Вагітність та її вплив на перебіг серцево-судинних захворювань у матері

У рамках вебінару «Онлайн-практикум сучасного акушера-гінеколога. Секрети майстерності від авторитетів та їхніх учнів», що відбувся наприкінці минулого року, з доповіддю «Теорія і практика акушерської кардіології» виступив член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України», д. мед. н., професор Володимир Ісаакович Медведь. Тема доповіді є надзвичайно актуальною, оскільки кардіоваскулярні захворювання у вагітних жінок посідають провідне місце серед екстрагенітальної патології, тож глибше вивчення цієї проблеми в міждисциплінарному аспекті допоможе запобігти численним ускладненням у матері та плода.

Ключові слова: вагітність, вади серця, кардіоваскулярний ризик, залізодефіцитна анемія, Суфер.

Поширеність захворювань системи крово­обігу серед вагітних жінок в Україні досягає 8% (2011-2019 рр.). Доповідач заува­жив, що цей показник відображає реальну картину розповсюдженості даної патології й наближається до таких значень в економічно розвинених країнах (9-11%). Статистичні дані 2011-2016 рр. репрезентували питому вагу захворювань системи кровообігу серед екстрагенітальних причин материнських втрат в Україні, що становила 40,3%. Це вкотре підтверджує значущість даної проблеми у клініці неакушерської патології вагітності.

Існують принципові відмінності кардіоакушерської клініки від кардіологічної:

• склад хворих (жіноча стать, молодий та середній вік);
• структура нозології;
• короткотривалість тактики лікування (до завершення вагітності);
• обмеження можливостей медикаментозного і хірургічного лікування.

До хвороб серця, які найчастіше зустрічаються у вагітних, відносяться наступні нозології:

• вроджені вади серця;
• ревматичні захворювання серця;
• кардіоміопатії та інші некоронарогенні захворювання міокарда;
• ідіопатичні порушення серцевого ритму;
• пролапс мітрального клапана та інші прояви синдрому сполучнотканинної дисплазії серця;
• інфекційний ендокардит;
• ішемічна хвороба серця.

Серед цих захворювань причиною материнських втрат можуть бути наступні:

• вкрай висока легенева гіпертензія;
• аневризма аорти (синдром Марфана та ін.);
• ціанотичні вроджені вади серця;
• аортальний стеноз різкий;
• оперована транспозиція магістральних артерій (гемодинамічна корекція);
• штучні клапани серця;
• коарктація аорти.

Як відомо, стан вагітності спричиняє фізіологічні зміни системної гемодинаміки, проте у жінок із серцевою патологією він часто стає тригером несприятливого перебігу фонових захворювань. Уже на ранніх термінах ми спостерігаємо зниження діастолічного артеріального тиску, загальнопериферичного судинного опору, які відповідно викликають підвищення частоти серцевих скорочень та серцевого викиду. Надалі ці зміни прогресують і у період максимального гемодинамічного навантаження (так званої фізіологічної гіперволемії) – з 28-го по 32-й тиждень вагітності – досягають піку. Тож зрозуміло, що такі, на перший погляд, фізіологічні зміни, які вимагають мобілізації адаптаційних можливостей, хворе серце не завжди може забезпечити.

Доповідач узагальнив вплив гемодинамічних проявів вагітності на перебіг найбільш поширених кардіологічних хвороб в наступну класифікацію:

1. Незначно впливають або навіть сприятливі для перебігу:

• вади з ліво-правим скидом крові без легеневої гіпертензії;
• мітральна та аортальна недостатність (зниження системного периферичного опору);

2. Несприятливі для перебігу вад із ­право-лівим скидом крові (посилення шунта внаслідок зниження системного опору й підвищення венозного повернення до правих відділів серця);

3. Несприятливі для перебігу стенозів та інших обструктивних вад (збільшення градієнта внаслідок підвищення хвилинного об’єму крові).

Клінічні прояви несприятливого впливу вагітності на серцево-судинні захворювання часто характеризуються появою або прогресуванням серцевої недостатності, виникненням або почастішанням порушень серцевого ритму, зростанням ризику венозного тромбоемболізму, а також можливим розвитком інфекційного ендокардиту/ендартеріїту. Саме тому адекватна оцінка ризику вагітності – основа лікарської стратегії і тактики при хворобах серця, що є запорукою її успішного завершення.

Професор В. І. Медведь підсумував ступені ризику вагітності при кардіоваскулярній патології, спираючись на рекомендації експертів Європейського товариства кардіологів (ESC, 2018). Доповідач наголосив, що у випадку ризику кардіоваскулярної патології ІІІ класу вагітність допускається за умови суворого кваліфікованого спостереження й можливості надання спеціалізованої допомоги. При цьому IV клас асоціюється з найвищим материнським ризиком, і в цьому випадку вагітність є абсолютним проти­показанням, а якщо вона настала – рекомендовано її переривання.

Ризик вагітності при кардіоваскулярній патології (ESC, 2018)

Клас І

• неускладнений, малий або помірний стеноз легеневої артерії і відкрита артеріальна протока;
• успішно прооперовані дефекти міжперед­сердної перегородки (ДМПП), дефекти міжшлуночкової перегородки (ДМШП), відкрита артеріальна протока, аномальний дренаж легеневих вен;
• пролапс мітрального клапана;
• поодинокі передсердні або шлуночкові екстрасистоли.

Клас ІІ

• неоперовані ДМПП, ДМШП;
• синдром Тернера без дилатації аорти;
• оперована тетрада Фалло;
• більшість аритмій.

Клас ІІ або ІІІ (залежно від індивідуальних параметрів)

• синдром Марфана без дилатації аорти;
• двостулковий аортальний клапан із дилатацією аорти <45 мм;
• оперована коарктація аорти;
• гіпертрофічна кардіоміопатія;
• ураження клапанів, що не розглянуті в І або IV класах;
• легка дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду [ФВ] >45%);
• атріовентрикулярна комунікація.

Клас ІІІ

• помірна дисфункція лівого шлуночка (ФВ 30-45%);
• перенесена раніше перипартальна кардіоміопатія без залишкової дисфункції лівого шлуночка;
• системний правий шлуночок із нормальною або дещо зниженою скоротливою функцією;
• операція Фонтена;
• неоперовані ціанотичні вади серця;
• синдром Марфана з дилатацією аорти 40-45 мм;
• двостулковий аортальний клапан із дилатацією аорти 45-50 мм;
• механічний клапан;
• помірний мітральний стеноз;
• виражений асимптоматичний аортальний стеноз;
• синдром Тернера з індексом розміру аорти 20-25 мм/м²;
• шлуночкова тахікардія.

Клас IV

• легенева артеріальна гіпертензія;
• тяжкий симптомний аортальний стеноз;
• синдром Марфана з діаметром аорти >45 мм;
• двостулковий аортальний клапан із дилатацією аорти >50 мм;
• тяжка коарктація аорти;
• перенесена раніше перипартальна кардіоміопатія із залишковою дисфункцією лівого шлуночка;
• тяжкий мітральний стеноз;
• системний правий шлуночок із помірною або вираженою дисфункцією;
• синдром Тернера з індексом розміру аорти >25 мм/м²;
• синдром Елерса – Данлоса;
• операція Фонтена з будь-якими ускладненнями;
• серцева недостатність (ФК III-IV за NYHA);
• ФВ лівого шлуночка <30%.

Вищезазначені фактори ризику покладено в основу чітких рекомендацій щодо менеджменту вагітності у даній групі пацієнтів.

Таблиця. Складові тактики ведення кардіологічної хворої під час вагітності відповідно до класу ризику

Важливо враховувати основні складові тактики ведення кардіологічної хворої під час вагітності (таблиця), а саме:

• можливість пролонгації вагітності;
• термін і місце госпіталізації;
• необхідність/ймовірність радикального (хірур­гічного) лікування основного захворювання;
• термін, спосіб і місце розродження;
• метод знеболення пологів;
• можливість лактації;
• необхідність і спосіб контрацепції в майбутньому.

Виходячи із власного досвіду, професор В. І. Медведь наголосив на ефективності хірургічного лікування захворювань серця під час вагітності й можливості його проведення у плановому порядку за необхідності та наступних показань:

• мітральний стеноз;
• патологія аорти;
• дисфункція штучного клапана серця;
• клапанний стеноз легеневої артерії;
• стеноз устя аорти;
• коарктація аорти;
• констриктивний перикардит;
• відкрита артеріальна протока;
• порушення ритму й провідності серця;
• гострий інфаркт міокарда;
• інші хвороби серця.

Вищеописані випадки вимагають дотримання наступних важливих умов:

• оптимальний термін проведення хірургічного втручання – 16-26-й тижні гестації;
• профілактика переривання вагітності в після­операційному періоді;
• ретельне спостереження за станом плода в після­операційному періоді;
• забезпечення кардіологічною та акушерською допомогою;
• дотримання тактики максимальної пролонгації вагітності після операції.

Медикаментозне лікування проводиться при хронічній серцевій недостатності, легеневій гіпер­тензії, аритмії, інфекційному ендокардиті, тромбозах. При цьому варто пам’ятати про існуючі обмеження в застосуванні лікарських засобів, більшість з яких (наприклад, інгібітори ангіо­тензинперетворюючого фермента, блокатори АТ1-рецепторів ангіо­тензину II, інгібітори реніну тощо) заборонено використовувати в гестаційний період. При аритміях дозволений до застосування більш широкий ­арсенал ­заходів і препаратів:

• катетерна абляція (–/+);
• електрична кардіоверсія (+/–);
• імплантація електрокардіостимулятора (+);
• імплантація кардіовертера-дефібрилятора(+);
• аденозин (+);
• верапаміл (+);
• β-блокатори (+/–);
• аміодарон (–).

На сьогодні природні пологи є методом вибору у пацієнток із кардіоваскулярною патологією, а ­показаннями до планового ­кесаревого розтину вважаються (ESC, 2018):

• загальновизнані:
  • діаметр висхідної аорти >45 мм при синдромі Марфана або >50 мм при двостулковому аортальному клапані;
  • гостре або хронічне розшарування аорти;
  • передчасні пологи у пацієнток, які отримують непрямі антикоагулянти;
• рекомендовані в деяких центрах:
  • виражений аортальний стеноз;
  • вкрай висока легенева гіпертензія (синдром Ейзенменгера);
  • тяжкий стеноз легеневої артерії (ФК III-IV за NYHA);
  • гостра серцева недостатність.

Доповідач зазначив, що не менш важливим для покращення наслідків вагітності у жінок із кардіо­васкулярною патологією є дотримання додаткових заходів, а саме:

• профілактика та лікування анемії;
• виключення/корекція дисфункції щитоподібної залози;
• скринінг та лікування інфекції сечовивідних шляхів;
• зниження частоти передчасних пологів.

Своєчасна діагностика й лікування залізодефіцитної анемії вагітних запобігає розвитку ускладнень, а також покращує самопочуття жінки. Доповідач представив клінічні результати застосування парентеральної форми заліза (ІІІ) гідроксид сахарозного комплексу, посилаючись на дослідження С. І. Жук та співавт. (2014), в якому вив­чався препарат Суфер. У ході випробування (n=56) було підтверджено хорошу переносимість та низьку частоту побічних явищ (диспептичні прояви) – 5,3% (p<0,05). Результати дослідження доводять, що даний лікарський засіб добре зарекомендував себе на фармацевтичному ринку.

Загальну дозу препарату Суфер слід визначати з урахуванням показника фактичного рівня гемоглобіну (Hb) та маси тіла. Вона обчислюється індивідуально, відповідно до загального дефіциту заліза в організмі хворого, за формулою:

загальний дефіцит заліза (мг) = маса тіла (кг) × (нормальний рівень Hb [г/л] – рівень Hb пацієнта [г/л]) × 0,24 + депоноване залізо (мг).

У пацієнтів із масою тіла <35 кг: нормальний рівень Hb=130 г/л, кількість депонованого заліза – 15 мг/кг маси тіла.

У пацієнтів із масою тіла >35 кг: нормальний рівень Hb=150 г/л, кількість депонованого заліза – 500 мг.

Залежно від вихідного рівня гемоглобіну рекомендовано застосовувати Суфер у дозі 5-10 мл 1-3 рази на тиждень. Препарат необхідно розводити розчинником (розчином NaCl 0,9%) в об’ємі, що не перевищує 100 мл. Суфер + Солювен є зручною комбінацією препарату заліза з готовим розчинником.

Швидка нормалізація рівня гемоглобіну, низька частота виникнення побічних явищ дозволяють рекомендувати препарат Суфер для корекції залізо­дефіцитних станів у вагітних жінок, особливо за непереносимості, неефективності регулярного застосування пероральних препаратів заліза, наявності активних запальних захворювань органів травного тракту, а також за необхідності поповнення запасів заліза перед пологами.

Підготувала Наталія Довбенко