Теми:
Контрацепція
Медицинские критерии приемлемости использования гормональных контрацептивов
сторінки: 5-23
Untitled
В данное руководство включены обновленные рекомендации ВОЗ, разработанные в 2010 г., по использованию различных методов контрацепции разными категориями пациентов в зависимости от состояния их здоровья и наличия или отсутствия у них тех или иных патологий. Были пересмотрены некоторые устаревшие рекомендации ВОЗ. Прежде всего это касается рекомендаций по использованию контрацепции у лиц с венозной тромбоэмболией (BTЭ), патологией клапанного аппарата сердца, раком яичников, миомой матки, а также у женщин после родов и в период лактации. Кроме того, в руководстве были рассмотрены способы контрацепции для пациенток с ревматоидным артритом, бариатрическими хирургическими операциями по поводу ожирения в анамнезе, перипартальной кардиомиопатией, гиперплазией эндометрия, воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и для лиц, перенесших трансплантацию органов. Несмотря на то, что эти рекомендации могут использоваться в виде клинического руководства, медицинские работники всегда должны помнить о необходимости индивидуального подхода к каждой клинической ситуации, к каждому пациенту, который нуждается в помощи по вопросам планирования семьи.
Цель этой работы состояла в выявлении прямых доказательств безопасности использования противозачаточных средств пациентками при определенных условиях.
Все рекомендации в руководстве обязательно базируются на:
- экстраполяции данных исследований, в которые были включены здоровые женщины;
- теоретических выводах о рисках и пользе применения контрацептивов;
- мнении экспертов.
Каждое состояние определялось либо характеристиками пациентки (возраст, акушерский анамнез), либо уже существующими заболеваниями (сахарный диабет [СД], артериальная гипертензия [АГ] и др.). Следует отметить, что в рекомендациях рассматриваются методы контрацепции, используемые конкретно в целях защиты от нежелательной беременности, и не представлена информация о применении таковых для лечения заболеваний, поскольку критерии подбора средства в этих случаях могут отличаться. Состояния, влияющие на использование каждого метода контрацепции, были отнесены к одной из четырех категорий (панель 1).
Панель 1. Категории медицинских критериев приемлемости для использования противозачаточных средств
Категория 1 – состояния, при которых не существует никаких ограничений для использования метода контрацепции (возможен прием при любых обстоятельствах).
Категория 2 – состояния, при которых преимущества использования метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск.
Категория 3 – состояния, при которых теоретический или доказанный риск обычно превышает преимущества применения метода. Использование метода не рекомендуется, за исключением случаев, когда более безопасный метод недоступен.
Категория 4 – состояния, при которых применение метода контрацепции представляет собой неприемлемый риск для здоровья.
Применение категорий в клинической практике
Медицинские работники могут использовать эти категории для оценки безопасности использования противозачаточных средств женщинами и мужчинами при наличии у них конкретных заболеваний. Категория 1 включает в себя состояния, при которых не существует ограничений для использования метода контрацепции. К категории 2 относятся состояния, при которых применение методов контрацепции в целом может быть использовано с соблюдением мер предосторожности. В категорию 3 входят состояния, при которых использование методов контрацепции обычно не рекомендуется, но может применяться в случае отсутствия других доступных и приемлемых противозачаточных средств. Тяжесть состояния и доступность, практичность и приемлемость альтернативных методов контрацепции должны приниматься во внимание. Следовательно, использование метода контрацепции женщиной при наличии у нее состояния, которое можно отнести к категории 3, требует тщательного клинического за ней наблюдения. К категории 4 относятся состояния, при которых применение методов контрацепции может представлять неприемлемый риск для здоровья. Например, курящие женщины в возрасте до 35 лет могут использовать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (категория 2). Однако для женщин старше 35 лет, если они выкуривают до 15 сигарет в день, использование КОК обычно не рекомендуется (категория 3). Они не должны принимать КОК из-за высокого риска для здоровья, в первую очередь риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта (категория 4). Программируемые импликации для каждой из этих категорий могут зависеть от различных факторов: например, в некоторых ситуациях определение категории 3 может означать, что необходима консультация специалиста. Рекомендации касаются медицинских критериев для начала и продолжения использования всех методов контрацепции. При изменении состояния женщины (заболевания, беременность, климакс и т.д.) рекомендации должны быть пересмотрены. На основе этой системы классификации критерии для применения конкретного метода контрацепции представлены в таблицах.
Выбор метода контрацепцииx
При выборе наиболее подходящих методов контрацепции женщины, мужчины или пары должны учитывать многие факторы: безопасность, эффективность, доступность препарата и приемлемость цены. Основные указания в этом документе сфокусированы на безопасности применения контрацептивов для пациенток с характерной особенностью состояния здоровья или при наличии патологии. Таким образом, категория 1 означает, что метод может быть использован без ограничений с точки зрения безопасности, но он не обязательно является лучшим выбором для конкретной женщины. Другие факторы, такие как эффективность, доступность и приемлемость, могут играть ключевую роль в определении оптимального по всем параметрам препарата. Добровольное информирование при выборе методов контрацепции является важным руководящим принципом, и консультация по вопросам контрацепции, где это применимо, может являться важным фактором для успешного использования методов контрацепции. При выборе метода контрацепции также следует учитывать риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в т.ч. ВИЧ. Хотя гормональные контрацептивы и внутриматочные системы (ВМС) являются весьма эффективными в предотвращении беременности, они не защищают от ИППП. Постоянное и правильное использование мужских латексных презервативов снижает риск заражения ИППП. Когда мужской презерватив не может быть использован для профилактики ИППП, следует рассматривать возможность применения женского презерватива. Женщины, использующие другие способы контрацепции, должны быть проконсультированы о риске заражения ИППП и о необходимости использования презервативов. Дополнительную информацию о профилактике ИППП и принципах их лечения можно получить по ссылке: http://www.cdc.gov/std/treatment.
Эффективность метода контрацепции
Эффективность метода контрацепции является критически важной для сведения к минимуму риска нежелательной беременности. Это особенно актуально для тех женщин, у которых возникновение нежелательной беременности может обусловить развитие опасных для здоровья и жизни состояний. Результативность методов контрацепции зависит как от эффективности самого метода, так и от того, насколько последовательно и правильно он применяется таблице:
. На практике это означает, что методы, которые зависят от последовательности и правильности применения, имеют более широкий диапазон эффективности.
|
Метод контрацепции |
К-во женщин, которые забеременели в течение первого года использования метода контрацепции, % |
Женщины, которые продолжают использовать контрацепцию через год от начала ее применения, % |
|
|
Типичное использование |
Правильное и последовательное использовании метода контрацепции |
||
|
Методы контрацепции не используются |
85 |
85 |
|
|
Спермицидные средства* |
29 |
18 |
42 |
|
Прерванный половой акт |
27 |
4 |
43 |
|
Методы, основанные на определении фертильности |
25 |
51 |
|
|
• календарный метод, метод стандартных дней** |
5 |
||
|
• TwoDay метод** |
4 |
||
|
• овуляторный метод** |
3 |
||
|
• нерожавшие женщины |
16 |
9 |
57 |
|
Диафрагмы |
16 |
6 |
57 |
|
Презервативы |
|||
|
• женские (Reality) |
21 |
5 |
49 |
|
• мужские |
15 |
2 |
53 |
|
КОК и мини-пили |
8 |
0,3 |
68 |
|
Evra patch (гормональный пластырь) |
8 |
0,3 |
68 |
|
NuvaRing (вагинальное кольцо) |
8 |
0,3 |
68 |
|
Depo-Provera |
3 |
0,3 |
56 |
|
Внутриматочные средства контрацепции |
|||
|
• ParaGard (copper T) |
0,8 |
0,6 |
78 |
|
• Mirena (LNG-IUS) |
0,2 |
0,2 |
80 |
|
• Implanon |
0,05 |
0,05 |
84 |
|
Женская стерилизация |
0,5 |
0,5 |
100 |
|
Мужская стерилизация |
0,15 |
0,10 |
100 |
|
Средства экстренной контрацепции*** |
н/д |
н/д |
н/д |
|
Метод лактационной аменореи**** |
н/д |
н/д |
н/д |
Незапланированная беременность и повышенный риск для здоровья
Для пациенток с заболеваниями или состояниями, при которых незапланированная беременность может быть связана с неприемлемым риском для здоровья, лучшим выбором является применение высокоэффективных методов контрацепции продолжительного действия (табл. 1). Таким женщинам необходимо объяснить, что использование только лишь барьерных методов контрацепции не может считаться подходящим выбором, поскольку риск возникновения нежелательной беременности в этом случае значительно выше. На панели 2 перечислены состояния, при которых возникновение нежелательной беременности представляет неприемлемый риск для здоровья пациенток.
Панель 2. Состояния, связанные с повышенным риском для здоровья женщины в результате наступления незапланированной беременности
- Рак молочной железы (МЖ)
- Тяжелые пороки сердца
- СД:
- инсулинозависимый;
- с нефропатией/ретинопатией/нейропатией или другими сосудистыми заболеваниями;
- продолжительностью > 20 лет
- Рак эндометрия или яичников
- Эпилепсия
- АГ (систолическое артериальное давление [САД] > 160 мм рт. ст. или диастолическое [ДАД] > 100 мм рт. ст.)
- Применение бариатрических хирургических методов с целью лечения ожирения
- ВИЧ/СПИД
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
- Злокачественная гестационная трофобластическая болезнь
- Злокачественные опухоли печени (гепатома и др.)
- Гепатоцеллюлярная карцинома печени
- Перипартальная кардиомиопатия
- Шистосомоз с фиброзом печени
- Цирроз печени в стадии декомпенсации
- Серповидноклеточная анемия
- Трансплантация органов в течение последних 2 лет
- Инсульт
- Системная красная волчанка (СКВ)
- Генетически обусловленные нарушения свертывающей системы крови
- Туберкулез
Классификация комбинированных гормональных контрацептивов (КГК)
КГК включают низкодозированные (содержащие ≤ 35 мкг этинилэстрадиола [ЭЭ]) КОК, комбинированные ГП и комбинированные ВК. Комбинированные ГП и ВК являются относительно новыми методами контрацепции, поэтому данных о безопасности их применения у женщин с конкретными заболеваниями недостаточно. Более того, эпидемиологические данные о последствиях долгосрочного применения комбинированных ГП и ВК не были доступны при составлении обзора. Практика показывает, что безопасность и фармакокинетический профиль при использовании комбинированного ГП или ВК сравнимы с таковым для КОК (с такими же гормонами в составе). Основываясь на имеющихся доказательствах, касающихся применения КОК, комбинированные ГП и ВК также можно использовать. Таким образом, ГП и ВК могут относиться к тем же категориям таблице:
, что и КОК, за исключением отдельно оговоренных случаев. Следует помнить, что КГК не защищают от ИППП или ВИЧ.
Состояние |
КОК/ ГП/ ВК |
Мини-пили |
ДМПА |
Импланты |
ЛНГ- ВМС |
Медьсодержащие ВМС |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|||
| Характеристика состояния и акушерский анамнез |
|||||||||
| Беременность |
Не применяются |
Не применяются |
Не применяются |
Не применяются |
4 |
4 |
|||
| Возраст |
i. От менархе до
40 лет: 1 |
От менархе до
18 лет: 1 |
От менархе до
18 лет: 2 |
От менархе до
40 лет: 1 |
От менархе до
20 лет: 2 |
От менархе до 20 лет: 2 |
|||
| ii. Старше 40 лет: 2 |
18-45 лет: 1 |
18-45 лет: 1 |
18-45 лет: 1 |
Старше 20 лет: 1 |
Старше 20 лет: 1 |
||||
| Старше 45 лет: 1 |
Старше 45 лет: 2 |
Старше 45 лет: 1 |
|||||||
| Паритет |
|||||||||
| a. первородящие |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|||
| b. ранее рожавшие |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Грудное вскармливание |
|||||||||
| a. < 1 мес после родов |
3 |
2 |
2 |
2 |
– |
– |
|||
| b. от 1 до 6 мес после родов |
2 |
1 |
1 |
1 |
– |
– |
|||
| c. 6 мес после родов |
2 |
1 |
1 |
1 |
– |
– |
|||
| Послеродовой период (женщины, не кормящие грудью) |
|||||||||
| a. < 21 дня |
3 |
1 |
1 |
1 |
– |
– |
|||
| b. ≥ 21 дня |
1 |
1 |
1 |
1 |
– |
– |
|||
| Послеродовой период (кормящие грудью, некормящие и женщины, перенесшие кесарево сечение) |
|||||||||
| a. Менее 10 мин после отделения плаценты |
– |
– |
– |
– |
2 |
1 |
|||
| b. С 10-й минуты после отделения плаценты до 4 нед после родов |
– |
– |
– |
– |
2 |
1 |
|||
| c. С 4-й недели после родов |
– |
– |
– |
– |
1 |
1 |
|||
| d. Послеродовой сепсис |
– |
– |
– |
– |
4 |
4 |
|||
| После аборта |
|||||||||
| a. І триместр |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. ІІ триместр |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|||
| c. После септического аборта |
1 |
1 |
1 |
1 |
4 |
4 |
|||
| Внематочная беременность в анамнезе |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Операции на ОМТ в анамнезе |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Курение |
|||||||||
| Возраст < 35 лет |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Возраст ≥ 35 лет |
a. < 15 сигарет
в день |
3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
||
| b. ≥ 15 сигарет
в день |
4 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Ожирение |
|||||||||
| ИМТ ≥ 30 кг/м2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Менархе до 18 лет и ИМТ ≥ 30 кг/м2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Бариатрические операции в анамнезе § |
|||||||||
| a. Ограничивающие операции, направленные на уменьшение объема желудка (вертикальная гастропластика, бандажирование, шунтирование желудка) |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Операции, способствующие возникновению мальабсорбции: уменьшению поглощения питательных веществ и калорий за счет сокращения длины функционирующей тонкой кишки (анастомоз по Ру, билиопанкреатическое шунтирование) |
КОК: 3 ГП/ВК: 1 |
3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Заболевания ССС |
|||||||||
| Сочетание нескольких факторов риска, вызывающих возникновение патологии ССС или поражения артерий (пожилой возраст, курение, СД и АГ) |
3/4 |
2 |
3 |
2 |
2 |
1 |
|||
| АГ |
|||||||||
| a. Контролируемая АГ |
3 |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Повышенное АД (при корректном измерении) |
i. Уровень САД
140-159 мм рт. ст. и/или ДАД
90-99 мм рт. ст. |
3 |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
||
| іі. Уровень САД ≥ 160 мм рт. ст.
и/или ДАД ≥
100 мм рт. ст.§ |
4 |
2 |
3 |
2 |
2 |
1 |
|||
| с. Сосудистые заболевания |
4 |
2 |
3 |
2 |
2 |
1 |
|||
| Повышение АД во время беременности в анамнезе (при условии, что в настоящее время АД в пределах нормы и корректно измеряется) |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| ТГВ/ЛЭ |
|||||||||
| а. ТГВ/ЭЛ в анамнезе без применения антикоагулянтной терапии |
i. Более высокий риск для периодических ТГВ/ЛЭ (≥ 1 фактора риска): • эстрогенассоциированные ТГВ/ЛЭ в анамнезе • ТГВ/ЛЭ, ассоциированные с беременностью • идиопатические ТГВ/ЛЭ • установленные тромбофилии, в т.ч. связанные с антифосфолипидным синдромом • активная стадия рака (наличие метастазов, химиотерапия или в течение 6 мес после клинической ремиссии), за исключением немеланомных форм рака кожи • рецидивы ТГВ/ЛЭ в анамнезе |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
||
| ii. Снижение риска для периодических ТГВ/ЛЭ
(без факторов риска) |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| b. Острые ТГВ/ЛЭ |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
|||
| c. ТГВ/ЛЭ при проведении антикоагулянтной терапии
(в течение
3 мес после окончания курса) |
i. Более высокий риск для периодических ТГВ/ЛЭ
(≥ 1 фактора риска): • установленные тромбофилии, в т.ч. связанные с антифосфолипидным синдромом • активная стадия рака (наличие метастатазов, химиотерапия или в течение 6 мес после клинической ремиссии), за исключением немеланомных форм рака кожи • рецидивы ТГВ/ЛЭ в анамнезе |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
||
| іі. Снижение риска для периодических ТГВ/ЛЭ (без факторов риска) |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
|||
| d. Отягощенный семейный анамнез (лица первой степени родства) |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| e. Объемные операции |
i. При длительной иммобилизации |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
||
| іі. Без длительной иммобилизации |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| f. Малые операции без иммобилизации |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Генетически обусловленные нарушения свертывания (в т.ч. фактор свертывания V Лейдена, протромбиновый фактор; белок S, белок С, недостаточность антитромбина)§ |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| Тромбоз поверхностных вен |
|||||||||
| a. Варикозное расширение вен |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Поверхностный тромбофлебит |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| ИБС в анамнезе или в настоящее время§ |
4 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
3 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
1 |
|||
| Инсульт (нарушение мозгового кровообращения в анамнезе)§ |
4 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
3 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
2 |
1 |
|||
| Установленные гиперлипидемии |
2/3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| Поражения клапанного аппарата сердца |
|||||||||
| a. Неосложненные |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Осложненные§ (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе) |
4 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Перипартальная кардиомиопатия |
|||||||||
| a. Норма или кардиальная дисфункция легкой степени
(І или II функциональный класс: пациентки без ограничения или с умеренным ограничением физической активности) |
i. < 6 мес |
4 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
||
| ii. ≥ 6 мес |
3 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|||
| b. Кардиальная дисфункция умеренной или тяжелой степени (III или IV функциональный класс: пациентки с выраженным ограничением физической активности или лица, которые должны соблюдать полный покой) |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
|||
| Коллагенозы |
|||||||||
| СКВ§ |
|||||||||
| a. Положительный анализ на наличие антифосфолипидных антител |
4 |
3 |
*НП: 3 ПИ: 3 |
3 |
3 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
|||
| b. Тяжелая тромбоцитопения |
2 |
2 |
*НП: 3 ПИ: 2 |
2 |
2 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
|||
| c. Иммуносупрессивная терапия |
2 |
2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
2 |
2 |
*НП: 2 ПИ: 1 |
|||
| d. Ни один из факторов, указанных выше |
2 |
2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
2 |
2 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
|||
| Ревматоидный артрит |
|||||||||
| a. Проведение иммуносупрессивной
терапии |
2 |
1 |
2/3 |
1 |
*НП: 2 ПИ: 1 |
*НП: 2 ПИ: 1 |
|||
| b. Без иммуносупрессивной терапии |
2 |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Неврологические состояния |
|||||||||
| Головная боль |
|||||||||
| a. Немигренозная головная боль (легкой или тяжелой степени) |
*НП: 1 ПИ: 2 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
1 |
|||
| b. Установленная мигрень |
i. Без ауры |
• возраст
< 35 лет |
*НП: 2 ПИ: 3 |
*НП: 1 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
1 |
|
| • возраст ≥ 35 лет |
*НП: 3 ПИ: 4 |
*НП: 1 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
1 |
|||
| ii. С аурой в любом возрасте |
*НП: 4 ПИ: 4 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
*НП: 2 ПИ: 3 |
1 |
|||
| Эпилепсия** |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Депрессивные расстройства |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Заболевания репродуктивной системы |
|||||||||
| Ацикличные вагинальные кровотечения |
|||||||||
| a. Скудные ацикличные кровотечения |
1 |
2 |
2 |
2 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
1 |
|||
| b. Обильные или длительные кровотечения (включая регулярные и ацикличные) |
1 |
2 |
2 |
2 |
*НП: 1 ПИ: 2 |
2 |
|||
| с. Вагинальные кровотечения невыясненной этиологии (при подозрении на более тяжелое заболевание) до уточнения диагноза |
2 |
2 |
3 |
3 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
|||
| Эндометриоз |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
|||
| Доброкачественные опухоли яичников (включая кисты) |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Тяжелая дисменорея |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
|||
| Гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос) |
|||||||||
| a. При снижении уровня β-ХГЧ |
1 |
1 |
1 |
1 |
3 |
3 |
|||
| b. Постоянно повышающийся уровень β-ХГЧ или злокачественная трофобластическая опухоль§ |
1 |
1 |
1 |
1 |
4 |
4 |
|||
| Эктропион шейки матки |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Цервикальная интраэпителиальная неоплазия |
2 |
1 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| Рак шейки матки (для пациенток, ожидающих лечения) |
2 |
1 |
2 |
2 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
|||
| Заболевания МЖ |
|||||||||
| a. Недиагностированное образование |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| b. Доброкачественные заболевания МЖ |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| c. Отягощенный семейный анамнез по раку МЖ |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| d. Рак МЖ§ |
i. В настоящее время |
4 |
4 |
4 |
4 |
4 |
1 |
||
| ii. Заболевание перенесено ранее, в настоящее время его признаки отсутствуют (в течение последних 5 лет) |
3 |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
|||
| Гиперплазия эндометрия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Рак эндометрия§ |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
|||
| Рак яичников§ |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Миома матки |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|||
| Аномалии строения матки |
|||||||||
| a. Любые врожденные
или приобретенные аномалии строения полости матки, деформирующие ее таким образом, что введение ВМС не возможно |
– |
– |
– |
– |
4 |
4 |
|||
| b. Другие аномалии строения (в т.ч. стеноз шейки матки или разрывы шейки матки), не приводящие к деформациям полости матки и не создающие препятствий для введения ВМС |
– |
– |
– |
– |
2 |
2 |
|||
| ВЗОМТ |
|||||||||
| a. ВЗОМТ в анамнезе (если нет других факторов риска ИППП) |
i. При планируемой беременности |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
||
| ii. Если беременность не планируется |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
|||
| b. Острые ВЗОМТ |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
|||
| ИППП |
|||||||||
| a. Гнойный цервицит (хламидийная инфекция, гонорея) |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
*НП: 4 ПИ: 2 |
|||
| b. Другие ИППП (за исключением ВИЧ и гепатита) |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
|||
| c. Вагинит, ассоциированный с трихомониазом или с бактериальным вагинозом |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
|||
| d. Повышенный риск заражения ИППП |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 2/3 ПИ: 2 |
*НП: 2/3 ПИ: 2 |
|||
| ВИЧ/СПИД |
|||||||||
| Высокий риск ВИЧ |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
|||
| ВИЧ-инфекция§ |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
|||
| СПИД§ |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 3 ПИ: 2 |
*НП: 3 ПИ: 2 |
|||
| В случае применения АРВ-терапии см. раздел «Лекарственное взаимодействие»** |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
*НП: 2 ПИ: 2 |
|||
| Другие инфекции |
|||||||||
| Шистосомоз |
|||||||||
| a. Неосложненный |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Фиброз печени§ (при осложнениях,
см. цирроз) |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Туберкулез** |
|||||||||
| a. Нетазовый |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
*НП: 1 ПИ: 1 |
|||
| b. Туберкулез ОМТ |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 4 ПИ: 3 |
*НП: 3 ПИ: 3 |
|||
| Малярия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Эндокринные состояния |
|||||||||
| СД |
|||||||||
| a. Гестационный СД в анамнезе |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Без поражения сосудов |
i. СД 2-го типа |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
||
| ii. СД 1-го типа§ |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| c. Нефропатия/ретинопатия/нейропатия§ |
3/4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| d. Другие сосудистые заболевания или СД продолжительностью > 20 лет§ |
3/4 |
2 |
3 |
2 |
2 |
1 |
|||
| Заболевания щитовидной железы |
|||||||||
| a. Простой зоб |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Гипертиреоз |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| c. Гипотиреоз |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Заболевания ЖКТ |
|||||||||
| ВЗК: НЯК, БК |
2/3 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Заболевания желчного пузыря |
|||||||||
| a. Симптоматическая |
i. После холецистектомии |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
||
| ii. Консервативное лечение |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| iii. Обострение заболевания |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| b. Асимптоматическая форма |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| Холестаз в анамнезе |
|||||||||
| a. Ассоциируемый с беременностью |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Возникший на фоне приема КОК |
3 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|||
| Вирусные гепатиты |
|||||||||
| a. Острый период |
*НП: 3/4 ПИ: 2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Носительство |
*НП: 1 ПИ: 1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| c. Хронические |
*НП: 1 ПИ: 1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Цирроз печени |
|||||||||
| a. Стадия компенсации |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Стадия декомпенсации§ |
4 |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
|||
| Опухоли печени |
|||||||||
| a. Доброкачественные образования |
i. Фокальная узловая гиперплазия |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
||
| іі. Гепатоцеллюлярная аденома§ |
4 |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
|||
| b. Злокачественные образования§ (гепатома и др.) |
4 |
3 |
3 |
3 |
3 |
1 |
|||
| Анемии |
|||||||||
| Талассемия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
|||
| Серповидноклеточная анемия§ |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
|||
| Железодефицитная анемия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
|||
| Трансплантация органов |
|||||||||
| Осложненная: недостаточность трансплантата (острая или хроническая) |
4 |
2 |
2 |
2 |
*НП: 3 ПИ: 2 |
*НП: 3 ПИ: 2 |
|||
| Неосложненные |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
2 |
|||
| **Взаимодействие лекарственных средств |
|||||||||
| Препараты для АРВ-терапии |
|||||||||
| a. ИНОТ |
1 |
1 |
1 |
1 |
*НП: 2/3 ПИ: 2 |
*НП: 2/3 ПИ: 2 |
|||
| b. ИННОТ |
2 |
2 |
1 |
2 |
*НП: 2/3 ПИ: 2 |
*НП: 2/3 ПИ: 2 |
|||
| c. Ингибиторы протеазы |
3 |
3 |
1 |
2 |
*НП: 2/3 ПИ: 2 |
*НП: 2/3 ПИ: 2 |
|||
| Противосудорожные препараты |
|||||||||
| a. Некоторые противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин) |
3 |
3 |
1 |
2 |
1 |
1 |
|||
| b. Ламотриджин |
3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| Препараты для антимикробной терапии |
|||||||||
| a. Антибиотики широкого спектра действия |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| b. Противогрибковые средства |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| c. Противопаразитарные средства |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
|||
| d. Противотуберкулезные препараты
(рифампицин, рифабутин) |
3 |
3 |
1 |
2 |
1 |
1 |
|||
| § Заболевания/состояния, течение которых усугубляется при наступлении незапланированной беременности. * Начало приема (НП)/продолжение использования (ПИ). ** См. разделы о взаимодействии лекарственных средств (табл. 1 и 2). ЛНГ – левоноргестрел. ДМПА – депо-форма медроксипрогестерона ацетата. |
|||||||||
Применение КГК (КОК, ГП и ВК)
1. Акушерско-гинекологический статус пациентки
1.1 Беременность в настоящее время – КГК не применяются.
Пояснение: использование КОК/ГП/ВК не требуется. Не имеется данных о вреде для здоровья женщины или плода в случае непреднамеренного использования этих средств контрацепции во время беременности.
1.2 Возраст пациентки
1.2.1 От менархе до 40 лет – 1 (здесь и далее после состояния указана категория, см. панель 1).
1.2.2 Старше 40 лет – 2.
Доказательства: подростки, использующие КОК с содержанием 20 мкг ЭЭ, имеют более низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ), чем те, кто не применяет их. Прием КОК взрослыми женщинами в пременопаузе мало влияет на состояние костей, в то время как отмечается сохранение МПКТ у женщин перименопаузального возраста. Женщины в постменопаузе, когда-либо использовавшие КОК, к началу постменопаузы имеют показатели МПКТ, аналогичные тем, которые наблюдаются у тех пациенток в постменопаузе, которые никогда не применяли КОК. МПКТ у подростков или у женщин в пременопаузе не может служить прогностическим критерием высокого риска возникновения переломов в постменопаузе.
Комментарий: риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) повышается с возрастом и может повышаться при использовании КГК. При благоприятных клинических условиях КГК могут применяться вплоть до наступления менопаузы.
1.3 Паритет
1.3.1 Первородящие – 1.
1.3.2 Ранее рожавшие – 1.
1.4 Грудное вскармливание
1.4.1 < 1 мес после родов – 3.
1.4.2 от 1 до 6 мес после родов – 2.
1.4.3 6 мес после родов – 2.
Пояснение: специалисты рекомендуют кормить детей исключительно грудным молоком в течение первых 4-6 мес жизни, желательно до достижения возраста полных 6 мес. В идеале грудное вскармливание должно продолжаться в течение всего первого года жизни.
Доказательства: клинические исследования демонстрируют противоречивые данные о содержании ЭЭ в грудном молоке женщин, принимающих КОК во время лактации. Нет данных о влиянии ЭЭ на вес ребенка, находящегося на грудном вскармливании, если мать принимает КГК. Также не было получено доказательств неблагоприятного последствия для здоровья детей при поступлении в их организм экзогенных эстрогенов, т.е. подвергавшихся воздействию КОК посредством грудного молока. Теоретическая озабоченность по поводу влияния КГК на продукцию грудного молока больше касается раннего послеродового периода, когда лактация еще только налаживается.
1.5 Послеродовой период (женщины, не кормящие грудью)
1.5.1 < 21 дня – 3.
1.5.2 ≥ 21 дня – 1.
Комментарий: существует теоретически обоснованная обеспокоенность о связи между использованием КГК в течение первых 3 нед после родов и риском возникновения тромбоза у матери. Состояние системы свертывания крови и фибринолиза нормализуется в течение первых 3 нед после родов.
1.6 Состояние после аборта
1.6.1 І триместр – 1.
1.6.2 ІІ триместр – 1.
1.6.3 После септического аборта – 1.
Доказательства: лица, которые начали принимать КОК после медицинского или хирургического аборта, произведенного в І триместре, не испытывали побочных эффектов в виде вагинальных кровотечений. Кроме того, не отмечено клинически значимых изменений в параметрах коагуляции в сравнении с женщинами, которые использовали плацебо, ВМС, негормональные контрацептивные средства или же начали прием КОК позже. Согласно немногочисленным данным об использовании ВК с целью контрацепции сразу после медицинского или хирургического аборта, произведенного в І триместре, в течение трех циклов после аборта не было выявлено серьезных побочных эффектов или инфекций, связанных с применением ВК.
Пояснение: КОК, ГП, ВК могут применяться сразу после аборта.
1.7 Внематочная беременность в анамнезе – 1.
Комментарий: внематочная беременность в анамнезе повышает риск возникновения следующей эктопической беременности. КГК защищает от беременности в принципе, в т.ч. и от внематочной.
1.8 Операции на органах малого таза (ОМТ) в анамнезе – 1.
2. Курение
2.1 Возраст < 35 лет – 2.
2.2 Возраст ≥ 35 лет:
a. < 15 сигарет в день – 3;
b. ≥ 15 сигарет в день – 4.
Доказательства: пациентки, которые курят и используют КОК, находятся в группе повышенного риска развития заболеваний ССС, в частности ИМ, в сравнении с некурящими. Исследования также показали, что риск возникновения ИМ напрямую зависит от количества сигарет, выкуренных в течение дня.
3. Ожирение
3.1 Индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2 – 2.
3.2 Менархе до 18 лет и ИМТ ≥ 30 кг/м2 – 2.
Доказательства: тучные женщины, которые используют КОК, чаще страдают от ВТЭ в сравнении с пациентками с ожирением, которые их не применяют. Абсолютный риск развития ВТЭ у здоровых женщин репродуктивного возраста невысок. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что тучные пациентки, использующие КОК, не имеют более высокого риска возникновения ИМ или инсульта в сравнении с женщинами с ожирением, которые не применяют КОК. Существуют противоречивые данные об изменении эффективности КОК в зависимости от массы тела или ИМТ. Согласно ограниченным данным, вероятность того, что женщины с ожирением наберут вес после использования ВК или приема КОК в течение трех циклов, не выше, чем для пациенток с избыточным весом или с нормальной массой тела. Аналогичные показатели изменения массы тела в течение 3 мес были отмечены в группах пациенток, использующих КОК и ВК для всех категорий ИМТ. Эффективность ГП была ниже среди женщин с массой тела более 90 кг, однако не выявлено связи между риском возникновения беременности и ИМТ.
3.3 Бариатрические операции в анамнезе*
3.3.1 Ограничивающие процедуры: операции, направленные на уменьшение объема желудка (вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, шунтирование желудка) – 1.
Доказательства: в ограниченных данных не выявлено существенного снижения эффективности КОК у женщин, которые подверглись указанным лапароскопическим операциям.
3.3.2 Процедуры, способствующие возникновению мальабсорбции: уменьшение поглощения питательных веществ и калорий за счет сокращения длины функционирующей тонкой кишки (анастомоз по Ру, билиопанкреатическое шунтирование): КОК – 3; ГП/ВК – 1.
Доказательства: в ограниченных данных не выявлено существенного снижения эффективности КОК среди женщин, которые подверглись билиопанкреатическому шунтированию. Однако данные фармакокинетических исследований свидетельствуют о противоречивых результатах оценки эффективности КОК среди лиц, которым было проведено билиопанкреатическое шунтирование с выключением части двенадцатиперстной кишки и выполнением дуоденоеюноанастомоза.
Комментарий: бариатрические хирургические операции, связанные с компонентом мальабсорбции, потенциально снижают эффективность КОК, что может быть вызвано такими послеоперационными осложнениями, как длительная диарея и/или рвота.
4. Заболевания ССС
4.1 Сочетание нескольких факторов риска, способствующих возникновению патологии ССС или поражению артерий (пожилой возраст, курение, СД и АГ) – 3 или 4.
Пояснение: если женщина имеет несколько основных факторов риска, любой из которых может существенно повлиять на возникновение заболеваний ССС, использование КОК, ГП или ВК может повысить степень риска для нее до неприемлемого. Однако просто повышать категорию для нескольких факторов риска было бы неправильно. Например, сочетание двух факторов риска, относящихся к категории 2, не обязательно свидетельствует о необходимости присвоения более высокой категории.
4.2 АГ. Для всех категорий АГ классификации основаны на предположении, что существуют и другие факторы риска заболеваний CCC. При наличии нескольких таких факторов риск развития заболеваний CCC может существенно повыситься. Однако несистематическая регистрация повышенного уровня АД является недостаточным основанием для того, чтобы отнести женщину к категории АГ.
4.2.1 Контролируемая АГ – 3.
4.2.2 Повышенный уровень АД (при корректном измерении):
a. показатели АД: САД 140-159 мм рт. ст. и/или ДАД 90-99 мм рт. ст. – 3;
b. показатели АД: САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 100 мм рт. ст.* – 4;
4.2.3 Поражения сосудов – 4.
Пояснение: женщины, получающие адекватное лечение АГ, имеют более низкий риск возникновения ИМ или инсульта по сравнению с теми, кто не принимает гипотензивных препаратов. Однако не существует данных о том, что применение КОК, ГП или ВК даже при условии адекватного лечения и контроля АГ может снизить риск острого ИМ или инсульта в сравнении с теми пациентками, которые не получают лечения АГ и применяют КОК, ГП или ВК. Среди женщин с АГ те, кто принимает КОК, подвержены более высокому риску развития инсульта, острого ИМ и заболеваний периферических артерий в сравнении с теми, кто не использует их. Прекращение приема КОК у лиц с АГ может повысить контроль уровня АД.
4.3 Повышение уровня АД во время беременности в анамнезе (при условии, что в настоящее время АД определяется в пределах нормы и корректно измеряется) – 2.
Доказательства: у принимавших КОК женщин, у которых в анамнезе имелись указания на повышение АД во время беременности, отмечен более высокий риск развития ИМ и ВТЭ в сравнении с теми, у кого в анамнезе не имелось указаний на повышение АД во время беременности. Абсолютный риск возникновения острого ИМ и ВТЭ в этой группе лиц остается незначительным.
4.4 Тромбоз глубоких вен (ТГВ)/Легочная эмболия (ЛЭ)
4.4.1 ТГВ/ЛЭ в анамнезе без применения антикоагулянтной терапии.
4.4.1.1 Более высокий риск ТГВ/ЛЭ (≥ 1 фактора риска):
- эстрогенассоциированные ТГВ/ЛЭ в анамнезе – 4;
- ассоциированные с беременностью идиопатические ТГВ/ЛЭ – 4;
- установленные тромбофилии, в т.ч. связанные с антифосфолипидным синдромом – 4;
- активная стадия рака (наличие метастазов, химиотерапия или в течение 6 мес после клинической ремиссии), за исключением немеланомных форм рака кожи – 4;
- рецидивы ТГВ/ЛЭ в анамнезе – 4.
4.4.1.2 Снижение риска периодических ТГВ/ЛЭ (без факторов риска) – 3.
4.4.2 Острый ТГВ/ЛЭ – 4.
4.4.3 ТГВ/ЛЭ, установленные при применении антикоагулянтной терапии в течение 3 мес.
4.4.3.1 Более высокий риск периодических ТГВ/ЛЭ (≥ 1 фактора риска):
- установленные тромбофилии, в т.ч. связанные с антифосфолипидным синдромом – 4;
- активная стадия рака (наличие метастазов, химиотерапия или в течение 6 мес после клинической ремиссии), за исключением немеланомных форм рака кожи – 4;
- рецидивы ТГВ/ЛЭ в анамнезе – 4.
4.4.3.2 Снижение риска периодических ТГВ/ЛЭ (без факторов риска) – 3.
Пояснение: женщины, принимающие антикоагулянтные препараты, подвержены опасности возникновения гинекологических осложнений антикоагулянтной терапии, таких как геморрагические кисты яичников или тяжелые меноррагии. КГК могут быть полезны для профилактики или лечения этих осложнений. Когда метод контрацепции используется в качестве терапии, а не только для предотвращения беременности, соотношение риск/польза может отличаться и должно рассматриваться индивидуально.
4.4.4 Отягощенный семейный анамнез (лица первой степени родства) – 2.
Комментарий: некоторые состояния, при которых повышается риск возникновения ТГВ/ЛЭ, являются наследственно обусловленными.
4.4.5 Объемные операции
4.4.5.1 При длительной иммобилизации – 4.
4.4.5.2 Без длительной иммобилизации – 2.
4.4.6 Малые операции без иммобилизации – 1.
4.5 Генетически обусловленные нарушения свертывания крови* (в т.ч. фактор сверывания V Лейдена, протромбиновый фактор; белок S, белок С, недостаточность антитромбина) – 4.
Пояснение: рутинный скрининг не подходит из-за редкости этого состояния и высокой стоимости обследования.
Доказательства: у женщин с генетически обусловленными нарушениями свертывающей системы крови, использующих КОК, в 2-20 раз выше риск тромбоза, чем у женщин, не применяющих их.
4.6 Тромбоз поверхностных вен
4.6.1 Варикозное расширение вен – 1.
4.6.2 Поверхностный тромбофлебит – 2.
Комментарий: варикозное расширение вен не является фактором риска для развития ТГВ/ЛЭ.
4.7 ИБС* (в анамнезе или в настоящее время) – 4.
4.8 Инсульт* (нарушение мозгового кровообращения в анамнезе) – 4.
4.9 Установленные гиперлипидемии – 2/3.
Пояснение: рутинный скрининг не подходит из-за того, что это состояние редко встречается, а также из-за высокой стоимости обследования. Хотя некоторые типы гиперлипидемий являются факторами риска возникновения заболеваний ССС, категории должны быть оценены в соответствии с типом патологии, степенью тяжести и наличием других факторов риска со стороны ССС.
4.10 Поражения клапанного аппарата сердца
4.10.1 Неосложненные – 2.
4.10.2 Осложненные* (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе) – 4.
Комментарий: для больных пороком сердца использование КГК может повысить риск возникновения артериального тромбоза. При этом пациентки с осложненным пороком сердца подвергаются наиболее высокому риску.
4.11 Перипартальная кардиомиопатия*
4.11.1 Норма или кардиальная дисфункция легкой степени (New York Heart Association I или II функциональный класс – пациентки без ограничения или с умеренно выраженным ограничением физической активности):
а. < 6 мес – 4;
b. ≥ 6 мес – 3.
Доказательства: нет прямых доказательств безопасности применения КОК/ГП/ВК у женщин с перипартальной кардиомиопатией. В ограниченных косвенных доказательствах, полученных в результате неконтролируемых исследований, установлено несколько случаев АГ и транзиторной ишемической атаки у лиц с заболеваниями сердца, и эти эпизоды ассоциировали с использованием КОК. Не зарегистрировано случаев сердечной недостаточности.
Комментарий: применение КОК может увеличить задержку жидкости и у здоровых женщин; задержка жидкости может усилить проявления сердечной недостаточности у пациенток с перипартальной кардиомиопатией. Прием КОК может вызвать нарушение ритма сердца и у здоровых женщин, у больных перипартальной кардиомиопатией отмечается высокая частота нарушений сердечного ритма.
4.11.2 Кардиальная дисфункция умеренной или тяжелой степени (New York Heart Association III или IV функциональный класс – лица с выраженным ограничением физической активности или пациентки, которые должны соблюдать полный покой) – 4.
Доказательства: нет прямых доказательств безопасности использования КОК/ГП/ВК у пациенток с перипартальной кардиомиопатией. Имеются данные о том, что у женщин с заболеваниями сердца при использовании КОК отмечались эпизоды АГ и транзиторной ишемической атаки. Случаев сердечной недостаточности не зарегистрировано.
Комментарий: прием КОК может увеличить задержку жидкости в тканях у здоровых женщин; это может обусловить ухудшение состояния при сердечной недостаточности у лиц с перипартальной кардиомиопатией. КОК могут вызывать нарушения ритма сердца даже у здоровых женщин, а среди пациенток с перипартальной кардиомиопатией отмечается высокая частота нарушений сердечного ритма.
5. Коллагенозы
5.1 СКВ*
Лица с СКВ имеют повышенный риск развития ИБС, инсульта и ВТЭ. Для всех категорий классификация СКВ базируется на предположении, что больше не имеется никаких других факторов риска развития заболеваний ССС; при наличии таких факторов риска категория должна быть соответствующим образом изменена. Женщинам с СКВ показано использование большинства методов контрацепции, в т.ч. КГК.
5.1.1 Положительный анализ на наличие антифосфолипидных антител – 4.
5.1.2 Тяжелая тромбоцитопения – 2.
5.1.3 Иммуносупрессивная терапия – 2.
5.1.4 Ни один из факторов, указанных выше – 2.
Доказательства: наличие антифосфолипидных антител связывают с высоким риском артериального и венозного тромбоза.
5.2 Ревматоидный артрит
5.2.1 Проведение иммуносупрессивной терапии – 2.
5.2.2 Без иммуносупрессивной терапии – 2.
Доказательства: ограниченные данные свидетельствуют, что не происходит улучшение или ухудшение состояния при ревматоидном артрите в случае постоянного использования КГК, прогестерона или эстрогенов.
6. Неврологические состояния
6.1 Головная боль
6.1.1 Немигренозная головная боль легкой или тяжелой степени:
а. начало приема КГК – 1;
b. продолжение приема КГК – 2.
6.1.2 Установленная мигрень
6.1.2.1 Без ауры:
- возраст < 35 лет: начало приема КГК – 2, продолжение приема – 3;
- возраст ≥ 35 лет: начало приема КГК – 3, продолжение приема – 4.
6.1.2.2 С аурой в любом возрасте – начало приема КГК – 4, продолжение приема – 4.
Пояснение: классификация зависит от точного диагноза, т.е. имеет ли сильная головная боль мигренозное происхождение или нет. Следует учитывать любой новый эпизод головной боли или заметные изменения в ее характеристике. Классификация дана для женщин без каких-либо других факторов риска развития инсульта. Риск развития инсульта повышается с возрастом, при наличии АГ, у курящих пациенток. Те женщины с мигренью, у которых отмечалась аура, имеют более высокий риск развития инсульта, чем пациентки без ауры. У лиц с мигренью в анамнезе, использующих КОК, примерно в два-три раза выше вероятность ишемического инсульта, чем у тех, кто не применяет их и имеет мигрень в анамнезе.
Комментарий: аура является специфическим фокальным неврологическим симптомом.
6.2 Эпилепсия* – 1.
Пояснение: если женщина принимает антиконвульсанты, см. раздел о лекарственных взаимодействиях. Некоторые противосудорожные препараты могут снижать эффективность КОК. Возможность применения этих данных в плане взаимодействия антиконвульсантов с ГП или ВК не выяснена.
6.3 Депрессивные расстройства – 1.
Пояснение: классификация основана на сведениях о пациентках с отдельными видами депрессивных расстройств. Не имеется данных о биполярных расстройствах или о послеродовой депрессии. Следует помнить, что потенциально может возникнуть лекарственное взаимодействие между определенными видами антидепрессантов и КГК.
Доказательства: прием КОК не обостряет симптоматику у женщин с депрессией, получающих препараты для лечения основного заболевания, в сравнении с пациентками с депрессией, которые не принимают КОК.
7. Заболевания репродуктивной системы
7.1 Ацикличные вагинальные кровотечения
7.1.1 Скудные ацикличные кровотечения – 1.
Комментарий: ацикличные (внеплановые) кровотечения могут встречаться у вполне здоровых женщин.
7.1.2 Обильные или длительные кровотечения (включая регулярные и ацикличные кровотечения) – 1.
Пояснение: необычно сильное кровотечение должно вызвать настороженность относительно более серьезного заболевания.
Доказательства: по данным Кокрановского обзора, было выявлено одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), касающееся оценки эффективности применения КОК по сравнению с использованием напроксена и даназола в лечении тяжелых меноррагий. Пациентки с меноррагией не сообщали об ухудшении состояния или каких-либо неблагоприятных событиях, связанных с приемом КОК.
7.1.3 Вагинальные кровотечения невыясненной этиологии (при подозрении на более тяжелое заболевание) до уточнения диагноза – 2.
Пояснение: если исключены беременность или тяжелое патологическое состояние (например злокачественные новообразования ), такие кровотечения должны быть оценены и категории скорректированы.
Комментарий: нет состояний, при которых возникают вагинальные кровотечения при краткосрочном применении КГК.
7.2 Эндометриоз – 1.
Доказательства: в Кокрановском обзоре было выявлено одно РКИ оценки эффективности использования КОК в сравнении с применением гонадотропин-рилизинггормона в лечении эндометриоза. Больные эндометриозом не сообщали об ухудшении состояния или о каких-либо неблагоприятных событиях, связанных с приемом КОК.
7.3 Доброкачественные опухоли яичников (включая кисты) – 1.
7.4 Тяжелая дисменорея – 1.
Доказательства: у женщин с дисменореей риск развития побочных эффектов при применении КОК был не выше в сравнении с пациентками, не использующими их. Некоторые пользователи КОК сообщают о снижении интенсивности боли и кровопотерь.
7.5 Гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос) – 1.
7.5.1 При снижении уровня β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) – 1.
7.5.2 Постоянно повышающийся уровень β-ХГЧ или злокачественная трофобластическая опухоль* – 1.
Доказательства: после эвакуации пузырного заноса при приеме КОК не повышается риск возникновения трофобластической болезни, а титр β-ХГЧ регрессировал быстрее у некоторых пациенток, использующих КОК, чем у тех, кто их не принимал.
7.6 Эктропион шейки матки – 1.
Комментарий: эктропион шейки матки не является фактором риска развития рака шейки матки, и ограничение использования КГК не обоснованно.
7.7 Цервикальная интраэпителиальная неоплазия – 2.
Доказательства: у женщин с персистенцией вируса папилломы человека (ВПЧ) длительный прием КОК (≥ 5 лет) может повысить риск рака in situ и инвазивного рака. Ограниченные данные о женщинах с низкой степенью плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии, обнаруженной при использовании ВК, не дают оснований для того, чтобы отнести это состояние к более высокой категории.
7.8 Рак шейки матки (для пациенток, ожидающих лечения) – 2.
Комментарий: существует теоретическая обеспокоенность, что использование КГК может повлиять на прогноз существующего заболевания. В ожидании операции женщина может использовать КГК. После лечение этого заболевания она может оказаться стерильной.
7.9 Заболевания МЖ
7.9.1 Недиагностированное образование – 2.
Пояснение: женщина должна обследоваться как можно раньше.
7.9.2 Доброкачественные заболевания МЖ – 1.
7.9.3 Отягощенный семейный анамнез по раку МЖ – 1.
Доказательства: пациентки, генетически предрасположенные к раку МЖ (носители генов BRCA1 и BRCA2), имеют более высокий риск развития рака МЖ в сравнении с женщинами, которые не являются носителями этих генов. Риск развития рака МЖ также выше у лиц с отягощенным семейным анамнезом по раку МЖ в сравнении с теми, у кого не выявлен таковой. Однако имеющиеся данные не позволяют предположить, что при использовании КОК повышается риск развития рака МЖ среди женщин с отягощенным семейным анамнезом по раку МЖ либо среди пациенток, генетически восприимчивых к данной патологии.
7.9.4 Рак МЖ*
7.9.4.1 В настоящее время – 4.
7.9.4.2. Заболевание перенесено раньше, в настоящее время признаков такового не имеется (в течение последних 5 лет) – 3.
Комментарий: рак МЖ является гормонально чувствительной опухолью, и прогноз для женщин с этим заболеванием в настоящее время или для тех, кто перенес его недавно, может ухудшаться при использовании КГК.
7.10 Гиперплазия эндометрия – 1.
7.11 Рак эндометрия* – 1.
Комментарий: прием КОК снижает риск развития рака эндометрия. Однако достоверно не известно, снижается ли риск развития рака эндометрия при использовании ГП и ВК. В ожидании операции больные могут применять КОК, ГП или ВК. В целом после лечение этого заболевания женщина может оказаться стерильной.
7.12 Рак яичников* – 1.
Комментарий: прием КОК снижает риск развития рака яичников. Неизвестно, снижается ли риск развития рака яичников при применении ГП и ВК. В ожидании операции пациентки могут использовать КОК, ГП или ВК. В целом после лечение этого заболевания женщина может оказаться стерильной.
7.13 Миома матки – 1.
Комментарий: использование КОК, по всей видимости, не является причиной увеличения размеров миоматозных узлов матки, поэтому можно предположить, что применение ГП или ВК также не спровоцирует рост миомы.
7.14 Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
7.14.1 ВЗОМТ в анамнезе (если нет других факторов риска ИППП):
- при планируемой беременности – 1;
- если беременность не планируется – 1.
7.14.2 ВЗОМТ в настоящее время – 1.
Комментарий: применение КОК может снизить вероятность возникновения ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищает от ВИЧ или ИППП нижних отделов половых органов. Неизвестно, может ли использование ГП или ВК снизить риск возникновения ВЗОМТ среди пациенток с ИППП. Также следует помнить, что применение КГК не защищает от ВИЧ или ИППП нижних половых путей.
7.15 ИППП**
7.15.1 Гнойный цервицит (хламидийная инфекция, гонорея) – 1.
7.15.2 Другие ИППП (за исключением ВИЧ и гепатита) – 1.
7.15.3 Вагинит (ассоциированный с трихомониазом или бактериальным вагинозом) – 1.
7.15.4 Повышенный риск заражения ИППП – 1.
Доказательства: как показывает опыт, вероятность возникновения хламидийного цервицита повышается среди пользователей КОК при условии наличия высокого риска заражения ИППП. Для других ИППП либо есть доказательства того, что нет никакой связи между приемом КОК и заражением ИППП, либо этих данных недостаточно для того, чтобы делать какие-либо выводы.
8. ВИЧ/СПИД
8.1 Высокий риск ВИЧ – 1.
Доказательства: не выявлено никакой связи между использованием КОК и ВИЧ.
8.2 ВИЧ-инфекция* – 1.
Доказательства: большинством исследований установлено, что риск прогрессирования ВИЧ-инфекции не повышается при использовании гормональных противозачаточных средств. Это можно констатировать на основании показателей CD4 клеток, вирусной нагрузки или выживаемости. Наблюдения за пациентками с ВИЧ, которые используют КГК, свидетельствуют о том, что риск заражения ИППП, как правило, повышается, что соотносится с аналогичными показателями для неинфицированных женщин. В одном прямом исследовании не обнаружено связи между КГК и повышенным риском передачи ВИЧ-инфекции среди неинфицированных партнеров. В нескольких косвенных исследованиях установлены неоднозначные результаты о том, что использование КГК ассоциируется с повышенным риском инфицирования ВИЧ-1, что объясняется наличием вируса в выделениях из половых органов.
8.3 СПИД* – 1.
Пояснение: Данные о возможном лекарственном взаимодействии между КГК и препаратами для антиретровирусной (АРВ) терапии см. в соответствующем разделе.
9. Другие инфекции
9.1 Шистосомоз
9.1.1 Неосложненный – 1.
Доказательства: для женщин с неосложненным шистосомозом прием КОК не оказывает неблагоприятного воздействия на функцию печени.
9.1.2 Фиброз печени* (при осложнениях, см. цирроз) – 1.
9.2 Туберкулез*
9.2.1 Нетазовый – 1.
9.2.2 Туберкулез ОМТ – 1.
Пояснение: если женщина принимает рифампицин, см. раздел о лекарственных взаимодействиях. Рифампицин обычно снижает эффективность КОК. До сих пор не выяснено, насколько может снижаться эффективность ГП или ВК в аналогичной ситуации.
9.3 Малярия – 1.
10. Эндокринные состояния
10.1 СД
10.1.1 Гестационный диабет в анамнезе – 1.
Доказательства: вероятность развития СД 2-го типа у женщин с гестационным диабетом в анамнезе при приеме КОК не повышается. При использовании КОК вероятнее всего будут изменяться показатели липидного обмена.
10.1.2 СД без поражения сосудов:
а. СД 2-го типа – 2;
b. СД 1-го типа* – 2.
Доказательства: для пациенток с СД 1-го и 2-го типов применение КОК имело ограниченное действие на ежедневную потребность в инсулине, не влияло на показатели уровня гликированного гемоглобина или на прогрессирование ретинопатии. Изменения липидного профиля и маркеров гемостаза были невыражены, и большинство этих изменений оставалось в пределах референтных значений.
10.1.3 Нефропатия/ретинопатия/нейропатия* – 3 или 4.
Уточнение: категории должны быть оценены в соответствии с тяжестью состояния.
10.1.4 Другие сосудистые заболевания или СД продолжительностью > 20 лет* – 3 или 4.
Уточнение: категории должны быть оценены в соответствии с тяжестью состояния.
10.2 Заболевания щитовидной железы:
10.2.1 Простой зоб – 1.
10.2.2 Гипертиреоз – 1.
10.2.3 Гипотиреоз – 1.
11. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
11.1 ВЗК:
- неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК) – 2 или 3.
Пояснение: для пациенток с легкой формой ВЗК и без факторов риска ВТЭ преимущества использования КОК/ГП/ВК обычно превышают риски (категория 2). Однако для женщин с ВЗК, которые подвергаются повышенному риску развития ВТЭ (например с активной формой заболевания или обширными поражениями кишечника, при оперативном лечении, при необходимости иммобилизации, при терапии кортикостероидами, дефиците витаминов или при обезвоживании), риски при использовании КОК/ГП/ВК обычно в целом перевешивают преимущества (категория 3).
Доказательства: риск рецидива заболевания был незначительно выше у пациенток с ВЗК при приеме КОК в сравнении с женщинами, не использующими их. Уровень всасывания компонентов КОК у больных легкой формой НЯК не отличается от такового у здоровых лиц. Следует помнить, что эти результаты не могут применяться по отношению к пациенткам с БК или после обширной резекции кишечника.
Нет данных о существовании повышенного риска ВТЭ у женщин с ВЗК при использовании КОК/ГП/ВК. Тем не менее пациентки с ВЗК в принципе подвержены более высокому риску возникновения ВТЭ.
11.2 Заболевания желчного пузыря
11.2.1 С клиническими проявлениями:
- после холецистектомии – 2;
- консервативное лечение – 3;
- обострение заболевания – 3.
11.2.2 Бессимптомное течение – 2.
Комментарий: использование КОК/ГП/ВК незначительно повышает риск возникновения заболеваний желчного пузыря. Применение этих КГК может ухудшить состояние при заболеваниях желчного пузыря.
11. 3 Холестаз в анамнезе
11.3.1 Ассоциируемый с беременностью – 2.
Комментарий: наличие в анамнезе холестаза, ассоциируемого с беременностью, может выступать предиктором развития холестаза, связанного с приемом КОК.
11.3.2 Возникший на фоне приема КОК – 3.