Функціональні порушення та методи негормональної корекції яєчникового і маткового менструального циклу

Функціональні розлади менструального циклу (МЦ) мають різне походження і реалізуються у вигляді гіпоталамо-гіпофізарної, оваріальної та ендометріальної дисфункцій. Лікування цієї категорії пацієнток видається тривалим багатоцільовим процесом, що залежить від причини порушень, віку жінки та конкретних завдань, які вона ставить перед клініцистом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті І. В. Кузнєцової, в якій висвітлено переваги негормональної терапії функціональних порушень МЦ з використанням фітопрепаратів, вітамінів, біологічно активних речовин, ефекти яких спрямовані на нормалізацію овуляторного циклу, поліпшення стану репродуктивної системи після прийому гормональних засобів, покращання загального стану здоров’я.

Репродуктивна система жінки протягом тривалого періоду її життя – від менархе до менопаузи – характеризується високою активністю яєчників, яка формує під впливом центральної нервової системи регулярний МЦ. Процеси фолікуло- і стероїдогенезу в яєчниках ініціюються під час внутрішньоутробного розвитку, протягом тривалого часу відбуваються на гонадотропін-незалежних стадіях, стаючи чутливими до гонадотропної стимуляції тільки в період статевого дозрівання. У пубертаті після реактивації гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної осі фолікули починають рости, досягаючи все більших розмірів по мірі становлення ритмічної секреції гонадотропінів.

Стероїдогенна активність фолікулів підвищується прямо пропорційно до їх величини, і фолікул діаметром 16 мм забезпечує продукцію естрогенів, достатню для повноцінної проліферації ендометрія. Однак на початку пубертату рівень естрадіолу виявляється недостатнім для індукції піка лютеїнізуючого гормона, отже, овуляція не відбувається, а домінуючий фолікул зазнає атрезії. По мірі дозрівання гіпоталамічної регуляції та остаточного зникнення інгібуючих нейрональних впливів на секрецію гонадоліберину (гонадотропний рилізинг-гормон) встановлюється позитивний зворотний зв’язок та ініціюється овуляція.

Встановлення овуляторного циклу ще не свідчить про його повноцінність, і протягом декількох років лютеїнова фаза характеризується недостатністю функції жовтого тіла, зумовленою незрілістю гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі. Стероїдогенна активність жовтого тіла зростає поступово, відображаючи становлення зрілого типу секреції гонадотропінів з вирівнюванням за амплітудою і частотою нічного і денного пульсового ритму. Повне дозрівання системи гіпоталамус – гіпофіз – яєчники означає розвиток домінантного фолікула і овуляцію, що забезпечує повноцінну лютеїнову фазу в кожному циклі.

Саме таке зріле функціонування яєчників характеризує більшу частину репродуктивного періоду життя і дає можливість зачаття і виношування вагітності. Зовнішнім показником нормальної функції яєчників слугує нормальний МЦ. Згасання функції яєчників відбувається внаслідок зниження фолікулярного резерву, порушення фолікулогенезу, посилення апоптозу та атрезії фолікулів. Вікове зменшення кількості фолікулів має біекспоненційний характер і прискорюється більш ніж у 2 рази, коли їх кількість зменшується < 25 000, в середньому в 37,5 року.

Від початку зменшення фолікулярного пулу до менопаузи проходить в середньому 13 років, і за цей час поступово знижується секреція статевих гормонів, підвищується рівень фолікулостимулюючого і дещо пізніше лютеїнізуючого гормонів. На фоні гормональних змін порушується МЦ, що вважається нормою у жінки старшої за 45 років і позначається терміном «перименопауза». Менопауза визначається як остання спонтанна менструація і встановлюється ретроспективно, якщо в жінки після 40 років менструації відсутні протягом 12 міс. Фізіологічна норма функціонування репродуктивної системи укладається в рамки певних параметрів МЦ з допустимими віковими відхиленнями. Чіткий менструальний ритм у репродуктивному періоді – це відображення жіночого здоров’я, показник можливості зачаття і народження дитини, тобто тих характеристик, що необхідні жінці для самоідентифікації і комфортного психологічного статусу.

Порушення менструального ритму вселяють страх перед невідомістю причин і наслідків і тому є частим приводом для звернення до лікаря. Для гінеколога аномалії менструальної функції – це симптом величезної кількості різних захворювань, насамперед органічного походження. Однак навіть за відсутності органічного субстрату менструальна дисфункція несе в собі загрозу найближчих і віддалених ускладнень, які, поза всяких сумнівів, повинні бути відвернені до перших ознак їх формування. Функціональні розлади МЦ мають різне походження і реалізуються у вигляді гіпоталамо-гіпофізарної, оваріальної (ановуляція і гіполютеїнізм), ендометріальної (недостатність проліферативної та/або секреторної фази) дисфункцій.

Ановуляція зазвичай проявляється в порушенні тривалості МЦ – від поліменореї і менометрорагії до аменореї. Гіполютеїнізм може не мати клінічних проявів у вигляді розладів МЦ; у разі клінічної маніфестації він супроводжується менорагіями та/або метрорагіями при збереженому ритмі менструацій. Менорагії можуть також з’являтися в умовах нормальної секреції прогестерону жовтим тілом, виникаючи в результаті порушення обміну простагландинів в ендометрії. Аналогічне походження має ідіопатична дисменорея.

У репродуктивному періоді розлади менструальної функції, що супроводжуються ановуляцією або гіполютеїнізмом, несуть в собі загрозу безпліддя і невиношування вагітності. Такі ж наслідки мають місце при ізольованій ендометріальній дисфункції, яка здебільшого виникає вторинно після перенесеного запального захворювання ендометрія і супроводжується десинхронізацією його дозрівання порівняно з ростом фолікула або недостатньою секреторною трансформацією ендометрія на фоні адекватної продукції прогестерону. Ановуляція має і відстрочені несприятливі впливи: довгостроково існуюча неприхована естрогенна стимуляція ендометрія призводить до розвитку гіперпластичних і неопластичних процесів в гормонозалежних тканинах.

Гіпоталамічна дисфункція вносить свій внесок у клінічну симптоматику порушень МЦ, проявляючись у вигляді вазомоторних і психовегетативних розладів. Класичний приклад вазомоторних порушень – приливи жару – зазвичай асоційовані зі стійким зниженням секреції естрадіолу нижче рівня ранньої фолікулярної фази нормального МЦ (< 80 пг/мл). Приливи жару починаються з верхньої половини тулуба і поширюються на шию та обличчя, можуть супроводжуватися підвищеним серцебиттям і пітливістю, тривають від декількох секунд до декількох хвилин, мають тенденцію посилюватися вночі, призводячи до порушень сну. Механізм приливів остаточно не вивчено, їх вважають результатом нестабільності вегетативної нервової системи на фоні зниження рівня естрогенів.

Припускають, що у жінок з тяжкими приливами термонейтральна зона є занадто «вузькою», тому навіть незначне підвищення температури або зміна активності нейротрансмітерних систем, що сприймається як таке, веде до розгортання класичної картини приливів. Вазомоторні симптоми не є наслідком естрогенного дефіциту в строгому сенсі цього слова, вони являють собою своєрідну «абстиненцію» естрогенчутливих нейро­нальних систем, які тривалий час перебували в умовах високого вмісту статевих гормонів. При первинній естрогенній недостатності приливи жару не виникають, але можуть з’явитися після відміни тривалого курсу замісної гормональної терапії. Вони спостерігаються у 26-85 % жінок після спонтанної менопаузи, у 80 % – зберігаються понад рік. Близько 25 % осіб страждають від приливів протягом 5 років і більше.

До інших вазомоторних симптомів, що зазвичай супроводжують зниження естрогенпродукуючої функції яєчників, відносять підвищену пітливість, запаморочення, головний біль, гіпо- або гіпертонію, озноб, відчуття серцебиття, біль у ділянці серця, порушення сну, зниження слуху або шум у вухах, відчуття оніміння різних ділянок тіла або нестачі повітря в закритих приміщеннях. У молодих пацієнток гіпоталамічна дисфункція із залученням відділів вегетативної регуляції нервової системи виражається у вигляді цереброастенічного синдрому, в т.ч. на фоні вегетосудинної дистонії, цефалгічного синдрому, синдрому астеновегетативних дисфункцій, пароксизмальних (синкопальних) станів. У клінічній симптоматиці присутні метеозалежність, головний біль, несистемні запаморочення, мерзлякуватість кінцівок, непереносимість духоти, відчуття серцебиття, розлади сну.

Походження симптомів емоційного та мотиваційно-поведінкового характеру при порушеннях МЦ не до кінця зрозуміле. Почасти вони зумовлені дисбалансом катехолестрогенів, метаболітів прогестерону та інших фракцій статевих гормонів у головному мозку, але більш імовірним є їх незалежне формування паралельно з порушеннями регуляції менструальної функції, зважаючи на загальну причину (стресовий фактор). До психоемоційних симптомів належать: дратівливість, агресивність, сонливість, слабкість, підвищена стомлюваність, зниження толерантності до фізичних навантажень, плаксивість, тривожність, депресія, забудькуватість, неуважність, зниження лібідо. У деяких випадках на фоні депресії виникають порушення харчової поведінки емоційного характеру, однак підвищення апетиту може мати і дисгормональну причину. Когнітивні розлади включають порушення концентрації та переключення уваги, розумову виснаженість. Суб’єктивно це часто сприймається пацієнтками як порушення пам’яті. Залежність психоемоційних скарг від вазомоторних симптомів простежується далеко не завжди.

Із позицій визначення тактики ведення хворих з порушеннями МЦ актуально виділяти гострі та хронічні їхні форми. Виходячи із загальноклінічних уявлень, до хронічних порушень слід відносити ті стани, які персистують протягом ≥ 6 міс. Ставлення до гострих і хронічних станів у медицині значно варіюється. З одного боку, деякі гострі порушення (у гінекології маткові кровотечі, менструальний біль) вимагають негайного втручання, у той час як хронічні розлади передбачають наявність часу на осмислення діагнозу і планування лікування. З іншого боку, курація хронічних станів часто пов’язана з труднощами підбору адекватних заходів впливу, тому процес діагностичного пошуку і розробки рекомендацій не повинен затягуватися. Необхідно пам’ятати, що гострі функціональні порушення МЦ в гінекологічній практиці зазвичай мають сприятливий прогноз щодо відновлення нормального менструального ритму і тому можуть купіруватися не лише гормональними, а й негормональними засобами. При хронічних розладах у більшості випадків гормональної терапії уникнути не вдається.

У зв’язку з багатофакторністю походження і наслідків менструальної дисфункції стратегія її профілактики і лікування складається з декількох компонентів. Підлягають усуненню симптоми, які погіршують якість життя пацієнток, а саме: менорагія, менометрорагія, дисменорея, передменструальний синдром (ПМС), а також різноманітні прояви гіпоталамічної та вегетативної дисфункції. Збереження і відновлення репродуктивного потенціалу вимагає розробки заходів з відновлення фертильності та з прегравідарної підготовки у жінок з порушеним МЦ. Хронічна ановуляція асоціюється з високим ризиком гіперпластичних процесів репродуктивної системи, зумовлених постійною естрогенною стимуляцією, а отже, вимагає заходів з профілактики проліферативних захворювань.

Порушення менструальної функції часто поєднуються з вегетативною дисфункцією і метаболічними розладами, які також слід коригувати навіть за відсутності скарг, щоб уникнути формування патологічного взаємозв’язку гормональних та обмінних аномалій, які підсилюють одна одну. У різні вікові періоди особливості причин та проявів, а також значимість наслідків порушень менструальної функції будуть змінюватися, і це визначає принципові підходи до вибору методу корекції МЦ.

У популяції дівчат 12-18-річного віку частота порушень менструальної функції сягає 15 %. Оваріальні розлади, що призводять до менструальної дисфункції в даному віковому періоді, найчастіше проявляються ановуляцією, асоційованою з множинною атрезією фолікулів. Як наслідок, у підлітків формується або нормоестрогенна ановуляція (70-80 %), яка характеризується монотонною секрецією естрадіолу на рівні ранньої фолікулярної фази нормального циклу, або істинна гіпоестрогенія (10-15 %), пов’язана зі зниженням синтезу естрадіолу. Приблизно з тією ж частотою (10-15 %) у дівчат зустрічається гіперестрогенна ановуляція, зумовлена персистенцією фолікула.

Враховуючи наявність фізіологічної ановуляції у дівчат протягом 1,5-2 років після менархе, епізоди олігоменореї, аменореї, метрорагій в цьому часовому проміжку розглядаються як варіант становлення менструальної функції і не вимагають гормональної терапії. Менорагії, менометрорагії, особливо зі зниженням рівня гемоглобіну, є предметом для обстеження та лікування незалежно від часу їх виникнення по відношенню до менархе.

Особливістю формування дисфункції яєчників у підлітків є її розвиток на фоні дисфункції центральних регулюючих структур і вегетативної нервової системи, яка асоційована з віковою незрілістю цих утворень. Відсутність видимих симптомів порушень з боку нервової системи ще не означає її функціонального благополуччя. Тому розлади МЦ, не пов’язані з органічними пошкодженнями репродуктивної системи або екстрагенітальною патологією, завжди слід розглядати як прояв неспроможності гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і проводити відповідну корекцію.

Основна частка порушень МЦ у підлітків припадає на дисфункціональні причини, і терапія таких станів, за винятком менометрорагій, може проводитися за допомогою негормональних засобів. До комплексу такого негормонального лікування зазвичай входять вітаміни і фітопрепарати. При патологічному становленні репродуктивної системи процес її дозрівання затягується, тому комплексну негормональную терапію доцільно проводити циклами до досягнення віку 23-24 років.

Дівчата і молоді жінки з функціональною гіпоестрогенною ановуляцією як негормональну терапію можуть отримувати фітоестрогени, нестероїдні речовини рослинного походження з класу поліфенольних сполук, що чинять естрогеноподібний вплив на організм людини. Будучи набагато слабшими за ендогенний естрадіол, фітоестрогени проявляють антиестрогенну або естрогенну дію в умовах високої або низької естрогенної насиченості, тобто є селективними модуляторами естрогенних рецепторів. Ця властивість дозволяє без побоювань використовувати їх у пацієнток із функціональною гіпоестрогенією, оскільки спонтанне відновлення естрогенпродукуючої функції яєчників не спричинить негативних наслідків у вигляді надлишкової проліферації.

Молодим жінкам з нормо- та гіперестрогенними типами ановуляторної дисфункції, а також при овуляторних розладах додаткова естрогенна дія не показана. Негормональне лікування в цих випадках передбачає можливість циклічного застосування вітамінів і рослинних екстрактів, ефекти яких спрямовані на відновлення взаємозв’язків окремих ланок репродуктивної системи та ритму її функціонування.

Репродуктивний період життя відрізняється від пубертату і за структурою функціональних порушень МЦ, і за цілями, яких необхідно досягти жінкам цієї вікової групи. Такий функціональний розлад, як ПМС, найбільш часто маніфестує у жінок зрілого репродуктивного віку. Він відмічається у 13-26 % популяції, при цьому у 3-8 % пацієнток спостерігається його дисфоричний варіант, асоційований із численними змінами психоемоційної сфери і поведінковими порушеннями. Жінкам із ПМС для посилення дії гормональної терапії (комбіновані оральні контрацептиви, що містять дроспіренон) і нівелювання ряду побічних ефектів психовегетативного характеру можна призначати негормональні засоби, до складу яких входять вітаміни, адаптогени та нейротропні амінокислоти.

Стабільне функціонування репродуктивної системи у віковому періоді від 19 до 40 років робить малоймовірним спонтанне формування хронічних овуляторних розладів. Тим не менш і в репродуктивному періоді проблема порушень МЦ зберігає свою актуальність. Неповноцінна лютеїнова фаза, гіперандрогенія, гіперпролактинемія, порушення функції щитоподібної залози, некомпенсований цукровий діабет, знижений оваріальний резерв при спонтанному настанні вагітності можуть ускладнити її перебіг, підвищуючи ризик передчасного переривання. Усі ці стани вимагають прегравідарної підготовки, до комплексу якої можна включати і фітопрепарати, і вітаміни.

У перименопаузі фізіологічні особливості репродуктивної системи сприяють відносній гіпер­естрогенії та надлишковій проліферації. Разом із тим у цьому періоді з’являються клімактеричні симптоми, які знижують якість життя жінки. Зміни метаболізму та психовегетативні розлади, властиві перименопаузі, також потребують уваги і корекції. Методом вибору в терапії синдрому дефіциту естрогенів у пацієнток з протипоказаннями до гормональної терапії, а також у тих, які відмовилися від неї, або яким вона не показана, можуть стати препарати рослинного походження та біологічно активні добавки.

Використання фітоестрогенів при нерізко виражених скаргах і в здорових жінок у постменопаузі з профілактичною метою вважається компонентом здорового способу життя.

Таким чином, у даний час лікування пацієнток з порушеннями МЦ є тривалим багатоцільовим процесом, що модифікується в залежності від причини порушень, віку жінок і конкретних завдань, які вони ставлять перед клініцистом. Однак при функціональних порушеннях МЦ своєчасне призначення раціональних курсів негормональної терапії значно покращує прогноз захворювань.

За матеріалами: И. В. Кузнецова. Яичниковый и маточный менструальный цикл: функциональные нарушения и методы негормональной коррекции // Эффективная фармакотерапия.Эндокринология. – 2012. – № 6.