Особенности лечения урогенитального трихомоноза

Untitled

Трихомоноз – заболевание мочеполовой системы, вызванное простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. В мире трихомонозом страдает примерно 170 млн человек [1]. Распространенность этого заболевания среди женщин колеблется в пределах 5-30%. У мужчин на трихомоноз приходится 10% от всех инфекционных заболеваний половой сферы [2]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении трихомонадной инфекции, данная патология остается актуальной не только для дерматовенерологов, но и для акушеров-гинекологов и урологов.

Эпидемиология

Проблема трихомоноза обусловлена широкой распространенностью и многоочаговостью поражения мочеполовых органов, а также высокой частотой тяжелых осложнений. У мужчин – это развитие эректильной дисфункции и бесплодия [3, 4]. У женщин наличие трихомонадной инфекции может привести к патологии беременности, родов и новорожденного, повышению риска развития рака шейки матки. Также возможно возникновение постабортных инфекционных осложнений и осложнений после операции кесарева сечения [5].

Возбудителем трихомоноза является T. vaginalis – одноклеточное жгутиковое простейшее, относящееся к высшим протистам Protozoa, классу жгутиковых Flagella, семейству Trichomonadidae, роду Trichomonas. В настоящее время выделены различные серотипы и штаммы трихомонад с различной патогенностью и морфологическими особенностями. Доказано, что патогенны все штаммы, однако вирулентность их может быть различной [6]. Трихомонадной инвазии способствуют вирулентность возбудителя, pH влагалищного содержимого, физиологическое состояние слизистых оболочек, сопутствующая микрофлора. Серьезную проблему в эпидемиологическом отношении представляют больные с вялотекущим воспалительным процессом (трихомонадоносители), а также больные трихомонозом, инфицированные штаммами, резистентными к метронидазолу.

Трихомонады наиболее часто выделяют у женщин из отделяемого влагалища, шейки матки, бартолиниевых желез, уретры, мочевого пузыря; у мужчин – из передней уретры, секрета предстательной железы, придатков яичек, эякулята.

Топография и выраженность проявлений поражений органов мочеполовой системы во многом определяются наличием микст-инфекции. Так, Е.А. Межевитинова и соавт. [7] отмечают, что урогенитальный трихомоноз как моноинфекция встречается только у 10,5% больных трихомонозом, а его смешанные формы в ассоциациях с другими инфекциями наблюдаются у 89,5% пациентов. При бактериологическом исследовании могут выделяться представители условно-патогенной микрофлоры: α- и β-гемолитические стрептококки, энтерококки (47,2%), Staphylococcus epidermidis (13,3%), Staphylococcus saprophyticus (12,5%), Staphylococcus аureus (2,4%), Escherichia coli (4,2%), Proteus mirabilis (2,3%), Klebsiella (3,4%), Enterobacter (1,8%), Pseudomonas (3,5%) и др. [8]. При смешанной инфекции трихомонады часто являются резервуаром, в котором сохраняются патогенные микроорганизмы. Эти возбудители персистируют внутри трихомонад во время лечения соответствующей микробной инфекции и являются причиной рецидива сопутствующего трихомонозу заболевания. Специфические клинические симптомы при смешанной трихомонадной инфекции отсутствуют. Более того, в динамике заболевания они меняются в зависимости от усиления или ослабления патогенных свойств различных ассоциатов, что клинически проявляется обострением или стиханием уже имеющихся симптомов воспаления. Кроме того, существуют данные о способности представителей условно-патогенной микрофлоры блокировать действие нитрогруппы имидазольных соединений, создавая препятствия в лечении урогенитального трихомоноза [9].

Клиника

Инкубационный период заболевания варьирует от 3 дней до 1 мес (в среднем 10-12 дней). Согласно Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), представлены следующие формы трихомоноза.

А59.0 Урогенитальный трихомоноз

Бели (вагинальные)

Простатит (№ 51), вызванный T. vaginalis

А59.8 Трихомоноз других локализаций

А59.9 Трихомоноз неуточненный.

По степени выраженности воспалительного процесса трихомоноз делят на:

• острый;
• хронический;
• трихомонадоносительство (латентная форма).

По локализации воспалительного процесса

• Урогенитальный трихомоноз нижних отделов мочеполовой системы:
• вульвит;
• кольпит;
• экто- и эндоцервицит;
• уретрит;
• бартолинит;
• баланопостит.
• Урогенитальный трихомоноз органов малого таза и других отделов мочеполовой системы:
• эндометрит;
• сальпингит;
• сальпингоофорит;
• эпидидимит;
• цистит;
• простатит;
• везикулит.
• Трихомоноз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.).

Клинические проявления урогенитального трихомоноза не имеют строго специфических особенностей и существенно не отличаются от проявлений гонореи, хламидиоза и других негонококковых уретритов.

Трихомоноз у женщин характеризуется многоочаговостью. Свежий трихомоноз может начинаться остро, подостро или торпидно; хронический – протекает торпидно с частыми периодами обострения. Клинические проявления варьируют от бессимптомного трихомонадоносительства до тяжелого кольпита. У 14% пациенток процесс носит восходящий характер [8]. Первично трихомонадная инфекция поражает влагалищный эпителий и реже – эпителий цервикального канала. Вторично развиваются вульвиты, вестибулиты, бартолиниты, цервициты. Восходящая инфекция возникает при утрате защитных барьеров для распространения трихомонад за внутренний зев. Ее развитию способствуют менструация, аборт, роды, ритмические движения матки во время полового акта. Трихомонадная инфекция у женщин может быть причиной развития послеоперационных осложнений, осложнений беременности и родов, возникновения бесплодия.

Трихомоноз у мужчин протекает в форме переднего или тотального уретрита. Из задней уретры возбудитель проникает в ткань предстательной железы, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Заболевание протекает с клинической симптоматикой различной степени выраженности или бессимптомно. В последнем случае возникает длительная персистенция возбудителя в мочеполовой системе, вызывая развитие ряда осложнений со стороны репродуктивной функции мужчины. Высокая частота выявления трихомонад у пациентов, страдающих бесплодием, а также воздействие их на подвижность сперматозоидов in vitro дают основание считать этот возбудитель одной из основных причин инфертильности у мужчин.

Диагностика

Диагноз «урогенитальный трихомоноз» обязательно устанавливают при обнаружении T. vaginalis при лабораторном исследовании.

До настоящего времени регламентируемыми остаются два метода исследования для определения возбудителя: микроскопический и культуральный. Первый включает исследование мазков, окрашенных метиленовым синим (или бриллиантовым зеленым), и мазков, окрашенных по Граму (для идентификации Neisseria gonorrhoeae), а также исследование нативного препарата. При этом учитывается наличие T. vaginalis с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами [10]. При трудностях в дифференциации T. vaginalis следует прибегать к повторным исследованиям, в т.ч. с использованием культурального метода, который является золотым стандартом. Однако существуют и ограничения к проведению культурального метода – это качество сред и период инкубации [11].

Иммунологические методы (в т.ч. реакция связывания комплемента, реакция пассивной гемагглютинации, реакция иммунофлюоресценции в сыворотке крови и секрете половых желез), а также ДНК-диагностика (метод ПЦР) по чувствительности уступают культуральным методам и микроскопии нативных препаратов. Их не используют в качестве основного диагностического теста, поскольку они часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты [12-14].

Для получения более надежных результатов обследование больных необходимо проводить различными методами, исследуя не только уретральное и вагинальное отделяемое, но и секрет предстательной железы, семенных пузырьков, бульбоуретральных желез, сперму, центрифугат свежевыпущенной мочи и промывные воды. Материал берут металлической петлей или желобоватым зондом. Перед взятием материала из уретры пациенту предлагают не мочиться с вечера предыдущего дня. Для установления топического диагноза больным дополнительно проводят клинико-инструментальное обследование.

Лечение

Поскольку мочеполовой трихомоноз чаще протекает как смешанная протозойно-бактериальная инфекция с вовлечением в воспалительный процесс многих органов мочеполового тракта, при лечении данного заболевания целесообразно использовать комплексную терапию. Помимо протистоцидных препаратов, применяют антибиотики, иммунотерапию, витаминотерапию, биогенные стимуляторы и др.

Из группы противопротозойных и противомикробных препаратов, используемых для лечения трихомоноза, основными являются нитроимидазолы. Противотрихомонадная активность обусловлена наличием нитрогруппы. Именно нитрорадикалы способны расщеплять нити ДНК в клетке трихомонады. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращаются в течение 1 ч, а сама клетка погибает в течение 8 ч [15]. В последнее десятилетие в практику фармакотерапии трихомоноза введены новые поколения протистоцидных препаратов – производных имидазола – метронидазол, клотримазол, тинидазол, эконазол, ниморазол, орнидазол.

Метронидазол (трихопол, флагил, клион, эфлоран). При неосложненном трихомонозе метронидазол принимают по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки в течение 10 дней. При свежем трихомонозе, в т.ч. при смешанной инфекции (гонорея, сифилис и др.), с небольшой продолжительностью заболевания данный препарат назначают в 1-й день по 0,75-0,8 г 4 раза в сутки, на 2-й день по 0,4-0,5 г 4 раза в сутки. При хроническом и осложненном трихомонозе метронидазол применяют по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 14 дней или назначают внутривенно по 500 мг (100 мл раствора) 3 раза в сутки в течение 5-7 дней. Затем осуществляется переход на поддерживающую дозу метронидазола по 400-500 мг 3 раза в сутки до 14 дней.

В І триместре беременности прием метронидазола противопоказан. Во ІІ триместре могут применяться влагалищные свечи с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 10 дней). В ІІІ триместре назначают метронидазол внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 8 дней или тиберал внутрь 1 г однократно.

Метронидазол и тинидазол противопоказаны при лечении матерей в период лактации. Это объясняется проникновением препарата в грудное молоко (в такой же концентрации, что и в плазме крови) и способностью оказывать неблагоприятное воздействие на ребенка [16].

Детям метронидазол назначают в возрасте: от 1 до 5 лет в дозе по 1/3 таблетки (одна таблетка содержит 250 мг действущего вещества) 2-3 раза в сутки; 6-10 лет – по 0,125 г 2 раза в сутки; 11-15 лет – по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Девочки, посещающие детские дошкольные учреждения, проходят лечение в условиях стационара на протяжении месяца.

Сложные клинические случаи, при которых стандартные схемы лечения неэффективны, могут быть излечены более высокими дозами метронидазола (часто двойными) [17].

Тинидазол (фазижин, тиниба). При неосложненном мочеполовом трихомонозе препарат назначают однократно в дозе 2 г (4 таблетки) или по 0,5 г каждые 15 мин в течение часа (4 таблетки). У женщин с трихомонозом пероральный прием препарата сочетается с применением вагинальных таблеток – 1 таблетка на ночь.

Орнидазол (тиберал). Принимают по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Детям назначают по 25 мг/кг веса в виде однократной дозы.

Ниморазол (наксоджин). Принимают по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 6 дней.

Тенонитрозол (атрикан). Назначают внутрь после еды по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 4 дней.

Женщинам, больным трихомонозом, применяют вакцину солкотриховак (один флакон вакцины содержит 7х10⁴ лиофилизированных лактобацилл) одновременно с протистоцидными препаратами. Вакцинацию производят тремя внутримышечными инъекциями с интервалом в 2 нед. Ревакцинацию проводят через год.

При торпидно протекающих свежих воспалительных процессах и хронических формах трихомоноза применяют местное лечение. У мужчин местное лечение назначают после стихания острых воспалительных явлений (после проведения уретроскопии и при наличии показаний). Проводят промывание уретры метронидазолом (раствором для инъекций), мирамистином, гибитаном, цидиполом, раствором нитрата серебра (1:1000-1:6000), ртути оксицианидом (1:1000-1:6000), этакридина лактатом (1:2000). Для лечения вульвита у женщин применяют сидячие ванночки с рекутаном, ротоканом, отварами ромашки или коры дуба. Эрозии на половых губах смазывают 3% водным раствором метиленового синего, 1-2% раствором бриллиантового зеленого. При вагинитах назначают влагалищные ванночки с раствором метронидазола ежедневно в течение 10 дней. Из интравагинальных препаратов используют метронидазол (трихопол, флагил, клион-Д), гиналгин, клотримазол, тинидазол (фазижин), орнидазол, клиндамицин.

Больным свежим торпидным, свежим осложненным и хроническим трихомонозом проводится комплексное лечение. Наряду с протистоцидными препаратами и местным лечением назначают неспецифическую иммунотерапию (пирогенал, биогенные стимуляторы, алоэ, стекловидное тело, ФиБС и др.), ферментотерапию (трипсин, химотрипсин, вобензим), физиотерапию.

Лечение смешанной инфекции, обусловленной ассоциацией трихомонад и других возбудителей инфекций, передающихся половым путем (хламидий, уреаплазм, патогенных и условно-патогенных пиококков), имеет некоторые особенности, связанные с недостаточным проникновением антибиотиков в фагосомы трихомонад, где могут резервироваться эти микроорганизмы. В связи с этим вначале необходимо применять противотрихомонадные препараты, а затем антибактериальные либо назначать их одновременно. При обнаружении в отделяемом урогенитального тракта большого количества фагоцитированных бактерий необходимо назначать одновременно антибиотики широкого спектра действия в дозах, применяемых для лечения неспецифических воспалительных заболеваний (цефалоспорины 1-3-го поколения) [18].

Не следует забывать, что при трихомонозе, как и при ряде других заболеваний и состояний, наступает истощение определенных звеньев оксидантной системы или их срыв, что обусловливает необходимость назначения антиоксидантных комплексов [19]. Наиболее сильными естественными антиоксидантами являются витамины (Е, А, С) и микроэлементы (цинк, медь, селен). Перечисленные витамины и микроэлементы входят в состав многих поливитаминных комплексов (триовит, триви плюс, супрадин и др.). Кроме того, на украинском рынке представлен препарат цинктерал, содержащий сульфат цинка одноводный в дозе 0,124 г (препарат назначают по 2-3 таблетки 2 раза в сутки в течение месяца).

Во всех случаях очень важно одновременно проводить лечение половых партнеров, даже если у них ни клинически, ни лабораторно трихомонад не выявлено.

Критерием излеченности трихомоноза является негативный результат при проведении троекратного микроскопического и однократного культурального исследования (проводят через 7-10 дней после окончания лечения). Мужчин снимают с учета после одного контроля, женщин – после трех контрольных исследований в течение трех последующих менструальных циклов.

Литература
1. An overview of selected curable sexually transmitted diseases. In Global program on AIDS. – World Health Organization. – Geneva, Switzerland, 1995. – Р. 52-27.
2. Хорунжий Н.В. Локальная гипертермия в комплексном лечении хронических трихомонадных уретропростатитов / Хорунжий Н.В., Разуваев В.А., Дробнер Г.И., Брындиков Л.Н. // Лікарська справа. – 1994. – № 5-6. – С. 131-132.
3. Бутов Ю.С. К вопросу о лечении трихомониаза у мужчин / Бутов Ю.С., Шевлягин В.С., Горина Е.Ю. // Актуальные вопросы дерматовенерологии. – 2000. – № 3. – С. 166-168.
4. Тиктинский О.Л. Заболевания половых органов у мужчин / Тиктинский О.Л. – Л., 1985. – 294 с.
5. Купрієнко М.В. Інфекції, що сексуально передаються, і ризик розвитку раку шийки матки / Купрієнко М.В. // Журнал дерматологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2003. – № 1-2 (6). – С. 50-55.
6. Honigberg B. Trihomonads parasitic in humans / Honigberg B. – New York: Springer, 1990. – 424 p.
7. Межевитинова Е.А. Трихомонадный вульвовагинит: клиника, диагностика, лечение / Е.А. Межевитинова // Гинекология. – 1999. – № 1. – С. 17-22.
8. Молочков В.А. Урогенитальный трихомониаз и ассоциированные уретрогенные инфекции (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика) / В.А. Молочков // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – № 3. – С. 48-56.
9. Tachezy J. Aerobic resistance of Trichomonas vaginalis to metronidazole induced in vitro / Tachezy J., Kulda J., Tomkova Е. // Parasitology. – 1993. – № 106. – Р. 31-3730.
10. Мавров І.І. Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом / Мавров І.І., Бєлозеров О.П, Тацька Л.С. та ін. – Х., 2000. – 120 с.
11. Мавров И.И. Половые болезни. Руководство для врачей, интернов и студентов. – Х.: Факт, 2002. – 789 с.
12. Коган Б.Г. К вопросу о диагностике трихомониаза / Коган Б.Г., Иваненко Т.В., Барабанчик Т.В. // Заболевания, передающиеся половым путем в Украине: конф., 15-16 сентября 1998 г.: материалы. – К., 1998. – С. 34.
13. Lin P.R. One-tube, nested- PCR assay for the detection of Trichomonas vaginalis in vaginal discharges / Lin P.R., Shao M.F., Liu J.Y. // Ann. Trop. Med. Parasitol – 1997. – № 19(6). –
Р. 437- 440.
14. Madico G. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal sw. Samplas / Madico G., Quinn T.C., Rompalo A. et al. // J. Clin. Microbiol. – 1998. – № 36(11). –
Р. 3205- 3210.
15. Edwards D. Review. Nitroimidazole drugs action and resistance mechanisms. I. Mechanisms of action / D. Edwards // J. Antimicrob. Chemother. – 1993. – № 31. – Р. 9-20.
16. Кисина В.И. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и их связь с инфекциями, передаваемыми половым путем. Диагностика, лечение, профилактика / Кисина В.И., Канишева Е.Ю. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2002. – Ч. ІІ, № 4. –
С. 16-23.
17. Абрамова Ж.И. Человек и противоокислительные вещества / Абрамова Ж.И., Оксенгендлер Г.И. – Л.: Наука, 1985. – 230 с.