Эмболизация маточных артерий как метод сохранения фертильной функции женщины

Лейомиома матки – наиболее распространенная доброкачественная, гормональнозависимая опухоль, образующаяся из гладкомышечных клеток миометрия [20].

Частота заболевания колеблется от 25 до 30% у женщин репродуктивного возраста и повышается до 50% у женщин в пременопаузальном периоде [6, 7]. По данным ряда авторов, эта патология встречается с частотой до 80% в различных популяциях [2, 16, 19].

Ранее считалось, что лейомиома матки – это заболевание женщин перименопаузального возраста. Однако в последние десятилетия специалисты все чаще выявляют миому матки у пациенток еще до реализации их детородной функции, так как в связи с социальными мотивами женщины откладывают рождение детей на более поздний период репродуктивного возраста [1, 11]. Так, в последние несколько лет отмечается увеличение (до 90%) удельного веса пациенток с этой патологией, которые находятся в активном репродуктивном возрасте.

Лейомиома часто сопровождается симптомами, причиняющими женщинам страдания и значительно снижающими качество их жизни [3, 5, 8]:

• нарушением сексуальной функции;
• маточными кровотечениями (длительные мено- и метроррагии обусловливают развитие хронической железодефицитной анемии, приводящей к гипоксии всех органов и тканей);
• болевым синдромом;
• компрессией смежных органов, вследствие чего развиваются дизурические явления – учащенное или затрудненное мочеиспускание, в т.ч. никтурия, иногда гидронефротическая трансформация почек;
• нарушением работы кишечника (констипация);
• гормональными расстройствами.

В последние два десятилетия отмечается тенденция к увеличению клинических проявлений лейомиомы матки. Количество ее бессимптомных форм уменьшилось с 40 до 26%. Однако даже при бессимптомном течении миома матки нередко приводит к возникновению нарушений фертильной функции – бесплодию и невынашиванию беременности [6].

Во всем мире до конца ХХ ст. (а в Украине и в настоящее время) золотым стандартом в лечении лейомиомы матки считался хирургический метод – гистерэктомия или миомэктомия, выполняемая различными доступами. Гистерэктомия является надежным и относительно безопасным методом лечения этой патологии, однако неминуемо приводит к утрате возможности реализации репродуктивной функции и наносит женщине физическую и психологическую травмы, усугубляя уже имеющиеся нарушения гомеостаза [12, 14, 19]. Кроме всего этого, уровень осложнений после операции составляет 1-2%,  уровень смертности – 0,1%. Около половины пациенток, перенесших гистерэктомию, страдают выраженным постгистерэктомическим синдромом, ухудшающим качество жизни [3, 5, 10]. Миомэктомия – операция, при которой сохраняется менструальная функция, но при этом процент рецидивов опухоли достаточно высокий (15-25%). Поэтому необходимо продолжение лечения и зачастую проведение повторного оперативного вмешательства [21].

В настоящее время изменение стиля жизни современной женщины привело к тому, что реализация ею репродуктивной функции в силу различных причин (занятость, профессиональный рост, отсутствие надежного спутника жизни и т.д.) откладывается на более поздний возраст. К тому же внедрение новых репродуктивных технологий, расширяющих возрастные границы фертильного периода, дает возможность вынашивать детей даже в пременопаузальном возрасте. В связи с этим увеличилось (более чем на 30%) число пациенток с лейомиомой, желающих сохранить матку, особенно среди лиц старших возрастных групп.

Принципы медикаментозного лечения лейомиомы матки основываются на концепции гормонально обусловленного характера этой опухоли и предполагают использование средств, тормозящих ее развитие [7, 15, 16]. В настоящее время диапазон применяемых лекарственных средств при лейомиоме матки существенно расширился. Кроме традиционных гормональных препаратов, достаточно широко стали использовать агонисты гонадолиберина или гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ). Эти препараты достаточно эффективны: после 3 мес лечения происходит уменьшение размеров миоматозных узлов на 40-50% и снижение интенсивности кровотечений. Однако продолжительность применения а-ГнРГ ограничена до 6 мес, поскольку у пациенток возникают серьезные побочные эффекты, обусловленные состоянием гипоэстрогении.

В последние годы в качестве альтернативы гистерэктомии стали использовать такой способ хирургического лечения миомы матки, как эмболизация маточных артерий (ЭМА). К настоящему времени опубликовано достаточное количество работ, посвященных оценке клинических результатов, полученных после проведения этого эндоваскулярного вмешательства на опыте более 100 тыс. операций [4]. В них убедительно доказано, что ЭМА является действенным органосохраняющим методом хирургического лечения миомы матки [18, 20]. По данным Жака Равина и соавт. (2000), почти 90% пациенток сообщают либо о полном исчезновении, либо о выраженном уменьшении клинических симптомов, характерных для лейомиомы матки. Авторы подчеркивают исчезновение продолжительных и болезненных менструальных кровотечений и симптомов сдавления мочевого пузыря у исследуемых больных в течение нескольких месяцев.

Особо следует остановиться на истории возникновения эмболизации как одном из малоинвазивных методов эндоваскулярной хирургии. Эндоваскулярные рентгенохирургические методики применялись с 70-х годов прошлого века с целью остановки острых кровотечений или подготовки к оперативному лечению гиперваскуляризированных опухолей (Ford S.M., Johnston C.J. et al., 2003; Gabriel H. et al., 2004 ). С 1979 г. в ургентной акушерско-гинекологической практике ЭМА использовали для остановки маточных кровотечений. В 1990 г. французский гинеколог Жак Равина совместно с интервенционными радиологами применил этот метод в качестве предоперационной подготовки пациенток перед проведением гистерэктомии и получил парадоксальный эффект – после эмболизации женщины отказывались от операции в связи с исчезновением или значительным снижением степени выраженности симптомов (Al-Sunaidi M., Tulandi T., 2006). При проведении УЗИ у пациенток положительный результат от рентгенохирургического вмешательства подтвердился – было выявлено существенное уменьшение размеров опухоли (Siskin G.O. et al., 2006). В 1995 г. впервые Жак Равина в журнале Lancet опубликовал сообщение об ЭМА как об альтернативном методе лечения лейомиомы матки (Ravina J.H. et al., 1995).

Показания к проведению ЭМА:

• обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемизации больной;
• величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 нед у молодых женщин и в 15-16 нед у женщин после 45 лет;
• размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12-13 нед, при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации и т.д.);
• быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы;
• наличие субмукозных узлов миомы, имеющих тонкую ножку и склонных к перекручиванию и некрозу. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больной. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена;
• интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болевого синдрома вследствие сдавления нервных сплетений и к нарушению функции почек при сдавлении мочеточников;
• шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки;
• бесплодие у пациенток с наличием миомы матки независимо от ее размеров (при отсутствии других доказанных причин бесплодия);
• в качестве первого этапа лечения перед проведением консервативной миомэктомии (при комбинации разнокалиберных узлов).

Более всего лейомиома матки опасна потерей органа. Это связано прежде всего с тем, что вплоть до настоящего времени существует мнение: «нет органа – нет проблемы», и считается, что удалить матку легче, нежели лечить лейомиому.

ЭМА имеет ряд преимуществ [9, 11]:

• эмоционально благоприятная операция;
• снижение риска возникновения анестезиологических осложнений;
• меньший объем кровопотери;
• снижение риска тромбоэмболических осложнений;
• отсутствие большой раневой поверхности, выраженных процессов рубцевания тканей и как следствие – отсутствие спаечного процесса;
• снижение вероятности гистопатического разрыва матки;
• при проведении ЭМА отмечена значительно меньшая средняя продолжительность госпитализации и периода нетрудоспособности в сравнении с таковыми при лапаротомных операциях (в частности гистерэктомии и консервативной миомэктомии), что обусловливает экономическую выгодность от проведения этого вида вмешательства.

Учитывая все вышеизложенное, современным подходом к лечению лейомиомы матки следует считать разработку и внедрение в практику органосохраняющих методик терапии.

Особенности ЭМА, влияющие на фертильность (способность к деторождению):

• матка не удаляется (в отличие от гистерэктомии);
• матка не травмируется (в отличие от миомэктомии);
• отсутствие спаечного процесса, рубцовой ткани, швов;
• при наличии множественных узлов проводится двухэтапное лечение: на первом этапе – ЭМА (уменьшение размеров узлов), на втором – консервативная миомэктомия.

В мировой практике отмечается, что у множества женщин после проведения ЭМА наступала беременность и рождались здоровые дети. При этом у большинства таких пациенток до внедрения ЭМА не было никаких перспектив в плане органосохраняющего лечения лейомиомы и реализации детородной функции. У лиц, которым невозможно выполнить консервативную миомэктомию или у которых проведение этой операции связано с высоким риском, ЭМА остается единственным шансом сохранить способность к деторождению.

Технически ЭМА выполняется следующим образом. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная ангиография маточной артерии слева и справа (рис. 1), цель которой состоит в выявлении аномально сформированной сосудистой сети, которая визуализируется в виде штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы (рис. 2). Ее форма, по сути, определяется границами этой аномальной сосудистой сети. ЭМА проводится с целью полной окклюзии сосудистого русла миоматозных узлов, что и достигается введением эмболизата. Двигаясь с током крови, эмболизат «заклинивает» просвет сосудов миомы. После ЭМА кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что подтверждается при проведении контрольных ангиограмм (рис. 3). Кроме того, появляется ретроградный ток крови во внутреннюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается лишь медленный остаточный кровоток. Наиболее часто для эмболизации используются частицы поливинилалкоголя в смеси с 0,9% раствором натрия хлорида либо взвесь из микросфер Biosphere и рентгеноконтрастного вещества. Процедура занимает от 20 до 60 мин (в среднем 35 мин), и ее длительность определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, уровнем квалификации интервенционного хирурга-радиолога, а также наличием качественного ангиографического оборудования.

На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются дегидратации, коагуляционному некрозу, гиалинозу и в дальнейшем кальцифицируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. ЭМА вызывает стойкую ишемию и инфаркт миоматозных узлов. При прекращении кровоснабжения в лейомиоме происходят дегенеративные процессы, приводящие к необратимому уменьшению ее размеров. Ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы, являются концевыми, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми [19, 22].

По данным ряда исследований, доза облучения, которую получают яичники при проведении ЭМА, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины. Несмотря на наличие выраженных маточно-яичниковых артериальных анастомозов, после корректно произведенной ЭМА какие-либо достоверные изменения уровня фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и эстрадиола отсутствовали [6, 17].

Существуют и противопоказания к проведению ЭМА. Среди них:

• наличие инфекционного процесса в органах малого таза;
• беременность;
• злокачественные новообразования органов малого таза и облигатные предраки;
• подозрение на лейомиосаркому (быстрый рост новообразования, специфические ультразвуковые и допплерографические маркеры, тест с а-ГнРГ);
• наличие субсерозной лейомиомы на тонкой ножке;
• почечная недостаточность;
• аллергическая реакция на введение рентгеноконтрастных веществ в анамнезе;
• аутоиммунные заболевания.

Подготовка к проведению ЭМА включает:

• общеклиническое обследование;
• УЗИ с эффектом Допплера (при изначально плохом кровоснабжении миоматозных узлов), магнитно-резонансная томография (по показаниям);
• гистологическое исследование эндометрия (материал, полученный при выполнении раздельного лечебно-диагностического выскабливания или аспирационной биопсии);
• онкоцитологическое исследование;
• кольпоскопия;
• бактериоскопическое и бактериологическое обследование микрофлоры влагалища.

В период с 2007 по 2011 г. на базе Харьковской областной клинической больницы были обследованы и пролечены 107 пациенток с лейомиомой матки в возрасте от 27 до 52 лет (средний возраст 35,8 ± 8,9 года). Всем женщинам была проведена ЭМА лейомиомы матки в плановом порядке. Основными показаниями к назначению ЭМА являлось наличие миоматозных узлов интрамуральной и субмукозно-интрамуральной локализации при размерах матки от 7 до 19 нед беременности. Узлы были представлены как изолированно (17 пациенток), так и множественно с сочетанием поражения различных слоев матки (90 пациенток).

В результате проведенных наблюдений у женщин с лейомиомой матки после выполнения ЭМА было отмечено снижение частоты мено- и метроррагий на 87,1%, а симптомов сдавливания смежных органов (частое мочеиспускание, дизурические явления, запоры и т.д.) – на 85,0%. Частота клинической эффективности в уменьшении хронической тазовой боли составила 79,1%, альгоменореи – 53,3%. Средний объем матки через 6 мес после ЭМА уменьшился на 40,1%, через 12 мес – на 66,3%, объем доминантного фиброматозного узла – на 54,1 и 71,2% соответственно.

У 31,6% женщин с лейомиомой матки (преимущественно субмукозной локализации) отмечалась экспульсия узлов в полость матки с последующим их «рождением» или удаление вагинальным путем в период от 2 нед до 6 мес после ЭМА. При «рождении» узлов наблюдался наиболее быстрый темп уменьшения размеров миомы, а иногда и полное излечение. У 6,8% женщин было отмечено наступление беременности.

Полученные нами результаты соизмеримы с данными других отечественных и зарубежных ученых.

Таким образом, современные методы лечения позволяют сохранить фертильность, а также те функции, которые выполняет матка уже после родов, и важность сохранения этого органа неоспорима.

При решении вопроса о необходимости проведения консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность, очень важно четко определить соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства. Удаление миоматозных узлов хотя и способствует восстановлению целостности и функциональности органа, но в то же время сопряжено с известными осложнениями и последствиями для репродуктивной системы. Попытка удаления большого количества узлов также может быть нецелесообразной, поскольку швы на матке могут оказать более отрицательный эффект на последующую реализацию детородной функции, чем наличие множественных миоматозных узлов.

Если у женщины нет репродуктивных планов, следует определить, будет ли клинически целесообразным выполнение консервативной миомэктомии в то время, когда существует возможность проведения ЭМА – процедуры, сопряженной со значительно более низким риском для здоровья пациентки в целом.

Таким образом, ЭМА является одним из наиболее современных малотравматичных, безопасных, высокоэффективных органосохраняющих методов лечения, который следует широко внедрять в акушерскую и гинекологическую клиническую практику в качестве стандартов лечения.

Литература