сховати меню

Гендерные особенности в доказательной медицине

сторінки: 21-23

Д.Д. Иванов, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой нефрологии НМАПО им. П.Л. Шупика Е.Д. Осипенко, к.мед.н., ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины»
Разделы гендерной медицины продолжают наполняться доказательной базой. В 2010 г. организация Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ, США) представила четырехлетний анализ исследований, подтверждающих существенные отличия развития и течения заболеваний у мужчин и женщин [1]. В настоящей публикации мы приводим данные AHRQ (2010) и некоторый собственный опыт, полученный в этом разделе медицины.
Недавняя статистика показывает существенные гендерные отличия в показателях выживаемости после сердечных приступов. Так, среди пациентов, перенесших сердечный приступ, в дальнейшем умирают в течение одного года 42% женщин и 24% мужчин. Причины этих отличий не до конца изучены. Известно, что у женщин кардиоваскулярные события развиваются примерно на десять лет позже, чем у мужчин. При этом частота сопутствующих хронических заболеваний у них выше. Результаты исследований показывают, что женщины не проходят полное обследование и не лечатся так активно, как мужчины, а симптомы сердечно-сосудистой патологии у них, возможно, очень отличаются от таковых у мужчин.
Взаимосвязь между заболеваниями сердца и предшествующим использованием определенного вида препаратов для лечения рака молочной железы.
Согласно анализу 16-летнего исследования, проведенного среди более чем 20 тыс. женщин с раком молочной железы, было установлено следующее. Те, кто получал химиотерапию с использованием антрациклина (anthracycline), имели более высокую частоту развития сердечной недостаточности, кардиомиопатии и нарушения ритма сердца в сравнении с пациентками, которым применяли другие виды химиотерапии или не назначали ее вовсе. Так, вероятность развития сердечной недостаточности в течение последующих 10 лет составила 32% у женщин, которые получали антрациклин, 26% – у больных, которым применяли другие виды химиотерапии, и 27% – у пациенток, которым ее не назначали [2].
Женщины чаще, чем мужчины, получают неотложную медицинскую помощь в более поздние сроки при развитии сердечных симптомов.
Было проанализировано время до оказания медицинской помощи почти у 6 тыс. больных с кардиальными жалобами, звонивших по телефону неотложной помощи. Установлено, что в среднем женщины прибывали в больницу на 2,3 мин позже, чем мужчины. Факторами, повышающими вероятность задержки, были названы: вечернее время часа пик, удаленность от больницы и проживание в густонаселенной местности. Даже после того, как была проведена корректировка этих факторов, женщины позже, чем мужчины, добирались до пункта оказания медицинской помощи [3].
Женщины с метаболическим синдромом в постменопаузе относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистого события.
У 372 женщин в постменопаузе проанализировали влияние метаболического синдрома на вероятность развития инфаркта миокарда и инсульта. Метаболический синдром был идентифицирован как комбинация артериальной гипертензии, повышенной гликемии, дислипидемии и увеличения размеров окружности живота. У всех пациенток, имевших хотя бы один из признаков метаболического синдрома, была значительно выше вероятность развития сердечно-сосудистого события, чем при их отсутствии, а прогностическая значимость любого из двух признаков была абсолютно идентичной [4].
Нами проведены самостоятельные исследования по выявлению взаимосвязи между метаболическим синдромом, артериальной гипертензией и наличием гиперпластических процессов эндометрия у 138 пациенток в возрасте 46-54 лет. В результате адекватного лечения артериальной гипертензии, уменьшения массы тела и терапии прогестинами в течение 6 мес относительный риск развития гиперплазии эндометрия составил 78%, абсолютный риск – 45%, а эффект от назначенного лечения проявился у 45% пациенток. Таким образом, модифицируемым фактором у женщин с метаболическим синдромом является риск развития не только сердечно-сосудистого события, но и гиперплазии эндометрия. Остается нерешенным вопрос о необходимой длительности лечения сердечно-сосудистой патологии для удержания рисков ее возникновения в нижних диапазонах значений ввиду возможного повышения риска развития других заболеваний, в частности онкологических.
Кардиоваскулярная профилактика ацетилсалициловой кислотой, возможно, имеет различные эффективность и побочные действия у мужчин и женщин.
Применение ацетилсалициловой кислоты понижает вероятность возникновения сердечных событий у мужчин и первого инсульта у женщин. Практической рекомендацией для женщин в возрасте 55-70 лет является необходимость использования препарата для снижения риска ишемического инсульта в случаях, когда преимущества от его применения превышают риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения [5].
Женщин чаще, чем мужчин, госпитализируют по причине необъяснимой боли в груди.
В результате анализа численности госпитализаций по причине необъяснимой боли в груди (чувство сдавления, оцепенения, жжения) выявлено, что среди пациентов было 477 тыс. женщин и 379 тыс. мужчин. До сих пор не выяснено, почему женщины предъявляют эту жалобу чаще, чем мужчины. Однако имеются определенные свидетельства, указывающие на гендерные различия в симптоматике кардиальной патологии [6].
Женщины и чернокожие пациенты обоих полов с инсультом имеют более низкую вероятность получения необходимой помощи по предотвращению последующих инсультов, чем другие лица.
Каждый третий больной, выживший после инсульта, переносит его повторно на протяжении ближайших 5 лет. Существует определенная терапия, направленная на профилактику последующих инсультов. Согласно исследованию больных (501 участник), госпитализированных по причине инсульта, 66% женщин и 77% чернокожих пациентов обоих полов прошли неполное стационарное обследование в сравнении с 54% мужчин и 54% представителей белой расы. Также женщины чаще, чем мужчины, получали неполные рекомендации при выписке по применению антикоагулянтов и других лекарственных средств для снижения риска развития повторного инсульта [7].
Различиями в организации оказания медицинской помощи, возможно, объясняется некоторое несовпадение кардиоваскулярных исходов у женщин и мужчин.
Исследователи проанализировали семь индикаторов качества медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и выявили неадекватный контроль уровня липидов у пациентов обоих полов (более низкий у женщин). Контроль уровня холестерина липопротеинов низкой плотности более слабо осуществлялся у женщин с сахарным диабетом (на 19%) и кардиоваскулярными заболеваниями (на 28%). Напротив, уровень АД лучше контролировали женщины, нежели мужчины, хотя и с небольшой разницей (2%) [8].
Коммерческие медицинские проекты свидетельствуют о гендерном несоответствии показателей сохранения здоровья при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Анализ выполнения рекомендаций по контролю уровня холестерина при сахарном диабете после кардиоваскулярного вмешательства или ишемического эпизода показал несоответствие более 5% в пользу мужчин. Самая большая диспропорция (9,3%) по сравнению с мужчинами была у тех женщин, которые перенесли острое коронарное событие [9].
Среди пациентов с заболеваниями сердца женщины реже, чем мужчины, используют низкодозовую терапию ацетилсалициловой кислотой.
Использование низкодозового режима терапии ацетилсалициловой кислотой снижает риск кардиоваскулярных событий и инсульта. Данные клинических случаев почти 2 тыс. пациентов с ранее перенесенным кардиоваскулярным событием в возрасте старше 40 лет свидетельствуют, что из них регулярно принимали препарат 62% женщин и 76% мужчин [10].
Показатель выживаемости после перенесенного инфаркта миокарда или при застойной сердечной недостаточности ниже у женщин.
Женщины в возрасте старше 65 лет после перенесенного инфаркта миокарда или на фоне застойной сердечной недостаточности не получают медицинской помощи в таком объеме, как мужчины. В то же время представители обоих полов, имеющие такую сопутствующую патологию, как сахарный диабет, артериальную гипертензию или почечную недостаточность, не получают такого объема помощи, как те же пациенты без коморбидных состояний [11].
Иммуносупрессия, обусловленная гемотрансфузиями, может быть причиной повышения риска смерти у женщин, перенесших операцию шунтирования коронарных артерий.
Анализ результатов более 9 тыс. пациентов после операции коронарного шунтирования показал, что женщинам в 3,4 раза чаще осуществляют последующие гемотрансфузии. У пациентов, которые получили более трех переливаний крови, была в 5,6 раза выше вероятность умереть в течение последующих 100 дней. Причиной этого, очевидно, является присутствие чужеродных лейкоцитов в донорской крови, что вызывает угнетение иммунной системы и приводит к повышению риска постоперационной инфекции и летальности [12].
Ведение пациентов с болью в груди отличается в зависимости от пола и расы.
Было проанализировано оказание медицинской помощи врачами общей практики 72,5 тыс. пациентов с повышенным АД и болью в груди. Окончательный диагноз «стенокардия» устанавливали чаще мужчинам, чем женщинам, у которых, наоборот, чаще не была определена причина боли в груди. Также женщинам и лицам чернокожей расы обоих полов было назначено меньше сердечно-сосудистых лекарственных средств в сравнении с мужчинами и представителями белой расы [13].
Почти 90% всех госпитализаций женщин по поводу переломов связано с остеопорозом.
Женщины в четыре раза чаще, чем мужчины, страдают остеопорозом. В 2006 г. частота госпитализаций в связи с переломами костей на фоне остеопороза среди женщин была более чем в шесть раз выше, чем у мужчин. Объем страхового покрытия по оказанию медицинской помощи женщинам зависит от результатов планового исследования минеральной плотности костной ткани с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) [14].
Наиболее частые причины хронических заболеваний отличаются у мужчин и женщин.
В США женщины старше 65 лет наиболее часто проходят лечение по поводу артериальной гипертензии, гиперлипидемии, остеоартрита, ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Пациентки в возрасте 45-65 лет чаще получают терапию от депрессии, хронических заболеваний легких, бронхиальной астмы, гиперлипидемии, остеоартрита; в возрасте 30-44 лет – от депрессивных расстройств, обструктивных заболеваний легких, бронхиальной астмы, бронхита, болезней женских половых органов [15]. Лечение системной красной волчанки приводит к наиболее высоким затратам здравоохранения (на человека) и к частой потере производительных сил. Ее встречаемость среди женского населения превышает 90% [16]. Основными социально-экономическими причинами прогрессирующего течения системной красной волчанки у женщин являются низкий образовательный уровень и бедность населения [17]. Заболевания легких и кожи, вызываемые микобактериями, также чаще (56% случаев) наблюдаются у женщин [18].
Женщины с сахарным диабетом и ВИЧ получают меньший объем медицинской помощи в сравнении с мужчинами.
Анализ клинических случаев 9 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов свидетельствует, что вероятность получения антиретровирусной терапии составляет 78% у женщин против 82% у мужчин; профилактическое лечение пневмонии – 65 и 75% соответственно; гепатита С – 87 и 88% соответственно [19-21].
Ведение пациентов с подагрой отличается у женщин и мужчин.
Среди более 6 тыс. взрослых больных подагрой превалировали женщины в среднем в возрасте 70 лет по сравнению с мужчинами (в среднем 58 лет), которые имели более высокую частоту коморбидных состояний и чаще получали мочегонные средства (77 против 40%) [22].
Существует взаимосвязь между курением или бронхиальной астмой у женщин и развитием бронхиолита у новорожденных.
Анализ случаев госпитализаций и возникновения бронхиолита у новорожденных среди 100 тыс. женщин показал, что у младенцев, рожденных от курящих матерей или имеющих бронхиальную астму, вероятность госпитализации в отделение интенсивной терапии с этим диагнозом была в два раза выше в сравнении с новорожденными от здоровых некурящих матерей [23].
Возможно, из-за психологических проблем женщины не могут получать регулярную медицинскую помощь.
Для некоторых женщин напряженная работа и семейная жизнь являются причиной, определяющей несвоевременность получения медицинской помощи, а именно прохождения регулярных осмотров и исследований, а также маммографии. В результате наблюдений более 9 тыс. женщин в возрасте 18-49 лет выявлено, что у 13% из них имеются признаки психологических проблем. Это на 5% снижает их обращаемость за необходимой медицинской помощью в сравнении с женщинами, у которых отсутствуют такие проблемы [24]. При этом примерно две трети пациенток с депрессией не получают необходимого лечения [25]. Для тех, кто проходил терапию, характерными были: возраст старше 35 лет, образованность и материальная обеспеченность. Почти половина бездомных женщин нуждается в психосоциальной помощи [26]. Для лечения депрессий более предпочтительны специалисты женского пола, а для лечения алкоголизма и наркомании, а также предоставления психосоциальной помощи – врачи-мужчины [27].
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к лечению лиц женского и мужского пола и акцентирования большего внимания на пациентках-женщинах.

Литература

  1. AHRQ Publication No. 11-P003 (Replaces AHRQ Publication No. 09-PB005), Current as of December 2010.
  2. Du, Siz, Liu et al. Cancer 115(22): 5296-5308, 2009 (AHRQ grant HS16743).
  3. Concannon, Griffith, Kent et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2: 9-15, 2009 (AHRQ grants HS10282, T32 HS00060).
  4. Brown, Vaidya, Rogers et al. J Women’s Health 17(5):841-847, 2008 (AHRQ grant HS13852).
  5. U.S. Preventive Services Task Force, Ann Intern Med 150(6): 396-404, 2009 (AHRQ supports the Task Force). See also Optowsky, McWilliams, and Cannon, J Gen Intern Med 22: 55-61, 2007 (AHRQ grant T32 HS00020).
  6. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures.jsp
  7. Tuhrim, Cooperman, Rojas, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 17(4): 226-234, 2008 (AHRQ grant HS10859).
  8. Chou, Scholle, Weisman, et al. Women's Health Issues 17:120-130, 2007 (AHRQ contract 290-04-0018).
  9. Chou, Wong, Weisman, et al. Women's Health Issues 17: 139-149, 2007 (AHRQ contract 290-04-0018). See also Bird, Fremont, Bierman et al. Women's Health Issues 17: 131-138, 2007 (AHRQ contract 290-00-0012).
  10. Opotowsky, McWilliams, and Cannon, J Gen Intern Med 22: 55-61, 2007 (AHRQ grant T32 HS00020).
  11. Correa-de-Araujo, Stevens, Moy et al. Women's Health Issues 16(2):44-55, 2006 (AHRQ Publication No. 06-R042)* (Intramural).
  12. Rogers, Blumberg, Saint et al. Am Heart J 152: 1028-1034, 2006.
  13. Hendrix, Mayhan, Lackland, and Egan, Am J Hypertens 18(8): 1026-1032, 2005 (AHRQ grant HS10871).
  14. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb76.jsp
  15. Curtis, Laster, Becker et al. J Clin Densitom 11(4): 568-574, 2008 (AHRQ grant HS16956).
  16. http://www.meps.ahrq.gov/mepsweb/data_stats/MEPS_topics.jsp?topicid=18Z-1
  17. Panopalis, Yazdany, Gillis, et al. Arthritis Rheum 59(12): 1788-1795, 2008 (AHRQ grant HS13893).
  18. Trupin, Tonner, Yazdany et al. J Rheumatol 35(9): 1782-1788, 2008 (AHRQ grant HS13893).
  19. Cassidy, Hedberg, Saulson et al., Clin Infect Dis 49:e124-e129, 2009 (AHRQ grant HS17552).
  20. Women with Diabetes: Quality of Health Care, 2004-2005 (AHRQ Publication No. 08-0099).
  21. Hirschhorn, McInnes, Landon, et al. Women's Health Issues 16: 104-112, 2006 (AHRQ grants HS10227, HS10408).
  22. Carroll, Gebretsadik, and Griffin, Pediatrics 119(6): 1104-1112, 2007.
  23. Harrold, Yood, Mikuls et al. Ann Rheum Dis 65: 1368-1372, 2006.
  24. Carroll, Gebretsadik, and Griffin, Pediatrics 119(6): 1104-1112, 2007.
  25. Bonomi, Anderson, Reid, et al. Arch Intern Med 169(18): 1692-1697, 2009 (AHRQ grant HS10909).
  26. http://jbhsr.fmhi.usf.edu/toc/36.html
  27. Austin, Andersen and Gelberg. Women's Health Issues 18: 26-34, 2008.
  28. 28. Chan, Bird, Weiss, et al. Women's Health Issues 16: 122-132, 2006.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2011 Рік

Зміст випуску 8 (49), 2011

  1. Г.О. Ісламова

  2. Г.О. Ісламова

  3. Г.О. Ісламова

  4. Г.О. Ісламова

  5. Г.О. Ісламова

  6. Г.О. Ісламова

  7. Г.О. Ісламова

  8. H. Tindle, E. Davis, L. Kuller

  9. Г.О. Ісламова

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback