Екстрена контрацепція: огляд сучасних засобів

Запобігання небажаній вагітності є актуальним питанням сьогодення, оскільки кількість випадків ­переривання вагітності за бажанням жінки нестримно збільшується. 30 березня цього року за ­підтримки Всеукраїнської асоціації безперервної професійної освіти лікарів та фармацевтів відбулася науково-­практична фахова школа-семінар «Контраверсійні питання з акушерства та гінекології». У рамках заходу було розглянуто особливості застосування сучасних методів екстреної контрацепції як засобу запобігання небажаній вагітності.

Ключові слова: екстрена контрацепція, левоноргестрел.

У рамках заходу актуальну тему застосування сучасних засобів контрацепції висвітлив завідувач кафедри акушерства та гінекології Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Валентин Олександрович Потапов. Свою доповідь він розпочав із представлення даних опитування лікарів стосовно їх ознайомленості із засобами екстреної контрацепції (ЕК). З опитаних 216 лікарів пунктів первинної медичної допомоги, що ведуть спостереження за здоров’ям жінок і надають консультації стосовно методів запобігання вагітності, чули про ЕК 63,9% респондентів, а обізнані щодо застосування хоча б одного із засобів – 46,8%.

Крім того, згідно з опитуванням серед споживачів медичних послуг 17-20 років, які не перебувають у шлюбі (n=1730), статистика ознайомлення їх із основними засобами контрацепції при епізодичних статевих стосунках є наступною:

• презерватив – 79,1%;
• перерваний статевий акт – 31,3%;
• ЕК – 4%.

На 14-му конгресі «Друга Глобальна конференція європейського товариства з контрацепції та репродуктивного здоров’я», що відбувся у травні 2016 року в м. Базелі (Швейцарія), було зазначено наступне:

• понад 50% жінок отримують інформацію про контрацепцію з інтернету і лише 18% – від медпрацівників;
• основними хибними уявленнями пацієнтів щодо дії гормональної контрацепції є збільшення ваги, розвиток безпліддя, заборона використання жінкам старше 35 років.

Виходячи із цих даних, доповідач наголосив на необхідності підвищення рівня обізнаності ­лікарів, які працюють із жінками репродуктивного віку, щодо ЕК для надання адекватного консультування.

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ЕК – це методи контрацепції, які можна використовувати для запобігання вагітності після незахищеного статевого акту. Синонімами ЕК є посткоїтальна, авральна або «пожежна» контрацепція, «пiгулка наступного ранку» (Emergency contraception: А guideline for service provision in Europe. 2nd ed. ECEC, 2016).

Як зазначає ВОО3, ЕК дозволяє уникнути запліднення в 95% випадків незахищеного сексу. Хоча це не є гарантією запобігання вагітності, утім ефективність методу в п’ять разів вища, ніж у перерваного статевого акту або календарного методу. Абсолютних медичних протипоказань та вікових обмежень для використання ЕК не існує.

Використання ЕК рекомендовано в наступних випадках:

• коли не застосовувалися контрацептиви;
• у випадку сексуального насильства, коли жінка не була захищена ефективним контрацептивним методом;
• коли є підстави припускати, що використані контрацептиви неефективні внаслідок їх невдалого або неправильного застосування, у тому числі:
  • розрив презерватива, його зісковзування або неправильне застосування;
  • пропуск прийому комбінованих пероральних протизаплідних препаратів три або більше разів поспіль.

У контексті доповіді професор В.О. Потапов зазначив такі особливості препаратів ЕК (ShenJ. et al., 2019):

• не викликають переривання вагітності;
• не порушують розвитку плода, якщо вагітність все ж таки настає;
• не становлять небезпеки для здоров’я жінки;
• не викликають безпліддя;
• не збільшують ризик позаматкової вагітності;
• не сприяють поширенню ризикованих моделей сексуальної поведінки;
• безпечні для застосування в підлітковому віці.

Спираючись на дані ВООЗ, доповідач зупинився на особливостях застосування різних засобів ЕК, а саме:

• внутрішньоматкові спіралі (ВМС), що містять мідь;
• лікарські препарати, що мають у складі ­уліпристалу ацетат;
• комбіновані оральні контрацептиви (КОК);
• лікарські засоби з левоноргестрелом;
• міфепристон.

ВМС, що містять мідь

Засоби екстреної контрацепції, що містять мідь, встановлюються лікарем. Даний метод ефективний протягом 5 днів після незахищеного статевого акту й у подальшому після встановлення діє як звичайний засіб довготривалої контрацепції. Крім того, ВМС, що містить мідь, запобігає заплідненню, викликаючи хімічні зміни ендометрія, у спермі та ­яйцеклітині до їх взаємодії.

Застосування вищезазначеного методу було дуже поширене 20-30 років тому, однак сьогодні не є пріоритетним внаслідок появи більш сучасних, простих у використанні методів, а також певних обмежень і наявності таких недоліків (Кулаков В. І. та співавт., 2007):

• рясні менструації, що призводять до залізо­дефіцитної анемії;
• високий ризик розвитку запальних захворювань органів малого таза;
• необхідність перевірки наявності ВМС після кожної менструації;
• обмеження щодо застосування у молодих жінок, які не народжували.

Професор В.О. Потапов зазначив, що механізм дії ВМС зумовлений пришвидшенням перистальтики гладких м’язів фалопієвих труб у напрямку порожнини матки, що перешкоджає нідації заплідненої яйцеклітини. Утім існує ймовірність виникнення зворотної перистальтики внаслідок дії ВМС, і це призводить до розвитку позаматкової вагітності. У випадку затримки менструації після використання ЕК доповідач рекомендував провести ультразвукове дослідження органів малого таза та визначення рівня хоріонічного гонадотропіну людини для виключення вагітності.

Лікарські препарати, що містять уліпристалу ацетат

Запобіжний механізм уліпристалу пов’язаний із прямою дією на ендометрій та селективною модуляцією прогестеронових рецепторів – на відміну від левоноргестрелу уліпристал чинить антипрогестинову дію. У результаті у клітинах ендометрія блокуються проліферативно-секреторні зміни, необхідні для імплантації заплідненої яйце­клітини, що веде до запобігання вагітності. Перевагою застосування уліпристалу ацетату є разовий прийом у дозі 30 мг протягом до 120 год після незахищеного статевого акту.

КОК як метод екстреної контрацепції

КОК, що містять етинілестрадіол і левоноргестрел, застосовуються за методом Юзпе, розроб­леним 1977 року, що включає перший прийом ­етинілестрадіолу в дозі 100 мкг та левоноргестрелу в дозі 0,5 мг із наступним повторним застосуванням даних препаратів у вищезазначених дозах через 12 год.

Враховуючи те що етинілестрадіол має форми випуску з різним дозуванням, доповідач навів наступні рекомендовані схеми його використання:

• препарати, що містять 30 мкг етинілестрадіолу, призначають по 4 таблетки двічі з інтервалом у 12 год (усього 8 таблеток);
• препарати, що містять 20 мкг етинілестрадіолу, використовують по 5 таблеток двічі з інтервалом у 12 год (усього 10 таблеток);
• препарати, що містять 50 мкг етинілестрадіолу, застосовують по 2 таблетки двічі з інтервалом у 12 год (усього 4 таблетки).

У зв’язку з появою сучасних препаратів для EК метод Юзпе використовується рідко. Єдиною його перевагою є можливість використання звичайних КОК, наявних у деяких пацієнток.

Лікарські засоби з левоноргестрелом

Іншим методом ЕК є використання левоноргестрелу (Лергесан) у дозі 0,75 мг і 1,5 мг. Лергесан – новинка на вітчизняному фармакологічному ринку, утім рекомендований ВООЗ і в більшості країн відпускається без рецепта (в Україні – за рецептом). Лергесан являє собою синтетичний гестаген, удвічі більш фармакологічно активний ізомер норгестрелу.

Контрацептивна дія Лергесану зумовлена наступними механізмами:

• пригнічення пікового викиду фолікулостимулюючого гормона (ФСГ) і лютеїнізуючого гормона (ЛГ) клітинами гіпофіза, що призводить до запобігання або затримки овуляції;
• пригнічення функції жовтого тіла, скорочення лютеїнової фази циклу і, як наслідок, сповільнення проліферації та підготовки ендометрія до імплантації;
• збільшення в’язкості цервікального слизу, що перешкоджає просуванню сперматозоїдів та їх з’єднанню з яйцеклітиною.

Лергесан доступний у двох режимах прийому:

• 1 таблетка 1,5 мг одноразово;
• 2 таблетки по 0,75 мг, що приймають одноразово або з інтервалом у 12 год.

Професор В.О. Потапов рекомендував приймати Лергесан після незахищеного статевого акту протягом 72 год, для більшої надійності – протягом перших 12 год.

Вчені провели дослідження ефективності застосування різних лікарських засобів у якості методів ЕК і визначили наступні показники ймовірності настання вагітності (таблиця).

Таблиця. Ризик настання вагітності при застосуванні різних засобів ЕК

Виходячи з даних таблиці, доповідач відмітив приблизно однакову ефективність зазначених лікарських засобів, утім Лергесан було визнано як більш дієвий для ЕК порівняно з режимом Юзпе (GlaslerA. F. et al, 2010).

Застосування Лергесану має наступні переваги:

• застосовується разовою дозою 1,5 мг протягом 120 год після незахищеного статевого акту. Даний режим є ефективнішим, ніж дворазове застосування Лергесану по 0,75 мг з інтервалом у 12 год;
• Лергесан краще переноситься пацієнтами;
• незалежно від того, який режим застосування Лергесану призначено, ефективність залежить від часу початку використання.

Усі препарати, що містять левоноргестрел, мають такі особливості, про які варто пам’ятати та розповідати пацієнтам:

• не є абортивними засобами й не мають тератогенної дії у випадку настання вагітності після застосування ЕК;
• безпечні при правильному застосуванні в екстрених випадках і є альтернативою аборту, однак не можуть замінити методи планової контрацепції;
• повторне застосування левоноргестрелу протягом одного менструального циклу не рекомендовано ВООЗ;
• не захищає від інфекцій, що передаються ­переважно статевим шляхом, та вірусу імуно­дефіциту людини.

Побічними ефектами після використання левонор­гестрелу можуть бути нудота, блювання, біль унизу живота, головний біль, запаморочення, набряк молочних залоз й ациклічні кровотечі. Такі ускладнення, як нудота i блювання після прийому препаратів, знижують ефективність методу ЕК. Якщо блювання почалося протягом перших 3 год після застосування ЕК з левоноргестрелом, прийом препарату необхідно повторити. У випадку якщо блювання надмірне й не припиняється, лікарський засіб слід уводити вагінально, оскільки цей спосіб уведення забезпечує достатню абсорбцію препарату слизовою піхви.

Використання ЕК із левоноргестрелом (ChengL. et al., 2012) має такі протипоказання:

• тромбоемболії та маткові кровотечі в минулому;
• декомпенсовані захворювання печінки;
• сильний напад головного болю (мігрені);
• тривалий стаж куріння.

Доповідач рекомендував після викорис­тання ЕК вести спостереження за пацієнтками, включаючи призначення діагностичних захо­­­дів, що виключають/підтверджують вагітність при затримці менструації більш ніж на 7 днів. Крім того, необхідним є консультування щодо підбору постійного методу контрацепції.

Міфепристон

Автор доповіді зазначив, що механізм дії препарату пов’язаний із блокадою рецепторів прогес­терону. Як засіб ЕК було запропоновано використання міфепристону у разовій дозі 10 мг. На даний час Управління з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських препаратів США (FDA) схвалює використання міфепристону тільки як засіб для медикаментозного аборту, тобто для переривання підтвердженої вагітності (у терміні до 70 діб із першої доби останньої менструації). Більшість ­європейських країн і США заборонили викорис­тання міфепристону для ЕК. У сучасних клінічних рекомендаціях ВОО3 препарати міфепристону не розглядаються як препарати для ЕК.

Висновки

Тому на сьогодні оптимальним засобом запобігання небажаній вагітності після незахищеного статевого акту або у разі, якщо застосований метод контрацепції виявився ненадійним, є ­левоноргестрел (Лергесан).

У підсумку професор В.О. Потапов наголосив на необхідності проведення консультування жінок із приводу ЕК, оскільки пацієнтки часто користуються порадами з некомпетентних джерел, що є не­ефективним, а часто й небезпечним для їхнього життя та здоров’я.