Теми:
Акушерство
Пологовий біль та його вплив на організм роділлі, перебіг пологів і стан плода
сторінки: 41-44
.jpg)
Проблема знеболення пологів є надзвичайно важливою, оскільки від її вирішення значною мірою залежить можливість зниження ускладнень у матері, плода та новонародженого. Питання анестезіологічного забезпечення в акушерстві виходить за межі зняття больових відчуттів. Адекватне знеболення пологів дозволяє запобігти розвитку аномалій пологової діяльності, коригує гемодинамічні показники роділлі, матково-плацентарний кровообіг, що визначає не лише кінцевий результат пологів для матері, а й також стан плода і новонародженого.
Відомо, що пологи – це єдиний фізіологічний процес, що супроводжується значними больовими відчуттями. За сучасними поняттями, біль є інтегративною функцією організму, спрямованою на захист від пошкоджуючого чинника. Біль під час пологів – це суб'єктивне відчуття, що зумовлене розкриттям шийки матки, розтягуванням нижнього маткового сегмента, ішемією міометрія, тиском плода на тазове дно і м'язи промежини, розтягуванням вульварного кільця і шкіри промежини [21, 22]. Крім того, пологовий біль посилюється страхом роділлі перед невідомістю майбутніх пологів. Родовий біль відноситься до найсильніших больових відчуттів. Лише каузалгія (біль при травмі нервових стовбурів) і біль після ампутації перевищують його.
За даними R. Melzack (1984) [1], близько 38,7% жінок, що народжують вперше, відчувають мінімальний або помірний біль, 37,9% – характеризують його як сильний і 23,4% – як нестерпний та дуже сильний, що викликає цілу низку порушень у психоемоційному та соматичному статусі роділлі. Під час опитування 320 пацієнток стосовно інтенсивності болю нами були отримані подібні результати (рис. 1): помірний біль відчувала 21 (6,5%) роділля, сильний – 105 (32,8%), дуже сильний – 102 (31,9%) та нестерпний – 92 (28,8%) пацієнтки [2].
 |
Больові відчуття виникають у роділлі в той момент, коли внутрішньоматковий тиск перевищує 25-30 мм рт. ст. [3]. Більшість больових імпульсів генерується ноцицепторами, розташованими в шийці матки, яка в процесі пологів разом з нижнім сегментом значно розтягується і стоншується. При цьому в ноцицепторах виникають складні біохімічні зміни, пов’язані зі синтезом цілої низки алгогенних речовин. Накопичення цих речовин у зоні ураження або подразнення є складовою механізмів, що лежать в основі трансдукції і сенситизації. Деякі з цих алгогенних речовин ідентифіковані, наприклад калій, іони водню, серотонін, гістамін, брадикінін, ацетилхолін, простагландини, лейкотрієни, а також субстанція Р [4]. Джерела походження цих речовин різні, зокрема пошкоджені клітини та ноцицептори. При пошкодженні тканин вивільняється значна кількість внутрішньоклітинних речовин (у т.ч. аденозиндифосфат) і збуджуючих амінокислот (глутамат, аспартат). Відомо, що застосування ін'єкцій цих речовин викликає у людини больові відчуття.
Брадикінін є пептидом, що містить дев’ять амінокислот. Він утворюється на місці пошкодження завдяки дії ферментів. Фактор XII проникає у пошкоджені тканини і конвертується в них в активну форму. Згодом, впливаючи на прекалікреїн, він переводить його в калікреїн, а останній конвертує білок-попередник киніноген у брадикінін. Брадикінін у концентраціях, еквівалентних тим, що знаходяться у пошкоджених тканинах, зумовлює відчуття болю у людини. Місцем його зв’язування є сенсорні волокна і задній ріг спинного мозку. Разом із тим брадикінін посилює судинну проникність, підвищує хемотаксис лейкоцитів і сенсибілізує ноцицептори [5]. Речовини інших класів, що з'являються в ділянці пошкоджених тканин, представлені простаноїдами (продукти метаболізму арахідонової кислоти під дією циклооксигенази, зокрема тромбоксани, простацикліни і простагландини), а також ейкозаноїдами (продукти метаболізму арахідонової кислоти під дією ферменту ліпооксигенази, зокрема лейкотрієни). Після пошкодження клітини під дією активованого ферменту фосфоліпази А2 з клітинних мембран вивільняється арахідонова кислота. Активація самої фосфоліпази А2здійснюється багатьма речовинами, зокрема норадреналіном, допаміном, іонами кальцію. Під дією циклооксигенази з арахідонової кислоти утворюються простагландини [6]. Вони посилюють трансдукцію, сенсибілізуючи ноцицептори до впливу інших алгогенних речовин.
Ноцицептивна імпульсація під час пологів йде через вісцеральні еферентні провідники, що включають симпатичні нерви, і закінчується спінальними провідниками Т10; Т11; Т12і L1сегментів спинного мозку. Анатомічним субстратом проведення больових імпульсів є підчеревний нерв і задні гілки субдуральних нервів. Імпульси проводяться по волокнах типу А і С від матки, шийки матки і підчеревного сплетіння, що було підтверджено в експериментах на тваринах [7]. У поперековій ділянці вони з'єднуються із симпатичним стовбуром, звідки переходять у задні корінці спинномозкових нервів і потрапляють у сіру речовину спинного мозку. Там, в нейронах задніх рогів (нейронах першого порядку), відбувається первинний синтез і обробка аферентної імпульсації. Трансмісія першого рівня – це проведення імпульсу від джерела виникнення болю до нейронів першого порядку, на який діють місцеві анестетики, що вводяться епідурально або субарахноїдально.
Під впливом ноцицептивної імпульсації у задніх рогах спинного мозку відбувається складний процес сенсорного сприйняття, що називається модуляцією болю, та активація нейропептидів (нейротрансмітерів), таких як субстанція Р, вазоактивний кишковий пептид, соматостатин, збуджуючі амінокислоти (аспартат і глутамат) і кальцитонін ген-зв’язаний пептид (calcitonin gene-related peptide, CGRP) [8]. В основному ці нейротрансмітери виявляються у волокнах типу С (нейротрансмітери мієлінових волокон А-типу дотепер недостатньо вивчені). Після цього по спіноталамічному та неоспіноталамічному тракту (вторинні нейрони) ноцицептивна імпульсація прямує до довгастого і проміжного мозку і закінчується синапсами в задньому таламічному ядрі. Цей процес називають трансмісією другого рівня, на який впливають опіоїди. Супраспінальна група ядер, середній мозок і ретикулярна формація також беруть участь у сприйнятті та переробці больової інформації. Вегетативні реакції, що виникають у відповідь на біль (підвищення артеріального тиску [АТ], тахікардія, тахіпное, підвищення тонусу симпатичної нервової системи та ін.), розвиваються у супраспінальних ядрах (таламусі та гіпоталамусі). Остаточна обробка больової імпульсації проходить у соматосенсорних зонах кори головного мозку – трансмісія третього рівня. Ключову роль у формуванні ноцицептивної відповіді виконує речовина середнього мозку, яка отримує імпульсацію з лобної частини кори головного мозку, лімбічної системи, таламуса і гіпоталамуса. За даних обставин основними нейромедіаторами є енкефалін, динорфін і серотонін, що гальмують проходження ноцицептивної імпульсаці. Далі по нисхідних гальмівних аксонах імпульсація йде прямо у спинний мозок, де активуються гальмівні нейротрансмітери: енкефалін, норадреналін, серотонін, 5-гідрокситриптамін і γ-аміномасляна кислота, що пояснює аналгетичний ефект епідурального чи інтратекального введення α-2-агоністів (клофеліну) або опіоїдів, а також трициклічних антидепресантів (блокада трансмісії ІІ та ІІІ рівнів) [9, 10].
У другому періоді пологів больова імпульсацiя виникає в результаті розтягування стінок піхви, промежини та тиску на них, підсилення тиску на кісткові структури таза частиною плода, що передлежить. При цьому ноцицептивний імпульс передається по соматичних волокнах типу А і С, по пудендальному нерву в крижові сегменти S2-4. Через ці анатомічні особливості проведення болю виникають певні проблеми зі знеболенням другого періоду пологів шляхом проведення стандартної епідуральної аналгезії. Біль у другому періоді пологів досягає свого максимуму в момент вставлення голівки плода під час народження. Перейми все ще беруть участь у формуванні болю, однак переважає гострий локалізований соматичний біль. Слід зазначити, що у сприйнятті болю роділлею мають значення не тільки сила і частота скорочень матки та швидкість розкриття її шийки, але й інтенсивність пологового болю. Також на це впливають емоціональний стан вагітної та її психосоматичний статус [11] і навіть період доби (вночі сприйняття болю під час пологів значно вище, ніж удень) [12].
Активну роль у регуляції ноцицептивної аферентації та еферентної модуляції відіграє нейроендокринна організація. Фундаментальні дослідження з нейроендокринології зумовили відкриття нового класу речовин, що беруть участь в адаптаційному процесі, – ендогенних опіоїдних пептидів. Система ендогенних пептидів включає ендорфіни, енкефаліни і динорфіни. Ендорфіни локалізуються в ділянці ядер гіпоталамуса, в наднирниках, у тканинах нервових і ендокринних залоз. Високий вміст β-ендорфінів виявлено у лютеїнових клітинах, жовтому тілі яєчника, а також у матці [13]. Доведено, що рівень β-ендорфіну підвищується у плазмі крові під час овуляції [14]. Введення ендогенних опіоїдних пептидів викликає зниження концентрації лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів, підвищує рівень пролактину. Опіоїдні пептиди впливають на патогенез передменструального синдрому і на такі його прояви, як нейропсихічні порушення, підвищення АТ, затримка рідини. Установлено, що ендогенні опіоїди є регуляторами больової чутливості в організмі і мають велике значення для захисту нервової системи матері та плода від стресових ситуацій у процесі пологів [15].
Підвищення концентрації β-ендорфіну в крові, що спостерігається при стресі, розцінюють як результат збільшення його секреції гіпофізом. Метаболічна активність цього гормона не доведена. Разом із тим було виявлено, що між інтенсивністю болю під час пологів і концентрацією β-ендорфіну в плазмі крові роділь існує сильний позитивний кореляційний взаємозв'язок. Масова концентрація β-ендорфіну в плазмі крові наприкінці нормальної вагітності становить 10-40 пг/мл, у той же час перед початком пологів – зростає майже удвічі (110,8 ± 30,3 пг/мл). У цьому ж дослідженні виявлено, що вміст β-ендорфіну в цереброспінальному лікворі протягом вагітності та під час пологів практично не відрізнявся – 57,5 ± 8,4 і 48,5 ± 8,3 пг/мл відповідно. Найвища концентрація β-ендорфіну, яка мала місце за 1 год до пологів (106,2 ± 40,6 пг/мл), знижувалась на початку пологів до 57,0 ± 7,3 пг/мл і потім, у міру зростання інтенсивності пологової діяльності, знову підвищувалась до 118,2 ± 68,4 пг/мл. Нормалізація її рівня (33,7 ± 16,5 пг/мл) відбувалась на 5-й день після пологів [16].
У порівняльному дослідженні ефектів акушерської аналгезії на материнські концентрації β-ендорфіну в трьох групах роділь виявлено, що у пацієнток при відсутності аналгезії (або при застосуванні петидину) спостерігалося подальше значне підвищення рівня β-ендорфіну. Під час епідуральної аналгезії концентрація цього пептиду була стабільною аж до закінчення пологів [17]. Такі дані схиляють до думки, що сугестивна аналгезія та аналгезія пологів за допомогою системного застосування слабких аналгетиків будуть ефективними лише в тих жінок, нервова система яких здатна на миттєве збільшення продукції ендогенних опіоїдів у декілька разів [18]. Якщо враховувати дані про виснаження резервів гіпофізарно-наднирникової системи ще задовго до пологів при тяжкому перебігу вагітності (прееклампсія, тривале перебування у лікарні, хронічний психоемоційний стрес та ін.), слід вважати, що ефективність застосування цих методів аналгезії у таких роділь буде сумнівною. Саме тому останніми роками все більше уваги приділяється застосуванню регіонарної аналгезії пологів, щоб запобігти ускладненням, що виникають внаслідок пологового болю.
Результати експериментальних досліджень свідчать про те, що у процесі пологів пептидергічна система мозку плода посилено секретує речовини з вазоконстрикторною дією: окситоцин, ангіотензини, субстанцію Р і брадикінін. Разом із тим спостерігається підвищений рівень опіоїдних пептидів. Подібна закономірність, можливо, біологічно обгрунтована і вказує на виникнення адаптаційної реакції організму плода у відповідь на стресорну ситуацію, якою є пологи [19]. Також спостерігається підвищення рівня β-ендорфіну при дистресі плода, що зумовлено його підвищеною секрецією у плаценті. При гіпоксії плода і у новонароджених з низькою оцінкою за шкалою Апгар концентрація β-ендорфінів залишається підвищеною.
На основі біохімічних досліджень було доведено, що опіоїдні пептиди гальмують викид норадреналіну з пресинаптичних нейронів, які іннервують гладку мускулатуру, а також блокують скорочення гладких м'язів, у т.ч. матки [20]. Тому залишається нез’ясованим питання стосовно впливу екзогенних опіоїдів на скоротливу діяльність матки.
Ендогенні опіоїди також беруть участь у модуляції секреції катехоламінів, впливаючи на хромафінну тканину. Стресорна відповідь на пологовий біль характеризується підвищенням секреції гормонів гіпофіза та активацією симпатичного відділу нервової системи. Зміни у секреції гормонів гіпофіза зумовлюють вторинний ефект на секрецію гормонів цільових ендокринних і ефекторних органів (адренокортикотропний гормон [АКТГ], кортизол, вазопресин, катехоламіни).
Гіпоталамічна активація симпатичного відділу вегетативної нервової системи призводить до збільшення секреції катехоламінів у мозковій речовині наднирників. Норадреналін насамперед є нейромедіатором, але деякий його надлишок, що вивільняється в терміналях аксонів, потрапляє у кровообіг [21].
Більшість дослідників виділяли підвищений вміст катехоламінів у сечі та крові навіть під час нормальних пологів. При патологічних пологах (слабкість пологової діяльності, крововтрата та ін.) спостерігалося зниження рівня катехоламінів у м’язах матки. На фоні пологового стресу концентрація катехоламінів значно зростає. Так, рівень адреналіну підвищується майже на 300-600%, норадреналіну – на 200-400%, а кортизолу у плазмі крові – на 200-300% у порівнянні з показниками, характерними для вагітних до початку пологів [22]. Це також підтвердилося і в нашому дослідженні. Під час пологів на висоті больового синдрому відмічено достовірне підвищення вмісту: кортизолу на 261%, адреналіну на 230% та норадреналіну на 229% у порівнянні з невагітними жінками [23] (рис. 2).
 |
Підвищений вміст катехоламінів у крові може викликати аномалії пологової діяльності, спазм судин матки та плаценти, знижує матково-плацентарний кровоток майже на 50% і погіршує оксигенацію плода [23].
У реакції стресу, необхідній для існування організму, із самого початку закладені елементи декомпенсації, які в залежності від ступеня їхньої вираженості рано чи пізно можуть призвести до виснаження, зриву адаптації та розвитку патологічних станів.
Практично будь-які пологи супроводжуються продукцією АКТГ, антидіуретичного гормона, катехоламінів, що пов'язано зі стресом. Збільшується серцевий викид, навантаження на лівий шлуночок, підвищуються АТ і центральний венозний тиск, споживання організмом кисню; виникає артеріолоспазм. Біль та емоційна напруга під час пологів сприяють збільшенню ударного об’єму серця більше ніж на 45% у порівнянні з рівнем до пологів [25]. Додатковий стрес та виникнення ефекту «аутотрансфузії» під час скорочень матки призводять до підвищення центрального венозного тиску та хвилинного об’єму серця на 10-25%. Все це зумовлює закономірне підвищення АТ під час переймів на 20-30 мм рт. ст. [26].
Певні зміни відбуваються і з боку системи дихання. Так, під час першого та другого періодів пологів унаслідок болючих переймів відмічається зростання хвилинного об’єму дихання більш ніж на 300% у порівнянні з невагітними (за рахунок гіпервентиляції), що зумовлює гіпокапнію (ра[СО2] < 20 мм рт. ст.) і алкалемію (рН > 7,55). Під час потуг спостерігається гіповентиляція, результатом якої є тимчасова гіпоксемія [49]. Таким чином, у роділлі виникає тенденція до надмірної гіпервентиляції, що приховує в собі три потенційні небезпеки:
- розвиток кисневого дефіциту y матері внаслідок вазоконстрикції, викликаної гіпокапнією;
- погіршання віддачі кисню в тканинах матері і крові плода через зсув кривої дисоціації гемоглобіну вліво;
- зниження рівня матково-плацентарного кровотоку [27].
Підвищений вміст катехоламінів та емоційна напруга під час пологів прискорюють обмін речовин та підвищують споживання кисню більш ніж на 20%. Це спричиняє порушення тканинного метаболізму і підвищення ліполітичної активності, що супроводжуються накопиченням вільних жирних кислот та підвищенням рівня лактату, які разом із надмірним виведенням HCO3-аніону (для компенсації дихального алкалозу) призводять до розвитку метаболічного ацидозу як у матері, так і в плода [28].
Під впливом болю певні зміни відбуваються і в шлунково-кишковій системі. На цьому фоні стимулюється викид гастрину, що підвищує секрецію соляної кислоти у слизовій оболонці шлунка. Окрім того, спостерігається пригнічення рухливості шлунково-кишкового та сечовивідного тракту.
Ряд дослідників зазначає, що болючі перейми спричиняють низку ускладнень у пологах і в післяпологовому періоді. Так, P.E. Papca та R.L. Shew (1993) [29] показали, що під час пологів у аферентних терміналях нижнього маткового сегмента і шийці матки накопичуються субстанції, які можуть як стимулювати (глутамат, вазоактивний кишковий пептид, субстанція Р), так і пригнічувати (CGRP, оксид азоту) скоротливу діяльність міометрія, що також підтвердили у своїй праці M.M. Hsu et al. (2001) [30]. Тому значний біль під час пологів може призвести до пригнічення або інверсії скоротливої діяльності матки.
Висока концентрація катехоламінів на фоні пологового болю та емоційної напруги може сприяти як активації, так і пригніченню скоротливої діяльності матки. Норадреналін підвищує активність матки, а адреналін (завдяки своєму β-адренергічному впливу) і кортизол викликають токоліз і порушення нормального розкриття шийки матки [31].
Всі ці стресорні реакції можуть бути успішно кориговані або зовсім усунені при адекватному знеболенні [32], що також було підтверджено нашими дослідженнями [33]. Ефективна регіонарна аналгезія майже на 50% знижує концентрацію катехоламінів у крові матері [34]. Однак варто усвідомити, що при проведенні регіонарної блокади пригнічується рефлекс Фергюсона, і це призводить до зниження рівня окситоцину в плазмі крові роділлі і можливої пролонгації пологів, особливо другого періоду [35].
Таким чином, на виникнення болю під час пологів та патогенетичні механізми його дії на організм матері та плода впливає дуже багато факторів. Це потребує індивідуалізованого підходу до застосування різних методів знеболювання з урахуванням усіх чинників його формування.
Література
- Melzack R. The myth of painless childbirth [The John J. Bonica Lecture] / Melzack R. // Pain. – 1984. – Vol. 19. – P. 321-337.
- Ткаченко Р.О. Предиктори формування пологового болю і їх значення у клінічній практиці / Р.О. Ткаченко // Репродуктивне здоров’я жінки. – 2007. – № 4 (33). – С. 109-112.
- МакМорланд Г.Х. Руководство по акушерской анальгезии и анестезии: перевод с англ. / МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф. – М.: Медицина, 1998. – 191 с.
- Lowe N.K. The nature of labor pain / N.K. Lowe // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 126. – Р. 16-24.
- Bonica J.J. Labour pain / Bonica J.J., Chadwick H.S., Wall P.D., Melzack R. // Textbook of Pain. – New York: Churchill Livingstone, 1989. – P. 482-499.
- Svensson C.I. The spinal phospholipase-cyclooxigenase-prostanoid cascade in nociceptive processing / C.I. Svensson, T.L. Yaksh // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. – 2002. – Vol. 42. – P. 553-583.
- Berkley K.J. Neuronal responses to stimulation of the cervix, uterus, colon and skin in the rat spinal cord / Berkley K.J., Hubscher C.H., Wall P.D. // J. Neurophisiol. – 1993. – Vol. 69. – Р. 545-556.
- T. Nakatsuka Substance P-driven feed-forward inhibitory activity in the mammalian spinal cord / Terumasa Nakatsuka, Meng Chen, Daisuke Takeda et al. // Molecular Pain. – 2005. – Vol. 1. – P. 20-29.
- Gray A.M. Do2-adrenoceptors play an integral role in the antinociceptive mechanism of action of antidepressant compounds? / Gray A.M., Pache D.M., Sewell R.D.E. // European Journal of Pharmacology. – 1999. – Vol. 378. – P. 161-168.
- Yaksh T.L. Peripheral and central substrates in the rostral transmission of nociceptive information / Yaksh T.L., Hammond D.L. // Pain. – 1982. – Vol. 13. – P. 1-8.
- Hodnett E.D. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review / E.D. Hodnett // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 186. – Р. 160-172.
- A.G.M. Aya Chronobiology painful sensivity during labor: research according to supervision / A.G.M. Aya, N. Vialles, R. Mangin et al. // British Journal of Anaesthesia. – 2004. – Vol. 93. – P. 451-453.
- Petraglia F. Endogenous opioid peptides in uterine fluid / Petraglia F., Facchinetti F.M., Futa K. et al. // Fertil. Steril. – 1986. – Vol. 46. – P. 247-251.
- Ferin M. Endogenous opioid peptides and regulation of menstrual cycle / Ferin M. // J. Obstet. Gynecol. – 1984. – Vol. 18. – P. 365-373.
- Соколова Н.И. Изменение содержания бета-эндорфина в крови матери и плода в условиях применения чрескожной электронейростимуляции при преждевременных родах / Соколова Н.И., Кулаков В.И., Малыгина С.И. // Анестезиология и реаниматология. – 1990. – № 6. – С. 17-19.
- Митькин В.В. Эндогенные опиоиды при беременности и родах / Митькин В.В., Сухих Г.Т. // Акушерство и гинекология. – 1993. – № 6. – С. 6-10.
- Riss P.A. Obstetric analgesia and immunoreactive endorphin peptides in maternal plasma during labor / Riss P.A., Bieglmayer C. // Gynecol. Obstet Invest. – 1984. – Vol. 17. – P. 127-130.
- Sandman C.A. third trimester POMC disregulation predicts use of anesthesia at vaginal delivery / Sandman C.A., Wadhwa P.D., Chicz-DeMet A. et al. // Peptides. – 1995. – Vol. 16, № 2. – P. 187-190.
- Ostheimer G.W. What’s New in Obstetric Anesthesia / G.W. Ostheimer // Anesthesiology. – 2005. – Vol. 102, № 3. – P. 672-679.
- Segal S. The tocolytic effect of catecholamines in the gravid rat uterus / Segal S., Csavoy A.N. Datta S. // Anesth. Analg. – 1998. – Vol. 87, № 4. – P. 864-869.
- Tihtonen K. Maternal hemodynamics during cesarean delivery assessed by whole-body impedance cardiography / Tihtonen K., Koobi T., Yli-Hankala A., Uotila J. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2005. – Vol. 84, № 4. – P. 355-361.
- Ohno H. Maternal plasma concentrations of catecholamines and cyclic nucleotides during labor and following delivery / Ohno H., Yamashita K., Yahata N. et al. // Research Communications in Chemical Pathology and Pharmacology. – 1986. – Vol. 51. – P. 183-194.
- Ткаченко Р.О. Стан гормонального гомеостазу у роділь в залежності від методу знеболювання пологів / Р.О. Ткаченко // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. – 2007. – № 4 (15). – С. 181-187.
- Eisenach J.C. The pain of childbirth and its effect on the mother and the fetus / Eisenach J.C., ed. by D.H. Chestnut // Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. – Mosby Inc., 2004. – P. 288-301.
- Robson S.C. Cardiac output during labour / Robson S.C., Dunlop W., Boys R.J., Hunter S. // Br. Med. J. – 1987. – Vol. 295. – P. 1169-1171.
- В.И. Кулаков Обезболивание родов / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова и др. – М.: Триада-X, 1998. – 153 с.
- McDonald J.S. Obstetric pain / McDonald J.S., edited by Wall P.D. & Melzack R. // Textbook of Pain. – Churchill Livingstone, 1999. – P. 605-627.
- Bonica J.J. The pain of childbirth. / Bonica J.J., McDonald J.S., ed. by Bonica J.J. // The management of pain. – Lea & Febiger, Malvern, Pennsylvania, 1990. – P. 1313-1343.
- Papca P.E. Neural input to the uterus and influence on uterine contractility / Papca P.E., Shew R.L., ed. by Garfield R.E., Tabb T.N. // Control of Uterine Contractility. – London: CRC Press Inc, 1993. – P. 375-399.
- M.M. Hsu An analysis of excitatory amino acids, nitric oxide, and prostaglandin E2 in the cerebrospinal fluid of pregnant women: the effect on labor pain / M.M. Hsu, Y.Y. Chou, Y.C. Chang et al. // Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 93, № 5. – P. 1293-1296.
- Clarke V.T. Uterine hyperactivity after intrathecal injection of fentanyl for analgesia during labor: A cause of fetal bradycardia / Clarke V.T., Smiley R.M., Finster U. // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 81. – P. 1083.
- Leighton B.L. Lumbar sympathetic blocks speed early and second stage induced labor in nulliparous women / Leighton B.L., Halpern S.H., Wilson D.B. // Anesthesiology. – 1999. – Vol. 90. – P. 1039-1046.
- Ткаченко Р.О. Вплив регіонарної аналгезії на перебіг пологів. Відповіді на гострі питання / Р.О. Ткаченко // Репродуктивне здоров’я жінки. – 2007. – № 1 (30). – С. 52-56.
- Cascio M. Labour analgesia with intrathecal fentanyl decreases maternal stress / Cascio M., Pygon B., Ramanatham S. // Can. J. Anaesth. – 1997. – Vol. 44. – P. 605-609.
- Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: A prospective study / V.A. Rahm, A. Hallgren, H. Hogberg et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2002. – Vol. 81. – P. 1033-1039.
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-4_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-3_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-2_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
