Високий ризик: під час вагітності застосовуються високі профілактичні дози НМГ, а також панчохи з еластичною компресією. Після пологів/кесаревого розтину призначають високі дози НМГ упродовж наступних 6-8 тиж, а також панчохи з еластичною компресією.
• Вкрай високий ризик: у І триместрі вагітності – НМГ у лікувальних дозах, у ІІ-ІІІ триместрах – НМГ відповідно до маси тіла. Рекомендовано носіння панчіх з еластичною компресією. Після пологів/кесаревого розтину (після прямих антикоагулянтів) застосовують антагоністи вітаміну К упродовж не менш ніж 3 міс, а також механічні методи тромбопрофілактики.

Надання невідкладної допомоги в акушерстві має базуватися на дотриманні основних протоколів лікування та застосуванні прогресивних ­методик моніторингу стану пацієнтів. Належний клінічний аналіз випадків, пов’язаних із критичними станами, є основним ресурсом подальшого зниження рівня материнської смертності. Це підтверджується ­однотипними недоліками лікувально-діагностичного процесу, що призводили до летального наслідку, якому можна було б запобігти, і до високого його ризику у жінок, які «ледь не померли». Пацієнтки високого ризику для розродження або проведення планового кесаревого розтину мають бути госпіталізовані до спеціалізованих стаціонарів для надання медичної допомоги вторинного та третинного рівнів.

Підготувала Катерина Пашинська