Обновленные рекомендации NCCN по диагностике наследственных форм рака молочной железы и яичников

Национальная комплексная онкологическая сеть (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) США является объединением ведущих онкологических центров, деятельность которых направлена на оказание помощи больным, проведение исследований и образование медицинских работников. Основанные на доказательствах практические рекомендации NCCN получили широкое признание медицинской общественности. Предлагаем вашему вниманию обзор обновленной версии (2016) руководства NCCN касательно ведения пациенток с наследственно обусловленным раком молочной железы (РМЖ) и раком яичников (РЯ).

В гайдлайне NCCN (2014) отмечено, что внедрение в практику диагностических панелей, включающих мультигенные тесты, изменило клинический подход к обследованию лиц группы риска развития рака. В обновленной версии эксперты NCCN подтверждают, что:

• панель тестов может быть экономически выгодной и полезной опцией диагностики для пациентов, имеющих в персональном/семейном анамнезе более одного синдрома наследственного рака;
• диагностическая панель приемлема для обследования лиц с неустановленным персональным/семейным анамнезом рака и отрицательным результатом тестирования по поводу одной формы заболевания.

Обновления 2016 г. касаются ведения больных с формами рака, обусловленными мутациями нескольких генов, и включают новые рекомендации, входящие в панель диагностики наследственного рака Myriad myRisk.

Эксперты NCCN по-прежнему рекомендуют в качестве превентивной стратегии женщинам с BRCA1/BRCA2 проведение сальпингоофорэктомии в возрасте 35-40 лет при условии реализации детородной функции. Вместе с тем в текущей версии руководства отмечается, что для носителей BRCA2, подвергшихся билатеральной мастэктомии, целесообразно отсрочить выполнение оофорэктомии до 40-45 лет, так как начало овариального рака у этой категории лиц происходит на 8-10 лет позже, чем у больных с BRCA1. Также обсуждается возможность профилактических мастэктомии для носителей мутации PALB2 и сальпингоофорэктомии для носителей мутаций BRIP1, RAD51C и RAD51D. В таблице 1 приведены показатели риска развития рака, ассоциированного с этими генами.

Панель тестов Myriad myRisk представляет новую парадигму генетического обследования с целью определения наследственного риска развития рака. Предыдущая модель была основана на анализе одного или небольшого количества генов, выбор которых зависел от данных персонального или семейного анамнеза пациентов. Новая модель включает одновременное исследование нескольких генов, объединенных в панель, что расширяет возможности выявления разных форм рака. С помощью Myriad myRisk проводится исследование 25 генов для идентификации мутаций, обусловливающих риск развития восьми видов рака: молочной железы (МЖ), яичников, эндометрия, толстой и прямой кишки, желудка, поджелудочной железы, простаты и меланомы (табл. 2).

Таблица 2. Формы рака, ассоциированного с генетическими мутациями

 

Таблица 2. Формы рака, ассоциированного с генетическими мутациями

Синдром наследственного рака МЖ и яичников

В основе синдрома наследственного РМЖ и РЯ лежит мутация генов BRCA1 и BRCA2. В норме кодируемые этими генами протеины защищают клетку от малигнизации, участвуя в процессе репарации двухцепочечной структуры ДНК. Мутация любого из этих генов приводит к безудержному росту клеток и способствует их раковому перерождению. Приблизительно 7 % случаев РМЖ и 11-15 % – РЯ вызваны врожденной мутацией BRCA1 или BRCA2. У носителей поврежденных генов появляется предрасположенность к развитию злокачественного заболевания – синдром наследственного РМЖ и РЯ.

У женщин с наследственным РМЖ/РЯ вследствие мутации BRCA1/BRCA2 значительно повышен риск развития новообразования как в МЖ, так и в яичниках. Кроме того, имеется более высокая вероятность развития у них рака фаллопиевой трубы и первичного перитонеального рака.

Мужчины с этим синдромом имеют повышенный риск рака грудной железы и простаты. У лиц обоих полов также повышен риск панкреатического рака и меланомы. Эти формы злокачественного заболевания чаще диагностируются среди пациентов молодого возраста, чем в общей популяции.

В небольшом количестве случаев наследственный РМЖ/РЯ может быть вызван мутациями не только BRCA1 и BRCA2. Так, идентифицированы и включены в панель Myriad myRisk гены RAD51C и BRIP1. Имеются доказательства того, что их мутации повышают риск развития РМЖ и РЯ, однако в меньшей степени, чем мутации BRCA1 и BRCA2.

Несмотря на то что синдром наследственного рака вызывается мутациями как BRCA1, так и BRCA2, степень риска его возникновения, обусловленная каждым из этих генов, различна (табл. 3 и 4).

Хотя пациенты с наследственной пред­рас­по­ложенностью имеют высокий риск РМЖ/РЯ, адекватные лечебные мероприятия могут способствовать его снижению (табл. 5). В соответствии с рекомендациями NCCN ведение пациентов с мутацией BRCA1/BRCA2 должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов, имеющих опыт в профилактике и лечении рака, ассоциированного с наследственностью.

Таким образом, понимание генетической гетерогенности, определяющей многие патологические состояния, способствует расширению диагностического поиска. На сегодняшний день известно, что одна и та же фенотипическая картина болезни может быть обусловлена мутациями разных генов. Создание панелей мультигенных тестов повышает чувствительность диагностики злокачественных заболеваний на 40-50 %. Главной целью выявления наследственной предрасположенности к раку является выбор наиболее оптимальной персонализированной тактики дальнейшего скрининга и профилактики этой серьезной патологии.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: NCCN Hereditary Breast and Ovarian Cancer Guidelines: 2016 Update / Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 2.2016