Особенности лабораторной диагностики гестационного сахарного диабета на современном этапе

Необходимость своевременной и точной диагностики гестационного сахарного диабета обусловлена высокой частотой осложнений беременности и заболеваемости новорожденных при данной патологии. Гликированный гемоглобин, дающий интегрированное представление об уровне гликемии на протяжении длительного промежутка времени, может быть использован в выявлении и мониторинге нарушений углеводного обмена во время беременности.

Ключевые слова: беременность, гестационный сахарный диабет, гликированный гемоглобин, глюкоза.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это нарушение толерантности к углеводам любой степени тяжести, возникшее или впервые выявленное во время беременности [1]. Рассматривается как самостоятельный тип нарушения углеводного метаболизма. Имеет транзиторный характер, ограниченный периодом беременности. Не соответствует критериям манифестного сахарного диабета (СД). Термин «гестационный диабет» впервые использовал в 1961 г. J. O’Sallivan, который впоследствии (1964) совместно с C. M. Mahan разработал критерии диа­гностики ГСД.

Актуальность своевременной диагностики ГСД и необходимости достижения целевых показателей углеводного обмена обусловлена высокой частотой (> 80 %) осложнений беременности и заболеваемостью новорожденных. Беременность у женщин с ГСД может осложняться гестозом (в 25-65 % случаев), многоводием (20-60 %) [2]. Наличие угрозы прерывания и преждевременных родов возможно у 30-50 % пациенток с ГСД. Кроме того, у 20-50 % лиц ГСД развивается при последующей беременности, у 25-75 % – через 16-20 лет возникает манифестный СД [3]. Среди осложнений со стороны плода наиболее серьезным является диабетическая фетопатия, развивающаяся в 27-62 % случаев [4, 5]. Клиническими и диагностическими критериями диабетической фетопатии являются:

• морфофункциональная незрелость и нарушение постнатальной адаптации;
• макросомия (большая масса и длина тела при рождении); возможна внутриутробная гипотрофия, при этом сохраняются кушингоидные черты;
• пастозность, гипертрихоз, багрово-синюшная окраска кожных покровов;
• клинические симптомы гипогликемии (развивается в результате гипергликемии у матери, которая приводит к компенсаторной гиперинсулинемии у плода);
• синдром дыхательных расстройств из-за нарушения синтеза сурфактанта. Риск недостаточного созревания легочной ткани у новорожденных при ГСД в 5-6 раз выше, чем в группе контроля (Garg S. K., 2005);
• врожденные пороки;
• гепато-, спленомегалия и др.

Также на фоне ГСД в 2-4 раза увеличивается количество родовых травм в сравнении с детьми, рожденными женщинами без СД (повреждение плечевого сплетения, лицевого нерва, гематомы на голове). В пубертатном периоде возможно развитие таких отдаленных последствий, как нарушение толерантности к углеводам, ожирение [6, 7].

Распространенность ГСД среди беременных разных стран варьируется от 1 до 14 %, в среднем составляя 7 %. Факторы, обусловливающие повышение частоты ГСД, включают малоподвижный образ жизни, эпидемию ожирения, более старший возраст беременных. Распространенность ГСД в США в зависимости от возраста составляет: в 20-24 года – 3,7 %; в 40 лет и старше – 17,1 % [8]. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий частота ГСД возрастает до 12,6 %, что обусловлено старшим возрастом таких женщин, наличием у них гиперандрогении, ожирения и других метаболических нарушений, применением агонистов гонадотропного рилизинг-гормона [9].

На сегодняшний день МЗ Украины изданы два документа, регламентирующие тактику врача в отношении ГСД:

• Приказ МЗ Украины от 15.07.2011 г. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»;
• Приказ МЗ Украины от 29.12.2014 г. № 1021 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 1-го типу у молодих людей та дорослих».

Согласно вышеуказанным приказам, с целью диагностики ГСД рекомендуется использовать пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). При этом возможны два подхода: преимущественный и альтернативный (схемы 1, 2) [10].

Схема 1. Оптимальный (преимущественный) подход к диагностике ГСД (приказ МЗ Украины от 29.12.2014 г. № 1021)

 

Схема 1. Оптимальный (преимущественный) подход к диагностике ГСД (приказ МЗ Украины от 29.12.2014 г. № 1021)

Схема 2. Альтернативный подход к диагностике ГСД (приказ МЗ Украины от 29.12.2014 г. № 1021)

 

Схема 2. Альтернативный подход к диагностике ГСД (приказ МЗ Украины от 29.12.2014 г. № 1021)

Тест считается положительным (диагноз ГСД установленным), если как минимум один из показателей гликемии превышает нормальные величины. Оптимальный срок проведения ПГТТ – 24-28 нед, в исключительных случаях – до 32-й недели (при высоком риске ГСД, ультразвуковых признаках диабетической фетопатии). При наличии факторов риска ГСД ПГТТ проводится при первичном обращении беременной к врачу любой специальности.

Факторы риска развития ГСД [10]:

• возраст беременной ≥ 35 лет;
• ожирение (ИМТ ≥ 30);
• преддиабет;
• синдром поликистоза яичников;
• акантокератодермия;
• использование кортикостероидов;
• ГСД в анамнезе;
• невынашивание беременности или мертворождение в анамнезе, рождение ребенка с массой тела > 4 кг и/или пороками развития;
• семейный (родственники первой линии родства) анамнез диабета.

Необходимо отметить, что у 90 % женщин имеется один или несколько факторов риска развития нарушений толерантности к глюкозе во время беременности.

Очень важен преаналитический этап выполнения ПГТТ. Исследование следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (употребление > 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тестированию должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 ч (допускается питье воды). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. В процессе тестирования пациентке запрещено курить. Врач должен учитывать прием женщиной лекарственных препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы и др.), и по возможности отложить их применение на время после окончания ПГТТ.

Временные противопоказания к проведению ПГТТ:

• ранний токсикоз беременных;
• острые воспалительные или инфекционные заболевания;
• необходимость соблюдения строгого постельного режима.

Абсолютными противопоказаниями к проведению ПГТТ являются:

• индивидуальная непереносимость глюкозы;
• манифестный СД;
• заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и др.).

Возможным вариантом скрининга у пациенток, имеющих повышенный риск ГСД и неспособных пройти классический ПГТТ, является периодическое измерение глюкозы натощак и через 2 ч после еды, предпринятое в случайные дни.

Также в качестве полезного вспомогательного теста для оценки состояния углеводного обмена во время беременности может выступать определение концентрации гликированного гемоглобина (НbA_1С). Он дает интегрированное представление об уровне гликемии на протяжении длительного промежутка времени. Многие исследования подтверждают взаимосвязь уровней НbA_1С и гликемии [11, 12]. Тест на НbA_1С обладает рядом преимуществ: во-первых, его результат не зависит от приема пищи (возможно определение не натощак, что важно при токсикозе у беременной) и психоэмоционального состояния пациентки; во-вторых, забор крови может проводиться в любое время (стабилен в широком диапазоне температур и временном интервале).

Необходимо помнить, что уровень НbA_1С у беременных несколько ниже, чем у небеременных женщин. Причинами более низких значений являются повышение скорости производства эритроцитов и их обновления в организме (в первой половине беременности), а также наличие железодефицита. Также имеет значение расовая принадлежность пациентки (уровень НbA_1С выше у афро-, латиноамериканок и азиаток по сравнению с представительницами европеоидной расы).

При проведении теста на НbA_1С необходимо учитывать метод его определения и его аналитическую надежность. Он должен быть сертифицирован согласно Национальной программе по стандартизации исследований гликозилированного гемоглобина (NGSP) или Международной федерации клинической химии (IFCC), а также стандартизован в соответствии с референсными значениями, принятыми в ходе исследования Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Использование анализа на НbA_1С для диагностики манифестного СД у беременных рекомендовано Международной ассоциацией групп изучения диабета при беременности (IADPSG, 2008) [13]. Так, согласно этим клиническим рекомендациям, в обязательном порядке при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 нед проводится одно из исследований: определение уровня гликемии в плазме крови (натощак или в любое время суток) либо НbA_1С. Пороговые значения вышеуказанных лабораторных показателей, позволяющие установить диагноз манифестного СД у беременной, представлены в таблице 1. Если результаты обследования соответствуют критериям манифестного СД, тактика ведения беременной такая же, как при предгестационном диабете.

При установлении диагноза «гестационный диабет» рекомендуются диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров, дозированная физическая нагрузка и контроль гликемии. Критерии компенсации ГСД на фоне диетотерапии: уровень глюкозы натощак < 5,0 ммоль/л, через 1 ч после приема пищи – < 7,5 ммоль/л [14]. Невозможность достижения целевых уровней гликемии в течение 2 нед самоконтроля или наличие ультразвуковых признаков диабетической фетопатии являются показанием к назначению инсулинотерапии. Необходимость в инсулинотерапии возникает у 30-50 % беременных с ГСД [14].

Мониторинг гликемии в амбулаторных условиях у пациенток с ГСД осуществляется следующим образом [15]:

• у лиц, не получающих инсулин, – натощак и через 1 ч после приема пищи;
• при инсулинотерапии – натощак, до и через 1 ч после приема пищи.

Гликемические цели у беременных, рекомендованные Американской диабетической ассоциацией (ADA, 2016), представлены в таблице 2 [15].

При ГСД инсулинотерапия должна быть отменена после родов, при этом обязателен гликемический контроль в течение трех суток. В дальнейшем через 6-12 нед после родов проводится измерение гликемии. При уровне глюкозы в плазме крови < 7,0 ммоль/л проводят ПГТТ с 75 г глюкозы (измерение гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки). ПГТТ после родов выполняют с целью реклассификации степени нарушения углеводного обмена и определения дальнейшей тактики ведения пациентки.

1. Hod M. Textbook of diabetes and pregnancy. London and New York: Martin Dunitz. – 2003. – 628 p.

2. Айламазян Э. К. Акушерство (национальное руководство). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 2007. – 1197 с.

3. Hod M., Carrapato M. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines (Working group on Diabetes and pregnancy). Prague. – 2006.

4. Gabbe S. G., Graves C. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet. Gynecol., 102 (2003): 857-868.

5. Hedderson M., Gunderson E., Ferrara A. Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus. Obstet. Gynecol., 115 (3) (2010): 597-604.

6. Lindsay R. Many HAPO returns. Maternal glycemia and neonatal adiposity: new insights from the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study. Diabetes, 58 (2009): 302-303.

7. Vaarasmaki M., Pouta A., Elliot P. et al. Adolescent Manifestations of Metabolic Syndrome Among Children Born to Women With Gestational Diabetes in a General-Population Birth Cohort. Published by Oxford University, 172 (2010): 1209-1215.

8. Lawrence J. M., Contreras R., Chen W., Sacks D. A. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999-2005. Diabetes Care, 31 (5) (2008): 899-904.

9. Краснопольский В. И. Гестационный сахарный диабет – новый взгляд на старую проблему / В. И. Краснопольский, В. А. Петрухина, Ф. Ф. Бурумкулова // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 2. – С. 3-6.

10. Наказ МОЗ України від 29.12.2014 р. № 1021 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 1 типу у молодих людей та дорослих».

11. Gonen B. A., Rubinstein A. H., Rochman H. et al. Hemoglobin A1: An indicator of the metabolic control of diabetic patients. The Lancet, 310 (1977): 734-737.

12. Koenig R. J., Peterson C. M., Jones R. L. et al. Correlation of glucose regulation and hemoglobin A1c in diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 295 (8) (1976): 417-420.

13. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 335 (3) (2010): 676-682.

14. Cokolic M., Zavratnik A. Pregnant women with gestational diabetes and insulin therapy. Abstr. Of the 5th international simposium on Diabetes and Pregnancy, Sorrento, (2009): 325 р.

15. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2016. Diabetes Care. 2016; 39 (suppl 1): S1-S106.

Особливості лабораторної діагностики гестаційного цукрового діабету на сучасному етапі

Л. А. Луценко

Необхідність своєчасної та точної діагностики гестаційного цукрового діабету зумовлена високою частотою ускладнень вагітності та захворюваності новонароджених при даній патології. Глікований гемоглобін, який дає інтегроване уявлення про рівень глікемії протягом тривалого періоду часу, може бути використаний для виявлення та моніторингу порушень вуглеводного обміну під час вагітності.

Ключові слова: вагітність, гестаційний цукровий діабет, глікований гемоглобін, глюкоза.

Features of laboratory diagnostics of gestational diabetes at the current stage

L. A. Lutsenko

The necessity for timely and accurate diagnosis of gestational diabetes is caused by a high frequency of complications of pregnancy and neonatal morbidity due to this pathology. Glycosylated hemoglobin, which gives an integrated view of the level of blood glucose over a long period of time, can be used in the detection and monitoring of disorders of carbohydrate metabolism during pregnancy.

Keywords: pregnancy, gestational diabetes, glycated hemoglobin, glucose.