Untitled

Сучасній медичній науці відомо близько 2500 інфекцій, кожна з яких теоретично може спричинити найрізноманітнішу акушерську та/або перинатальну патологію. Первинне інфікування жінки під час вагітності може призвести до її переривання на будь-яких строках, виникнення фетоплацентарної недостатності, передчасних пологів та їх ускладнень (кровотеч, раннього відходження навколоплідних вод, передчасного відшарування плаценти тощо). У плода/новонародженого найчастіше клінічними проявами можуть бути мала маса тіла, вади серця, ураження органу зору (хоріоретиніт, катаракта, мікрофтальмія), дефекти ЦНС (мікро- та гідроцефалія, кальцифікати головного мозку), пурпура, жовтяниця та гепатоспленомегалія [7, 16, 17, 26, 54].

Таку патологію найчастіше спричинюють інфекційні агенти, які, незважаючи на значні відмінності в їхній структурі та біологічних властивостях, можуть однотипно впливати на запліднення і перебіг вагітності, зумовлювати подібні клінічні прояви зі стійкими структурними дефектами в різних системах і органах плода. Саме тому в 1971 р. A. Nahmeans об’єднав найнебезпечніші для вагітної та плода хвороби в єдину групу та запропонував для її позначення абревіатуру TORCH. Основними нозологічними одиницями, що ввійшли до складу цієї групи, були токсоплазмоз (Т – toxoplasmosis), краснуха (R – rubella), цитомегаловірусна (С – cytomegalia) та герпетична (Н – herpes simplex) інфекції [5, 7, 18, 19, 23, 38, 42, 54]. Літерою «О» (англ. others – інші) автор позначив групу інфекцій, перелік яких після встановлення їхнього зв'язку з розвитком перинатальної патології з кожним роком збільшується.

Значна поширеність основних представників TORCH-комплексу в людській популяції, різноманітність їхніх клінічних форм (гострі, хронічні, латентні, субклінічні) з переважанням прихованого перебігу, легкість реалізації шляхів їх передачі, можливість первинного інфікування жінки під час усього строку вагітності з одночасним інфікуванням плода з розвитком несприятливих наслідків формують підвищену увагу дослідників до цієї проблеми. І хоча дотепер проведено досить багато наукових і практичних досліджень, нагромаджено досвід ведення та лікування жінок і новонароджених, залишається ще багато невирішених питань. Із розширенням уявлень змінюються підходи (інколи радикально) до діагностики, лікування й інтерпретації отриманих результатів досліджень [38, 40, 44, 46, 47].

Мета дослідження полягала в огляді даних сучасної літератури щодо впливу основних представників TORCH-комплексу на виникнення патології у вагітних і у плода/новонародженого.

Токсоплазмоз

Це одна з найпоширеніших і найбільш вивчених інфекцій TORCH-комплексу [1, 37, 45, 54]. Інфікованість населення різних країн токсоплазмами (Тохоplasma gondii) віком до 20 років становить 10-37%, до 50-60-річного віку – досягає 60-80%. При цьому в жінок вона в 2-3 рази вища, ніж у чоловіків [19]. Здебільшого в імунокомпетентних осіб захворювання має субклінічний перебіг і є первинно-хронічним. Такі хворі не потребують лікування завдяки нестерильному імунітету: в організмі постійно визначаються специфічні антитіла. Однак у пацієнтів з імунодефіцитами первинне інфікування токсоплазмами чи реактивація хронічної інфекції може призвести до розвитку генералізованих і тяжких форм токсоплазмозу [1, 48, 54].

Найвищі ризик і вірогідність внутрішньоутробного інфікування плода виявляють при первинному інфікуванні вагітної Т. gondii або незадовго до вагітності. Наявність у жінок хронічної латентної форми токсоплазмозу до вагітності унеможливлює таку передачу. У разі первинного інфікування вагітної та внутрішньоутробного зараження плода Т. gondii подальші вагітності є безпечними щодо інфікування токсоплазмами плода [1, 3, 15, 30].

У разі зараження токсоплазмами в І-ІІ триместрі вагітності вірогідність внутрішньоутробного інфікування плода становить 35-40%, в ІІІ триместрі – понад 60%. Водночас інфікування жінки Т. gondii на ранніх строках чи незадовго до вагітності призводить до викидня в 60-70% випадків, в ІІ триместрі до загибелі плода – у 25%, а в ІІІ триместрі зазвичай у плода спостерігають субклінічний перебіг інфекції [3, 14, 15, 24, 43, 51].

Клінічна картина при первинному інфікуванні Т. gondii у вагітних майже не відрізняється від такої в інших групах населення. Серед клінічних симптомів гострого токсоплазмозу найчастіше виявляють генералізовану лімфаденопатію, гепатолієнальний синдром, висипання на шкірі та загальноінтоксикаційні прояви. Проте здебільшого перебіг захворювання є легким і часто залишається непоміченим, якщо не проведено специфічних досліджень [1, 42, 49, 51, 54, 55].

Плід інфікується трансплацентарно. Класичну тетраду симптомів уродженого токсоплазмозу (хоріоретиніт, гідро- чи мікроцефалія, судоми, мозкові вогнищеві ураження) нині спостерігають дуже рідко. Патологоанатомічні зміни залежать від термінів внутрішньоутробного інфікування. У разі інфікування в перші 28 тиж вагітності в новонародженого можливі тяжкі ураження головного мозку (мікроцефалія, деформація та стоншення кори, мікро- та гідроцефалія) та очей (мікро- чи анофтальмія), на більш пізніх строках розвиваються менінгоенцефаліт та ендофтальміт [19, 22, 26, 27, 30, 54].

Якщо зараження плода відбувається незадовго до пологів, у новонародженого може розвинутися гострий токсоплазмоз, що характеризується вираженою інтоксикацією, гарячкою, жовтяницею, гепатоспленомегалією, плямисто-папульозними висипаннями, генералізованою лімфаденопатією, міокардитом, пневмонією, менінгоенцефалітом, диспептичними розладами. Крім того, може формуватися геморагічний синдром. У частини дітей після народження виявляють ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку, надалі – захворювання сітківки. Перші клінічні симптоми можуть з’явитися через кілька місяців або навіть років після народження і проявлятися затримкою психічного розвитку, епілептичними нападами, порушеннями слуху та зору. Деякі автори вважають уроджений токсоплазмоз причиною виникнення шизофренії у будь-якому віці. Проте здебільшого новонароджені не мають клінічних ознак хвороби ні під час пологів, ні після народження. Описані випадки інтранатального інфікування. У такому разі клінічні прояви гострого токсоплазмозу розвиваються через кілька місяців після народження дитини [27, 33, 34, 51, 52].

Розвиток органічної патології ЦНС, дефектів зору та слуху у дітей будь-якого віку може бути пов’язаний із вродженим токсоплазмозом, однак зазвичай такий зв’язок встановити не вдається через відсутність системи скринінгу токсоплазмозу у вагітних [20, 21, 29, 31, 53].

Краснуха

Незважаючи на ефективність сучасних вакцин проти краснухи, антитіла до цього вірусу у 20% жінок репродуктивного віку відсутні. Особливу небезпеку для вагітних це захворювання становить через високу вірогідність формування вроджених вад розвитку плода. Механізм тератогенної дії вірусу на плід до кінця не з’ясований. Однак відомо, що вірус спричиняє порушення мітотичної активності ембріональних тканин та хромосомні ушкодження, апоптоз клітин, інгібуючи їх ділення, порушуючи кровопостачання органів плода, що призводить до відставання в розумовому та фізичному розвитку, мікроцефалії та різноманітних вад розвитку [8, 14, 19-21]. На сьогодні частота вродженої краснухи становить від 0 у Швеції до 136 випадків на 100 тис. пологів у країнах Південної Азії [8, 35].

Клінічна картина у вагітних не відрізняється від такої в інших жінок. Вагітність не впливає на тяжкість перебігу хвороби, але у разі захворювання на краснуху вагітної виникає високий ризик завмерлої вагітності, внутрішньоутробної загибелі плода, мимовільних викиднів (близько 15%), передчасних пологів, мертвонароджень, ураження плаценти і плода (рубеолярна ембріо- та фетопатія) [8, 19, 21].

Передача інфекції від матері до плода відбувається трансплацентарно, під час віремії у вагітної. Відомостей щодо виникнення ембріопатій та фетальної інфекції за умов, коли краснуха розвивається до запліднення (до 10-ї доби фертильного менструального циклу), немає.

Вірогідність інфікування плода залежить від строків вагітності і становить: 3% – якщо вагітна захворіла раніше ніж за 10 днів від моменту останньої менструації; 70-90% (з розвитком найтяжчих вад у 25-65%) – на 1-12-му тижні, 54% – на 13-16-му тижні (у 17% – ретинопатії, глухота), 35% – на 17-20-му тижні (у 8% – ретинопатія, порушення розумової функції), 20% – на 21-38-му тижні. Якщо жінка захворіла на краснуху незадовго до пологів, у новонародженого хвороба розвивається в неонатальному періоді [19, 20, 35].

Синдром вродженої краснухи (СВК) включає [20, 21, 41, 54]:

• класичну тріаду Грегга: вади серця (52-80%), очей (50-55%), глухота (60%);
• порушення розвитку плода: дистрофія, мікроцефалія, затримка розумового розвитку (40%), ДЦП;
• вісцеральні симптоми: мала маса тіла при народженні, гепатоспленомегалія та жовтяниця, екзантема, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітична анемія, міокардит, пневмонія, енцефаліт, лімфаденопатія, розщеплення піднебіння (летальність становить 30%);
• пізні прояви синдрому краснухи (у дітей віком 4-6 міс): затримка росту, хронічна екзантема, рецидивна пневмонія, гіпогамаглобулінемія, васкуліт (летальність, особливо при пневмонії, становить 70%);
• пізні прояви в юнацькому віці: порушення слуху, інсулінзалежний цукровий діабет (у 20% спостережень), дефіцит гормона росту, автоімунний тиреоїдит (у 5% спостережень), прогресуючий паненцефаліт.

Клінічні прояви СВК можуть бути різної вираженості. Найчастішим симптомом є ураження органу слуху. При цьому глухота може бути повною або частковою, уні- або білатеральною, у 50% випадків вона є єдиним проявом внутрішньоутробного інфікування. Ураження внутрішнього вуха може проявитися не відразу, а лише через кілька років після народження [8]. Вади серця можуть бути дуже різноманітними: незарощення артеріальної протоки, стеноз легеневої артерії, дефект передсердно-шлуночкової перегородки, стеноз аортального клапана, тетрада Фалло, коарктація аорти та ін. Ураження очей включає дво- чи однобічну катаракту, глаукому, пігментну ретинопатію, мікрофтальмію, хоріоретиніт. Віддалені неврологічні порушення включають затримку розумового розвитку, порушення поведінки й адаптації, дисфункцію мозку, рухові порушення, аутизм. При цьому розумова відсталість зазвичай значно виражена. Усі ці порушення разом із втратою слуху та ураженням очей можуть проявитися через кілька років після народження [8, 19, 20, 35].

Згідно із сучасними тенденціями щодо проблеми краснухи у вагітних та запобігання розвитку СВК, основним завданням є вакцинація дівчаток відповідно до національних календарів щеплень (в Україні щеплення за віком регламентується в 1 рік, 6 та 15 років) і серонегативних жінок репродуктивного віку, особливо на етапі планування вагітності. Стратегія ВООЗ щодо профілактики СВК включає вибіркове проведення щеплень у дівчат-підлітків і жінок репродуктивного віку та комплексний підхід до універсальної вакцинації дітей і сприйнятливих жінок репродуктивного віку [26, 35].

Цитомегаловірусна інфекція

Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) є однією з найпоширеніших на земній кулі; антитіла до цитомегаловірусу (ЦМВ) виявляють у 90-95% дорослого населення. Первинна клінічна форма хвороби (а саме вона є потенційно небезпечною як причина розвитку патології вагітності та плода [новонародженого]) виникає у 0,7-4% вагітних. Реактивацію латентної ЦМВІ виявляють у 13,5% інфікованих вагітних [9-11].

Особливо небезпечною є вроджена ЦМВІ (0,7-2%), що розвивається внаслідок внутрішньоутробної передачі збудника і є найпоширенішою серед усіх вроджених інфекцій [9, 13].

Різноманітність клінічних форм (від латентного перебігу до генералізованих форм з ураженням нервової системи та внутрішніх органів), що можуть спостерігатись як у матері, так і в дитини, значна роль у виникненні акушерської патології, невиношуванні та розвитку безпліддя, формуванні ембріо- та фетопатій робить ЦМВІ однією з найактуальніших проблем інфектології. Зазвичай за наявності цієї патології як у матері, так і в дитини виставляють інший діагноз, а призначена терапія часто буває не лише неадекватною, а й небезпечною. Особливо небезпечні нерозпізнані випадки хвороби для вагітних в усі періоди гестації [7, 11, 54].

Первинна ЦМВІ в імунокомпетентних осіб здебільшого має субклінічний перебіг із розвитком латентних форм. Фізіологічна імуносупресія під час вагітності підвищує частоту розвитку маніфестних форм ЦМВІ і ризик її реактивації [19, 25, 27]. Гостра ЦМВІ у вагітних може проявлятися у вигляді різних клінічних форм. У більшості випадків хворі скаржаться на головний біль, втомлюваність, виділення зі статевих органів білувато-сірого кольору, збільшення і болючість підщелепних слинних залоз. Уражатися можуть печінка, легені, головний мозок [13, 19]. Одним із найчастіших проявів гострої ЦМВІ у вагітних, діагноз якої вдається встановити, є ЦМВ-мононуклеоз. Його клінічна картина практично не відрізняється від такої при інфекційному мононуклеозі, спричиненому вірусом Епштейна – Барр. У вагітних із гострою ЦМВІ виявляють такі прояви, як гіпертонус тіла матки, вагініт, кольпіт, гіпертрофію, кісти і передчасне старіння плаценти, багатоводдя. Часто спостерігають інтимне прикріплення хоріональної тканини плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, збільшену крововтрату під час пологів, післяпологовий ендометрит, надалі – порушення менструального циклу [2, 4, 25].

За даними С. Толкач та співавт. (2001), перебіг вагітності у жінок з гострою ЦМВІ характеризується підвищеною частотою ускладнень. У 57% випадків ця інфекція є причиною загрози мимовільного переривання вагітності, у 22% – розвитку пізнього гестозу. При цьому ЦМВІ є основним чинником, що визначає аномалії розвитку плода (39,4%), багатоводдя (57,7%) і несприятливі наслідки у вигляді завмерлої вагітності або антенатальної загибелі плода (33,4 і 44,2% відповідно). Під час пологів підвищується частота виникнення передчасного відходження навколоплідних вод, підвищується ризик передчасного відшарування плаценти, частота і тяжкість інфекційних ускладнень [25]. Гостру ЦМВІ пов’язують із виникненням пієлонефриту у вагітних [25]. Серед інших ускладнень називають анемію (10,3%), хронічну гіпоксію (14,1%) та гіпотрофію плода (4,1%) [19, 54].

За даними А.Я. Сенчука, З.М. Дубосарської (2005), обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез і несприятливі наслідки попередніх вагітностей спостерігають у 83,6% жінок із ЦМВІ: медичні аборти (54,3%), викидні (28,0%), передчасні пологи (7,6%), завмерлу вагітність (4,8%) [19]. У жінок із хронічною ЦМВІ виявляють псевдоерозію шийки матки, ендометрит, вульвовагініт, кольпіт, цервіцит, сальпінгоофорит, часто поєднані з ураженнями інших органів; серед екстрагенітальних захворювань — гепатит, холецистит, панкреатит, сечокам’яну хворобу, пневмонію, хронічний гайморит, хронічні запальні захворювання підщелепних і привушних слинних залоз [11, 19, 21].

Внутрішньоутробне зараження плода відбувається кількома шляхами:

• гематогенним (трансплацентарним);
• висхідним – через пологові шляхи, при передчасному чи ранньому відходженні навколоплідних вод та при проходженні плода через пологові шляхи;
• низхідним – через синцитій хоріона, з черевної порожнини через маткові труби;
• навколоплідними водами при їх аспірації, через шкірні покриви та кон’юнктиву.

Інтранатальна і рання постнатальна передача ЦМВІ відбувається в 10 разів частіше, ніж трансплацентарна [7, 19, 54].

Наслідки вагітності у жінок з гострою ЦМВІ, як і характер патологічних змін у плода і новонародженого, різняться на різних строках гестації, проте мають одну загальну тенденцію – несприятливий прогноз.

Найвищий ризик для плода має первинна інфекція на ранніх строках вагітності (до 20-го тижня), що в середньому виникає у 2% жінок, при цьому в 35-50% випадків інфекція передається плоду. У решті випадків частота зараження плода становить 0,2-2% [9].

У 8-10% дітей, які народились від матерів з первинною інфекцією, прояви ЦМВІ коливаються від середнього ступеня тяжкості (гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, петехії, мікроцефалія, ретиніт, гепатит) до серйозних уражень органів (у разі генералізованої форми) і летальних (11-20%) випадків. У 5-15% дітей, які народились від здорових матерів із перенесеною під час вагітності первинною ЦМВІ, порушення слуху, проблеми із зором, фізичним та розумовим розвитком, аномалії зубів та інші проблеми можуть бути виявлені в старшому віці. Решта дітей із вродженою ЦМВІ цілком асимптоматичні і мають здоровий вигляд [9, 36].

Останнім часом з’явилися повідомлення про ризик виникнення раку яєчок у хлопчиків, які народилися здоровими від матерів, що перенесли в І триместрі вагітності гостру ЦМВІ [39].

У разі виявлення типових ознак хвороби у новонародженого протягом перших 3 міс життя ЦМВІ можна розглядати як вроджену; виникнення захворювання в пізніші терміни частіше є ознакою набутої форми захворювання (постнатальне інфікування) [7, 26, 39]. У разі постнатальної передачі інфекції через грудне молоко (заражаються від інфікованих матерів приблизно 40-60% новонароджених протягом першого місяця) первинна ЦМВІ частіше має перебіг у вигляді сіалоаденіту або рецидивного паротиту [10].

Серед дітей, які народилися від імунокомпетентних матерів, клінічні симптоми захворювання проявляються дуже рідко. Реактивація латентної інфекції призводить до передачі вірусу від матері до плода в 0,15-0,36% випадків [13]. Діти серопозитивних матерів, у яких під час народження виявляють IgM до ЦМВ, мають менші масу і довжину тіла під час народження порівняно з дітьми серонегативних жінок. Однак наявність ознак чи симптомів ЦМВІ у плода не завжди є передвісником серйозного захворювання під час народження і в постнатальний період.

Виділяють дві форми внутрішньоутробної ЦМВІ: генералізовану та локальну, що мають гостру, підгостру та хронічну стадії. На ранніх етапах онтогенезу плід є найчутливішим до дії ЦМВ, оскільки вірус виявляє тропність до клітин з високим рівнем обмінних процесів, що може призвести до загибелі плода або до формування вад розвитку внутрішніх органів і головного мозку. При цьому гостра і підгостра стадії інфекції проявляються внутрішньоутробно, діти народжуються з проявами хронічної ЦМВІ. У разі інфікування у пізньому фетальному періоді або під час пологів діти народжуються з ознаками гострої ЦМВІ, для якої найхарактернішою є генералізована форма. Частими є поліорганність уражень плода і цілий комплекс клінічних симптомів, що включають ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку (підвищений м’язовий тонус, деформація піднебіння, заяча губа, клишоногість, маленькі розміри тіла тощо), жовтяницю, гепатоспленомегалію, інтерстиційну пневмонію, порушення мозкового кровообігу, анемію, тромбогеморагічний синдром (петехії, крововиливи в слизові оболонки, криваве блювання, домішки крові в калі, кровотеча з пупка та ін.) [9, 13]. Завжди ураження зазнають слинні залози. Часто розвивається енцефаліт, наслідками якого можуть бути мікроцефалія (30-50%) з церебральною кальцифікацією чи без неї, гідроцефалія, судомний синдром тощо. Виникають хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва, ураження легенів, нирок, кишечника тощо. Прогноз у дітей з вродженою ЦМВІ несприятливий. Летальність становить 60-80%; близько 10% дітей, які мали ознаки ЦМВІ під час народження, помирають протягом перших місяців життя. Здебільшого спостерігають розумову відсталість і сенсоневральну глухоту, хоріоретиніт з атрофією зорового нерва, порушення розвитку зубів, цукровий діабет [9, 10, 23].

Таким чином, обстеження жінок репродуктивного віку на ЦМВ бажано проводити на етапі планування вагітності. Найбільшу групу ризику щодо можливого первинного інфікування в період вагітності та розвитку вродженої ЦМВІ у плода становлять серонегативні жінки. Саме в них доцільно проводити динамічне лабораторне обстеження на ЦМВ під час вагітності, передусім у разі виникнення будь-яких клінічних ознак, що можуть бути проявом ЦМВІ, для уточнення фази та гостроти процесу [50, 51, 54].

Герпетична інфекція

Захворювання, спричинені герпесвірусами, посідають друге місце після грипу серед причин смерті від вірусних інфекцій.

Майже третина населення Землі уражена герпетичною інфекцією (ГІ), і в 50% з них щороку спостерігають рецидиви захворювання. Понад 80% осіб віком старше 40 років інфіковані вірусами простого герпесу (ВПГ). У більшості випадків (80%) виявляють ВПГ 1-го типу (ВПГ-1), в 20% – ВПГ 2-го типу (ВПГ-2); досить часто діагностують поєднане інфікування. Інфікованість і захворюваність на ГІ постійно зростають, особливо швидко збільшується кількість зареєстрованих випадків генітального герпесу (ГГ), причому в молодих людей первинний епізод захворювання, як правило, зумовлений ВПГ-1 [8, 22].

Жінки більш сприйнятливими до ГІ, ніж чоловіки: захворювання передається в 19% випадків від чоловіків до жінок і лише в 5% випадків – від жінок до чоловіків [6-8, 26, 28].

Здатність до рецидивування ГІ, спричиненої ВПГ-2, вища, ніж ВПГ-1 (95 проти 50%). Рецидиви частіше (до 4 разів на рік) виникають у жінок і залежать від тяжкості первинної інфекції (що вираженішим є первинний епізод, то вища частота рецидивування). Наявність в організмі антитіл до ВПГ-1 не захищає його від інфікування ВПГ-2 і навпаки, однак при цьому клінічні прояви інфекції будуть менш вираженими, а період виділення вірусу – коротшим [7, 8, 12, 21].

Клінічні прояви ГІ у вагітних не відрізняються від таких у інших категорій населення. Важливою особливістю ГГ є той факт, що його клінічні прояви спостерігають лише у 5% інфікованих, а в більшості випадків захворювання має субклінічний або атиповий (без типових висипань) перебіг [8, 20, 22, 27, 32]. Вірогідність інфікування вагітних у 2 рази вища, ніж невагітних жінок репродуктивного віку [6, 12]. На фоні характерної для вагітності імуносупресії також частіше виникають рецидиви, хоча в багатьох випадках вони залишаються нерозпізнаними. До моменту пологів у 2-5% серопозитивних вагітних виявляють рецидиви, а асимптомне вірусоносійство може сягати 20% [6, 8, 12, 54]. Клінічно рецидивний ГГ може проявлятися ураженням зовнішніх статевих органів (часто за типом рецидивної молочниці), розвитком кольпіту, цервіциту, уретриту, циститу, ендометриту та сальпінгоофориту [19, 28].

Значна частка вагітних (понад 40%) є серонегативними щодо ГІ, що зумовлює можливість первинного інфікування під час гестації, порушення нормальних імунологічних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід, переривання вагітності та внутрішньоутробного інфікування плода [20, 21]. Вплив ГІ на перебіг вагітності і стан плода зумовлений інфікуванням плаценти, навколоплідних вод і самого плода. Наслідками цього можуть бути: порушення фетоплацентарної системи, гомеостазу, гормонального балансу; ураження плаценти, оболонок та розвиток локалізованих або генералізованих уражень органів ембріона (плода) [19]. Ураження плаценти і плода можуть виникати на будь-яких строках вагітності і призводити до формування вроджених вад розвитку, антенатальної загибелі плода, викиднів та передчасних пологів [6, 12, 28, 54].

Серед вагітних, серопозитивних до ВПГ-2, частота загрози переривання вагітності в 5 разів вища, а багатоводдя спостерігають у 10 разів частіше порівняно з показниками в групі серонегативних жінок. У цій самій групі невиношуваність вагітності (ранні та пізні викидні, завмерла вагітність) реєструють у 29% пацієнток, а серед ускладнень встановлено високий відсоток передчасного відходження навколоплідних вод [6, 7, 12].

Внутрішньоутробна ГІ – одна з основних причин перинатальної смертності і ранньої дитячої інвалідності (ДЦП, епілепсії, сліпоти, глухоти та ін.). Частота неонатального герпесу становить 1:2500-1: 60 000 живонароджених [8, 19, 21, 54]. ГІ може передаватися плоду внутрішньоутробно, інтранатально і постнатально. Найвищий ризик зараження плода (50%) виникає при первинній інфекції у вагітної; при рецидиві інфекції ризик передачі збудника антенатально незначний, оскільки неушкоджена плацента є надійним бар’єром на шляху поширення вірусу (5-8% усіх випадків зараження) [21]. Переважно інфікування ГІ плода спостерігають при природних пологах. Його частка становить близько 90% всіх випадків неонатального герпесу. У 8% випадків інфікування відбувається постнатально через інфіковане грудне молоко чи контактно-побутовим шляхом від батьків та персоналу пологових будинків [6, 12].

Інфікування в І триместрі вагітності призводить до розвитку у плода мікро-, гідроцефалії, вад серця, травного тракту, сечостатевої системи, скелета, розвитку катаракти та глухоти; в ІІ-ІІІ триместрі – спричинює у плода гепатоспленомегалію, анемію, жовтяницю, гіпотрофію, пневмонію, менінгоенцефаліт та сепсис, який є основною причиною антенатальної загибелі [6, 12].

Виділяють три основні форми неонатального герпесу:

• дисемінована форма: вісцеральні ураження, включаючи легені та печінку з або без ушкоджень головного мозку;
• ураження ЦНС (герпетичний енцефаліт);
• локалізована форма: ураження шкіри, очей, ротової порожнини.

Найвищу летальність у новонароджених спостерігають за дисемінованої форми (до 80% випадків) та у разі розвитку енцефаліту (до 50%). Найсприятливіший прогноз при розвитку локалізованих форм хвороби, летальність за яких низька, і лише у третини дітей згодом розвиваються неврологічні чи інші ускладнення. За наявності ВПГ-1-асоційованого неонатального герпесу прогноз для життя та здоров’я сприятливіший. Зазвичай інфекція проявляється в локалізованих формах на відміну від ВПГ-2, який частіше зумовлює розвиток дисемінованих форм і енцефаліту [6, 12, 19, 21, 28].

Значна поширеність основних представників TORCH-інфекцій серед населення, зокрема і серед вагітних, їх негативний вплив на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, постнатальну адаптацію і стан здоров’я новонароджених визначають серйозність цієї патології. Інфікування під час вагітності – одна з важливих проблем сучасного акушерства та перинатології. Тотального скринінгу на перинатально значущі інфекції наразі немає в жодній країні світу, як немає і достовірних даних щодо поширеності інфекцій серед вагітних, оскільки відсутня їх обов’язкова реєстрація. Саме тому вважаємо за доцільне розробити та впровадити в Україні систему моніторингу TORCH-інфекцій серед жінок репродуктивного віку.

Зважаючи на те що велика група збудників, які належать до групи «others» (літера «О»), часто залишається поза увагою, ми вважаємо за доцільне представити сучасні уявлення про значення цих агентів у виникненні можливої патології вагітності, розвитку плода та новонародженого.

Серед О-хвороб як складової TORCH-комплексу деякі автори [5, 22, 69] умовно виділяють абсолютні (сифіліс, туберкульоз, хламідіоз, ентеровірусні інфекції, гонорея, лістеріоз, уреа- та мікоплазмоз, хвороби, збудниками яких є стрептококи групи В, вірусний гепатит В), вірогідні (кір, епідемічний паротит, вітряна віспа, вірусний гепатит А, ВІЛ) та гіпотетичні (грип А, лімфоцитарний хоріоменінгіт, папіломавірусна інфекція, парвовірусна інфекція). Інші дослідники вважають такий умовний поділ недоречним, зважаючи на можливість виникнення серйозної перинатальної патології, спричиненої будь-яким із зазначених збудників.

У МКХ-10 (1998) є підрозділ «Інфекційні хвороби, специфічні для перинатального періоду», в якому виділено деякі стани, що можуть виникати у новонароджених внаслідок дії саме інфекційного чинника. Наведений нижче перелік деталізує та доповнює список «інших» інфекцій, однак привертає увагу деяка неточність у багатьох формулюваннях (наприклад P35.8, P35.9), що свідчить про недостатню вивченість цієї проблеми.

• P35.3 Вроджений вірусний гепатит
• P35.8 Інші вроджені вірусні інфекції
• P35.9 Вроджена вірусна хвороба, неуточнена
• Р36.0-Р36.9 Бактеріальний сепсис у новонародженого, спричинений стрептококом групи В та іншими неуточненими стрептококами, золотистим стафілококом та іншими неуточненими стафілококами, кишковою паличкою, анаеробними мікроорганізмами, іншими бактеріальними агентами
• P37 Інші вроджені інфекційні та паразитарні хвороби
• P37.0 Вроджений туберкульоз
• P37.2 Неонатальний лістеріоз
• P37.3 Вроджена малярія, зумовлена Plasmodium falciparum
• P37.4 Інша вроджена малярія
• P37.5 Кандидоз у новонародженого
• P37.8 Інші уточнені вроджені інфекційні та паразитарні хвороби
• P37.9 Вроджена інфекційна або паразитарна хвороба, неуточнена

Метою даного дослідження було встановлення сучасних уявленнь про роль «інших» інфекцій у виникненні перинатальної патології на основі огляду літератури.

G. Monif (1976) запропонував розширити абревіатуру TORCH до STORCH, де «S» – сифіліс (syphilis), наголошуючи на незаперечній ролі цієї інфекції в розвитку патології вагітності та плода. Незважаючи на можливості сучасної діагностики та лікування, у різних країнах світу рівень захворюваності на сифіліс залишається високим і мають місце випадки вродженої інфекції. Бліда трепонема може проникати в організм плода трьома шляхами:

• як ембол через пупкову вену;
• через лімфатичні щілини пупкових судин;
• з током крові матері через ушкоджену токсинами блідої спірохети плаценту [19].

Ризик передачі сифілітичної інфекції від вагітної до плода залежить від стадії інфекційного процесу в неї, отримуваного лікування і його адекватності. Вважають, що неможливо уникнути передачі інфекції плоду, якщо вагітна з ранньою стадією сифілісу не отримувала лікування. На першому році перебігу сифілітичної інфекції у жінок її ризик для дитини становить 80-90%. При цьому в 25-30% випадків плід гине in utero, в 25-30% – одразу після народження, а у 40% живих новонароджених розвивається пізній сифіліс. Після другого року хвороби ризик інфікування значно знижується, а після четвертого – стає незначним (1-1,5%). Переважна більшість випадків уродженого сифілісу пов’язана з наявністю первинного або вторинного сифілісу в матері [14, 19, 80].

Сифілітична інфекція чинить значний патологічний вплив на плаценту, порушуючи в ній кровообіг. Плацента значно збільшується, її маса не відповідає строку вагітності. Характерна гістопатологічна тріада:

• збільшені ворсини;
• проліферативні зміни фетальних судин;
• гострі або хронічні вілузити.

Під час гістологічного дослідження так званих важких плацент як причину цієї патології у 50% випадків виявляють саме сифіліс [19].

Зараження сифілісом зумовлює широкий спектр патологічних станів як у жінки, так і в плода; їх характер значною мірою залежить від строку вагітності. Так, зараження плода в І триместрі вагітності найчастіше спричинює його внутрішньоутробну загибель або передчасні пологи на 24-28-му тижні гестації. Інфікування після 20-го тижня вагітності призводить до народження живої дитини, у якої може розвинутися клініка раннього або пізнього вродженого сифілісу.

За МКХ-10 вроджений сифіліс поділяють на:

• ранній (діагноз встановлюють у перші 2 роки життя);
• пізній (після 2 років);
• неуточнений (давність клінічних проявів невідома) [1, 16, 17].

Діагноз вродженого сифілісу правомірний, якщо:

• у новонародженого спостерігаються маніфестні типові прояви або виділено бліду трепонему з крові, плаценти, пуповинної крові, або в матері були типові сифілітичні прояви;
• дитина народилася від нелікованої матері, хворої на сифіліс;
• лікування жінки від сифілісу не задокументовано або документи неправильно оформлені [80].

Клінічні ознаки раннього вродженого сифілісу подібні до проявів вторинного сифілісу в дорослих. Висипання можуть бути не лише макулярними, а й мати нетиповий характер – везикулярний або бульозний. Окрім того, в дитини можливе виникнення геморагічного риніту, періоститу, периоральних тріщин (рубці Робінсона – Фурн’є), гепатоспленомегалії, генералізованої лімфаденопатії, гломерулонефриту, тромбоцитопенії, різноманітних неврологічних і слухових порушень.

Клінічними проявами пізнього вродженого сифілісу можуть бути неврологічні порушення, деформація лобових кісток, сідлоподібний ніс, вади розвитку щелеп, шаблеподібні гомілки, зуби Гатчінсона, глухота, хоріоретиніт, судомний синдром, пухирчатка, остеохондрит Вегенера, псевдопараліч Парро, гуми [1, 14, 16, 17, 26, 90].

Зважаючи на близький родинний зв’язок Treponema pallidum та збудника хвороби Лайма (Borrelia burgdorferi), в літературі розглядають можливість трансплацентарної передачі цієї хвороби. Точних даних щодо характеру виникнення ушкоджень у плода немає, але повідомляється про випадки мертвонароджень, затримки розвитку плода, недоношеності й екзантеми, синдактилії у новонародженого, які пов’язують із кліщовим бореліозом [15].

Останніми роками спостерігається зростання рівня захворюваності на туберкульоз серед усіх соціальних верств населення. Найбільшу кількість ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду реєструють у хворих на дисемінований, фіброзно-кавернозний та інфільтративний туберкульоз із бактеріовиділенням [4, 13, 19].

Вагітність на фоні туберкульозу може супроводжуватися (частіше на пізніх строках) загрозою її переривання, несвоєчасним розривом плідного міхура, розвитком залізодефіцитної анемії (50%), пізнього гестозу (73%), серцево-судинної та легеневої недостатності. Перебіг пологів у більшості жінок, хворих на туберкульоз, ускладнений: реєструють високий відсоток передчасних і блискавичних пологів, що зумовлює травмування плода в пологах, його гіпоксію. У зв’язку з ураженням плаценти можливі її патологічне відшарування та підвищена крововтрата в третьому періоді пологів, а також у ранній післяпологовий період [14, 19, 21, 89].

Інтенсивність лімфогематогенного поширення збудника туберкульозу під час вагітності є основним чинником формування хвороби у плода. Серед можливих шляхів передачі мікобактерій туберкульозу від вагітної до плода називають:

• гематогенний – розвиток плацентиту, проникнення через пупкову вену, інфікування печінки, перипортальних лімфатичних вузлів, легенів із формуванням первинного вогнища;
• аспіраційний – внаслідок дихальних рухів плода або аспірації амніотичної рідини під час пологів;
• у разі безпосереднього контакту в пологах (за наявності цервіциту);
• аерогенний – під час прямого контакту з матір’ю після народження.

Первинне інфікування жінки під час вагітності незалежно від її строку підвищує ризик вродженого туберкульозу у дитини. Найчастіше у новонародженого виявляють гострий міліарний туберкульоз легенів, ураження печінки, кісткового мозку, кісток, травного тракту, селезінки, нирок, лімфатичних вузлів. Майже у 100% випадків хвороба завершується летально [19, 89].

У світі близько 100 млн осіб хворіє на урогенітальний хламідіоз. Особливостями хвороби вважають часту асоціацію з іншими збудниками урогенітальних інфекцій, множинність уражень, розвиток тяжких ускладнень, складність діагностики та лікування. У 50% випадків причиною безпліддя у жінок є саме ця інфекція [4, 5, 19, 21, 22, 91]. Серед вагітних хламідіоз виявляють у 10-40% випадків. У дітей, народжених жінками із гострою формою хвороби, зараження урогенітальним хламідіозом реєструють у 63,3% випадків [2, 4, 5]. У 50% новонароджених від інфікованих матерів спостерігають маніфестні форми захворювання [3, 13, 14, 21].

Гострий інфекційний процес або загострення хронічного інфекційного процесу в жінки негативно впливає на всі етапи репродукції. Найвищий ризик розвитку патології плаценти виникає в разі первинного інфікування хламідіями під час вагітності. При хламідіозі у вагітної найчастіше реєструють цервіцит, при якому порушується бар’єрна функція цервікального слизу і виникає ризик поширення процесу на ендометрій та плодове яйце з інфікуванням амніотичної рідини. При цьому можуть виникати мимовільний аборт, завмерла вагітність, багатоводдя, пізній гестоз, передчасні пологи, передчасний розрив плідного міхура, плацентит, мертвонародження. У післяпологовий період у жінок розвивається хламідійний ендометрит [19, 21, 61].

Інфікування плода може відбуватися як трансплацентарно, так і інтранатально. Інкубаційний період при вродженому хламідіозі може значно коливатися: перші прояви хвороби можуть з’являтися з перших днів до кількох місяців життя. Характерними клінічними ознаками вважають кон’юнктивіт (має сприятливий, але тривалий перебіг; інколи розвивається кератит), назофарингіт, пневмонію, міокардит, артрит, менінгоенцефаліт. Діти, у яких розвинулася хламідійна пневмонія, становлять групу ризику щодо розвитку в майбутньому бронхіальної астми. Новонароджені, матері яких страждають на активну форму хламідійної інфекції, можуть загинути в ранній неонатальний період через синдром дихальних розладів, внутрішньочерепні крововиливи. Перинатальна смертність при хламідіозі сягає 15,5%, причому частка новонароджених, які померли в постнатальний період, становить понад половину всіх перинатальних втрат [2, 13, 19, 21, 22, 52, 61, 91].

Гонококова інфекція у вагітних за поширеністю посідає друге місце серед невірусних інфекцій (після хламідійної) і може впливати на репродукцію на всіх її етапах [19, 91]. Гонококова інфекція може бути причиною безпліддя (внаслідок рубцювання маткових труб після перенесеного специфічного сальпінгіту), підвищувати ризик позаматкової вагітності або запальних захворювань статевих органів. Половину випадків проктиту у вагітних пов’язують саме з гонококовою інфекцією. Під час вагітності можливий розвиток гнійного цервіциту, вагініту, септичного аборту, хоріамніоніту та передчасних пологів; під час пологів – раннього або пізнього розриву плідних оболонок; у післяпологовий період – метроендометриту, сепсису [14, 19, 22].

Зараження новонароджених може відбуватися інтра- або постнатально від інфікованої матері у разі недотримання санітарно-гігієнічних вимог догляду за дитиною. Типовими проявами гонореї новонароджених вважають бленорею з можливим розвитком виразкового кератиту, перфорації рогівки та панофтальміту, гонококові абсцеси шкіри, запальні процеси прямої кишки та глотки, вульвовагініт у дівчаток, артрити, менінгіт, сепсис.

Лістеріоз у вагітних може розвинутися на будь-яких строках гестації, але частіше його виявляють у ІІІ триместрі. Лістеріозна інфекція може досить довго персистувати в організмі жінки, а саме в нирках, і активізуватися під час вагітності, на фоні зниженого імунітету. Можливо, саме цим можна пояснити той факт, що серед хворих на лістеріоз 27% становлять вагітні.

Гострий лістеріоз у вагітних зазвичай має безсимптомний перебіг чи легку форму зі стертою симптоматикою. Проте як гостра, так і хронічна форми інфекції під час загострення у вагітної можуть бути причиною тяжкої акушерської патології: передчасного переривання вагітності на різних строках, звичного невиношування вагітності, вад розвитку плода, його внутрішньоутробної загибелі [19].

У жінок з урогенітальними захворюваннями лістерії виявляють у 16-17% випадків, а за даними деяких авторів – у близько 44% випадків [63, 82]. Практично всі пацієнтки, які хворіли на лістеріоз, мали обтяжений соматичний і/або акушерсько-гінекологічний анамнез (пієлонефрит, ерозія шийки матки, аднексит, штучні або мимовільні аборти) [14, 19, 22]. Діагноз нерідко встановлюють ретроспективно після загибелі плода чи новонародженого [4, 13, 14, 19].

На відміну від вагітних, у яких гострий лістеріоз має зазвичай доброякісний перебіг і навіть без лікування завершується одужанням, лістеріоз новонароджених – тяжке генералізоване захворювання з високою летальністю (понад 20%), перебіг якого подібний до сепсису. Питома вага лістеріозу в загальній перинатальній смертності сягає 25%. Термін виникнення і клінічні прояви захворювання у новонароджених залежать від часу і шляху інфікування (антенатальний чи інтранатальний, трансплацентарний чи аспіраційний) [14, 21].

При трансплацентарному зараженні плода, якщо не відбулась його внутрішньоутробна загибель, дитина з вродженим лістеріозом народжується зазвичай недоношеною, зі зниженою масою тіла. Частіше такі діти помирають. Причиною смерті можуть бути пневмонія, гнійний плеврит, гепатит, менінгоенцефаліт, ураження інших органів, внутрішньоутробний сепсис.

У разі інтранатального зараження дитина відразу після пологів має здоровий вигляд, клінічні ознаки лістеріозу у вигляді сепсису з’являються через 7 днів, причому більшість таких новонароджених гине. У 15-20% дітей, які не померли, залишаються резидуальні явища з боку нервової системи. Аспірація інфікованої амніотичної рідини призводить до тяжкого ураження легенів. За такої форми лістеріозу летальність сягає 50% [14, 19, 62]. У деяких немовлят захворювання розвивається через 10-12 днів після народження у вигляді менінгіту. Така форма є найхарактернішою для внутрішньолікарняних спалахів лістеріозу в пологових будинках; при цьому летальність становить 25% [19, 55, 82].

Причиною перинатальної патології можуть бути також збудники мікоплазмозу (Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma urealyticum). Первинне інфікування мікоплазмами під час вагітності завжди обтяжує її перебіг, а в 70-80% випадків призводить до її переривання. Інфекція спричинює не лише різноманітну патологію урогенітального тракту, а й ураження плодового яйця на різних етапах його розвитку [23, 69]. Доведено, що мікоплазмова інфекція посилює процеси внутрішньосудинного згортання крові, що призводить до розвитку плацентарної недостатності [52, 91]. Деякі автори повідомляють про безпосередній зв’язок мікоплазмозу з мимовільними абортами, загрозою переривання вагітності, пізнім гестозом, багатоводдям, передчасними пологами, передчасним відшаруванням плаценти й аномальним її прикріпленням, хоріоамніонітами, зниженою масою тіла у новонароджених [23]. Мікоплазми можуть зумовлювати ендометрит після пологів, аборту чи кесарева розтину [23, 52, 69, 91]. У жінок, які страждають на звичне безпліддя, мікоплазмову інфекцію виявляють у 24-30% випадків, а серед хворих вагітних її реєструють у 1,5-2 рази частіше порівняно з іншими групами хворих [22]. Уреаплазми можуть прикріплюватися до сперматозоїдів, негативно впливаючи на їх рухливість та морфологічні властивості [22].

Частота внутрішньоутробного інфікування при мікоплазмозі становить 3-20%, уреаплазмозі – 45% [23]. Найчастіше описують інтранатальне зараження мікоплазмами новонароджених, здебільшого дівчаток. Можливе інфікування при аспірації заражених навколоплідних вод. Перинатальні мікоплазмози спостерігають досить часто – у 5-45% новонароджених, в 3 рази частіше – серед недоношених дітей. Серед вродженої мікоплазмової патології найчастіше реєструють пневмонію, сепсис. У частини дітей можуть з'явитися віддалені наслідки у вигляді затримки психомоторного розвитку [5, 13, 19]. Однак деякі дослідники вважають, що внутрішньоутробне зараження можливе лише як виняток, адже плід надійно захищений плацентою [69].

Останнім часом підвищену увагу дослідників привертають значне поширення та високий рівень захворюваності серед населення на інфекції, збудниками яких є стрептококи групи В (Group B Streptococcus [GBS]), – тонзиліт, фарингіт, бешиха, запальні захворювання сечостатевих органів та ін.; а також провідні позиції в розвитку акушерської та перинатальної патології [4, 19, 66, 69]. Профільна група Center for Disease Control and Prevention (CDC, США) визначила чинники ризику розвитку GBS-інфекцій у вагітної:

• строк гестації понад 37 тиж;
• бактеріурія;
• контакт із хворим на гостру стрептококову інфекцію;
• тривалий (понад 18 год) безводний період;
• гарячка, що супроводжується температурою тіла вище 38 °С.

Інші автори вважають материнськими чинниками ризику розвитку GBS-інфекцій гарячку в пологах, незалежно від строку гестації, багатоплідну вагітність, передчасні пологи, передчасний розрив плідного міхура [77].

Найважливішим неонатальним чинником ризику розвитку GBS-інфекції є низька маса тіла дитини під час народження.

Частота інфікування новонародженого під час пологів при проходженні через природні пологові шляхи становить 50-60%. Ризик зараження доношених новонароджених – 0,5-1%, у недоношених дітей він підвищується на 15-20%.

Понад 40% неонатальних інфекцій, які розвиваються в перші 3 доби життя дитини, зумовлені стрептококами групи В.

Захворювання у новонародженого можуть розвиватися під час чи відразу після пологів або після 7-ї доби життя. Найчастіше клінічна картина при ранньому початку хвороби характеризується поєднанням уражень дихальної системи з ознаками септицемії; при цьому летальність перевищує 20%. У разі пізнього її початку найчастіше розвивається менінгіт, що часто поєднується із септицемією, а летальність становить близько 25% [4, 52, 77, 91].

У вагітних різноманітні клінічні форми GBS-інфекцій, такі як амніоніт, ендометрит, ендокардит, менінгіт, запальні процеси сечового тракту, абсцеси малого таза та інші, можуть призвести до завмерлої вагітності та викиднів [19, 21].

Останнім часом з’явилися повідомлення про почастішання випадків сепсису новонароджених і післяпологової гарячки, спричинених стрептококами групи А. Зараження дитини відбувається в інтра- чи постнатальний період, частіше від безсимптомних носіїв інфекції (матері чи персоналу лікарні) [19].

Серед хворих на тропічну малярію (збудник – K. Plasmodium falciparum) і померлих від неї виявлено велику кількість вагітних, що пов’язано з низьким рівнем імунної відповіді на фоні фізіологічної імуносупресії. Повідомлень щодо ролі інших збудників малярії в перинатальній патології ми не знайшли. Окрім наявності всіх патологічних процесів, характерних для цієї інфекції з ураженням мікроциркуляторного русла життєво важливих органів, у вагітних збудник секвеструється і розмножується в судинах плаценти. Це обтяжує перебіг хвороби, зумовлюючи виражену анемію, високий ризик розвитку малярійної коми, завмерлої вагітності, викиднів, мертвонароджень, передчасних пологів та відшарування плаценти [35].

Передача малярійної інфекції плоду можлива трансплацентарним та інтранатальним шляхами. Дитина може народитися зі зниженою масою тіла, жовтяницею, гепатолієнальним синдромом. В інших випадках клінічні прояви малярії у новонародженого виникають у перші тижні життя і проявляються розвитком тяжкої анемії, геморагічного синдрому, менінгоенцефаліту [35].

Дріжджоподібні гриби роду Candida є умовно-патогенними збудниками, які за певних умов можуть спричиняти розвиток локалізованих або генералізованих уражень. На фоні вагітності зі зміною гормонального статусу змінюється і мікробіоценоз слизових оболонок статевих органів, розвивається кандидозний вульвовагініт, що на 40-му тижні гестації спостерігається у 30% вагітних. Після пологів унаслідок несприятливих для дріжджоподібних грибів інтравагінальних умов збудників у жінки не виявляють. Інколи може розвиватися кандидоз соска внаслідок реколонізації від дитини, яка перебуває на природному вигодовуванні [4, 19, 91].

Зараження дитини можливе інтранатальним (клінічна картина хвороби розвивається на першому тижні життя) або постнатальним (нозокоміальний кандидоз у разі масивного екзогенного інфікування) шляхом. Чинниками ризику розвитку інтранатального кандидозу в дитини називають кандидозні ураження сечостатевої системи матері (особливо в ІІІ триместрі вагітності), цукровий діабет. До розвитку постнатального кандидозу призводять недоношеність дитини, наявність критичних ситуацій під час пологів, повторні курси антибактеріальної терапії, нейтропенія та первинні імунодефіцити. Описані кандидоз шкіри, слизових оболонок, системний, вісцеральний та генералізований кандидози в новонароджених [4, 19, 69, 91].

У структурі інфекційної захворюваності гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) посідають одне з провідних місць за частотою та поширеністю в людській популяції. На жаль, навіть у науковій літературі можна знайти неоднозначне трактування понять «ГРВІ» та «грип», деякі автори вважають їх майже синонімами, що дає підстави поєднувати навіть статистичні дані щодо цих захворювань. Саме тому в нашому огляді ми змушені використовувати ці терміни так, як вважали за доцільне автори першоджерел. Насправді ж грип є однією зі складових групи ГРВІ. Його вважають хворобою, що вирізняється патогенезом і профілактичними засобами, які застосовують для запобігання їй. Грип може мати тяжкий перебіг і зумовлювати розвиток серйозних ускладнень.

У вагітних грип, як правило, має тяжкий перебіг, причому тяжкість перебігу інфекції прямо пропорційна строку вагітності. Для цієї групи хворих характерний високий відсоток розвитку грипасоційованих пневмоній, а смертність значно вища, ніж у популяції загалом. Внутрішньоутробне інфікування ембріона/плода відбувається в 15% випадків. Переривання вагітності, внутрішньоутробна загибель плода та передчасні пологи можливі як у гострій фазі хвороби, так і в стадії реконвалесценції. Причиною цих ускладнень є безпосередня ембріотоксична дія вірусу на плід та порушення плацентарного кровотоку внаслідок вираженої інтоксикації і гіпертермії [19, 25, 79]. Перенесені ГРВІ, а особливо грип, у І триместрі вагітності значно підвищують ризик вроджених вад серця в дитини.

Будь-який гарячковий стан під час вагітності підвищує імовірність виникнення серцевих вад у дитини на 80%, а грип – удвічі [68].

Останнім часом з’явилися повідомлення про можливу роль у розвитку перинатальної патології аденовірусів. A.A. Baschat et al. (2003) під час дослідження амніотичної рідини у вагітних встановили, що аномалії розвитку ЦНС та вогнищеві ураження печінки, виявлені при сонографічному дослідженні, значно частіше (р < 0,05) спостерігають у плода у разі позитивних результатів на ДНК аденовірусів [32].

Як один із чинників розвитку патології вагітності та плода розглядають вірус пташиного грипу (H5N1), причому ризик материнської смертності значно перевищує такий для ембріона [56].

Доведено, що люди, народжені в холодну пору року, частіше страждають на шизофренію та інші психічні розлади.

Порівняльний аналіз відомостей щодо дат народження та стану здоров’я дітей, а також перенесених їхніми матерями хвороб виявив взаємозв’язок між ГРВІ та психічними захворюваннями.

Проведені вченими Данії дослідження показали, що перенесений під час вагітності (на будь-яких строках) грип підвищує ризик розвитку в дитини шизофренії у 8 разів, а виникнення ускладнень при пологах – в 2,4 разу [25, 68].

Ентеровірусні захворювання, які деякі автори зараховують до абсолютних чинників перинатальної патології [12], мають широкий спектр клінічних проявів і можуть бути виявлені в популяції як у вигляді спорадичних випадків, так і епідемічних спалахів. Можливість фекально-орального та повітряно-крапельного шляхів зараження сприяє легкому поширенню хвороби серед населення. Під час інфікування людини спостерігають інтенсивну вірусемію, що може призвести до трансплацентарного зараження плода [27]. Можливість і частота виникнення ентеровірусної інфекції у новонароджених залежать від сезону, вірулентності серотипу, що циркулює, шляху зараження матері. Частіше захворювання у новонароджених спричиняють віруси ЕСНО та Коксакі В. Найбільш тяжкий його перебіг спостерігають у тому разі, якщо в матері воно виникло за 2-4 доби до пологів.

Перші ознаки захворювання в дитини з’являються на першому тижні життя. У 50% випадків розвивається менінгоенцефаліт з кортикальним некрозом (летальність 10%), у 25% міокардит (летальність 50%), можливий поєднаний перебіг міокардиту та енцефаліту, септикоподібний стан (летальність 100%) [27]. Не виключають участь вродженої ентеровірусної інфекції у формуванні ювенільного цукрового діабету [49].

Українські дослідники також вивчали роль ентеровірусів у формуванні перинатальної патології, внутрішньоутробної загибелі плода. Доведено, що при внутрішньоутробному зараженні ентеровіруси здатні розмножуватися в різних органах плода, таких як мозок, кишечник, підшлункова залоза. Серед виділених на цьому фоні штамів ентеровірусів переважали віруси поліомієліту ІІІ типу з характеристиками вакцинальних і проміжних за вірулентністю штамів. Ентеровіруси частіше виділяли у дітей з вродженими вадами серця [6].

У дослідженнях останніх років встановлено негативний вплив вірусних гепатитів (ВГ) на перебіг вагітності та пологів, проявами якого є недоношеність, передчасні пологи, мимовільні викидні, кровотечі в ранній і пізній післяпологовий період, які призводять до підвищення рівня материнської смертності, високої перинатальної смертності [8, 10, 28, 67]. У кожному конкретному випадку доцільно розглядати питання про вплив ВГ на перебіг вагітності та плід окремо, зважаючи на етіологію, фазу, гостроту та тяжкість перебігу хвороби.

E. Elinav et al. (2006) проаналізували перебіг вагітності у 12 жінок з ВГА в ІІ та ІІІ триместрах гестації та виявили ускладнення вагітності у дев'яти (69%) осіб: у чотирьох жінок виникла загроза переривання вагітності, у двох – передчасне відшарування плаценти, ще у двох – передчасний вилив навколоплідних вод і в однієї – маткова кровотеча. У восьми випадках ускладнення призвели до передчасних пологів на строках вагітності 34 тиж. Автори дійшли висновку, що ВГА під час вагітності підвищує ризик виникнення її ускладнень і передчасних пологів [39]. Частота мимовільних абортів при ВГА становить близько 1%, передчасних пологів – 17,8% [11, 20].

Незалежно від строку вагітності при гострому ВГВ її переривання можливе у разі легкого перебігу у 7,7% випадків, середнього ступеня тяжкості – у 34,1%, тяжкого – у 55,5% випадків [10]. При гострому ВГВ достовірно частіше реєструють передчасні пологи (на 28-30-му тижні) [20]. У жінок з гострим ВГВ у ІІІ триместрі вагітності вища ймовірність розвитку пізнього гестозу, маткових кровотеч у післяпологовий період [36].

Продовження статті