Профилактика и ведение осложненных функциональных кист яичников

В последние годы наблюдается повышение частоты нарушений репродуктивной функции у женщин после проведения оперативного лечения кист яичников и осложнений таких кист. Это связано как с несвоевременными диагностикой и профилактикой, так и с не вовремя выполненным оперативным вмешательством [1, 4, 6]. Этой теме посвящено большое количество работ, однако не все вопросы, связанные с этими патологиями, решены. В первую очередь это касается отдаленных последствий оперативного лечения кист яичников и их осложнений – разрыва кисты и перекрута ножки кисты, а также восстановления репродуктивной функции у женщин. При этом приоритетным направлением в изучении этой патологии является разработка эффективных методов лечения, которые бы включали терапию основного заболевания и профилактику возможных осложнений и рецидивов [2, 3, 5].
Согласно данным литературы, в клинической практике чаще встречаются фолликулярные кисты (83%), кисты желтого тела (5%), эндометриоидные кисты (10%). Опухолевидные поражения яичников обнаруживают у различных возрастных категорий женщин, однако чаще всего – в период активного функционирования яичников (во время полового созревания и в репродуктивном периоде). Причинами развития опухолевидных поражений яичников являются нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции процессов фолликулогенеза и овуляции. Также оказывают влияние ряд других факторов: социально-бытовые условия, экологическая обстановка, наличие инфекций, стресс.
Цель нашего исследования состояла в анализе клинических и анамнестических данных у женщин репродуктивного возраста при осложненных опухолевидных процессах яичников, а также в уточнении особенностей патогенеза осложненных опухолевидных образований яичников, терапии и профилактике этих кист.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 305 женщин репродуктивного возраста (от 19 до 39 лет), которым в экстренном порядке были произведены резекция одного или двух яичников либо удаление одного яичника (в связи с осложнениями опухолевидных образований, в т.ч. с разрывом кисты, перекрутом ножки кисты).
Критериями включения в исследование являлись клинико-анамнестические данные, характер менструального цикла (МЦ), наличие воспалительных процессов, ультраструктура осложненных опухолевидных образований яичников и патогенез их образования.
Кисты желтого тела встречались чаще и в нашем исследовании были выявлены у 159 (52,1%) пациенток, фолликулярные кисты – у 89 (29,2%) женщин. Реже всего наблюдались эндометриоидные кисты – у 57 (18,7%) лиц.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении анамнеза исследуемых женщин с диагностированными опухолевидными образованиями яичников было установлено, что 264 (86,6%) из них проживают в городской местности, а 41 (13,4%) – в сельской, что косвенно может подтвердить роль экологического фактора в патогенезе возникновения функциональных образований яичников.
У 253 (82,9%) пациенток диагностирована эрозия шейки матки. У 274 (89,8%) женщин отмечен спаечный процесс органов малого таза, что свидетельствует о перенесенном ранее воспалительном процессе внутренних половых органов.
При изучении анамнеза выяснили, что практически каждая женщина перенесла детские инфекции и ОРВИ. Так, ОРВИ более четырех раз в год страдали почти 50% пациенток, что свидетельствует о сниженном иммунитете. Это дает возможность предположить наличие взаимосвязи между иммунодефицитным состоянием и возникновением кист яичников. Ветряную оспу перенесли 278 (91,2%), корь – 97 (31,8%), эпидемический паротит – 24 (7,9%), коклюш – восемь (2,6%), скарлатину – четыре (1,3%) пациентки.
Из соматических заболеваний в анамнезе наиболее часто имели место: хронические воспалительные процессы мочеполовой системы – у 235 (77,04%) больных, анемия – у 253 (82,9%), патология эндокринной системы – у 103 (33,70%), пороки развития – у 19 (6,2%).
При изучении сопутствующей соматической патологии при поступлении в стационар выявлено, что наиболее часто встречается патология эндокринной системы – у 253 (82,9%) исследуемых, в т.ч. эутиреоз у 15 (4,9%), гипертиреоз у 11 (3,6%), ожирение у 129 (42,3%), гирсутизм у 98 (32,1%). Эти данные дают возможность предположить эндокринную природу возникновения опухолевидных образований яичников.
Второе место по частоте встречаемости среди сопутствующей патологии занимает анемия – у 253 (82,9%) пациенток; на третьем месте патологии желудочно-кишечного тракта – у 60 (19,7%) лиц, в т.ч. гастродуодениты у 24 (7,9%)), холециститы у 20 (6,6%), дискинезия желчевыводящих путей у 16 (5,2%). У пяти (1,6%) женщин обнаружены пороки сердца, в частности пролапс митрального клапана у трех (0,9%), дефект межпредсердной перегородки у двух (0,7%).
У 42 (13,8%) пациенток имели место специфические и у 214 (70,2%) – неспецифические воспалительные заболевания гениталий. У четырех (1,3%) больных лабораторно подтвержден диагноз сифилиса, у шести (1,9%) в анамнезе отмечались гонорея и трихомониаз, у 176 (57,7%) – бактериальный вагиноз. Кольпиты ранее перенесли 248 (81,3%) пациенток, сальпингоофориты – 45 (14,8%). Эти данные могут подтвердить роль инфекций, передающихся половым путем, как предрасполагающего фактора в возникновении опухолевидных процессов и опухолей яичников.
Повторное оперативное лечение по поводу осложнений опухолевидных процессов яичников проводили у 47 (15,4%) женщин.
У 249 (81,6%) обследуемых с опухолевидными образованиями яичников менархе наступило в возрасте 12-13 лет. Большинство пациенток отмечали, что МЦ у них установился не сразу. В течение одного года МЦ нормализовался у 58 (19,01%) пациенток, в течение двух лет – у 109 (35,7%). У 114 (37,4%) больных после установления МЦ он был регулярным, у 191 (62,6%) – нерегулярным. Продолжительность МЦ и длительность менструального кровотечения не имеет особых отличий при различных видах опухолевидных образований, однако наиболее продолжительные менструальные кровотечения наблюдались при эндометриоидных кистах. Чаще всего нарушения МЦ (от аменореи до метроррагии) обнаруживают при фолликулярных кистах.
Начали вести половую жизнь в возрасте до 20 лет 209 (68,5%), после 20 лет – 96 (31,5%) женщин.
При выяснении информации о предпочитаемых способах контрацепции выявлено, что только лишь 64 (20,9%) пациентки регулярно использовали оральные контрацептивы, 78 (25,6%) – пользовались барьерным методом контрацепции, 40 (13,1 %) – не предохранялись в связи с бесплодием; 123 (40,3%) пациентки не предохранялись вообще либо использовали прерванный половой акт в качестве метода предохранения от незапланированной беременности.
При анализе гинекологического анамнеза исследуемых выявлено, что у 258 (84,6%) из них имелись аборты, у 184 (60,3%) – роды, у 40 (13,1%) – первичное или вторичное бесплодие.
Среди осложнений кист яичников разрыв кисты желтого тела наблюдался у 159 (52,1%) женщин, разрыв фолликулярных кист – у 84 (27,5%), разрывы эндометриоидных кист – у 38 (12,5%). В состоянии геморрагического шока I-III степени поступило 39 (12,8%) пациенток. Перекрут ножки кисты диагностирован у 24 (7,9%) больных, поступивших в экстренном порядке с жалобами на острую боль внизу живота, появившуюся после физической нагрузки или после полового акта. У 82 (26,9%) женщин боль возникла остро; у 77 (25,2%) – отмечалась боль тянущего характера, интенсивность которой повышалась в течение суток, и лишь после этого женщины обращались за медицинской помощью.
У 105 (34,4%) пациенток опухолевидные процессы раньше (т.е. за 1-4 года до возникновения осложнений) были диагностированы на профилактических медосмотрах и подтверждены данными УЗИ. Соответствующее лечение было назначено 84 (27,5%) женщинам, из них 38 (12,5%) – принимали препараты неправильно в течение неполного курса, затем лечение прервали; 46 (15,08%) больных от предложенного лечения отказались сразу; 21 (6,9%) женщине лечение не назначали. В результате позже у них возникли описанные осложнения ранее диагностированных кист яичников.
Для диагностики опухолевидных процессов женщинам, поступившим в стационар с клиникой «острого живота» проводили вагинальное исследование и пункцию заднего свода влагалища с целью определения наличия свободной жидкости в брюшной полости. Четкой зависимости характера и интенсивности боли от размеров образований яичников не выявлено, хотя и отмечается, что при образованиях до 3 см в диаметре чаще наблюдалась тянущая боль и клинические проявления не выражены.
Во всех случаях основным методом лечения являлась операция. Ее объем зависел от размеров кисты и сохранности ткани яичника, а также от состояния второго яичника. Резекцию одного яичника произвели у 189 (62%) пациенток: у 114 (37,4%) – по поводу кисты желтого тела, у 60 (19,7%) – фолликулярной кисты, у 15 (4,9%) – эндометриоидной кисты. Резекция обоих яичников выполнена у 92 (30,2%) больных: у 54 (17,7%) – с кистами желтого тела, у 25 (8,2%) – с фолликулярными кистами, у 13 (4,3%) – с эндометриоидными кистами. Удаление одного яичника произведено 24 (7,9%) больным: двум (0,7%) – с эндометриоидными кистами, 11 (3,6%) – с фолликулярными кистами, 11 (3,6%) – с кистами желтого тела. В ходе операции по поводу разрыва или перекрута ножки кисты у 230 (75,4%) пациенток была диагностирована кистозная дегенерация второго яичника. У 133 (46,6%) женщин разрыв кисты был диагностирован во время проведения операции по поводу эктопической беременности, у 26 (8,5%) – при проведении аппендэктомии. Количество резекций правого и левого яичников было примерно одинаковым, что дает возможность предположить несостоятельность гипотезы о повышении частоты опухолевидных образований правого яичника в связи с его анатомическим расположением.
Наибольшую группу – 248 (81,3%) пациенток – среди всех больных с опухолевидными образовани-ями яичников составили женщины репродуктивноговозраста, у которых были диагностированы кисты желтого тела и фолликулярные кисты яичников. Этой группе лиц мы уделили наибольшее внимание, так как кроме высокой частоты встречаемости таких образований, эти больные чаще всего нуждаются в оперативном лечении (резекции одного, обоих яичников или удалении одного яичника). Также кисты желтого тела и фолликулярные кисты играют значительную роль в этиологии и патогенезе эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста.
После хирургического лечения пациентки находились под диспансерным наблюдением в течение одного года с обязательным проведением циклической гормонотерапии препаратом линдинет 20 для нормализации гормонального статуса с целью профилактики рецидивов заболевания. Им проводили комплексную консервативную терапию: противовоспалительную, антигомотоксическую (галиум-хель, лимфомиозот, энгистол), витаминотерапию (аевит), препараты растительного происхождения (ременс), биологически активные добавки (индинол).
Из 257 (84,3%) женщин, принимавших назначенную нами терапию в течение 4-6 мес, у 185 (60,7%) улучшилось общее состояние и нормализовался МЦ, у 115 (37,7%) – нивелировались проявления предменструального синдрома.
У 25 (8,2%) из 40 пациенток с бесплодием в анамнезе наступила беременность: у 12 (3,9%) – через 4 мес указанной терапии, у четырех (1,3%) – через 5 мес, у девяти (2,9%) – через 6 мес. Беременность у всех у них завершилась срочными родами.
У девяти (1,3%) женщин, получавших лечение, через 2 мес при проведении контрольного УЗИ было обнаружено кистозное опухолевидное образование яичника. Повторное оперативное лечение проведено шести (1,97%) больным.
У 48 (15,7%) женщин, не проходивших курс терапии в послеоперационном периоде, отмечалось нарушение общего состояния, сохранялись нарушения МЦ по типу метроррагии и предменструальный синдром. Повторное оперативное лечение в связи с вновь возникшими осложнениями опухолевидных процессов яичников проведено 42 пациенткам из этой группы. У 6 из 48 женщин, не проходивших терапию, при контрольном УЗИ через 2 мес не выявлено рецидива опухолевидных образований яичников.
Таким образом, на основании вышеизложенных данных можно заключить, что отсутствие терапии в послеоперационном периоде может обусловить рецидивы заболевания и привести к повторному оперативному лечению по поводу таких осложнений, как разрыв кисты или перекрут ножки кисты. Также у пациенток, не получавших лечение в послеоперационном периоде, сохраняются нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, ведущие к менструальной и репродуктивной дисфункции.

Выводы

1. В возникновении опухолевидных образований яичников существенную роль играет целый ряд факторов: нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции процессов фолликулогенеза и овуляции вследствие стресса, инфекции, неблагоприятных социально-бытовых и экологических условий жизни. Все это приводит к нарушению овуляции и выражается в виде различных нарушений МЦ.
2. Менструальная дисфункция является одним из основных, а иногда и единственным признаком наличия опухолевидного процесса яичников. При таких нарушениях у женщин репродуктивного возраста необходимо в обязательном порядке проводить УЗИ органов малого таза с целью раннего выявления опухолевидных процессов яичников.
3. Низкая выявляемость опухолевидных образований яичников на профилактических медицинских осмотрах свидетельствует об отсутствии четкой схемы диагностики этой патологии у женщин репродуктивного возраста, неадекватном лечении и профилактике осложнений; повышает показатель оперативных вмешательств по поводу рецидивов заболевания и в целом отрицательно влияет на репродуктивное здоровье женщин.
4. Применение разработанного метода профилактики и ранней диагностики, диспансерного наблюдения и лечения функциональных кист яичников приводит к излечению большинства пациенток, предупреждает возникновение осложнений (разрыв кисты, перекрут ножки кисты), а также значительно улучшает репродуктивное здоровье женщин, обеспечивая им нормальное качество жизни.

Литература
1. Вовк І.Б., Кондратюк В.К. Сучасні принципи діагностики та лікування жінок репродуктивного віку з пухлиноподібними ураженнями яєчників // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – № 2 (27). – С. 88-93.
2. Демидов В.Н., Рус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников / Практическое пособие. Вып. 2. Эхография органов малого таза у женщин. – М. – 2006. – С. 5-27.
3. Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. – М.: Триада Х, 2005. – 21 с.
4. Рыбалка А.Н., Заболотнов В.А. Онкологическая гинекология. – Симферополь, 2006. – 616 с.
5. Рыбалка А.Н., Егорова Я.А. Морфологическое обоснование патогенеза и терапии фолликулярных кист яичников // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – № 7(35). – С. 44-47.
6. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. – М.: Триада Х, 2001. – 268 с.