Роль комплексної терапії у гемостазі та ефективному відновленні матково-хоріального кровообігу при кровотечах в І триместрі гестації

Під спостереженням перебували 32 повторно вагітні з обтяженим акушерським анамнезом і кровотечею в І триместрі та 20 вагітних з аналогічними скаргами, акушерсько-гінекологічний анамнез, яких не викликав настороженості. Проведені дослідження показали, що використання мікронізованого прогестерону в комплексній гемостатичній терапії забезпечує стовідсоткову та більш ефективну за часом зупинку кровотечі, ніж симптоматичне лікування, у пацієнток із загрозою переривання вагітності в І триместрі гестації.

Застосування мікронізованого прогестерону в комбінації з вазоактивними засобами сприяє відновленню матково-хоріального кровообігу, більш інтенсивній васкуляризації та росту хоріона на ранніх строках вагітності.

Ключові слова: гемостаз, матково-хоріальний кровообіг, кровотеча, мікронізований прогестерон, Лютеіна.

Загроза переривання вагітності залишається однією з найбільш важливих проблем в акушерстві та гінекології, незважаючи на численні дослідження етіології, патогенезу, діагностики і терапії даної патології. В Україні частота втрати вагітності на різних строках коливається від 10 до 20-25 %. На І триместр вагітності припадає 70-80 % її випадків. За даними ряду авторів, доклінічні ранні втрати вагітності становлять ще 10-15 %, а загроза переривання ускладнює перебіг вагітності майже у 40 % жінок [2].

Як відомо, етіологія невиношування вагітності має багатофакторний характер. Однак основною причиною переривання вагітності на ранніх строках є порушення балансу статевих гормонів, метаболізм яких зумовлюється генетичними особливостями. За даними зарубіжних авторів, частота ендокринної патології коливається від 15 до 30 %, при цьому найбільш значущими в патогенезі невиношування є недостатність лютеїнової фази та гіперандрогенія [4]. Варто зазначити, що виражені ендокринні порушення зазвичай супроводжують безпліддя. Для невиношування характерні стерті форми гормональної дисфункції, які діагностуються при підвищеному навантаженні на репродуктивну систему, що саме і відбувається під час вагітності. Слід також відмітити, що ризик переривання вагітності пропорційно зростає зі збільшенням кількості самовільних викиднів в анамнезі. Так, у жінок з одним самовільним викиднем в анамнезі ризик втрати вагітності становить 18-20 %, після двох викиднів він сягає 30 %, після трьох – 43 %. У жінок після фізіологічного перебігу попередньої вагітності ризик переривання в гестаційному періоді становить лише 5 % [3].

Загальновідомо, що розвиток ембріона значною мірою залежить від успішного завершення процесу імплантації та встановлення матково-­плацентарної гемодинаміки. Порушення в період імплантації, раннього ембріогенезу і плацентації призводять до первинної плацентарної дисфункції, що клінічно проявляється картиною загрози переривання вагітності, починаючи з ранніх її термінів. За літературними даними, плацентарна дисфункція розвивається у кожної другої жінки з явищами загрози переривання вагітності. Водночас загроза переривання вагітності в І триместрі з наявністю часткового відшарування плодового яйця й утворенням ретрохоріальної гематоми – це не фактор ризику первинної плацентарної недостатності, а її достовірний прояв, що в свою чергу поглиблює порушення гемодинаміки в системі мати-хоріон-ембріон [1].

Морфологічною основою розвитку плацентарної дисфункції у жінок із невиношуванням є зміни мікроциркуляції у спіральних артеріях внаслідок первинного порушення анатомічної структури преплацентарного ложа матки.

Згідно із сучасними уявленнями, структурна готовність плацентарного кровообігу визначається ступенем інвазії клітин позаворсинкового цитотрофобласта у стінки спіральних артерій плацентарного ложа, тобто в зону анатомічного контакту міжворсинкового простору плаценти і підлеглого ендометрія матки. До 8-10-го тижня гестації відбувається перша хвиля інвазії позаворсинкового цитотрофобласта у плацентарне ложе, яка протягом 8-12 тиж поширюється на ендометріальні сегменти спіральних артерій і зумовлює формування постійного матково-плацентарного кровообігу, адекватного потребам ембріона. Патологію гестаційної перебудови спіральних артерій плацентарного ложа пояснюють неповною трансформацією ендометрія чи недостатньою інвазією цитотрофобласта, активність якого передусім залежить від гормональних взаємовідносин. Якщо ці порушення спостерігаються під час першої хвилі, то виникає відтермінування початку матково-плацентарного кровообігу, утворюються ділянки некрозів в ендометрії, аж до повного відмежування якірних ворсин від плацентарного ложа із виникненням ретрохоріальної гематоми, кровотечі і загибелі ембріона.

Отже, ні у кого не виникає сумнівів, що поява такої клінічної ознаки, як кровотеча під час вагітності, свідчить про глибокі порушення механізмів, спрямованих на її збереження. Таким пацієнткам показана негайна терапія для забезпечення гемостазу та відновлення повноцінного матково-хоріального кровообігу.

Мета нашого дослідження полягала в оцінці ефективності застосування мікронізованого прогестерону в комплексній гемостатичній терапії та відновленні матково-хоріального кровотоку при кровотечах на ранніх строках вагітності.

Матеріали та методи дослідження

Під нашим спостереженням перебували 32 повторно вагітні з обтяженим акушерським анамнезом (І група) та 20 вагітних, акушерсько-гінекологічний анамнез яких не викликав настороженості (ІІ група). Усі жінки були госпіталізовані в гінекологічне відділення зі скаргами на біль внизу живота та кров’янисті виділення зі статевих шляхів у І триместрі гестації (7-9 тиж). Усім їм було встановлено діагноз загрози переривання вагітності з кровотечею на ранніх строках. Крім клінічного обстеження, пацієнткам обох груп проводили загальний аналіз крові та сечі, коагулограму, мікроскопію та посів піхвового вмісту. Також виконували ультразвукове дослідження з доплерометрією спіральних артерій, за допомогою спеціальної тривимірної програми VOCAL здійснювали підрахунок об’єму хоріона та оцінку його судинної системи [5, 6].

Обстежені обох груп були репрезентативними за віком, соціальним статусом та місцем проживання. У І групі всі жінки були повторно вагітними, дев’ять (28,1 %) – мали народжувати повторно. П’ять (15,6 %) пацієнток мали в анамнезі передчасні пологи, у чотирьох (12,5 %) осіб пологи були терміновими, при цьому перебіг вагітності ускладнювався відшаруванням нормально розташованої плаценти та тяжким гестозом (по два випадки відповідно). В 11 (34,4 %) вагітних в анамнезі мав місце один самовільний викидень в І триместрі, у трьох (9,4 %) – в ІІ триместрі. У п’яти (15,6 %) жінок в анамнезі було два викидні, у трьох (9,4 %) – завмерла вагітність, в однієї (3,2 %) – анембріонія.

Серед пацієнток ІІ групи вперше вагітних було 16 (80 %), повторно вагітних – чотири (20 %), при чому попередня вагітність і пологи в усіх жінок були фізіологічними.

Аналіз особливостей менструального анамнезу показав, що середній вік настання менархе у пацієнток І і ІІ груп становив відповідно 13,9 ± 1,3 та 13,2 ± 1,2 року, час становлення менструального циклу – в середньому 1,5 і 1,2 року. За тривалістю менструацій та об’ємом крові, що втрачається, достовірної різниці між групами не встановлено. У І групі достовірно частіше зустрічалось порушення менструального циклу – у семи (21,9 %) осіб, у ІІ групі – в однієї (2 %). За віком початку статевого життя групи також були репрезентативними. Діагноз первинного непліддя в І групі було верифіковано у двох (6,4 %) пацієнток, у ІІ групі вагітність у всіх обстежених настала протягом року при невикористанні контрацептивних засобів. Серед жінок І групи дев’ять (28,1 %) мали в анамнезі запальні захворювання репродуктивних органів, у ІІ групі – п’ять (25 %). Ерозія шийки матки була діагностована в обох групах приблизно з однаковою частотою – у шести (18,7 %) і чотирьох (20 %) випадках відповідно. Ендометріозу, пухлинних захворювань матки та придатків в обстежених групах не виявлено.

Аналізуючи соматичний анамнез, можна відмітити, що опасистість І ступеня у жінок І групи зустрічалась в 2,5 разу частіше – у 25 проти 10 % випадків у ІІ групі. Хворіли на гостру респіраторну вірусну інфекцію більше трьох разів на рік 50 % пацієнток (n = 16) у І групі та 30 % (n = 6) в ІІ групі. У двох (6,4 %) жінок І групи в анамнезі був хронічний пієлонефрит, у шести (18,8 %) – вегето-­судинна дистонія за змішаним типом. Інших захворювань внутрішніх органів в обох групах не виявлено.

З метою гемостазу вагітним І групи ми призначали сублінгвальну форму мікронізованого прогестерону (Лютеіна) по 50 мг 4 рази на добу протягом 2 днів. На 3-й день сублінгвальна форма (50 мг) використовувалась 3 рази з послідуючим переходом на вагінальну форму Лютеіни дозою 100-200 мг (при нормальному стані мікробіоценозу піхви). Сублінгвальний шлях введення, як добре відомий і перевірений, було обрано завдяки швидкому ефекту препарату (початок дії через 30 хв). Він є способом вибору в екстрених ситуа­ціях. Сублінгвальне введення також є гарною альтернативою пероральному шляху, оскільки не втрачається концентрація активного прогестерону за рахунок первинного печінкового метаболізму.

Одночасно пацієнтки І групи отримували препарат транексамової кислоти по 500 мг 3-4 рази на добу протягом 3 днів. З метою зупинки кровотечі вагітним ІІ групи проводили лікування лише інгібіторами фібринолізу за вищевказаною схемою. Жінки обох груп отримували також вітамін Е по 1 капсулі на день, аскорутин по 1 таблетці 3 рази на день.

На нашу думку, забезпечення гемостазу не може бути кінцевою метою терапії. Вкрай важливим є ефективне відновлення матково-хоріального кровообігу, що знижує ризик виникнення плацентарної дисфункції чи запобігає її прогресуванню. З цією метою продовжували застосовувати мікронізований прогестерон (Лютеіна) у вагінальній формі 100 мг/доб до завершення періоду плацентації. Разом із тим призначали вазоактивний рослинний лікарський засіб, активним компонентом якого є екстракт гінкго білоба, що покращує процеси обміну речовин у клітинах, реологічні властивості крові і мікроциркуляцію, вазомоторні реакції кровоносних судин, а також перешкоджає агрегації тромбоцитів, має протинабрякову та ­антиоксидантну дію. Пацієнтки приймали цей препарат по 1 капсулі 3 рази на день протягом місяця.

Результати дослідження та їх обговорення

Оцінюючи клінічні ознаки перебігу захворювання в динаміці лікування, слід відмітити, що гемостаз у І групі був досягнутий в середньому через 2,3 ± 0,7 дня, в ІІ групі – через 3,8 ± 0,6 дня. У восьми (40 %) пацієнток ІІ групи гемостазу на симптоматичній терапії протягом 4 днів досягнуто не було, тому даній категорії вагітних призначили мікронізований прогестерон (Лютеіна).

Больовий синдром вдалося купірувати на першу добу в І групі у 24 (75 %) вагітних, у ІІ – у 12 (60 %), на другий день – у 28 (87,5 %) і 15 (75 %), на третій день – у 32 (100 %) та 16 (80 %) осіб відповідно. На п’ятий день лікування у всіх жінок ІІ групи больовий синдром був повністю нівельований.

При лабораторному обстеженні вагітних обох груп як з боку загального аналізу крові, так і коагулограми патологічних зсувів не виявлено.

При ультразвуковому дослідженні в день госпіталізації у 24 (75 %) вагітних І групи і 12 (60 %) ІІ групи діагностовано ретрохоріальну гематому. У 28 (87,5 %) пацієнток І групи і у 18 (90 %) ІІ групи виявлено також ознаки підвищеного тонусу матки (сегментарне потовщення стінок міометрія).

Контрольне обстеження в динаміці лікування було проведено через 8-10 днів. У жінок І групи у 100 % випадків був відсутній підвищений тонус матки, у 14 (43,8 %) – не виявлено ретрохоріальної гематоми. У 18 (56,2 %) осіб ретрохоріальна гематома була меншою за розмірами, неоднорідної ехоструктури з підвищеною ехогенністю (стадія організації гематоми). У ІІ групі зменшення розмірів гематоми відмічено у восьми (40 %) пацієнток. У чотирьох (20 %) випадках ретрохоріальна гематома була таких же розмірів, причому ознаки її організації спостерігалися лише у шести (30 %) вагітних.

При ехографічному дослідженні на 12-14-му тижні гестації після проведеної комплексної терапії патології плодів в обох групах виявлено не було, їх розвиток відповідав гестаційному терміну. При доплерометричній оцінці кровоплину в спіральних артеріях нами було встановлено, що всі індекси резистентності (систоло-діастолічне співвідношення, індекс резистентності, пульсаційний індекс) у жінок ІІ групи з кровотечами в І триместрі, які отримували лише симптоматичне лікування, були вищими, а швидкості кровотоку нижчими в порівнянні з пацієнтками, яким було призначено мікронізований прогестерон і терапію, спрямовану на відновлення матково-хоріального кровообігу (статистично достовірна різниця пікових швидкостей, усереднених за часом; р < 0,05) (табл.).

Таблиця. Кількісна характеристика кровоплинув спіральних артеріях у динаміці лікування пацієнток із загрозою переривання вагітності та кровотечею (12-14 тиж гестації)

*р < 0,05.

Динаміка змін об’єму хоріона у жінок, які отримували гормональну терапію та вазоактивні засоби, суттєво відрізнялася від показників вагітних ІІ групи, яким призначали симптоматичну терапію. Особливо ця різниця була вираженою на строках 12-14 тиж гестації – об’єм хоріона в І групі на 17 % перевищував цей показник в ІІ групі (відповідно 154,1 та 128,3 см³) (рис. 1).

Рис. 1. Зміни об’єму хоріона в динаміці лікування у пацієнток із загрозою переривання вагітності та кровотечею на ранніх строках гестації

 

Рис. 1. Зміни об’єму хоріона в динаміці лікування у пацієнток із загрозою переривання вагітності та кровотечею на ранніх строках гестації

Індекс кровотоку в кінці І триместру у вагітних І групи був вищим і становив в середньому 46,2 ± 6,1, але достовірної різниці з даними пацієнток ІІ групи (34,1 ± 5,2) в період формування ворсин та котиледонів виявлено не було (рис. 2).

Рис. 2. Зміни індексів кровотоку і васкуляризації хоріона в динаміці лікування загрози переривання вагітності з кровотечею на ранніх строках

 

Рис. 2. Зміни індексів кровотоку і васкуляризації хоріона в динаміці лікування загрози переривання вагітності з кровотечею на ранніх строках

Індекс васкуляризації, а саме співвідношення судинного компонента і паренхіми в даному об’ємі тканини, у І групі порівняно з ІІ був достовірно вищим (відповідно 16,0 ± 2,1 та 9,6 ± 1,8; р < 0,05).

Висновки

Таким чином, використання мікронізованого прогестерону (Лютеіна) в комплексній гемо­статичній терапії забезпечує стовідсоткову та більш ефективну за часом зупинку кровотечі, ніж симптоматичне лікування, у пацієнток із загрозою переривання вагітності в І триместрі.

Призначення мікронізованого прогестерону в комплексі з вазоактивними засобами сприяє ефективному відновленню матково-хоріального кровообігу, більш інтенсивній васкуляризації та росту хоріона на ранніх строках вагітності.

Список використаної літератури

1. Гинзбург Б. Г. Влияние типа брака на вынашивание беременности / Б. Г. Гинзбург // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 2. – С. 65-67.

2. Ранние сроки беременности / под ред. В. Е. Радзинского, А. А. Оразмурадова. – Изд. 2-е, испр. и доп. – Медиабюро Статус презенс, 2009. – 448 с.

3. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему / В. М. Сидельникова // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. – 2007. – № 2. – С. 62-64.

4. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности / В. М. Сидельникова – М.: Триада-Х, 2004. – 36-46 с.

5. Титченко Л. И. Трехмерная реконструкция в I триместре беременности / Л. И. Титченко, М. А. Чечнева, Н. В. Жукова // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. – 2003. – № 5. – С. 16-20.

6. This three-dimensional power Doppler ultrasound useful in the evaluation of placental perfusion in normal and growth restricted pregnancy / Guiot C., Gaglioti P., Oberto M. et. аl. // Ultrasound in Obstet. and Gynecol. – 2009. – Sep, 31 (2). – P. 171.

Роль комплексной терапии в гемостазе и эффективном восстановлении маточно-хориального кровообращения при кровотечениях в I триместре гестации

Е. В. Кравченко

Под наблюдением находились 32 повторно беременные с отягощенным акушерским анамнезом и кровотечением в І триместре и 20 беременных с аналогичными жалобами, акушерско-гинекологический анамнез, которых не вызывал настороженности. Проведенные исследования показали, что использование микронизированного прогестерона в комплексной гемостатической терапии обеспечивает стопроцентную и более эффективную по времени остановку кровотечения, чем симптоматическое лечение, у пациенток с угрозой прерывания беременности в І триместре гестации.

Применение микронизированного прогестерона в сочетании с вазоактивными средствами способствует восстановлению маточно-хориального кровообращения, более интенсивной васкуляризации и росту хориона на ранних сроках беременности.

Ключевые слова: гемостаз, маточно-хориальное кровообращение, кровотечение, микронизированный прогестерон, Лютеина.

The role of combination therapy in the hemostasis and the effective restoration of the utero-chorionic circulation with bleeding in the first trimester of gestation

O. V. Kravchenko

Under observation there were 32 re-pregnant women with bad obstetric history and bleeding in the first trimester of gestation and 20 pregnant women with similar complaints, which obstetric history did not cause suspicion. Investigations have shown that the use of micronized progesterone in an integrated hemostatic therapy provides 100 % effectiveness and less time until the bleeding stops than the administration of symptomatic treatment in patients with threatened miscarriage in the first trimester of gestation.

The use of micronized progesterone in combination with vasoactive agents contributes to the restoration of the utero-chorionic circulation, more intense vascularization and growth of the chorion in early pregnancy.

Keywords: hemostasis, utero-chorionic circulation, bleeding, micronized progesterone, Luteina.