Вплив фази менструального циклу на частоту виникнення гострого неускладненого пієлонефриту у жінок репродуктивного віку

У статті наведено результати обстеження жінок репродуктивного віку (n = 232), хворих на гострий неускладнений пієлонефрит. Проаналізовано вплив факторів гормональної регуляції менструального циклу, супутніх інфекційно-запальних захворювань статевих шляхів та наявності захворювань, що передаються статевим шляхом, на частоту виникнення даної патології.

Ключові слова: гострий пієлонефрит, менструальний цикл, гормональна регуляція.

Інфекції сечових шляхів (ІСШ) відносяться до найбільш поширених у світі інфекційних захворювань і є основним економічним тягарем для системи охорони здоров’я [15]. В Україні 2012 р. захворюваність на гострі інфекції нирок серед дорослих становила 677 779 випадків (1808,3 на 100 000 населення). Темп приросту захворюваності на пієлонефрит серед дорослих становив 2010 р. 1461,2 на 100 000 населення, 2011 р. – 1473,4, 2012 р. – 1677,9, 2013 р. – 1681,7 [10].

В Україні щорічно вперше реєструється понад 170 тис. хворих на цистит та понад 110 тис. – на пієлонефрит [12]. За даними літератури, гострий пієлонефрит за частотою посідає друге місце після запальних захворювань органів дихання і становить 14 % усієї патології нирок, у 33 % хворих розвиваються гнійно-деструктивні форми (переважно в осіб жіночої статі) [2]. Ризик виникнення ІСШ у жінок протягом всього життя становить > 50 % [10, 12]. Крім того, більше ніж у 25 % пацієнток інфекція рецидивує протягом 6 міс [16, 27]. Це підтверджує актуальність проблеми і потребує вдосконалення методів діагностики та лікування, бо переважання жінок серед хворих цієї категорії є очевидним [2, 23].

До того ж неспецифічні запальні захворювання нирок у жінок відрізняються особливостями етіології, патогенезу і клінічного перебігу. Це пов’язано зі своєрідністю ембріогенезу сечостатевих органів жінки, їх анатомо-фізіологічним співвідношенням як у нормальних, так і в патологічних умовах, впливом на органи сечової системи гормональних зрушень під час менструального циклу, вагітності та пологів, гінекологічних захворювань та операцій [4, 21].

Останнє десятиріччя характеризується істотними досягненнями у вивченні етіології та патогенезу, інфекційно-запальних захворювань сечових і статевих шляхів у жінок репродуктивного віку. Значно розширились можливості їх діагностики та лікування. [7].

Провідну роль в етіології гострих інфекційно-запальних захворювань нирок відіграють бактеріальні збудники – представники ентеробактерій (Escherichia coli) та стафілококи [6, 9, 13]. Відомо, що у жінок проблему захворювання сечових і статевих шляхів об’єднує перш за все те, що чинниками запального процесу можуть бути одні й ті ж мікроорганізми, тропні до слизових оболонок як сечових, так і статевих шляхів. З нашого досвіду можна сказати, що джерелом інфекції у хворих на гострий неускладнений пієлонефрит (ГНП), насамперед, можуть бути статеві шляхи, а основними збудниками – представники бактерій, що не мають клітинної оболонки, молікути (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium та Ureaplasma urealyticum/parvum) [3, 9].

Ми вважаємо, що збудники інфекційно-запальних захворювань статевих шляхів (ІЗЗСШ), а саме молікути, трихомонади, віруси, хламідії, можуть бути одночасно причетними до розвитку запальних процесів у нирках. Їх перебіг характеризується атиповістю, враховуючи біологічні властивості патогенів, наприклад молікутів.

Вхідними воротами для більшості інфекцій є слизові оболонки. Від функціональної активності останніх залежить розвиток інфекційного процесу [8]. Для попередження проникнення в організм та знешкодження носіїв чужорідної генетичної інформації існує система ­захисту – комплекс, який включає елементи неспецифічної та специфічної імунної відповіді, що складають основу так званого мукозального імунітету, тобто місцевого імунітету слизових оболонок [5].

Однією з причин затяжного перебігу запального процесу в нирках і геніталіях у жінок, а також частого рецидивування захворювань є неспроможність систем організму захиститись. Це проявляється у зміні клітинної та гуморальної ланок імунітету, зниженні показників неспецифічної резистентності [1].

Фактори вірулентності збудників, з одного боку, та цілісність різнопланових механізмів захисту організму хазяїна, з іншого, визначають перебіг та прогноз інфекційно-запального процесу. Здатність прикріплюватись (адгезія) до уроепітелію дає можливість мікроорганізмам протистояти механічному вимиванню із сечових шляхів, а ендотоксичний ефект, який виникає за рахунок високої концентрації метаболітів, що продукують збудники, може сприяти просуванню бактерій по стінці сечоводу до нирки.

Більш сильний механізм, що впливає на уродинаміку верхніх сечових шляхів у пацієнток молодого та середнього віку і здатний виконати роль як загального, так і місцевого фактора в патогенезі ГНП, – це порушення балансу статевих гормонів. Циклічні зміни рівня останніх постійно відбуваються в організмі жінки репродуктивного віку, при цьому далеко не завжди оваріально-­менструальний цикл (ОМЦ) може бути охарактеризований як чисто фізіологічний процес. Насправді у 75-95 % жінок у другій фазі менструального циклу розвивається симптомокомплекс, що проявляється нервово-­психічними, ендокринними та вегетосудинними порушеннями, – передменструальний синдром [14, 26]. Він розвивається майже у третини соматично здорових осіб жіночої статі (28,8 %), а при наявності супутньої соматичної патології його частота становить 79,7 % [29].

У патогенезі передменструального синдрому провідну роль відіграє дисбаланс статевих гормонів (гіперестрогенемія та гіпопрогестеронемія). Найчастіше хворіють жінки репродуктивного віку – сексуально активні, невагітні віком від 15 до 49 років.

Участь естрогенів у патогенезі ІСШ є загальновизнаною, хоча основні механізми їх впливу ще повністю не з’ясовані [22]. Водночас як естрогени підтримують захисні механізми, що зокрема полягають в ерадикації бактеріальних збудників із сечових шляхів, їхній дисбаланс є фактором ризику виникнення інфекційно-запальних захворювань у жінок [24]. Таким чином, стає зрозумілим високий ризик виникнення ІСШ при низькому рівні естрогену. Естроген не тільки впливає на розвиток та диференціацію жіночої репродуктивної системи, а й діє також на тканини інших систем [17, 28].

Водночас у патогенезі пієлонефриту залишається зовсім не дослідженою роль гормональних факторів ОМЦ, під впливом якого організм жінки знаходиться постійно протягом усього репродуктивного віку.

Мета цього дослідження полягала у визначенні впливу ОМЦ, супутніх ІЗЗСШ та інфікованості статевих шляхів збудниками захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), на частоту виникнення ГНП у жінок репродуктивного віку.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження проводилось на базі урологічних відділень Олександрівської клінічної лікарні міста Києва.

Обстежено та проліковано 232 жінки репродуктивного віку з ГНП. З них у 173 (І група) виявлено супутні ІЗЗСШ та інфікованість статевих шляхів ЗПСШ. Другу групу становили 59 пацієнток з ГНП без супутньої інфекційної патології статевих шляхів та ЗПСШ. Урологічне обстеження проводилось відповідно до протоколу ведення хворих на гострий пієлонефрит, затвердженого Наказом МОЗ України від 02.12.2004 р. № 593 [13], та рекомендацій Європейської асоціації урології [19]. При госпіталізації враховувались фаза ОМЦ, урологічний та гінекологічний анамнез. Гінекологічний діагноз формувався згідно заключення гінеколога. Огляд проводився протягом перших двох днів перебування хворих у стаціонарі. Середня тривалість ОМЦ у досліджуваних жінок становила 28 днів. Враховувались як гострі, так і хронічні ІЗЗСШ (кольпіт та/або бактеріальний вагіноз, аднексит, ерозія шийки матки). У дослідження не були включені хворі з важкими порушеннями ОМЦ, вагітні жінки, а також ті, які перебували у післяпологовому періоді та періоді лактації.

Результати дослідження та їх обговорення

Розподіл досліджуваних хворих у залежності від фази ОМЦ наведено в таблиці.

Достовірно, що частота виникнення ГНП у жінок із супутніми ІЗЗСШ/ЗПСШ та без даних захворювань вища у період з 20-го по 5-й день ОМЦ (10-денний інтервал, який складається з п’яти днів, що передують менструації, та самого періоду менструації): 68,2 ± 3,5 та 81,4 ± 5,1 % відповідно. Визначено, що у І групі значення різниці показників у залежності від фази циклу (68,2 проти 31,8 %) менше порівняно із ІІ групою (81,4 проти 18,6 %). Це свідчить про те, що інфікованість статевих шляхів збудниками ЗПСШ та наявність інфекційно-запальної патології геніталій реалізують свій патогенний потенціал і поза межами найбільш небезпечного 10-денного періоду, коли ризики виникнення або загострення ІСШ є максимальними для жінок без супутніх ІЗЗСШ. Але при цьому у групі без ІЗЗСШ та ЗПСШ частота виникнення ГНП вища, ніж у групі порівняння (р < 0,05). При порівнянні частоти виникнення ГНП з 6-го по 19-й день ОМЦ цей показник достовірно вищий у жінок репродуктивного віку з ІЗЗСШ та ЗПСШ.

Проведений аналіз дає можливість вважати період з 20-го по 5-й день ОМЦ найбільш небезпечним для виникнення гострого пієлонефриту, незалежно від наявності або відсутності супутньої інфекційно-запальної гінекологічної патології.

Треба врахувати, що дійсна кількість захворювань, що розпочались у передменструальний період, можуть суттєво перевищувати отриманий нами показник. Це пов’язано з тим, що хворі не завжди можуть точно зафіксувати дату початку захворювання, оскільки біль в поперековій ділянці перед менструацією є характерним симптомом для більшості жінок. Але вказані прояви зазвичай самостійно зникають з початком менструальної кровотечі. Саме збереження болю у цей період ОМЦ і приєднання гіпертермії та інших загальних симптомів ГНП засвідчують наявність гострої інфекційно-запальної урологічної патології.

Отримані нами результати знаходять підтвердження у висновках експериментальних досліджень, відповідно до яких прогестерон має властивість підвищувати активність β-адренорецепторів, а естрадіол – α-адренорецепторів верхніх сечових шляхів [25]. Будь-яке порушення балансу естрогенів і прогестерону призводить до змін уродинаміки, які проявляються гіпотонією і дискінезією верхніх сечових шляхів, і, таким чином, стає важливою патогенетичною ланкою розвитку гострого пієлонефриту.

У цілому отримані результати дають змогу стверджувати, що фактори гормональної регуляції оваріального циклу відіграють суттєву роль в патогенезі гострого пієлонефриту. Загальною ланкою дії гормональних факторів є уродинаміка верхніх сечових шляхів, які мають генетично обумовлену спільність регуляції із внутрішніми статевими органами. Саме в зв’язку з цим у вищезгаданий критичний період ризики розвитку ГНП максимальні. Це дає можливість по-новому оцінити принципи профілактики даного захворювання у жінок репродуктивного віку. Саме в цей період доцільно призначати протирецидивні курси антибактеріальної терапії хворим на ГНП.

Антибактеріальні препарати, що застосовуються для лікування ГНП, повинні мати високі бактерицидні властивості, широкий спектр дії, характеризуватися відсутністю нефротоксичності, виводитися із сечею у високих концентраціях. Натепер найбільш ефективними засобами для ерадикації збудників ІСШ вважаються антимік­робні препарати класу фторхінолонів. Оскільки до розвитку запальних процесів у нирках можуть бути одночасно причетними збудники ЗПСШ, поєднання фторхінолонів з похідними нітроімідазолу значно розширює діапазон терапевтичних можливостей. Враховуючи цей аспект, на увагу клініцистів заслуговує препарат Грандазол, якимй містить левофлоксацин та орнідазол.

Препарат Грандазол проявляє високу активність до більшості відомих представників грампозитивної, грамнегативної, анаеробної, атипової мікроб­ної флори, а також найпростіших. Такий широкий спектр дії дає можливість ефективно впливати на патогени емпірично, а також застосовувати даний препарат як монотерапію при поєднаних інфекціях.

Призначення антибактеріальної терапії із застосуванням препаратів, дія яких направлена проти більшості мікроорганізмів та найпростіших, дозволить зменшити соціально-економічні втрати, пов’язані з лікуванням та реабілітацією жінок репродуктивного віку.

Висновки

1. У 71,6 ± 3,0 % хворих жінок репродуктивного віку найбільш небезпечним для виникнення ГНП є 10-денний інтервал, який складається з п’яти днів, що передують менструації та самого цього періоду.

2. Максимальної різниці захворюваність на ГНП набуває у групі пацієнток без супутніх ІЗЗСШ (81,4 ± 5,1 проти 18,6 ± 5,1 % поза межами вказаного періоду).

3. У період з 6-го по 19-й день ОМЦ на частоту розвитку ГНП впливає наявність ІЗЗСШ та ЗПСШ (31,8 ± 3,5 проти 18,6 ± 5,1 %; р < 0,05).

4. Найбільшої актуальності протирецидивна антибактеріальна терапія у пацієнток з рецидивними ІСШ набуває в період перед та під час менструації, коли така терапія є найбільш доцільною.

Список використаної літератури:

1. Аковбян В. А. Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем // Consilium medicum. – 2000. – Т. 2, № 4. – С. 161.

2. Аляев А., Винаров А., Воскобойников В. Острый пиелонефрит // Врач. – 2001. – № 6. – С. 17-20.

3. Возіанов О. Ф. Гострий пієлонефрит у жінок репродуктивного віку. Чинники запального процесу нирок й фактори, що сприяють його розвитку / Возіанов О. Ф., Пасєчніков С. П., Руденко А. В. [та ін.] // Урологія. – 2010. – Т. 14 (додаток). – С. 97-102.

4. Захаревич Н. Н., Новикова Л. Н., Михнина Е. А. и др. Сравнительный анализ эффективности лечения вильпрафеном и доксициклином микоплазменных инфекций у гинекологических больных // Акушерство и гинекология. – 2001. – № 3. – С. 56-57.

5. Карамов Э. В., Гарманова А. В., Хаитов Р. М. Мукозный иммунитет и его особенности // Иммунология. – 2008. – № 6. – С. 377-384.

6. Колесник М. О., Степанова Н. М., Дрі­янська В. Є., Руденко А. В. Рецидивуюча інфекція сечової системи у жінок: етіологічна структура та сучасна концепція патогенезу (огляд літератури та власні дослідження) // Журнал НАМНУ. – 2013. – № 2. – С. 194-204.

7. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей: принципы антибактериальной терапии // Русский медицинский журнал. – 1997. – № 5 (24). – С. 1579-1588.

8. Маянский А. Н. Цитокины и медиаторные функции уроэпителия в воспалительных реакциях мочевыводящей системы // Цитокины и воспаление. – 2003. – № 3. – С. 15-18.

9. Руденко А. В., Пасєчніков С. П., Мітченко Н. В., Корніліна О. М. Етіологічна діагностика та клінічний статус жінок, хворих на гострий пієлонефрит // Лабораторна діагностика. – 2013. – Т. 66, № 4. – С. 33-38.

10. Сайдакова Н. О., Старцева Л. М., Кравчук Н. Г. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2012-2013 роки: відомче видання. / ДУ «Інститут урології НАМН України», Центр медичної статистики. – К.: Поліум. – 2014. – 199 с.

11. Тихомиров А. Л. Современное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с использованием офлоксацина. // Гинекология. – 2000. – Т. 2, № 6. – 196 с.

12. Урологія. Діючі протоколи надання медичної допомоги / Науково-методичне видання // За ред. С. П. Пасєчнікова. – К.: ТОВ «Доктор-Медіа». – 2011. – 626 с.

13. Урологія: національний підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів / За ред. С. П. Пасєчнікова. – Вінниця: Нова книга. – 2013. – 432 с.

14. Biggs W. S., Demuth R. H. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. // American family physician. 2011; 84: 918-924.

15. Foxman B., Barlow R., D’Arcy H., Gillespie B., Sobel J. D. Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs. // Ann. Epidemiol. 2000;10: 509-515

16. Foxman B. Recurring urinary tract infection: іncidence and risk factors // Am. J. Public Health. 1990; 80: 331-333.

17. Imamov O., Yakimchuk K., Morani A., Schwend T., Wada-Hiraike O., Razumov S. et al. Estrogen receptor beta-deficient female mice develop a bladder phenotype resembling human interstitial cystitis // Proc. Natl. Acad. Sci USA. 2007; 104: 9806-9809.

18. Fihn S. D. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N. Engl. J. Med. 2003; 349 (3): 259-266.

19. Grabe M. Guidelines EAU: guidelines on urological infections / M. Grabe, T. E. Bjerklund-Johansen, N. Botto [et al.]. – 2013. – 106 p.

20. Griebling T. L. Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women // J. Urol. 2005; 173 (4): 1281-1287.

21. Hochreiter W. W., Bushman W. Urinary tract infection: a moving target. // World Journal of urology. 1999; 17 (6): 364-371.

22. Hooton T. M., Winter C., Tiu F., Stamm W. E. Association of acute cystitis with the stage of the menstrual cycle in young women // Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 635-636.

23. Kousta E., White D. M., Cela E. et al. The prevalence of polycystic ovaries in women with infertility // Obstetrical & Gynecological survey. 2000, Vol.55; №5. – р. 300.

24. Lüthje P., Brauner H., Ramos N. L., Övregaard A., Gläser R., Hirschberg A. L. et al. Estrogen supports urothelial defense mechanisms // Sci. Transl. Med. 2013; 5 (190): 190ra80.

25. Mäkelä S., Strauss L., Kuiper G., Valve E., Salmi S., Santti R. et al. Differential expression of estrogen receptors alpha and beta in adult rat accessory sex glands and lower urinary tract. // Mol. Cell. Endocrinol. 2000; 170: 219-229.

26. Mortola J. F. Premenstrual syndrome. // Trends in Endocrinology & Metabolism.1996; 7: 184-189.

27. Scholes D., Hooton T. M., Roberts P. L., Stapleton A. E., Gupta K., Stamm W. E. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women // J. Infect Dis. 2000;182 (4): 1177-1182.

28. Teng J., Wang Z. Y., Jarrard D. F., Bjorling D. E. Roles of estrogen receptor alpha and beta in modulating urothelial cell proliferation // Endocr. Relat. Cancer. 2008; 15: 351-364.

29. Wilson H. C. A critical review of menstrual synchrony research. // Psychoneuroendocrinology. 1992; 17: 565-591.

Влияние фазы менструального цикла на частоту возникновения острого неосложненного пиелонефрита у женщин репродуктивного возраста

С. П. Пасечников, Н. В. Митченко, П. О. Самчук

В статье приведены результаты обследования женщин репродуктивного возраста (n = 232), больных острым неосложненным пиелонефритом. Проанализировано влияние факторов гормональной регуляции менструального цикла, сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний половых путей и наличия заболеваний, передающихся половым путем, на частоту возникновения данной патологии.

Ключевые слова: острый пиелонефрит, менструальный цикл, гормональная регуляция.

The influence of the menstrual cycle on the incidence of acute uncomplicated pyelonephritis in women of reproductive age

S. P. Pasiechnikov, N. V. Mitchenko, P. O. Samchuk

The results of examination of reproductive women (n = 232) with acute uncomplicated pyelonephritis are presented. The influence of hormonal regulation factors of the menstrual cycle, concomitant infectious inflammatory diseases of the genital tract and the presence of sexually transmitted diseases on the incidence of this pathology has been analysed.

Keywords: acute pyelonephritis, menstrual cycle, hormonal regulation.