Untitled

Туберкульоз у вагітних за своєю значимістю в акушерстві посідає провідне місце, оскільки захворюваність на нього в Україні значно підвищилась. До причин виникнення ускладнень гестації та пологів у жінок із туберкульозом належить анемія вагітних, що переважно має залізодефіцитний характер.

Анемія вагітних, хворих на туберкульоз, виникає у 2,2-2,8 разу частіше у порівнянні з іншими вагітними. Це пов’язано з туберкульозною інтоксикацією, витратами заліза на процеси гестації та на формування плаценти.

Причинами виникнення анемії у пацієнток із туберкульозом можуть бути пригнічення гемопоезу та зменшення надходження заліза з ретикулоендотеліальної системи під дією цитокінів. Інтерлейкіни (IL) 1 і 6, фактор некрозу пухлини та різноманітні інтерферони розглядаються як можливі фактори пригнічення еритропоезу. У процесі гестації продукуються як про-, так і протизапальні цитокіни, баланс яких має суттєве значення для фізіологічного перебігу вагітності.

При анемії на фоні туберкульозу ліпополісахариди пригнічують експресію макрофагами транспортера заліза – феропортину, таким чином інгібуючи експорт заліза з макрофагів. У той же час фактор некрозу пухлини та IL-1, IL-6, IL-10 індукують експресію феритину та стимулюють зберігання і накопичення заліза в макрофагах. У цілому вказані процеси призводять до зниження концентрації даного мікроелемента у циркулюючій крові та лімітують доступне для використання залізо.

Науковці зазначають, що у жінок репродуктивного віку, хворих на туберкульоз, виявлений вперше, ще до настання вагітності анемія ІІ ступеня спостерігається у 83%, а залізодефіцитна анемія (ЗДА) ІІІ ступеня – у 18,1% випадків. Лише 37,3% пацієнток із числа обстежених знають про наявність у них анемії. Крім того, зміни крові характеризуються порушеннями синтезу гемоглобіну при значному зменшенні кількості еритроцитів. Морфологічно у 97% жінок виявляють зміни форми еритроцитів: пойкілоцитоз, анізохромні форми еритроцитів, овалоцити, а також гіпохромні та зірчасті їх форми, що трапляються найчастіше.

За середнім діаметром еритроцитів у 50% пацієнток виявлено мікроцитоз на фоні анемії (6,07-7 мкм). Більше ніж у половини (57,4%) жінок із туберкульозом рівень сироваткового заліза різко знижений, у 42,7% – помірно знижений.

Залежно від фази туберкульозного процесу показники гемограми зазнають певних змін: рівень гемоглобіну та вміст еритроцитів мають мінімальні значення у фазі інфільтрації та дещо підвищуються в період розпаду. Це пояснюється тяжкою гіпоксемією у жінок, хворих на туберкульоз, внаслідок чого у кровообіг вивільняються неповноцінні еритроцити, змінені за розмірами та морфологією (мікроцитоз, пойкілоцитоз, овалоцитоз, гіпохромія).

Вважається, що рівень гемоглобіну, середній об’єм еритроцитів і вміст гемоглобіну з розрахунку на один еритроцит є малоспецифічними показниками для діагностики анемії у вагітних. Під час гестації, при якій не спостерігається дефіцит заліза, підвищується відсоток юних великих еритроцитів. Тому мікроцитоз не слід розглядати як ознаку дефіциту заліза під час вагітності. Збільшення об’єму еритроцитів супроводжується одночасно зменшенням їх діаметра і збільшенням товщини. Більш виражена сферична форма еритроцита, набута під час вагітності, частково пояснює їх меншу осмотичну стійкість і тривалість життя.

У період фізіологічної вагітності кількість гіпохромних еритроцитів становить менше 5% від загального показника. У випадку клінічно значимої анемії (наприклад при активному туберкульозі легень), при якій заліза недостатньо для синтезу гемоглобіну у перерахунку на кожен еритроцит, рівень гіпохромних еритроцитів може перевищувати 50%. Підрахунок кількості гіпохромних еритроцитів доцільний для діагностики залізодефіцитних станів і оцінки ефективності лікування, оскільки їх рівень знижується за умов ефективної терапії препаратами заліза.

Отже, у половини всіх жінок ще до настання вагітності резерви заліза незначні. Відповідно його дефіцит наприкінці гестаційного процесу існує в усіх без винятку пацієнток у прихованій або явній формі. За рахунок механізмів пристосування та резерву заліза у матері плід забезпечений ним у достатній кількості, однак при цьому у вагітних виникає залізодефіцит. Основними ознаками ЗДА, що відрізняють її від інших патогенетичних варіантів анемії, є низький кольоровий показник, гіпохромія еритроцитів, зниження вмісту сироваткового заліза, підвищення загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові та клінічні прояви гіпосидерозу.

Протягом вагітності, пологів і лактації жінка втрачає приблизно 700-800 г заліза, а часті повторні пологи у хворих на туберкульоз призводять до значного його дефіциту в організмі матері.

Ступінь тяжкості анемії тісно корелює з активністю та розповсюдженням туберкульозного процесу. Виявлена пряма залежність складу периферичної крові від кількості вагітностей та проміжку часу між пологами: у жінок, які мали більше трьох вагітностей, рівень гемоглобіну, еритроцитів і кольоровий показник значно нижчі у порівнянні з пацієнтками, які мали одні пологи.

Зміни гемограми у вагітних, хворих на туберкульоз, поєднуються з особливостями, характерними для вагітності (анемія, підвищення ШОЕ, незначний лейкоцитоз), а в цілому зміни картини крові у них ідентичні таким, що спостерігаються при відповідних формах туберкульозу легень у невагітних жінок.

Збільшення об’єму циркулюючої крові у пацієнток із туберкульозом обумовлює витрати заліза на утворення нових еритроцитів (близько 500 мг): через плаценту до плода надходить близько 200 мг, у пологах втрачається майже 50 мг. Таким чином, протягом вагітності через плаценту транспортується приблизно 800 мг заліза. Особливо активно цей процес відбувається на 28-32-му тижні гестації і посилюється зі збільшенням маси плода (близько 22 мг/тиж).

У І триместрі вагітності потреба в залізі зменшується за рахунок припинення менструацій. На початку вагітності жінка витрачає мінімальну його кількість – 0,8 мг/доб. У ІІ триместрі і до завершення гестації потреба в ньому збільшується. Це пов’язано зі збільшенням об’єму циркулюючої плазми (на 50%) і маси еритроцитів (на 35%), на забезпечення яких витрачається майже 450 мг заліза. Надалі потреба в залізі прямо пропорційна збільшенню маси плода. За умови, коли маса плода більше 3 кг, вміст заліза в його організмі становить приблизно 270 мг, а в плаценті – 90 мг. Під час пологів жінка втрачає близько 150 мг заліза з кров’ю. Таким чином, за період вагітності та пологів потреба в даному мікроелементі становить більше 1000 мг. У ІІ і ІІІ триместрах добова потреба в залізі становить 4-6 мг, а в останні 6-8 тиж вона сягає 10 мг. Отже, протягом вагітності дефіцит заліза поглиблюється або розвивається.

Аналіз літературних даних показав, що в міру зниження рівня заліза в сироватці крові вагітної погіршується функціональний стан плаценти та плода. Забезпечити збереження та посилення окислювальних перетворень у тканинах при кисневому голодуванні, особливо за наявності туберкульозу, можна за рахунок підвищення вмісту заліза, що входить до складу металоферментів і переносить електрони у дихальному ланцюгу. Недостатність іонів заліза посилює патологічну дію гіпоксії на фетоплацентарну систему. Установлено, що за латентного дефіциту даного мікроелемента у вагітних розвивається хронічна дисфункція плаценти з одночасним зниженням активності окисно-відновних процесів, порушенням синтезу гормонів у плаценті та розвитком гіпопротеїнемії у плода.

У пуерперальному періоді у пацієнток із туберкульозом спостерігається більш виражена ЗДА у 34,5-54% випадків, що призводить до акушерських ускладнень: гіпогалактії (10,9%), лохіометри (5,5%), пізньої післяпологової кровотечі (5,5%) тощо. Загалом післяпологову анемію виявляють у 50% породілей, хворих на активний туберкульоз, і у 10% – на неактивний туберкульоз легень.

У вагітних з активним туберкульозом анемічний синдром зумовлений тривалим застосуванням хіміотерапії, хронічною інтоксикацією, хронічною гіпоксемією та гіпоксією. Клінічні прояви ЗДА можуть відрізнятися у кожному конкретному випадку і залежать від рівня гемоглобіну до вагітності, адаптаційних можливостей пацієнтки, функціонування серцево-судинної та дихальної систем. Окрім анемічного, розвивається і сидеропенічний синдром, причинами якого є зниження рівня гемоглобіну, гіпоксія та недостатність заліза у тканинах і ферментах, що містять даний мікроелемент.

Залізо – життєво необхідний і в той же час високотоксичний елемент за умови, якщо його концентрація в організмі перевищує вміст залізотранспортних білків. Вільне залізо є потенційно токсичним, оскільки може запускати ланцюгові вільнорадикальні реакції, що призводить до окислювальних пошкоджень біологічних мембран, білків, нуклеїнових кислот тощо. З’ясувавши особливості патогенезу анемії вагітних, хворих на туберкульоз, можна дійти висновку, що проблема цього захворювання стоятиме перед людством ще дуже довго, якщо не вічно.

Уміст сироваткового заліза залежить від добових ритмів, індивідуальних особливостей організму та ін. Ознакою латентної стадії дефіциту цього мікроелемента вважають насичення трансферину залізом менше 15% при нормальному рівні феритину, оскільки більша кількість заліза вивільняється з циркулюючого в крові трансферину для підтримки еритропоезу.

Важливим доповненням дослідження рівня феритину є визначення кількості розчинного трансферину, вміст якого підвищується за наявності залізодефіцитних станів або збільшеної потреби в залізі. Проте в деяких дослідженнях не вказують на які-небудь суттєві зміни нормальної концентрації сироваткових трансферинових рецепторів за умови анемії або підвищеної потреби у залізі.

В окремих дослідженнях не виявлено значних відмінностей щодо концентрації сироваткових трансферинових рецепторів при анеміях, що пов’язані із запальними захворюваннями та ЗДА. У пацієнток з анемією та хронічними захворюваннями (туберкульозом) уміст рецепторів розчинного трансферину може залишатися нормальним навіть при вичерпанні запасів заліза. Це явище зумовлено пригніченням еритропоезу внаслідок дії протизапальних цитокінів або зменшення продукції еритропоетину.

Якщо стан матері (анемія та дефіцит кисню) реактивно впливає на гемопоез плода, спостерігають незалежну регуляцію його гемопоезу. Відбувається різке одночасне збільшення об’єму крові в організмі вагітної та еритроцитарної маси, що пов’язано з надходженням в організм жінки достатньої кількості заліза. Аналіз даних літератури підтвердив, що без замісної терапії залізом збільшення еритроцитарної маси становило 18%, а на фоні прийому препаратів заліза – 30%.

Зміни гематологічних показників під час неускладненої вагітності асоціюються з негативним балансом заліза. За літературними даними, за весь період вагітності та пологів організм жінки втрачає приблизно 1220 мг цього мікроелемента (500 мг – для збільшення еритроцитарної маси, 300 мг – на розвиток фетоплацентарного комплексу, 190 мг – на поточні потреби в залізі, 230 мг – внаслідок крововтрати в пологах). З їжею надходить 760 мг заліза, а решту (460 мг) організм отримує за рахунок феритинового заліза (50 мкг/л сироваткового феритину, оскільки 8-10 мг заліза відповідає 1 мкг/л сироваткового феритину) або застосування препаратів заліза. Тому рівень сироваткового феритину до настання вагітності не повинен бути нижче 50-60 мг/л.

У період ембріогенезу дефіцит заліза призводить до тяжких вад розвитку. Вміст елементарного заліза на 1 кг маси плода становить 70-75 мг, причому більша його частина (50-55 мг/кг маси тіла) входить до складу гемоглобіну. Даний мікроелемент активно переноситься через плаценту проти градієнта концентрації. Плід може отримати нормальну кількість заліза навіть за умов його дефіциту у вагітної, і, навпаки, у плода може розвинутися дефіцит заліза за достатніх запасів його у матері.

Надходження заліза від матері до плода порушується за наявності фетоплацентарної дисфункції, що має місце практично в усіх пацієнток, хворих на активний туберкульоз, та у деяких жінок із залишковими явищами туберкульозного процесу.

Тяжкість перебігу анемії як важливий чинник, що впливає на стан здоров’я вагітних з туберкульозом, залежить і від супутньої екстрагенітальної патології, зокрема захворювань серцево-судинної системи, і часто пояснюється неповноцінним харчуванням.

Існує тісний кореляційний зв’язок між ступенем тяжкості анемії, активністю і розповсюдженістю туберкульозного процесу та частотою післяпологових ускладнень. За тривалого перебігу у пацієнток порушується функція плаценти, часто спостерігається гестоз, ускладнюються пологи, порушується скоротлива здатність матки, виникає слабкість пологової діяльності і як наслідок – післяпологові кровотечі. На фоні анемії ІІ-ІІІ ступеня у вагітних виникають гіпотонічні кровотечі, а для післяпологового періоду здебільшого характерні гнійно-септичні ускладнення. Туберкульозний процес погіршує перебіг вагітності, а його лікування поглиблює залізодефіцитні стани, що призводить до розвитку акушерських ускладнень.

Анемія викликає патологічні фетоплацентарні зміни на ранніх строках гестації, що підвищує ризик розвитку перинатальних ускладнень. Під час вагітності у хворих на туберкульоз із супутньою анемією у 3,1-3,2 разу частіше спостерігаються ознаки гіпотрофії плода на фоні дисфункції плаценти, яку діагностують майже у 100% випадків. Дослідження клінічних наслідків дефіциту заліза для новонароджених показали, що більш висока кореляція існує між концентрацією феритину (а не рівнем гемоглобіну) і затримкою внутрішньоутробного росту плода. Високий рівень феритину, пов’язаний, вочевидь, з наявністю супутньої туберкульозної інфекції, асоціюється з високою частотою асиметричної внутрішньоутробної затримки росту плода. У той же час низькі концентрації феритину свідчать про виснаження запасів заліза й асоціюються із симетричною внутрішньоутробною затримкою розвитку плода.

Негативний вплив анемії на перебіг вагітності у хворих на туберкульоз зумовлений гіпоксією і дефіцитом заліза, що призводить до підвищення концентрації норепінефрину в плазмі крові; стресом організму матері та плода, які спільно стимулюють синтез кортикотропного рилізинг-гормона. Підвищення концентрації цього гормона – основний чинник ризику передчасних пологів, гестозів та передчасного вилиття навколоплідних вод у таких пацієнток.

За таких умов передчасні пологи настають у 11-42% породіль, гіпотонія та слабкість пологової діяльності спостерігаються у 10-15%, гіпотонічні кровотечі в пологах – у 10% жінок; післяпологовий період ускладнюється гнійно-септичними захворюваннями у 12% і гіпогалактією – у 38% пацієнток. Анемії вагітних провокують порушення коагуляційних властивостей крові, що також є причиною масивних крововтрат.

Визначення рівня феритину у сироватці крові є золотим стандартом діагностики анемії вагітної, оскільки його зниження вказує на дефіцит запасів заліза в організмі. Однак при туберкульозі рівень гексидину може блокувати транспорт заліза у різних місцях, включаючи клітини кишкового епітелію, плаценти, макрофаги. Дефіцит гексидину в організмі здатний призвести до тяжкого перевантаження залізом.

Надходження заліза від матері до плода може порушуватися внаслідок компенсованої та декомпенсованої плацентарної недостатності, а також хронічної гіпоксії плода, що мають місце у хворих на туберкульоз. Для синтезу 1 г гемоглобіну плід потребує 3,5 мг заліза. Вважають, що активність плацентарного транспорту заліза визначається його запасами не у матері, а у плода.

Транспорт заліза через плаценту контролюється трансфериновими рецепторами матері та плода, які знаходяться на апікальній та базальній мембранах синцитіотрофобласта. Трансферин матері приєднується до трансферинового рецептора і таким чином проникає у клітину. У синцитіотрофобластній клітині залізо вивільняється від трансферину, захоплюється для депонування феритином з наступним утворенням апоферитину матері, який виводиться із клітини. Залізо, яке надійшло у клітину, досягає трансферинових рецепторів на поверхні базальної мембрани, після чого з’єднується з фетальним апотрансферином і у вигляді комплексу трансферину з двовалентним залізом потрапляє в кровообіг плода.

Основну роль у зв’язуванні циркулюючого трансферину відіграють трансферинові рецептори, за допомогою яких залізо проникає через плаценту. У свою чергу воно на рівні з цинком і фолієвою кислотою відіграє важливу роль у посиленні активності супероксиддисмутази, яка є природним інгібітором вільних радикалів і здатна нейтралізувати негативний вплив продуктів перекисного окислення на фетоплацентарний комплекс, що має місце у вагітних із туберкульозом. Дефіцит заліза, анемія і гіпоксія індукують компенсаторні плацентарні механізми, які потребують подальших наукових досліджень.

При поєднанні ЗДА та хронічної недостатності плаценти за наявності туберкульозу у вагітних маловивченою залишається проблема впливу плаценти на стан материнських еритроцитів. Відомо, що при анемії суттєво змінюється агрегатний стан крові, проте залишаються нез’ясованими процеси посиленого відкладання фібрину саме в інтервільозних просторах плаценти. Потребує дослідження морфологічна структура еритроцитів, які надходять у систему міжворсинчастих каналів крові (інтервільозних просторів), суттєво змінюють свою форму та посилено руйнуються. У результаті цього вивільняються еритроцитарні фактори, що значно посилюють утворення фібрину та фібриноїду в плаценті.

З урахуванням складності проведення диференціальної діагностики анемій у вагітних, хворих на туберкульоз, не викликає сумніву актуальність проведення досліджень, направлених на пошук маркерів для лабораторного підтвердження анемії. Тому в умовах епідемії туберкульозу слід впроваджувати нові науково обгрунтовані методи профілактики та діагностики ЗДА у таких пацієнток.

Література

1. Базелюк О.М. Оптимізація ведення вагітності та пологів у жінок, хворих на активний туберкульоз легень: автреф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.01 «акушерство та гінекологія» / О.М. Базелюк. – К., 2008. – 22 с.
2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез / С.В. Зайков // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – № 3. – С. 5-11.
3. Иванян А.Н. Современный взгляд на анемию у беременных / А.Н. Иванян, И.И. Никифорович, А.В. Литвинов // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 1. – С. 17-20.
4. Казакова Л.М. Генетические аспекты дефицита железа / Л.М. Казакова, А.В. Шабалдин, В.В. Устюжанина // Педиатрия. – 2006. – № 6. – С. 15-16.
5. Казюкова Т.В. Регуляция метаболизма железа / Т.В. Казюкова, А.А. Левина, Н.В. Цветаева и др. // Педиатрия. – 2006. – № 6. – С. 94-98.
6. Ковганко П.А. Туберкулез и беременность / П.А. Ковганко // Новые грани. – 2007. – № 12. – С. 11-14.
7. Лечение дефицита железа у родильниц рекомбинантным эритропоэтином / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев, Н.В. Орджоникидзе и др. // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 3. – С. 35-38.
8. Мухтаров Д.З. Особенности клинического течения и повышения эффективности лечения туберкулеза легких у женщин фертильного возраста с наличием железодефицитной анемии / Д.З. Мухтаров, Р.А. Султанова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2010. – № 1. – С. 45-50.
9. Пісков Г.Г. Стан фетоплацентарної системи при латентному дефіциті заліза в організмі жінки / Г.Г. Пісков, І.Д. Іванський, С.С. Дем’яненко // Здоровье женщины. – 2007. – № 2(30). – С. 72-76.
10. Польова С.П. Анемія як фактор ризику ускладнень вагітності у жінок, хворих на туберкульоз / С.П. Польова // Інтегративна антропологія. – 2007. – № 1 (9). – С. 41-45.
11. Польова С.П. Поліморфізм гена HLA-DRB1 у вагітних із залізодефіцитною анемією, хворих на туберкульоз / С.П. Польова, Ю.І. Бажора // ПАГ. – 2009. – № 5 (435). – С. 88-89.
12. Савула М.М. Туберкульоз і вагітність / М.М. Савула, М.І. Сахелашвілі, Ю.І. Сливка. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – 192 с.
13. Сенчук А.Я. Вагітність і активний туберкульоз легень: сучасний погляд на стару проблему / А.Я. Сенчук, О.М. Базелю // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2010. – С. 297-305.