Untitled

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное поражение нижнего отдела гениталий, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время это одно из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний влагалища, возникающее в основном у женщин репродуктивного возраста (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2007).

Эпидемиология

По данным мировой статистики, вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают от 15-20 до 40-45% (по данным отечественных авторов – 24-36% ) в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. При этом практически у каждой второй беременной встречаются признаки ВВК. Частота кандидоза среди доношенных новорожденных за последние годы повысилась с 1,9 до 15,6% (Самсыгина Г.А. и соавт., 1996). Данные Г.Н. Буслаевой и соавт. (2001) свидетельствуют, что в этиологической структуре инфекционных заболеваний, которые явились причиной гибели плода, в 10% случаев были выявлены грибы.

Распространенность ВВК в разных возрастных группах неодинакова. В основном им страдают женщины репродуктивного возраста, в то же время он может возникать и в периоды мено-, постменопаузы, и даже у детей. До наступления менархе ВВК встречается крайне редко. В 20-летнем возрасте отмечается резкий рост распространенности заболевания, однако пик его приходится на следующие двадцать лет. При этом к 25 годам более половины женщин переносят хотя бы один эпизод ВВК. После менопаузы ВВК в целом встречается реже, в основном у женщин, принимающих эстрогенсодержащие препараты (Сергеев А.Ю. и соавт., 2001).

Сегодня принято считать, что ВВК не является контагиозной инфекцией, передающейся половым или бытовым путем. И хотя дрожжеподобные грибы могут попадать в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы, само заболевание развивается лишь под действием определенных экзогенных и эндогенных факторов.

ВВК, в т.ч. его рецидивирующие и персистирующие формы, не является ВИЧ-ассоциированной инфекцией. Уровень заболеваемости у инфицированных и неинфицированных ВИЧ женщин существенно не различается (Сергеев А.Ю. и соавт., 2001).

Одна из основных особенностей течения ВВК – способность сочетания кандидозной инфекции с прочей условно-патогенной бактериальной флорой, имеющей высокую ферментативную и лизирующую активность, что способствует пенетрации кандид в слизистую оболочку гениталий.

Микроэкосистема влагалища

Прежде всего, не стоит забывать о том, что грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и при этом не обязательно вызывают заболевание. Так, по данным различных авторов, около 8-20% здоровых женщин являются кандидоносителями – у них отсутствуют жалобы и клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 103 КОЕ/мл). Однако под воздействием определенных экзо- и эндогенных факторов кандидоносительство может привести к развитию клинически выраженных признаков заболевания (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2006).

Микроэкосистема влагалища является результатом динамического взаимодействия неразрывно связанных факторов (анатомических, гистологических, физиологических, микробных), в особенности вагинального эпителия и резидентных бактерий. Указанные взаимодействия регулируются эндокринной и иммунной системами, находятся под постоянным влиянием общего метаболизма организма женщины, а также экзогенных агентов.

В целом микробный спектр влагалища здоровых женщин относительно стабилен, хотя и подвержен физиологическим колебаниям, которые обусловлены менструальным циклом (МЦ), беременностью, и зависит от периода жизни женщины (Шелковая Н.Г., 2008).

Клетки слизистой оболочки влагалища высокоактивны в метаболическом плане, здесь протекают процессы, обеспечивающие регенерацию слизистой. Самый поверхностный слой слизистой представлен плоскими клетками с пикнотическими ядрами и высоким содержанием гликогена. Эти клетки регулярно десквамируются, и содержащийся в них гликоген служит пластическим и энергетическим субстратом (по сути, единственным) для жизнедеятельности резидентной микрофлоры. Вагинальный эпителий является гормонозависимым, т.е. процесс его созревания регулируется с участием половых гормонов, в основном сочетанным воздействием эстрогенов, прогестерона и гонадотропных гормонов гипофиза. Влияние гормонов опосредованно в частности через фермент лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Повышение активности ЛДГ способствует усилению пролиферации вагинального эпителия и накоплению в нем значительного количества гликогена, что обеспечивает как физиологические параметры слизистой оболочки, так и оптимальные условия для существования нормального микробиоценоза.

В результате бактериальной утилизации гликогена из зрелых десквамированных эпителиальных клеток происходит образование молочной кислоты и закисление влагалищной жидкости. В норме рН вагинальной жидкости составляет 3,8-4,5. Наряду с гормонально-метаболическим механизмом регулирования влагалищного микробиоценоза значимую роль играют иммунные процессы как на гуморальном, так и на клеточном уровне. При физиологически полноценных гормональных и иммунных регулирующих системах состав вагинального микробиоценоза стабилен. При случайных сдвигах, в частности за счет действия внешних факторов, он быстро восстанавливается без специальной коррекции. Однако при наличии серьезных отклонений в показателях состояния общего метаболизма и при выраженных вредных экзогенных воздействиях неминуемы отрицательные реакции со стороны иммунной и эндокринной систем, что в конечном итоге может проявиться количественными и качественными нарушениями микробиоценоза влагалища. Стойкость этих нарушений и возможности медикаментозной коррекции зависят от степени дисфункций иммунной и эндокринной систем.

Структура микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста представлена в таблице 1 (Шелковая Н.Г., 2008).

Таблица 1. Структура микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста

Резидентная микрофлора				Транзиторная микрофлора
Облигатно-резидентная		Факультативно-резидентная
Доминирующая облигатно-резидентная	Нелактобациллярная ацидофильная аутогенная	Оппортунистическая с высокой степенью адаптации к данному биотопу	Оппортунистическая факультативно-резидентная	Потенциально-патогенная факультативно-резидентная	Потенциально-патогенная слабо адаптированная к данному биотопу, отдельные виды патогенов
Lactobacilus	Bifidobacterium Lactococuus Aerococcus	Propionibacterium Eubacterium Bacteroides Prevoteif Pepiococcus Peptostreproccus Gardnerella Corynebacterum app.	Clostrisum Veilonella Fusobacterium Enterococcus Staphylococcus (коагулазо- негативный) Streptococcus (α-γ-гемoлитические зеленящие)	Mycoplasma Ureaplasma Chlamydia Mobiluncus Leptothrix Streptococcus (β-гемолитические СГВ) Candida E.coli	Enterobacteriaccae Неферментирующие грамотрицательные бактерии Macrococcus Campylobacter Neisseria spp. Staphylococcus (коагулазопозитивные) Streptococcus (β- гемолитические СГА, СГС)

Спектр бактерий, составляющих вагинальный микробиоценоз, изучен достаточно хорошо. Все микроорганизмы, обнаруженные во влагалище здоровых женщин, делятся на транзиторные и резидентные.

К транзиторной микрофлоре можн о отнести практически все условно-патогенные и некоторые патогенные бактерии, которые кратковременно персистируют во влагалище в небольших (10¹-10⁴ МК/мл) количествах, не вызывая патологических изменений. Элиминирование транзиторных микроорганизмов происходит преимущественно в результате антагонистической активности резидентной микрофлоры, а также за счет физиологического действия иммунной и эндокринной систем.

Резидентная вагинальная микрофлора, в свою очередь, может быть разделена на три группы по функциональному критерию:

1. Резидентная облигатная микрофлора – бактерии, обеспечивающие нормальное функционирование органа, один из важнейших факторов поддержания гомеостаза.

2. Сапрофитные бактерии, не оказывающие значимого влияния на состояние органа, в ряде случаев являются облигатно-резидентной микрофлорой иных микробиоценозов, например кожи, кишечника, полости рта.

3. Условно-патогенные бактерии, находящиеся в динамическом равновесии как между собой, так и с облигатно-резидентной микрофлорой. Их количество регулируется факторами поддержания гомеостаза, в т.ч. метаболической активностью облигатных резидентов.

Резидентная облигатная микрофлора представлена лактобациллами с доминированием вида Lactobacillus acidophilus (палочки Додерлейна). В норме количество лактобацилл – не менее 10⁶ МК/мл, в среднем – 10⁷-10⁸ МК/мл с колебаниями в зависимости от фазы МЦ. Лактобациллы играют основную роль в поддержании гомеостаза влагалища.

Представители 2-й и 3-й групп составляют факультативно-резидентную микрофлору влагалища, их присутствие не обязательно, но допустимо до определенного уровня обсемененности без нарушения состояния здоровья. Не исключено, что ряд представителей факультативно-резидентной микрофлоры участвует в регулировании количества облигатно-резидентных бактерий. К примеру их метаболиты могут использоваться последними в качестве источника сырья.

Грибы рода Candida в вагинальном микробиоценозе являются одним из наиболее часто обнаруживаемых при лабораторных исследованиях микроорганизмов, причем как у практически здоровых женщин, так и при самой разнообразной патологии некандидозного генеза. Причиной этого являются особенности метаболизма и, как следствие, высочайшая адаптация грибов рода Candida к условиям вагинального биотопа. Первичное инфицирование происходит в родовых путях матери, чему способствует повышение частоты их носительства и кандидозов влагалища в III триместре беременности (у новорожденных частота обнаружения кандид достигает 58%). Колонизация влагалища происходит из популяций грибов рода Candida, временно или постоянно пребывающих в прочих микробиоценозах организма, а также во внешней среде. В большинстве случаев не удается выявить единственный фактор, способствующий колонизации (табл. 2). Не последнюю роль в этнопатогенезе заболевания играют половые гормоны (эстрогены и прогестерон) поскольку они:

• во-первых, избирательно ингибируют клеточный и гуморальный компоненты иммунного ответа.
  В результате этого во влагалище развивается локализованный специфический иммунодефицит по отношению к антигенам грибов рода Candida;
• во-вторых, влияют на строение эпителия, повышающее авидность последнего к Candida spp. Это способствует высокой адгезии грибов рода Candida на слизистой и увеличению их популяции. Грибы рода Candida, входящие в микробиоценоз влагалища на правах резидентной микрофлоры, принадлежат практически без исключений к виду Candida albicans. Для прочих видов принадлежность к резидентной микрофлоре маловероятна. Чаще всего они ассоциированы с хроническим рецидивирующим кандидозом, а бессимптомно обнаруживаются у пациенток, многократно применявших антибактериальные препараты по различным показаниям и имевших неэффективную противогрибковую терапию в анамнезе (Шелковая Н.Г., 2008).

Таблица 2. Факторы, предрасполагающие к развитию ВВК

Группы	Факторы риска
Механические	Первый половой акт Травматические повреждения тканей влагалища Ношение синтетического, облегающего белья Применение гигиенических прокладок Несоблюдение гигиены Жаркий климат
Вторичный иммунодефицит	Туберкулез Онкологические заболевания Заболевания крови (в т.ч. различные анемии) Инфекционные заболевания (в т.ч. банальные острые респираторные инфекции) Тяжелые гнойно-воспалительные процессы
Эндокринные	Дисфункция половых желез Неконтролируемые нарушения углеводного обмена (в т.ч. гипергликемия, сахарный диабет) Дисфункция надпочечеников Гипотиреоз
Физиологические	Возраст от 20 до 40 лет Беременность Менструация Фаза МЦ (пик заболеваемости приходится на его вторую фазу) Период постменопаузы
Ятрогенные	Прием антибиотиков (в особенности широкого спектра действия) Применение кортикостероидов Использование иммуносупрессоров Химиотерапия Ионизирующее облучение и лучевая терапия Прием оральных контрацептивов (первого поколения) длительно или с высоким содержанием эстрогенов Различные гинекологические манипуляции (введение ВМС, диафрагмы, гистероскопия, гистеросальпингография и др.) Местное применение метронидазола, клиндамицина, антибактериальных препаратов, содержащих йод (кратковременно, только на фоне кандидоносительства)
Прочие	Гипо- и авитаминозы Острые и хронические заболевания мочеполовых органов (в т.ч. инфекции, передающиеся половым путем [ИППП], бактериальный вагиноз) Заболевания желудочно-кишечного тракта Оральные половые контакты (экзогенный источник – популяция грибов рода Candida, обитающая в полости рта партнера) Неоправданно частые и неверно проводимые вагинальные спринцевания Применение спермицидов Бесконтрольный прием антибиотиков пациенткой в целях самолечения
Факторы, связанные с условиями труда	Работа на предприятиях по переработке овощей и фруктов Использование в производстве пекарских или пивных дрожжей – экзогенное инфицирование Saccharomyces cerevisiae Работа в фармацевтической отрасли – производство антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ Медицинские работники

Особенности микробиоценоза влагалища во время беременности

В этот период изменения микробного населения влагалища направлены на увеличение количества видов и на повышение плотности представленных популяций, что в равной степени касается как облигатных, так и факультативных резидентов. В большинстве случаев достигается динамическое равновесие на новом, более высоком (на 1-2 порядка) уровне обсемененности, реакция вагинальной жидкости остается кислой. Тенденция к разрастанию характерна и для грибов рода Candida. В большинстве случаев увеличение популяций C. albicans до 104-106 МК/мл протекает бессимптомно, сразу после родов количество бактерий и грибов снижается до обычного. Однако в 20% случаев грибы рода Candida обусловливают воспалительные процессы различной степени тяжести, лечение которых затруднено токсическим действием на плод большинства противогрибковых препаратов. Эта проблема остается нерешенной, поскольку эффективных специфических средств, безопасных для системного применения у беременных, не существует (Шелковая Н.Г., 2008).

Этиология

Впервые грибы C. albicans были описаны как возбудитель молочницы в 1842 г. В 1853 г. им было дано название Oidium albicans, и только в 1923 г. они впервые обрели родовую принадлежность. Грибы рода Candida (рис. 1, 2) имеют две фазы: дрожжевую и мицелиальную. Мицелиальная фаза ассоциирована с патогенностью, мицелий проникает в более глубокие слои тканей, не подвержен фагоцитозу. Резидентные штаммы сапрофитирующих кандид представлены в дрожжевой фазе. Существуют виды, не образующие мицелия и при клинически выраженном процессе, а потому их микроскопическая диагностика затруднена, например C. glabrata. Штаммы этих грибов, равно как и других дрожжеподобных, не относящихся к C. albicans, менее чувствительны к стандартной противогрибковой терапии (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC, Recommendation and Report, 2002).

Биологические свойства. Патогенность. 21 вид кандид способен вызывать кандидозы различной локализации и степени генерализации (табл. 3) (Шелковая Н.Г., 2008).

Таблица 3. Возбудители кандидозов

Наиболее распространенные	Редко распространенные	Единичные случаи
C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata	C. krusei C. kefyr C. guilliermondii C. lusitaniae	C. catenulata C. ciferrii C. famata C. haemulonii C. inconspicua C. lambica C. lipolitica
		C. norvegensis C. pelliculosa C. rugosa C. utilis C. viswanathii C. zeilanoides

Из более чем 100 видов дрожжеподобных грибов рода Candida в клинической практике наиболее часто встречаются: C. albicans – в 85-90% случаев, C. glabrata – от 15 до 30% (Сергеев А.Ю. и соавт., 2001).

Третье место в исследованиях занимают разные виды Candida, как правило C. tropicalis (5-10% случаев), но иногда C. parapsilosis, C. krusei и другие дрожжеподобные грибы, в частности Saccharomyces cerevisiae.

Гораздо реже при ВВК выделяют С. kefir, С. guillermondi, очень редко – другие виды Candida (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2006).

В нормальных условиях Candida не вызывает заболевания. Однако при наличии ряда факторов грибы приобретают патогенные свойства, обусловливая заболевание.

Классификация

Особенностью развития ВВК на современном этапе является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов типа Сandida резистентности ко многим лекарственным препаратам. Нозологическая дифференцировка целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной
терапии.

Процессы, обусловленные Candida spp., также могут проявляться в следующих формах:

• ВВК как моноинфекция (истинный кандидоз) – кандиды являются моновозбудителем, вызывают клинически выраженную картину заболевания, при этом в вагинальном биоценозе присутствуют грибы Candida и лактобациллы в высоком титре;
• ВВК на фоне других ИППП (бактериального вагиноза как специфического, так и неспецифического, трихомониаза).

По характеру течения заболевания выделяют такие формы ВВК.

Бессимптомное носительство грибов рода Candida (C. аlbicans) во влагалище отмечается у 15-20% практически здоровых небеременных женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища преобладают лактобациллы, а также обнаруживаются в низком титре кандиды в виде почкующихся форм дрожжеподобных грибов при отсутствии (в большинстве случаев) псевдомицелия. Для кандидоносительства характерно отсутствие жалоб и выраженной клинической картины заболевания.

Острый ВВК: длительность заболевания не превышает 2 мес, составляет около 40-50% всех случаев; как правило, это впервые возникший эпизод ВВК. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы и влагалища (гиперемия, отек, зуд и жжение). Характерны обильные выделения из половых путей различного цвета и консистенции (белые, густые [сливкообразные] или хлопьевидные, творожистые, пленчатые), имеющие нерезкий, кисловатый запах.

Хронический (рецидивирующий и персистирующий) ВВК. Длительность заболевания составляет более 2 мес. Частота рецидивирования достигает 25%. По мнению J. Pollak et al. (1994), хронический рецидивирующий ВВК является формой осложненного течения ВВК, которая характеризуется наличием четырех или более доказанных эпизодов данного заболевания в течение года.

Исследованиями последних лет установлено, что рецидивирующий ВВК не является результатом реинфицирования половых путей кандидами, а обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганизма (в частности особенностями защитной системы влагалища), повышением вирулентности микроорганизмов и приобретенной резистентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P.J., Sobel J.D.,1996).

Специалисты также выделяют неосложненный и осложненный ВВК.

Клиника

Клинические проявления ВВК общеизвестны:

• творожистые выделения (рис. 3);
• зуд и жжение в области наружных половых органов и влагалища;
• кожные проявления (рис. 4);
• диспареуния;
• дизурические расстройства.

Следует отметить, что ни один из перечисленных симптомов не является специфичным для ВВК, следовательно, лишь только на основании жалоб поставить правильный диагноз невозможно.

Особо хочется подчеркнуть, что результаты некоторых исследований указывают на ненадежность самодиагностики ВВК пациентками. Так, Ferris et al. (2002) обнаружили, что только у 34% женщин, которые приобрели безрецептурные противогрибковые средства для лечения предполагаемого ВВК, действительно имелась эта инфекция.

Диагностика

Диагностика ВВК обычно не представляет сложности. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований.

Важно отметить, что в настоящее время многие авторы (Кисина В.И., 2003; Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2007) говорят о необходимости комплексной оценки результатов лабораторной диагностики. Это прежде всего связано с тем, что в последние годы распространенность ВВК, вызванного видами С. nonalbicans, повысилась почти вдвое, и для назначения адекватной терапии необходимо проведение более детальных лабораторных исследований с обязательной видовой идентификацией гриба и определением чувствительности к антимикотическим средствам.

Критерии диагностики ВВК:

• рН влагалища 4,0-4,5;
• отсутствие запаха (тест на запах в зеркале и аминотест);
• обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (положительный результат 40-60%);
• обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (положительный результат до 65%);
• обнаружение дрожжеподобных грибов при культуральном исследовании материала (если преобладают симптомы со стороны вульвы, то материал необходимо взять тампоном в этой области).

Лабораторные исследования

• Культуральная диагностика (методы с использованием селективных сред, например Сабуро).
• Микроскопии мазков вагинального отделяемого (неокрашенный, окрашенный мазок).
• Культуральный метод (определяют количество, родовую и видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень колонизации другими микроорганизмами) (табл. 4).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика ВВК и вагиноза

Признак	Вульвовагинит albicans	Вульвовагинит nonalbicans	Цитолитический вагиноз
рН влагалища	3,5-4,5	3,5-4,5	> 3,5
Микроскопия
• Псевдогифы	Да	Нет	Нет
• Лактобациллы	Норма	Норма	Значительно
• Эпителиоциты	Норма	Норма	Много разрушенных фрагментов
ПЦР (C. albicans)	Положительная	Отрицательная	Отрицательная
Посев (среда Сабуро)	Рост	Рост	Нет
Лечение	Флуконазол	Борная кислота	Натрия бикарбонат

Люминесцентная микроскопия

1. Серологические методы (РА, РСК, РП).
2. ДНК-методы (ПЦР – имеет значение для определения кандидозов nonalbicans).
3. Иммунофлюоресцентные методы.
4. Иммунологические исследования.
5. Иммуноферментный анализ (ИФА) (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2006).

В случаях хронического рецидивирующего заболевания женщин необходимо исследовать половые органы и сперму их партнеров. При обнаружении у них грибов (а чаще это те же виды, что и у женщины) следует провести лечение независимо от клинического состояния партнера.

Лечение

Согласно клиническим рекомендациям, при назначении лечения необходимо придерживаться следующих принципов.

1. Достижение полной эрадикации возбудителя. При рецидивирующих формах инфекции это может быть достигнуто путем точной идентификации возбудителя, определения вида Candida и его чувствительности к антимикотикам, учета предрасполагающих факторов и правильного выполнения рекомендаций врача.

2. Устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания.

3. Лечение сопутствующих заболеваний, осложняющих течение ВВК.

Далеко не при каждом эпизоде лабораторного обнаружения грибов рода Candida в вагинальном отделяемом целесообразно применение противогрибковых препаратов.

Выделение Candida в количестве более 1 x 10² КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандидоносительство). Лечение при этом не назначают (10-25% населения является транзиторным носителем Candida в полости рта, 65-80 % – в кишечнике, 17 % – в детрите гастродоуденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих либо провоцирующих факторов (беременность, инвазивные вмешательства, медицинский аборт, диагностические выскабливания, применение иммуносупрессивной терапии) целесообразно назначение профилактического лечения с целью предотвращения перехода кандидоносительства в клинически выраженную форму заболевания (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2006).

Аналогичная тактика является оптимальной и для лечения кандидоза, сочетанного с бактериальным вагинозом, причем антифунгальные препараты могут быть применены либо параллельно, либо предварительно, до лечения бактериального вагиноза.

Одновременно с антимикотической терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию ВВК.

Принципы рациональной терапии кандидоза:

• широкий противогрибковый спектр используемого препарата;
• простота и удобство в применении;
• минимальное количество противопоказаний;
• непосредственное воздействие на возбудителя в очаге инфекции;
• возможность применения при беременности и у лиц с экстрагенитальной патологией;
• возможность использования в случае обострения хронических процессов во влагалище;
• минимальный риск побочных реакций – минимальный резорбтивный эффект;
• отсутствие резистентности микрофлоры к применяемому препарату;
• быстрая элиминация патогенной флоры;
• минимальное воздействие на полезную микрофлору (Lactobacillus acidophilus);
• обязательное наличие II фазы терапии – восстановление нормального биоценоза влагалища:
• при остром (неосложненном) течении ВВК – применение препаратов локального действия в течение 6-7 дней; использование препаратов системного действия;
• при хроническом рецидивирующем ВВК – терапия противогрибковыми препаратами, профилактическая терапия (с целью предотвращения рецидивов заболевания) (Грищенко О.В. и др., 2008).

Препараты, используемые для лечения ВВК

В соответствии с классификацией Л.С. Страчунского (2000), для лечения ВВК используют следующие противогрибковые лекарственные средства:

• препараты полиенового ряда — нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин;
• препараты имидазолового ряда — кетоконазол, клотримазол, миконазол, омоконазол, эконазол, бифоназол;
• прапараты триазолового ряда — итраконазол, флуконазол;
• гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода, генцианвиолет и др. (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2006).

Все применяемые внутривагинально кремы, мази и свечи имеют масляную основу, а потому могут повышать проницаемость и снижать прочность презервативов и колпачков, что следует учитывать при использовании этих изделий в качестве противозачаточных средств и средств, предотвращающих заражение ИППП.

Чаще всего для лечения ВВК используют системные препараты (короткий курс – одноразовая доза или лечение в течение 2-3 дней) и местно действующие (топические) лекарственные средства (табл. 5). В качестве основной группы топических препаратов используют азолы, которые по своей эффективности превосходят нистатин. Азолы позволяют добиться устранения проявлений заболевания и исчезновения грибов рода Candida из влагалища у 80-90% пациенток, получивших полный курс лечения.

Таблица 5. Топическая терапия ВВК (CDC, 2010)

Препарат	Форма выпуска	Доза	Режим введения
Бутоконазол	2% крем	5 г	Однократно либо в течение 3 дней
Клотримазол	1% крем	5 г	В течение 7-14 дней
	2% крем	5 г	В течение 3 дней
Миконазол	2% крем	5 г	В течение 7 дней
	4% крем	5 г	В течение 3 дней
	Вагинальные суппозитории	100 мг	По 1 свече в течение 7 дней
	Вагинальные суппозитории	200 мг	По 1 свече в течение 3 дней
	Вагинальные суппозитории	1200 мг	Однократно
Тиоконазол	6,5% мазь	5 г	Однократно
Терконазол	0,4% крем	5 г	В течение 7 дней
	0,8% крем	5 г	В течение 3 дней
	Вагинальные суппозитории	80 мг	По 1 свече в течение 3 дней
Нистатин	Вагинальные таблетки	100 000 ЕД	По 1 таблетке в течение 14 дней

Женщины, у которых симптомы наблюдаются после лечения топическими препаратами или рецидив заболевания возник в течение первых двух месяцев после окончания курса лечения, должны обратиться за медицинской помощью к специалисту. Бесконтрольное и необоснованное использование местно действующих препаратов снижает эффективность лечения вульвовагинитов, не обусловленных грибковой инфекцией, и является причиной развития побочных эффектов. Топические лекарственные средства, как правило, не имеют системных побочных эффектов, однако могут вызывать у части пациенток жжение или раздражение.

Преимущества местных антимикотических препаратов таковы:

• они практически не всасываются и поэтому безопасны;
• создают высокую концентрацию действующего вещества на слизистой оболочке;
• обеспечивают быстрое уменьшение выраженности клинических симптомов.

Недостатки местной терапии:

• неравномерное распределение препарата на поверхности слизистой оболочки, что создает условия для сохранения резервуаров инфекции, а следовательно, ее рецидивов;
• не достигается системная эрадикация возбудителя в других резервуарах (ротовой полости, кишечнике), что также приводит к рецидивированию инфекции;
• неудобство в использовании, что снижает качество жизни пациенток.

Перечисленные недостатки местных средств пред-определяют актуальность назначения системной терапии. Преимуществом системных антимикотиков является их распределение во многие органы и ткани, а следовательно, воздействие на возбудителя в любой локализации без погрешностей, возможных при местном лечении. Кроме того, системные препараты более удобны в применении по сравнению с местными вагинальными формами. Однако следует помнить, что принимаемые внутрь азолы могут обусловить появление тошноты, боли в животе и головной боли; при этом у части пациенток возможно повышение уровня печеночных ферментов (трансаминаз). Важно знать, что совместное применение системных азолов со многими лекарственными средствами может характеризоваться взаимным усилением (потенцированием) эффектов, в т.ч. и побочных. К таким препаратам относятся блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем), таблетированные сахаро-снижающие препараты, апротинин, теофилин, рифампицин, цисаприд, астемизол и некоторые другие (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC, Recommendation and Report, 2010, ).

Лечение неосложненного ВВК

Основные методы терапии при неосложненном течении ВВК:

• применение препаратов локального действия в течение 6-7 дней или
• использование препаратов системного действия (флуконазол 150 мг однократно или итраконазол по 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней).

Для системной терапии неосложненного ВВК показано назначение флуконазола и итраконазола перорально (The Clinical Effectiveness Group of the British Association for Sexual Health and HIV, 2007) (табл. 6).

Таблица 6. Системная терапия ВВК

Препарат	Форма выпуска	Доза	Режим применения
Флуконазол*	Капсулы	150 мг	Однократно
Итраконазол*	Капсулы	200 мг	2 раза в течение суток
*Избегать приема данных препаратов при беременности/подозрении на беременность и во время кормления грудью (УД II, класс А).

В последнее время для лечения ВВК в клинической практике наиболее часто используют препараты, содержащие высокоэффективный и относительно новый антимикотик итраконазол, относящийся к группе триазолов. Итраконазол – синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия. Механизм действия препарата основан на ингибировании синтеза эргостерина клеточной мембраны грибов. Итраконазол активен в отношении дерматофитов, дрожжевых грибов Сandida sppecies (С. albicans, С. glabrata, С. krusei), плесневых грибов. Одним из важнейших свойств системных противогрибковых препаратов является их проникновение во многие органы и ткани и как следствие – эрадикация возбудителя при любой локализации патологического процесса. Это свойство максимально выражено у итраконазола (Серов В.Н., Тютюнник В.Л., 2010).

Терапевтическая концентрация итраконазола в тканях влагалища сохраняется в течение 2 дней после окончания трехдневного курса лечения (200 мг 1 раз в сутки) и в течение 3 дней после однодневного курса (200 мг 2 раза в сутки). Для профилактики рецидивов заболевания в некоторых случаях препарат можно использовать в дозе 200 мг 1 раз в месяц.

В случаях рецидивирующего ВВК проводят терапию итраконазолом на протяжении длительного периода времени. При этом особо эффективным является сочетание пероральных форм итраконазола и топических противогрибковых препаратов. Предложенная И.Б. Манухиным и Т.П. Захаровой схема системного лечения острого ВВК с применением итраконазола (перорально по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней) продемонстрировала высокую клиническую эффективность (до 96,7%) и микологическую санацию (87%). По данным этих авторов, переносимость препарата оценивалась как отличная в 93,4% случаев и как хорошая – в 6,6%. Высокая эффективность итраконазола при коротком курсе лечения, хорошая переносимость, широкий спектр антимикотического действия и удобство в применении позволяют считать данный препарат весьма перспективным для терапии ВВК у небеременных и некормящих женщин. Из этого следует, что итраконазол может применяться в качестве одного из препаратов первой линии как для лечения ВВК, так и для профилактики рецидивов этого заболевания.

Лечение рецидивирующего ВВК

Несмотря на высокую эффективность традиционной местной терапии, у многих пациенток через 1-3 мес возникают рецидивы. Если при острых формах возможна только местная терапия, то при хронических обязательно сочетание местной, системной и противорецидивной терапии.

При использовании предложенных схем лечения рецидивирующего ВВК приблизительно у 90% женщин наступает ремиссия заболевания продолжительностью более 6 мес и у 40% – год (УД Ib, класс A).

В настоящее время существуют альтернативные режимы лечения рецидивирующего ВВК.

На основном этапе терапии используют топические препараты группы имидазолов, а период их применения может быть увеличен вплоть до 10-14 сут в зависимости от выраженности симптоматики ВВК (УД IV, класс C).

Препараты для поддерживающей терапии представлены в таблице 7.

Таблица 7. Поддерживающая терапия рецидивирующего ВВК

Препарат	Форма выпуска	Доза	Режим введения
Клотримазол	Вагинальные свечи	500 мг	1 раз в неделю
Флуконазол*	Капсулы	50 мг	Ежедневно
Итраконазол*	Капсулы	50-100 мг	Ежедневно
Кетоконазол*	Капсулы	100 мг	Ежедневно
* Не следует использовать при беременности/подозрении на беременность и кормлении грудью.

При необходимости длительного приема антимикотических препаратов следует помнить о их потенциально опасном гепатотоксическом действии.

Лечение ВВК у беременных

Терапия ВВК во время беременности затруднена ввиду того, что большинство препаратов для его лечения не может быть применено в I триместре. Приоритет отдают локальным формам применения противогрибковых средств. По мнению В.Н. Прилепской (2007), препаратом выбора для лечения ВВК в I триместре беременности является натамицин (пимафуцин) – пентаеновый антибиотик широкого спектра действия, содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Возможно также назначение бутоконазола (гинофорт) после 20 нед беременности и изоконазола (травоген).

Контроль эффективности лечения

В случае исчезновения симптомов заболевания повторное обследование не обязательно. Однако пациентку следует предупредить о том, что ей необходимо обратиться за медицинской помощью к специалисту в случае, если в первые 2 мес после завершения лечения у нее появятся ранее наблюдавшиеся симптомы ВВК (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC, Recommendation and Report, 2010).

При хроническом рецидивирующем ВВК целесо-образно проведение клинико-микологического контроля в течение трех последовательных МЦ (после менструации) (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2007).

Таким образом, повсеместно увеличивающееся число больных ВВК, устойчивость возбудителя к терапии, увеличение количества рецидивирующих форм ВВК в структуре заболеваемости диктуют необходимость более тщательного изучения данной проблемы, в частности особенностей этиопатогенеза заболевания, основываясь на современных представлениях о нем. Только такой подход может обеспечить своевременную постановку точного диагноза, назначение и проведение рациональной патогенетически обоснованной этиотропной терапии.

Подготовила Ольга Жигунова