Ефективність транексамової кислоти у зменшенні крововтрати при вагінальному розродженні

Кровотеча, що виникає після пологів, є частим та іноді й загрозливим для життя ускладненням. Післяпологова кровотеча протягом багатьох років залишається головною причиною материнської смертності, особливо у країнах, що розвиваються. Вона визначається як втрата крові ≥ 500 мл протягом 24 год після пологів.

Доведено, що до 75 % випадків післяпологову кровотечу спричинено атонією матки. У той же час смертність внаслідок акушерських кровотеч переважно зумовлена іншими причинами післяпологової кровотечі. Серед чинників її розвитку, які можуть призвести до смерті матері, найбільш розповсюдженими є відшарування або передлежання плаценти, затримка її відокремлення, розрив чи виворіт матки, травма пологових шляхів, кровотеча під час або після кесаревого розтину, порушення коагуляції у матері [1].

Зважаючи на значну долю атонії матки у структурі причин післяпологової кровотечі, з профілактичною метою широко застосовуються утеротоніки окситоцин та ергометрин. Альтернативним методом запобіганню післяпологової втрати крові є активне ведення третього періоду пологів. Позитивний ефект зазначених методик продемонстровано у дослідженнях Sheldon (2014) та Begley (2015). Тим не менше натепер проблема профілактики післяпологової кровотечі не втрачає актуальності.

Для зменшення кровотечі під час різних втручань широко застосовуються антифібринолітичні засоби. Одним із таких препаратів є транексамова кислота. Механізм її дії полягає у блокуванні лізин-зв’язуючої ділянки плазміногену, в результаті чого останній не зв’язується з фібрином. Як наслідок, відбувається інгібування процесу фібринолізу і зменшення надмірної або рецидивуючої кровотечі. Транексамова кислота може нейтралізувати вплив плазміногену і продуктів розпаду фібрину, які виділяються під час відокремлення плаценти. Важливою є властивість препарату подавляти фібриноліз тільки на ділянці кровотечі, не впливаючи на загальний кровообіг.

Вплив транексамової кислоти на післяпологову крововтрату оцінювали у кількох рандомізованих клінічних дослідженнях. Проте у більшості з них бралася до уваги післяпологова кровотеча після розродження шляхом кесаревого розтину. M. Mirgharourvand et al. (2013) провели дослідження з метою оцінки ефективності внутрішньовенного введення пацієнткам 1 г транексамової кислоти додатково до активного ведення третього періоду пологів [2]. При цьому виходили з розрахункової (первинний результат) і фактичної крововтрати, рівня гемоглобіну і гематокриту, тривалості третього періоду пологів і необхідності додаткового застосування утеротонічних засобів (вторинний результат) після вагінальних пологів. У дослідження входили жінки віком 18-35 років з одноплідною вагітністю строком 38-42 тиж, з головним передлежанням плода, нормальним артеріальним тиском (< 140/90 мм рт. ст.), які були направлені на вагінальні пологи. Учасниці дослідження були рандомізовані на основну і контро­льну групи, по 60 пацієнток у кожній.

Протягом 10 хв після народження переднього плечика жінкам основної групи внутрішньовенно вводили 1 г транексамової кислоти, а контрольної – 1 г плацебо в 200 мл фізіологічного розчину. Пацієнтки обох груп отримували 10 МО окситоцину в 500 мл фізіологічного розчину через 20 хв після відокремлення плаценти. Відразу після народження дитини і відділення плаценти проводили збір всієї виділеної крові з подальшим визначенням її обсягу шляхом зважування всього просоченого кров’ю матеріалу. Крововтрата вимірювалася протягом двох періодів: від народження плода до відділення плаценти та від народження плаценти і через 2 год після пологів. У ході дослідження не спостерігалось істотної різниці між групами за показником середньої крововтрати в періоді від народження плода до відділення плаценти (р = 0,523). У той же час у другому досліджуваному періоді в основній групі відзначено значно меншу середню крововтрату, ніж у контрольній (р < 0,001). Крім того, розрахована за рівнем гематокриту середня крововтрата була значно меншою в основній групі в порівнянні з контрольною (різниця середніх значень 140; 95 % довірчий інтервал: 9-272; р = 0,036). Частота прогнозованих випадків післяпологової кровотечі > 1000 мл також була нижчою в групі осіб, які отримували транексамову кислоту (7 проти 18 %; р = 0,048). Отже, результатами цього дослідження продемонстровано, що середня розрахована і фактична крововтрата протягом 2 год після відокремлення плаценти була значно меншою в групі пацієнток, яким вводили транексамову кислоту, в порівнянні з плацебо. Отримані результати узгоджуються з даними попередніх досліджень, присвячених цьому питанню.

У подвійному сліпому рандомізованому дослідженні, проведеному Gungorduk et al. (n = 228), додатково до активного ведення третього періоду пологів призначали транексамову кислоту 1 г/10 мл в 20 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно в основній групі і 30 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно у контрольній. У результаті визначена значно нижча середня загальна крововтрата протягом 2 год після народження дитини і після відділення плаценти у жінок основної групи в порівнянні з групою плацебо. Крім того, в ос­нов­ній групі спостерігався більш високий рівень гемоглобіну і гематокриту, ніж у контрольній [3].

Як зазначалось вище, більшість досліджень ефективності транексамової кислоти проведено з метою оцінки її впливу на об’єм крововтрати при проведенні кесаревого розтину. У декількох дослідженнях [4-7] виявлено, що середній об’єм крововтрати протягом періоду від початку операції до 2 год після розродження значно нижчий у жінок, які отримували транексамову кислоту порівняно з контрольною групою. Проте протягом періоду від відокремлення плаценти до закінчення кесаревого розтину між обома групами різниці зазначеного показника не виявлено. За даними A. Movafegh et al. (2011) та M. B. Senturk et al. (2013), середній об’єм крововтрати в інтраоперативному періоді значно менший у групі осіб, яким вводили транексамову кислоту. Отже, результати всіх цих досліджень свідчать про ефективність цього препарату у зменшенні кровотечі. Варіативність деяких результатів може бути зумовлена різницею між терміном призначення та дозами препарату, тактикою ведення третього періоду пологів, а також критеріями включення пацієнток у різних дослідженнях.

Слід зазначити, що транексамова кислота є доступним і недорогим лікарським засобом. Оскільки препарат пригнічує фібриноліз, його призначення викликає побоювання деяких лікарів щодо підвищення частоти випадків тромбоемболії. Проте у представлених дослідженнях тромбоемболічні ускладнення на фоні застосування транексамової кислоти у жінок не зафіксовані, що підтверджує профіль безпеки препарату.

Таким чином, післяпологові кровотечі та їх ускладнення є однією з основних причин материнської захворюваності та смертності. У країнах, що розвиваються, ними спричинено до 25 % випадків смерті жінок після пологів. Саме тому запобігання кровотечі під час розродження залишається актуальною проблемою, вирішення якої сприятиме покращенню якості охорони материнства. Дієвим методом профілактики післяпологової кровотечі є застосування антифібринолітичних засобів, таких як транексамова кислота. Як свідчать результати досліджень, чимало авторів дійшли висновку, що транексамова кислота може застосовуватися як ефективний препарат у поєднанні із засобами, що підсилюють пологову діяльність, для профілактики крововтрати у жінок з низьким ризиком розвитку післяпологової кровотечі. Зменшення післяпологових ускладнень, досягнуте в результаті дії транексамової кислоти, позитивно впливає на материнське здоров’я.

Список використаної літератури

1. Novikova N., Hofmeyr G. J., Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Is. 6. Art. No.: CD007872.

2. Mirgharourvand M., Mohammad-Alizadeh S., Abbasalizadeh F., Shirdel M. The effect of prophylactic intravenous tranexamic acid on blood loss after vaginal delivery in women at low risk of postpartum haemorrhage: a double-blind randomised controlled trial // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2015; 55: 53-58.

3. Gungorduk K., Asicioğlu O., Yildirim G. et al. Can intravenous injection of tranexamic acid be used in routine practice with active management of the third stage of labor in vaginal delivery? A randomized controlled study // Am J Perinatol. 2013;30 (5):407-413.

4. Xu J., Gao W., Ju Y. Tranexamic acid for the prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section: a double-blind randomization trial. // Arch Gynecol Obstet. 2013;287 (3):463-468.

5. Sentürk M. B., Cakmak Y., Yildiz G., Yildiz P. Tranexamic acid for cesarean section: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial // Arch Gynecol Obstet. 2013;287 (4):641-645.

6. Movafegh A., Eslamian L., Dorabadi A. Effect of intravenous tranexamic acid administration on blood loss during and after cesarean delivery // Int J Gynaecol Obstet. 2011;115:224-226.

7. Abdel-Aleem H^., Alhusaini T. K., Abdel-Aleem M. A., Menoufy M., Gülmezoglu A. M. Effectiveness of tranexamic acid on blood loss in patients undergoing elective cesarean section: randomized clinical trial // J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Nov;26 (17):1705-9.

Підготувала Вікторія Лисиця