Бронхиальная астма у беременных
сторінки: 14-23
.gif)
В связи со значительной распространенностью аллергических заболеваний практикующим врачам все чаще приходится решать вопросы их диагностики и лечения во время беременности. Так, в настоящее время встречаемость аллергопатологии среди беременных колеблется от 5 до 20%, а бронхиальной астмы (БА) – от 2 до 9% [1, 2, 4, 6, 11]. БА чаще развивается в детском или юношеском возрасте и впервые во время беременности диагностируется редко. При этом физиологически обусловленные изменения нейро-иммунно-эндокринной регуляции у беременных, с одной стороны, могут существенно повлиять на клиническое течение этого заболевания [10, 17], а с другой – БА вследствие нарушения функционирования иммунной системы будущей матери также отражается на течении беременности [2, 10, 14]. Необходимо отметить, что при современном арсенале эффективных противоаллергических препаратов наличие аллергических заболеваний, в т.ч. и БА, вовсе не является противопоказанием для беременности и рождения ребенка. Беременность главным образом определяет специфические подходы к диагностике и лечению БА [24, 29, 31], которые и будут изложены ниже.
Во время беременности степень тяжести БА часто претерпевает изменения, и пациентки нуждаются в более строгом наблюдении и подборе терапии. Приблизительно у трети беременных данное заболевание протекает более тяжело, у трети – более легко и у трети – без изменений [23], что соответствует «правилу 1/3». По данным других авторов [21], улучшение состояния при БА во время беременности наблюдали у 30% женщин, ухудшение – у 20%, стабильное состояние – у 50%. В целом же БА в период гестации имеет склонность к прогрессирующему течению. Так, М. Шехтман [19] отмечал улучшение течения заболевания всего у 10,0% больных, стойкую ремиссию – у 20,0%, тяжелое течение – у 70,0% пациенток. Н.А. Распопина [16] наблюдала ухудшение течения БА у 44,0% женщин, уменьшение количества симптомов у 20,0%, стабильное течение у 36%. Кроме того, при исходно высоком уровне IgE независимо от степени тяжести обострение БА, как правило, развивалось во II триместре. Ближе к родам и в родах интенсивность симптомов БА снижалась, однако у 10-20% беременных наблюдалось ухудшение состояния в родах и при родоразрешении.
Вероятное неблагоприятное течение БА в родах или при родоразрешении прогнозируется клиницистами у 10-20% женщин [1]. Тем не менее это довольно условно, так как в основном ситуация зависит от степени тяжести БА и уровня ее контроля. Как правило, ухудшается состояние больных с тяжелой формой БА. Обычно обострение заболевания возникает на 24-36-й неделе беременности, а в течение последних 4 нед практически у всех женщин отмечается улучшение состояния, что обычно связано с повышением уровня свободного кортизола [29]. Как показали исследования ряда авторов [6, 24, 31], при БА среднетяжелой и тяжелой степени у 42% беременных возникает необходимость в усилении базисной терапии, у 18% – в снижении ее интенсивности, а у 40% – нет необходимости в коррекции тактики ведения пациенток.
Клиническое течение БА на различных сроках гестации может иметь свои особенности. Так, российскими учеными были изучены особенности клинического течения БА у 114 больных в динамике беременности [14]. При этом легкое течение заболевания отмечалось у 62,3% пациенток, среднетяжелое – у 29,8%, тяжелое – у 7,9%. Обострения БА наблюдались в 68,4 % случаев: в I триместре – у 40,5% женщин, во II – у 55,7%, в III – у 54,4%. Также в этом исследовании было установлено, что у 43,0% больных течение БА не претерпело изменений, у 14,0% – отмечалось улучшение состояния, а у 43,0% – ухудшение. По данным Т.А. Перцевой и Т.В. Чурсиновой [12], в нашей стране беременность приводит к обострению БА у 22,2% женщин, ухудшение течения БА регистрируется у 75,0% больных на 20-34-й неделе гестационного периода. Стихание симптомов БА в предродовом периоде связывают с физиологическим повышением уровня свободного кортизола и прогестерона, а также активности гистаминазы, однако к 3-му месяцу после родов течение БА возвращается к исходному, т.е. к такому, каким оно было до беременности. Всего примерно 10% женщин отмечают симптомы БА во время родов, причем они выражены незначительно и легко контролируются [31]. Течение БА при последующих беременностях, как правило, повторяется, а ухудшение симптомов заболевания в сравнении с периодом до беременности наблюдается в редких случаях [1, 5].
Несмотря на то что существует определенная обеспокоенность по поводу использования лекарственных средств во время беременности, доказано, что именно плохой контроль БА у беременных ассоциируется с рядом негативных последствий для плода. В результате это приводит к повышению перинатальной смертности, повышению риска преждевременных родов, а также к низкой массе плода при рождении. В целом перинатальный прогноз для детей, рожденных от матерей с БА, получавших адекватную терапию в течение беременности, сопоставим с таковым для детей, рожденных здоровыми матерями. В связи с этим абсолютно оправданно использование медикаментозных препаратов для поддержания адекватного контроля БА у беременных.
В ряде исследований установлено [6, 24, 29, 31], что в большинстве случаев обострение БА у беременных и развитие более тяжелого ее клинического течения могут быть связаны с отсутствием оптимизированных схем лечения как до, так и во время беременности. При этом наличие тяжелой и плохо контролируемой БА в период гестации четко ассоциируется с увеличением количества преждевременных родов; рождением детей с гипотрофией; гипоксией новорожденных, их смертью, а также с развитием осложнений у матерей в виде крайне тяжелых и даже фатальных обострений БА. Поэтому необходимо проведение адекватного лечения БА во время беременности, чтобы избежать таких симптомов, как затруднение дыхания, и тем более обострений заболевания. Следует учитывать, что к обострению БА могут привести острые респираторные заболевания (в 22,2% случаев), гастроэзофагальный рефлюкс (11,1%) и особенно отмена базисной терапии (в 44,4% случаев). Именно поэтому женщины с БА в течение всей беременности должны наблюдаться у акушера-гинеколога, а также у терапевта (семейного врача), пульмонолога и аллерголога, а в послеродовой период – еще и у неонатолога [1, 5].
Весьма сложно предсказать, ожидает ли пациентку ухудшение течения БА во время беременности, поскольку варианты ее клиники определяются в этот период также и физиологическими особенностями бронхолегочной системы будущей матери. Известно, что во время беременности отмечается незначительное снижение общей емкости легких, которое особенно усиливается на 24-26-й неделе беременности [6, 24, 29, 31]. Поэтому в эти сроки чаще наблюдается обострение БА. Кроме того, отмечается уплощение купола диафрагмы за счет объема растущей матки и повышение внутригрудного давления. Поскольку у беременной примерно на 30% увеличивается потребность в кислороде, это приводит к увеличению дыхательного объема и повышению минутной вентиляции легких на 19-50% [10]. Кроме того, у нее отмечается повышение уровня парциального давления кислорода (рО2) и снижение – углекислого газа (рСО2), развивается компенсированный респираторный алкалоз с колебаниями рН от 7,4 до 7,47. У плода рО2 составляет лишь 1/3-1/4 от рО2 взрослого человека, поэтому плод и становится крайне чувствительным к гипоксии. Длительная гипоксия может привести к преждевременно развивающимся регрессивным изменениям ворсинок плаценты, затрудняющим газообмен, и способствовать развитию внутриутробной гипотрофии плода [6, 10, 24, 29, 31].
Вместе с тем не только беременность влияет на течение БА, но и наоборот. Нередко у пациенток с БА более тяжело протекает гестоз как в первой, так и во второй половине беременности; может развиться неукротимая рвота; начинают беспокоить головная боль, головокружение, отсутствие аппетита; возможно развитие вагинальных кровотечений, что также следует учитывать при ведении подобных пациенток [6, 10].
Диагностика БА при беременности имеет ряд особенностей, поскольку не все традиционные методы аллергологического обследования могут быть использованы в полном объеме. Она основана на результатах сбора аллергологического анамнеза, клинической оценки приступов затрудненного дыхания, лабораторных данных уровня аллергенспецифического IgE, показателей спирографии и пикфлоуметрии. Так, анализ результатов аллергологического анамнеза позволяет выяснить группу аллергенов, «виновных» в возникновении БА, что крайне необходимо для дальнейших рекомендаций по их возможной элиминации. Данное заболевание может проявляться типичными приступами экспираторной одышки и в виде эквивалентов – эпизодов бронхоспазма с появлением сухого приступообразного кашля, сухих хрипов, чувства тяжести в груди. Симптомы при легком течении БА быстро проходят самостоятельно либо легко купируются, и этим часто объясняется несвоевременное обращение пациенток к врачу. Возможно сочетание БА с симптомами аллергического ринита, полипозом носа, крапивницей, отеком Квинке, атопическим дерматитом. При этом проведение таких информативных аллергологических тестов, как кожные и провокационные, с причинно-значимыми аллергенами, противопоказано в связи с возможностью развития системных проявлений аллергических реакций. Во время беременности также запрещается применение провокационных ингаляционных тестов с гистамином, метахолином, ацетилхолином и другими медиаторами. В тех случаях, когда симптомы аллергопатологии впервые возникают на фоне беременности, а данные анамнеза не позволяют окончательно определить аллергический характер реакции, то для выявления спектра причинно-значимых аллергенов используют лабораторные методы специфической аллергодиагностики (радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, метод хемилюминесценции, базофильные тесты и пр.), выбор которых зависит от преобладающего типа аллергической реакции по классификации Gell-Coombs.
Поскольку БА относится к бронхообструктивным заболеваниям, то для ее диагностики важны результаты исследования функции внешнего дыхания. При спирографическом исследовании регистрируют нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному или смешанному типу. Пикфлоуметрия необходима для выявления скрытого бронхоспазма и определения его выраженности, а в дальнейшем – для контроля лечения, подбора β2-агонистов, диагностического поиска «виновного» аллергена. Комплексная оценка функции внешнего дыхания у больных БА во время беременности с использованием методов спирографии и зональной реографии легких позволяет выявить ранние признаки скрытой дыхательной недостаточности и диагностировать ухудшение течения данного заболевания на ранних этапах развития [13, 14].
Проблема выбора тактики ведения женщин с БА в гестационный период актуальна по многим причинам. В частности, в ряде работ различных авторов установлено [3, 5, 9, 10, 14, 10]:
- повышение риска обострения БА и других аллергических заболеваний во время беременности, что часто коррелирует с длительностью течения заболевания у пациентки;
- возможность развития сочетанного гестоза (у 48% беременных);
- повышение риска таких осложнений беременности, как невынашивание (26% случаев), преждевременные роды (до 14% случаев) самопроизвольные аборты, артериальная гипертензия, преэклампсия;
- развитие патологии плода: гипоксия, гипотрофия, транзиторное тахипноэ, врожденные пороки (синдром заячьей губы), неврологические расстройства, гипербилирубинемия (до 15,2-16,1% случаев);
- внутриутробная, перинатальная и ранняя детская смертность;
- возникновение у ребенка в будущем аллергического заболевания, хронического обструктивного заболевания легких;
- стимулированные, осложненные роды, кесарево сечение (10-20% случаев);
- материнская смертность при плохом контроле БА.
В связи со всем вышесказанным беременных с БА следует отнести к группе высокого риска [15]. Однако необходимо отметить, что существуют и более оптимистичные взгляды на течение БА в период гестации. Так, в одном из обзоров [27] приведены результаты исследований, в которых не выявлено различий в показателях здоровья детей (масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар, наличие врожденных пороков и пр.), родившихся от матерей с контролируемой (леченой) БА и здоровых женщин. Посему глубоко ошибочным является мнение части пациенток и даже врачей, что во время беременности следует отказаться от лечения БА и прекратить прием лекарственных средств вследствие их возможных побочных эффектов. Как правило, такой подход является основной причиной развития обострений и осложнений как самой БА, так и течения беременности и родов.
Современные стандарты лечения БА у беременных включают использование:
- образовательных программ для пациенток;
- элиминационной терапии;
- фармакотерапии;
- аллергенспецифической иммунотерапии.
Проведение образовательных программ и элиминационной терапии для пациенток с БА, которые ожидают наступления беременности или уже беременны, имеет очень большое значение. В идеале аллергологическое обследование для них должно быть завершено еще до наступления беременности. Затем у аллерголога следует получить рекомендации по организации гипоаллергенных мероприятий. Исключение или максимальное уменьшение воздействия триггерных факторов позволяет добиться улучшения течения заболевания и снижения риска его обострений при том же или даже меньшем объеме лекарственной терапии, что особенно важно при беременности. К таким факторам относятся причинно-значимые аллергены: высокоаллергенные пищевые продукты, косметические средства и средства бытовой химии, раздражающая тело одежда, производственные факторы, активное и пассивное курение, респираторные инфекции и пр. Пациентке с БА желательно пройти курс обучения в астма-школе, что позволит ей лучше ознакомиться с принципами элиминационной терапии, освоить технику проведения ингаляционной терапии, использования спейсера, небулайзера, технику проведения пикфлоуметрии и т.д. При наличии сопутствующих заболеваний, требующих проведения плановой терапии, необходима консультация специалиста соответствующего профиля для коррекции лечения с учетом планируемой или имеющейся беременности. Важное значение также имеют санация очагов хронической инфекции, иммунопрофилактика вирусных и бактериальных инфекций, дегельминтизация.
Основной стратегией в лечении БА при беременности является использование лекарственных средств, способных эффективно контролировать симптомы заболевания, но не влияющих на течение беременности и развитие плода, т.е. с доказанным уровнем безопасности. Особо строгие требования должны предъявляться к терапии в І триместре беременности как наиболее опасном с точки зрения возникновения последствий любого медикаментозного воздействия. При этом идеальным является организация консилиума в составе аллерголога, пульмонолога, акушера-гинеколога, а при необходимости и других специалистов с целью определения тактики лечения БА. На таком консилиуме в первую очередь должны обсуждаться вопросы безопасности использования у беременных с БА глюкокортикостероидов (ГКС), бронхолитиков, муколитиков, кромонов, ксантинов, а при наличии сопутствующего аллергического ринита – антигистаминных препаратов (АГП) и деконгестантов. На основании анализа регистрационных документов на указанные препараты в Украине и России [7, 17, 18] нами дана характеристика возможности или невозможности их применения при беременности таблице:
.
|
Препараты |
Влияние на эмбрион, плод, беременность, роды |
Применение при беременности |
|
Топические ГКС |
||
|
Беклометазон |
Данных недостаточно |
С осторожностью (после оценки критерия польза/риск) |
|
Бетаметазон |
– |
Только в исключительных ситуациях |
|
Будесонид |
– |
Противопоказан в I триместре, с осторожностью во II и III триместрах |
|
Гидрокортизон |
Нарушение развития плода у животных |
Опасно (необходима оценка критерия польза/риск) |
|
Клобетазол |
– |
Противопоказан |
|
Метилпреднизолона ацепонат |
– |
С осторожностью (необходима оценка критерия польза/риск) |
|
Мометазон |
– |
Возможно (необходима оценка критерия польза/риск) |
|
Триамцинолон |
Отмечена тератогенность у животных |
Противопоказан к применению в первые 5 мес беременности |
|
Флуоцинолона ацетонид |
– |
Противопоказан |
|
Флутиказон |
– |
С осторожностью (необходима оценка критерия польза/риск) |
|
Системные ГКС |
||
|
Гидрокортизон |
Нарушение развития плода у животных |
Противопоказан |
|
Бетаметазон |
– |
Только в исключительных ситуациях |
|
Дексаметазон |
Возможно нарушение роста плода, в III триместре беременности – атрофия надпочечников |
Опасно (необходима оценка критерия польза/риск), особенно в I триместре |
|
Метилпреднизолон |
– |
Противопоказан |
|
Преднизолон/преднизон |
– |
Применяется по жизненным показаниям, особенно в I триместре |
|
Триамцинолон |
Отмечено тератогенное влияние у животных |
Противопоказан к применению в первые 5 мес беременности |
|
Кромоны |
||
|
Кромоглициевая кислота |
Токсическое действие на самок животных |
Противопоказан в I триместре, с осторожностью во II и III триместрах |
|
Недокромил |
– |
С осторожностью, особенно в I триместре |
|
Бронхолитики |
||
|
Адренергические |
||
|
Кленбутерол |
Токолитическое действие |
Противопоказан в I триместре и перед родами |
|
Орципреналин |
– |
С осторожностью |
|
Салметерол |
– |
С осторожностью (необходима оценка критерия польза/риск) |
|
Сальбутамол |
Проникает через плаценту; тератогенность у животных |
С особой осторожностью |
|
Тровентол |
– |
Противопоказан |
|
Фенотерол |
Не проникает через плаценту |
С осторожностью в I триместре |
|
Формотерол |
Адекватные исследования не проводились |
Ограничено (необходима оценка критерия польза/риск) |
|
Антихолинергические |
||
|
Ипратропия бромид |
– |
Противопоказан в I триместре |
|
Тиотропия бромид |
– |
Противопоказан в I триместре |
|
Ксантины |
||
|
Аминофиллин |
Проникает через плаценту |
Противопоказан |
|
Теофиллин |
Проникает через плаценту |
С осторожностью |
|
Муколитики |
||
|
Амброксол |
Проникает через плаценту |
Противопоказан в I триместре |
|
Ацетилцистеин |
Проникает через плаценту |
По строгим показаниям |
|
Бромгексин |
Проникает через плаценту |
Противопоказан в I триместре |
|
Гвайфенезин |
Безопасность не установлена |
По строгим показаниям |
|
Карбоцистеин |
– |
Противопоказан в I триместре, с осторожностью во II и III триместрах |
|
Антилейкотриены |
||
|
Зафирлукаст |
Безопасность не установ-лена |
Противопоказан |
|
Монтелукаст |
– |
По строгим показаниям |
|
Антитела против IgE |
||
|
Омализумаб |
Молекулы IgG проникают через плаценту |
С осторожностью (необходима оценка критерия польза/риск) |
|
Антигистаминные |
||
|
Азеластин |
– |
Противопоказан (особенно в I триместре) |
|
Акривастин |
– |
Противопоказан |
|
Астемизол |
– |
По строгим показаниям |
|
Гидроксизин |
– |
Противопоказан |
|
Дезлоратадин |
Проникает через плаценту |
Противопоказан |
|
Диметинден |
– |
Противопоказан в I триместре, по строгим показаниям во II и III триместрах |
|
Дифенгидрамин |
– |
С осторожностью, особенно в III триместре |
|
Кетотифен |
– |
Противопоказан |
|
Клемастин |
– |
По строгим показаниям |
|
Левоцетиризин |
– |
Противопоказан |
|
Лоратадин |
– |
С осторожностью |
|
Мебгидролин |
– |
С осторожностью |
|
Прометазин |
Проникает через плаценту |
С осторожностью |
|
Фексофенадин |
В высоких дозах тератогенность у животных |
С осторожностью (необходима оценка критерия польза/риск) |
|
Хифенадин |
– |
Противопоказан в I триместре |
|
Хлоропирамин |
– |
Противопоказан |
|
Цетиризин |
– |
С осторожностью |
|
Ципрогептадин |
Может проникать через плаценту |
Противопоказан |
|
Эбастин |
– |
Противопоказан |
Эксперты FDA (США) классифицировали все лекарственные средства по риску тератогенности, распределив их в зависимости от их потенциального вреда для эмбриона и плода на пять групп. Данная принадлежность препаратов маркируется с помощью букв А, В, С, D, Х в инструкции-вкладыше для практического применения:
- А – при специальных исследованиях вредное действие лекарства на плод не обнаружено;
- B – в экспериментах на животных не выявлено вредных последствий для плода, информация о вреде для человека отсутствует (специальные исследования не проводились);
- C – в экспериментах на животных были выявлены вредные последствия для плода, однако в отношении человека такой информации нет. Препараты этой группы назначают беременной лишь в случаях, когда ожидаемый положительный эффект превышает риск потенциального вреда от приема препарата;
- D – имеются доказательства вредного воздействия препарата на плод человека, однако его назначение беременным может быть оправданно, несмотря на риск (т.е., в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых заболеваниях, когда более безопасные лекарственные средства не эффективны);
- X – безусловно вредный для плода препарат, вредное воздействие его перевешивает любую возможную пользу для организма женщины. Препараты из этой группы абсолютно противопоказаны беременным и женщинам, которые в ближайшее время собираются завести ребенка.
К категории А, к сожалению, не относится ни один из препаратов, применяемых для лечения БА. В категорию B входят такие лекарственные средства, как ипратропиум бромид, салметерол, сальбутамол, тербуталин, кромолин натрия, недокромил, зилеутон, зафирлукаст, будесонид, хлорфенирамин, клемастин, лоратадин, цетиризин. К категории C относятся преднизон, преднизолон, дексаметазон, беклометазон, флунизолид, флутиказон, тримцинолон, теофиллин, альбутерол, адренергические и антихолинергические препараты.
Как и для всех пациенток с БА, лечение этого заболевания при беременности состоит из базисной терапии, направленной на контроль над воспалением, и применения препаратов для облегчения симптомов и лечения обострений. Основной задачей базисной терапии БА при беременности является сохранение нормальной функции легких, снижение частоты и тяжести обострений, повышение толерантности к физическим нагрузкам. Применение адекватной базисной терапии значительно снижает риск обострений и позволяет свести к минимуму потребность в препаратах для облегчения симптомов. Выбор плановой базисной терапии для контроля БА обязательно должен соответствовать тяжести заболевания, что является необходимым условием снижения потребности в медикаментозных препаратах. Если степень тяжести БА требует обязательной базисной терапии, а пациентка только купирует симптомы заболевания, астма становится неконтролируемой, опасной для матери и наносит вред плоду. Назначение плановой терапии, необходимой для контроля этого заболевания, предупреждает приступы и обострения, вызывающие гипоксию плода, т.е. способствует не только нормальному течению беременности, но и нормальному развитию ребенка.
Наиболее эффективными препаратами в составе базисной терапии БА у беременных традиционно во всех ее случаях, кроме самых легких, остаются ингаляционные ГКС. В ряде исследований ранее была доказана их относительная безопасность в лечении БА у беременных. Наиболее хорошо изученным в этом плане является применение беклометазона и будесонида, в связи с чем рекомендовано их первоочередное применение. Использование ингаляционных ГКС при беременности имеет свои особенности. Если препарат назначают впервые, то предпочтение следует отдавать будесониду. Подтверждением этому служит анализ 2014 беременностей, проведенный в 2000 г., в котором не было обнаружено повышения риска для плода у женщин, применявших в период беременности будесонид [5, 15]. Также можно использовать и беклометазон. Если же до беременности БА успешно контролировалась другим ингаляционным ГКС, то возможно продолжение этой терапии. При назначении ГКС рекомендуется применять ингаляторы, не содержащие фреон, ингалирование необходимо проводить со спейсером для снижения риска побочных эффектов. Схемы и дозы введения ингаляционных ГКС при БА у беременных такие же, как и у небеременных пациенток.
Парентеральное и пероральное введение ГКС (преднизолона, дексаметазона) возможно лишь по строгим показаниям. Однако при наличии БА или других аллергических заболеваний в период гестации категорически не рекомендуется применение депонированных форм системных ГКС длительного действия (кеналога, дипроспана).
В ряде исследований [1, 5, 15, 28] доказаны безопасность и хорошая переносимость препаратов кромоглициевой кислоты в качестве базисной профилактической терапии при легком течении БА, хотя их применение при ее более тяжелых формах нельзя считать оправданным. Дозы этих препаратов и схемы лечения для беременных являются такими же, как и для других пациенток с аллергическими заболеваниями. Если препарат назначают впервые во время беременности, то в этом случае применяют кромогликат натрия. Если же женщина до беременности получала недокромил, то в случае хорошего эффекта терапию этим препаратом можно продолжить. Если же кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, то их следует заменить ингаляционными ГКС.
β2-агонисты короткого действия, особенно их ингаляционные формы, являются главными препаратами в терапии обострения БА. Применение большинства из них (за исключением кленбутерола и М-холиноблокатора тровентола) достаточно безопасно при беременности. При этом предпочтение следует отдавать наиболее селективным препаратам, избирательно воздействующим на бронхи при минимальном влиянии на сердечно-сосудистую систему. При обострении БА у беременных лучше пользоваться небулайзерными формами β2-агонистов. Наиболее эффективными и изученными из них являются сальбутамол и тербуталин, несколько меньше – фенотерол. Применение фенотерола и комбинации его с холинолитиком в І триместре беременности допускается, если ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для плода. При использовании ингаляционных холинолитиков (ипратропия бромида) не выявлено отрицательного влияния на развитие плода, однако этот препарат обычно применяют для лечения БА только в комбинациях с β2-агонистами, поскольку действие его развивается более медленно.
Назначение инъекционных форм β2-агонистов при беременности требует осторожности и врачебного наблюдения. Ограничения прежде всего связаны с тем, что эти препараты способны расслаблять мускулатуру матки. В связи с этим при угрозе выкидыша в І и ІІ триместрах беременности, преждевременной отслойке плаценты, кровотечении и токсикозе в ІІІ триместре существует возможность усиления кровотечения. В ингаляционной форме и в рекомендованных дозах влияние β2-агонистов на мускулатуру матки весьма незначительно, однако теоретический риск следует учитывать. Бесконтрольное применение бронхолитиков в конце беременности способно удлинить продолжительность родов.
На сегодняшний день имеется недостаточно данных относительно безопасности применения пролонгированных β2-агонистов (салметерола, формотерола) и антихолинергических средств (тиотропия бромида) при БА во время беременности. Поэтому рекомендуется отдавать предпочтение препаратам короткого действия. Несмотря на то что ксантины (например теофиллин) не обладают тератогенным действием на плод, их использование необходимо при обострении БА у беременных только в исключительных случаях, особенно в ІІІ триместре, поскольку скорость выведения теофиллина из организма снижается. В результате препарат свободно проникает через плаценту и может вызвать тахикардию, нарушение сердечного ритма у плода и новорожденного. При беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина, так как он усугубляет гипоксию плода. Назначение адреналина при обострениях БА не рекомендуется.
Антагонисты лейкотриенов при БА у беременных следует применять с осторожностью и только по строгим показаниям. АГП не используют, однако потребность в них может быть связана с наличием других заболеваний, например аллергического ринита или атопического дерматита. Из муколитических средств противопоказаны препараты йода и йодсодержащие вещества (йодид калия), поскольку они могут повлиять на функцию щитовидной железы плода. Также в І триместре беременности противопоказано применение амброксола, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина.
В целом нет оснований предполагать наличие повышенного риска развития побочных эффектов на плод при применении большинства препаратов для лечения БА. Исключение составляют α-адренергические лекарственные средства, бромфенирамин и эпинефрин. При адекватном наблюдении лечение беременных с БА ингаляционными ГКС (беклометазона дипропионатом, будесонидом) и ингаляционными β2-агонистами (сальбутамолом), М-холиноблокатором тровентолом, кромонами и даже теофиллином не сопровождается повышением частоты врожденных пороков развития плода [6, 24, 29, 31]. Так, исследованиями установлено, что ингаляционные ГКС позволяют предотвратить обострение БА, особенно во время беременности. Быстро развивающееся обострение следует лечить очень активно во избежание развития гипоксии плода. При обострении БА женщина должна быть госпитализирована, даже при удовлетворительном состоянии, поскольку дальнейшее течение заболевания может быть непредсказуемым. Терапия обострения БА должна включать применение β2-агонистов быстрого действия через небулайзер с кислородом, а при необходимости – и системных ГКС, среди которых наиболее предпочтителен преднизолон. При обострении, вызванном инфекцией, лечение рекомендуется дополнить антибактериальными препаратами. Следует помнить, что женщинам в период гестации противопоказан прием препаратов, содержащих йод (может быть причиной врожденной зобноизмененной щитовидной железы), седативных препаратов (угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс), антибиотиков тетрациклинового ряда (влияют на зачатки зубов у плода), сульфаниламидов, азитромицина, кларитромицина, нестероидных противовоспалительных средств (у лиц с аспириновой астмой), эфедрина (усиливает гипоксию плода) и др. Акушер-гинеколог должен постоянно осуществлять контроль за состоянием плода.
Стандартные рекомендации по купированию обострения БА в период беременности [1]:
- оксигенотерапия для предупреждения гипоксии матери и плода;
- применение бронхолитиков – сальбутамол 5 мг или тербуталин 10 мг и ипратропиум бромид 0,5 мг через небулайзер или по 1 дозе дозированного аэрозольного ингалятора (сальбутамол или его комбинация с антихолинергическим препаратом) через спейсер; повторять при необходимости до 10-20 раз;
- прием 40-50 мг преднизолона (метипреда в пересчете на преднизолон) или 100 мг гидрокортизона; продолжительность курса лечения не должна превышать 7-14 сут. После восстановления бронхиальной проходимости следует возобновить терапию ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах;
- при недостаточной эффективности терапии можно использовать внутривенное введение 2,4% раствора аминофиллина в дозе 5-10 мл;
- возможно применение ингаляционных ГКС через небулайзер.
При достижении контроля над БА в дальнейшем следует максимально уменьшить объем базисной терапии и контролировать эффективность лечения с помощью показателей пикфлоуметрии. Объем противовоспалительной терапии необходимо пересматривать через каждые 3-6 мес.
Рекомендации по лечению БА у беременных были также сформулированы в международном соглашении GINA (2006) [23]. В нем указывается, что использование таких препаратов, как теофиллин, ингаляционные ГКС (наиболее изучен будесонид), β2-агонисты и модификаторы лейкотриенов (только монтелукаст), не ассоциируется с повышением случаев аномалий развития у плода. В ряде исследований было продемонстрировано, что ингаляционные ГКС предотвращают возникновение обострений БА во время беременности. В период гестации, как и в любых других ситуациях, необходимо ориентироваться на поддержание адекватного контроля над симптомами БА и нормальной функции легких. Обострения БА у беременных нуждаются в активной терапии для предупреждения гипоксии плода. В лечение следует включать быстродействующие β2-агонисты в небулайзерах и кислород, а также ингаляционные ГКС. Все пациентки с БА должны иметь возможность обсуждать со своим лечащим врачом вопросы безопасности используемых для их лечения препаратов. Важно также проводить среди них разъяснительную работу о вреде для их ребенка плохого контроля заболевания и безопасности современных средств для лечения БА.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) сегодня считается эффективным патогенетическим методом лечения большинства аллергических заболеваний. В литературных источниках давно дискутируется вопрос о возможности проведения ее во время беременности. Ранее в Украине, России и других странах СНГ беременность являлась противопоказанием для проведения АСИТ. В последние годы в США, некоторых странах Европы (Италия, Испания) была доказана безопасность и целесообразность проведения АСИТ во время беременности. Согласно литературным данным, у детей, рожденных от матерей, которым в период гестации проводили АСИТ, никаких признаков повышенной склонности к атопии не выявлено [6].
В настоящее время сформулированы следующие рекомендации относительно проведения АСИТ аллергенами у беременных:
- если беременность наступила во время проведения АСИТ, то лечение следует довести до конца;
- не рекомендуется назначать курс АСИТ во время беременности;
- проведение АСИТ во время беременности должно проходить строго индивидуально, а повышать дозу последующего введения аллергена необходимо более постепенно, нежели у небеременных пациенток.
Тяжелое течение БА, дыхательная недостаточность, неэффективность проводимой терапии могут быть основанием для прерывания беременности или досрочного родоразрешения. При необходимости последнего на сроках беременности 37-38 нед следует провести предродовую подготовку. Она заключается во введении преднизолона в дозе 30-40 мг/сут в течение 3-6 дней для предупреждения ухудшения течения БА в родах и для стимуляции сурфактантной системы легких плода. Кесарево сечение показано при тяжелой дыхательной недостаточности и признаках недостаточности кровообращения. При неконтролируемой БА (снижение объема форсированного выдоха за 1 с до 30% от нормы), сократительной несостоятельности миокарда, легочной гипертензии встает вопрос о проведении оперативного родоразрешения. Необходимо помнить, что при тяжелом течении БА материнская смертность достигает 28%, а при легком и контролируемом течении в 83% случаев развиваются самопроизвольные роды. В выборе способа родоразрешения принимают участие акушер-гинеколог, пульмонолог и неонатолог.
Особенности ведения родов, выбор сроков и методов родоразрешения, ведение послеродового периода у рожениц с БА нашли свое отражение в целом ряде публикаций [8, 16, 20, 22, 25, 26, 28, 30] и сводятся к следующему.
1. Естественное родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния пациенток.
2. Обострения БА во время родов встречаются весьма редко, что связано с физиологическим родовым стрессом, при котором происходит выброс эндогенных стероидов и эпинефрина, препятствующих развитию удушья.
3. Необходимо поддерживать адекватную оксигенацию и гидратацию, контролировать сатурацию кислорода, показатели функции внешнего дыхания и применять те препараты, которые использовались для лечения БА во время беременности.
4. Простагландины Е1, Е2 и окситоцин – безопасны у больных БА, а простагландин 15-метил F2α эргоновин и другие алкалоиды спорыньи могут вызвать бронхоспазм и не должны применяться у беременных.
5. Роженицам с БА предпочтительнее назначать буторфанол или фентанил, чем морфин и меперидин, поскольку они меньше способствуют гистаминолиберации.
6. При необходимости обезболивания в родах предпочтение отдают эпидуральной анестезии, поскольку проведение наркоза сопряжено с риском инфекции грудной клетки и образования ателектазов. Эпидуральная анестезия снижает интенсивность бронхоспазма, потребление кислорода и минутную вентиляцию легких.
7. Для укорочения второго периода родов производят эпизиотомию.
8. Системные ГКС, получаемые пациенткой несколько недель, подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковое взаимодействие в течение последующего года, что ослабляет физиологический выброс надпочечниковых кортикостероидов в стрессовых ситуациях (операция, родовой акт и т.д.).
9. С целью профилактики возникновения адреналового кризиса в родах предлагается эмпирическое назначение ГКС женщинам, получавшим терапию этими препаратами в течение не менее 2-4 нед на протяжении последнего года.
10. Если в родах с целью профилактики ГКС не назначали, то в послеродовом периоде необходимо следить за появлением симптоматики надпочечниковой недостаточности (анорексии, тошноты, рвоты, слабости, гипотензии, гипонатриемии и гиперкалиемии).
11. Рекомендуемая схема применения ГКС в родах: гидрокортизон 100 мг внутривенно каждые 8 ч в день родов и 50 мг – каждые 8 ч в течение суток после родов. Далее следует перейти на прием пероральных ГКС с их постепенной отменой.
12. Показаниями к оперативному родоразрешению беременных с БА являются признаки легочно-сердечной недостаточности после купирования тяжелого обострения заболевания, наличие спонтанного пневмоторакса в анамнезе.
13. Кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущей операции, узкий таз и т.д.).
14. Послеродовой период не ассоциируется с повышенной частотой обострения БА и требует проведения обычной терапии заболевания.
15. Грудное вскармливание при проведении терапии БА не противопоказано, напротив, кормление грудью в течение 1-6 мес после родов на 30-50% снижает риск развития атопии у подростков в 17-летнем возрасте.
Естественно, что значительный интерес представляют также данные о влиянии БА на состояние иммунной системы новорожденных и риск развития у них аллергопатологии в дальнейшем. В работах ряда авторов [8, 16, 20, 22, 25, 28-30] приведены следующие данные:
- риск развития астмы у новорожденного варьирует от 6 до 30% в зависимости от наличия БА у отца или наличия/отсутствия атопии у матери или отца;
- риск развития БА у ребенка, рожденного путем кесарева сечения, выше, чем при родах через естественные родовые пути (относительный риск 1,3 против 1,0 соответственно). Это связано с более высокой вероятностью развития атопии при абдоминальном способе родоразрешения;
- при проведении кесарева сечения имеет место отсроченная колонизация кишечника нормальной микрофлорой, что ослабляет иммунитет новорожденных, так как становление иммунной системы происходит при участии биотопа кишечника;
- новорожденный лишен иммуностимулирующих импульсов в критический период жизни, и у него происходит задержка в формировании иммунного кишечного барьера;
- тип иммунного ответа (Th2 или провоспалительный с изменением продукции интерлейкина 10 (IL-10) и трансформирующего фактора роста β (TGF-β) у новорожденного предрасполагает к развитию атопических заболеваний, в т.ч. и БА.
Таким образом, беременность и БА могут взаимно отягощать свое клиническое течение, что требует особых подходов к ведению беременности и терапии заболевания. Диагностика и лечение БА у беременных требуют особого контроля врачей с акцентом на проведение профилактических мероприятий. При лечении беременных необходимо учитывать возможные побочные эффекты медикаментозных препаратов. Назначение современных и эффективных лекарственных средств позволяет в большинстве случаев контролировать течение заболевания и избегать развития побочных эффектов медикаментозных препаратов. В связи с этим наличие БА ни в коем случае не должно служить причиной отказа от желания иметь детей, однако беременность в таких ситуациях следует планировать с учетом индивидуального течения заболевания.
Литература
1. Алешина Р.М. Аллергические заболевания и беременность // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2010. – № 4. – С. 39-49.
2. Архипов В.В., Валеев Р.Ш., Махмутходжаев А.Ш. и др. Заболевания легких при беременности / Под ред. Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. – М.: Атмосфера, 2002. – 88 с.
3. Бронхиальная астма. Принципы диагностики и лечения. Глава 21. Бронхиальная астма и беременность / Под ред. М.Э. Гершвина.– М.: Медицина, 1984. – С. 403-410.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002. Русская версия / Под ред. акад. РАМН Чучалина А.Г. – М.: Атмосфера, 2002. – С. 1-160.
5. Зайков С.В., Михальчук Н.А. Рациональная терапия аллергических заболеваний у беременных // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 3/1. Спецвипуск. – С. 54-60.
6. Клиническая аллергология: руководство для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 624 с.
7. Компендиум 2009 – лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: Морион, 2009. – 2224 с.
8. Махмутходжаев А.Ш., Радионченко А.А., Огородова Л.М. Беременность и роды у женщин с бронхиальной астмой // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2002. – № 1. – С. 7-11.
9. Охотнікова О.М. Пренатальні та перінатальні фактори ризику розвитку бронхіальної астми в дітей раннього віку // Сімейна медицина. – 2005. – № 2. – С. 17-20.
10. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. – М.: ГЭОТАР-медицина, 2000. – 768 с.
11. Палеев Н., Черейская Н. Беременность у больных бронхиальной астмой // Врач. – 2006. – № 12. – С. 42-47.
12. Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Особенности течения бронхиальной астмы у женщин в период беременности // Астма та алергія. – 2009. – № 1-2. – С. 144.
13. Приходько О.Б. Нейровегетативная регуляция и состояние гемодинамики у беременных с бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология. – 2009. – Т. 10, № 1. – С. 84-85.
14. Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Романцова Е.Б. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности // Пульмонология. – 2005. – № 1. – С. 73-76.
15. Прямкова Ю.В. Бронхиальная астма и беременность // Пульмонологія. – 2002. – № 1. – С. 109-116.
16. Распопина Н.А. Бронхиальная астма и беременность: автореф. дис. … д. мед. наук. – М., 2004. – 44 с.
17. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: руководство для практикующих врачей / Под ред. Р.М. Хаитова и др. – М.: Литера, 2007. – 504с.
18. Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств: выпуск VI. – М.: Эхо, 2005. – 968 с.
19. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. – М.: Триада. – 2006. – 816 с.
20. Шугинин И.О. Беременность и роды у женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями легких: автореф. дис… д. мед. наук. – М., 2004. – 43 с.
21. Burdon J.G.W., Goss G. Asthma and pregnancy // Aust. N. Z. J. Med. – 1994. – Vol. 24 (1). – P. 3-4.
22. Dewyea V.A., Nelson M.R., Martin B.L. Asthma in pregnancy // Allergy Asthma Proc. – 2005. – Vol. 26. – P. 323-325.
23. Global strategy for asthma management and prevention (Global initiative for Asthma, GINA). – Revised 2006. – 110 p.
24. Greenberger P.A., Patterson R. The outcome of pregnancy complicated by severy asthma // Allergy Proc. – 1988. – Vol. 9. – P. 539.
25. Holland S.M., Thomson K.D. Acute severe asthma presenting in late pregnancy // Int. J. Obstet. Anesth. – 2006. – Vol. 15. – P. 75-78.
26. Murphy V.E., Gibson P, Talbot P.I., Clifton V.L. Severe asthma exacerbations during pregnancy // Obstet Gynecol. – 2005. –Vol. 106. – P. 1046-1054.
27. Schatz M. Asthma during pregnancy: interrelationships and management // Ann. Allergy. – 1992. – Vol. 68. – P. 123-131.
28. Schatz M. The efficacy and safety of asthma medications during pregnancy // Semin. Perinatol. – 2001. – Vol. 25, N 3. – P. 145-152.
29. Schattz M., Zeiger R.S. Asthma and allergic rhinitis during the pregnancy // Ann. Allergy. – 1990. – Vol. 65. – P. 427.
30. Sheiner E., Mazor M., Levy A. et al. Pregnancy outcome of asthmatic patients: a population-based study // J. Matern. Fetal.Neonatal. Med. – 2005. – Vol. 18. – P. 237-240.
31. Stenius-Aarniala R. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies // Thorax. – 1988. – Vol. 43. – P. 12.
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-4_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-3_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-2_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
