Основні положення Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Аномальні маткові кровотечі»*

В уніфікованому клінічному протоколі медичної допомоги (УКПМД) представлено огляд існуючих методів діагностики та лікування аномальних маткових кровотеч (АМК) і запропоновано алгоритми діагностики та лікування цієї патології в Україні.

АМК – це узагальнююче поняття для будь-якого відхилення менструального циклу (МЦ) від норми, що включає зміни регулярності і частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості крові, що втрачається.

Тяжку менструальну кровотечу (ТМК) визначають як надмірну менструальну крововтрату, що порушує фізичний стан, соціальні, емоційні та/або матеріальні умови життя жінки.

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: Аномальна маткова кровотеча

1.2. Шифр за МКХ-10: N92. Надмірна, часта та нерегулярна менструація

N92.0 Надмірна і часта менструація з регулярним циклом

N92.1 Надмірна і часта менструація з нерегулярним циклом

N92.2 Надмірна менструація в період статевого дозрівання

N92.3 Овуляційна кровотеча

N92.8 Дисфункціональна маткова кровотеча

ІІ. Загальна частина

вверх

Робочою групою з порушень МЦ Міжнародної федерації гінекологів і акушерів (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) розроблено нові підходи до термінології, пов’язаної з АМК. Запропонована номенклатура АМК спрямована на спрощення опису клінічної картини і заміну таких застарілих термінів, як «менорагія», «метрорагія», «поліменорея» і «дисфункціональні маткові кровотечі».

Гострі АМК – це епізоди кровотеч у невагітних жінок репродуктивного віку, інтенсивність яких вимагає негайного втручання з метою запобігання подальшій втраті крові.

Хронічні АМК – це кровотечі з відхиленнями від норми за тривалістю, об’ємом та/або частотою, які виникають протягом останніх 6 міс набагато частіше.

ТМК – надмірна менструальна крововтрата, що негативно впливає на фізичний стан жінки, соціальні, емоційні та/або матеріальні аспекти її життя. ТМК може проявлятись самостійно або в поєднанні з іншими симптомами.

ІІІ. Основна частина

вверх

3.1. Організація медичної допомоги пацієнткам з АМК

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
3.1.1. Первинна медична допомога
3.1.1.1. Профілактика АМК	Не доведено ефективності будь-яких методів профілактики АМК. Розрізняють фактори ризику виникнення АМК (п. 4.1). Доведено, що пацієнток, яких направляють до спеціаліста з приводу АМК, необхідно поінформувати перед консультацією.	Обов’язкові Проводиться санітарно-просвітницька робота серед громадян щодо здорового способу життя (відмова від паління, надмірного вживання алкоголю), частоти та тривалості нормального МЦ.
3.1.1.2. Діагностика АМК	Доведена ефективність деяких лабораторних та інструментальних методів обстеження для виявлення причин АМК та визначення стратегії і тактики лікування. Не існує доказів на користь того, що визначення рівнів сироваткових гонадотропінів (фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів), етинілестрадіолу (ЕЕ) або прогестерону може допомогти у виборі тактики ведення пацієнтки з АМК, тому рутинне застосування цих методів не рекомендовано.	Обов’язкові 1. Детальний збір анамнезу з використанням опитувальника (п. 4.2.1). 2. Фізикальне обстеження (п. 4.2.2). 3. Призначення тесту на вагітність. 4. Надання консультації щодо заповнення жінкою піктограми. 5. Перед направленням до спеціаліста (акушера-гінеколога, гінеколога дитячого і підліткового віку) ознайомити пацієнтку з інформацією щодо АМК (додаток 1). Бажані Перед направленням до спеціаліста (акушера-гінеколога, гінеколога дитячого і підліткового віку) особі слід надати друковану інформацію щодо АМК (додаток 1) та направити на загальний аналіз крові. У направленні зазначається інформація щодо анамнезу, проведеного фізикального огляду, індексу маси тіла (ІМТ), супутньої патології.
3.1.1.3. Лікування АМК	Лікування АМК призначає лікар акушер-гінеколог або гінеколог дитячого та підліткового віку; лікування ускладнень та супутньої патології проводиться відповідними спеціалістами залежно від клінічної ситуації. Особи з АМК та супутньою патологією потребують терапії супутніх захворювань відповідно до діючих медико-технологічних документів.	Обов’язкові Лікар сприяє своєчасному виконанню призначень лікаря-спеціаліста. У разі масивної маткової кровотечі (невідкладний стан) надається медична допомога як при гемодинамічному шоці (див. відповідні діючі медико-технологічні документи) і викликається бригада екстреної медичної допомоги. У разі відсутності вагітності (за даними тест-систем для визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі) та результатів щодо наявності структурної та морфологічної патології ендометрія за даними медичних висновків/діагнозів лікарів протягом останніх 6 міс лікар призначає медикаментозне лікування (п. 4.5.2.) і направляє до лікаря-спеціаліста. Алгоритм дій сімейного лікаря при масивній АМК наведено у додатку 2.
3.1.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога
Амбулаторна медична допомога
3.1.2.1. Діагностика	Збір анамнезу допомагає визначити причину АМК, встановити напрямок подальшого обстеження та обрати тактику лікування пацієнтки. Визначення кількості, частоти та регулярності кровотеч, наявності посткоїтальних або міжменструальних кровотеч та будь-якої дисменореї чи пременструальних симптомів допомагає встановити тип кровотечі та анатомічні причини. Ефективності діагностики АМК сприятиме поінформованість жінок щодо параметрів нормальної менструації та освіченість лікарів. Якщо пацієнтці показане проведення візуалізаційної діагностики при АМК, трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) повинно бути першим методом вибору. Трансвагінальна (трансректальна) ехографія може розглядатися як перший етап діагностики структурних аномалій, що викликають АМК. Сольову інфузійну соногістерографію та діагностичну гістероскопію рекомендовано застосовувати для діагностики й опису окремих внутрішньоматкових аномалій, таких як підслизові міоми, поліпи тощо. Необхідно досліджувати шийку матки і взяти біопсію ендометрія. Сліпа аспіраційна біопсія є методом вибору. Амбулаторна біопсія ендометрія повинна замінити процедуру дилатації та вишкрібання порожнини матки як первинного дослідження ендометрія.	Обов’язкові 1. Збір анамнезу (п. 4.2.1). 2. Фізикальне обстеження (п. 4.2.2). 3. Виключення вагітності. 4. Лабораторні дослідження (п. 4.2.3). 5. Дослідження щодо наявності структурних та морфологічних порушень: трансвагінальне (трансректальне у дітей) УЗД або сольова інфузійна соногістерографія; сліпа аспіраційна біопсія з гістологічним дослідженням отриманого матеріалу абодіагностична гістероскопія з прицільною біопсією. 6. Диференційна діагностика згідно з класифікацією АМК за PALM-COEIN (п. 4.3).
3.1.2.2. Лікування	У сучасній медицині прийняття рішення ґрунтується на концепції спільного вибору, що включає партнерські відносини лікуючого лікаря і пацієнтки, які ухвалюють рішення про найкращу стратегію лікування, що найбільш оптимально задовольняє загальні потреби пацієнтки. Спільне прийняття рішення включає формальне визнання того, що лікуючий лікар володіє експертними знаннями стосовно лікування хвороби, до яких пацієнтка повинна мати доступ, і вона досконало ознайомлена щодо свого стану і своїх потреб відносно будь-якого лікування. Медикаментозна негормональна терапія АМК є ефективною у багатьох жінок і включає використання транексамової кислоти та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Призначення комбінованих оральних контрацептивів (КОК) – це ефективний метод лікування як гострої, так і хронічної АМК. Пероральне застосування гестагенів ефективне для лікування хронічної АМК в режимі безперервного прийому або за умови вживання не менше ніж 20 днів у МЦ. Внутрішньоматкові системи з прогестином за ефективністю є аналогічними абляції ендометрія при лікуванні жінок із ТМК.	Обов’язкові 1. Рекомендації щодо способу життя. 2. Лікування гострої АМК (п. 4.5.1.1). 3. Лікування хронічної АМК (п. 4.5.1.2). 4. Хірургічне лікування (п. 4.5.3).
Стаціонарна медична допомога
3.1.2.3. Діагностика	Сліпа аспіраційна біопсія забезпечує забір ендометрія для гістологічного дослідження. Доведено, що дилатація і кюретаж застосовуються при АМК як діагностичний інструмент, що дозволяє провести гістологічне дослідження ендометрія за неможливості виконання гістероскопії.	Обов’язкові 1. Дилатація, кюретаж порожнини матки/гістероскопія з біопсією та обов’язковим гістологічним дослідженням матеріалу. 2. Диференційна діагностика.
3.1.2.4. Лікування	Терапевтичними альтернативами є видалення ендометрія і гістеректомія у разі неефективності медикаментозного лікування або за наявності протипоказань до нього.	Обов’язкові Хірургічне лікування: – видалення ендометрія; – гістеректомія; – емболізація маткових артерій (ЕМА), особливо при судинних мальформаціях.
3.1.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога
У зв’язку з підвищеною складністю лікування АМК в осіб з тяжкою соматичною патологією на фоні високих тромботичних та інших ризиків високоспеціалізована медична допомога на третинному етапі здійснюється згідно з медико-технологічними документами і протоколом лікування АМК, зазначеним для вторинного етапу.

ІV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Фактори ризику АМК

Згідно з наявними доказами, наявність лейоміоми матки та старший вік пов’язані з імовірністю розвитку ТМК у жінок (хоча не виключений зв’язок цих факторів між собою). Вплив на збільшення обсягу менструальної кровотечі мають спадкові захворювання крові, такі як хвороба Віллебранда, наявність ендометріозу, ожиріння, велика кількість пологів та шкідливі звички, зокрема тютюнопаління. Докази також свідчать про те, що фактори психологічного благополуччя можуть пом’якшувати реакцію жінки на менструальну кровотечу.

4.2. Діагностика

4.2.1. Анамнез

Збір анамнезу та фізикальне обстеження допомагають встановити причину АМК, направити жінку на подальше обстеження, визначити/уточнити тактику ведення пацієнтки.

Анамнез включає такі відомості:

• сексуальний і репродуктивний анамнез (метод контрацепції; ймовірність вагітності та інфекцій, які передаються статевим шляхом; планування майбутньої вагітності; наявність неплідності; проходження жінкою цервікального скринінгу);
• прояви хвороб, що вказують на системні причини кровотечі (гіпотиреоз, гіперпролактин­емія, порушення згортання крові, синдром полікістозу яєчників);
• сімейний анамнез і наявність спадкових захворювань.

За наявності гострої кровотечі додаткові методи виявлення АМК не потрібні, оскільки жінка переважно сама змушена звернутися до лікаря по допомогу. Однак у разі хронічного перебігу АМК пацієнтки рідко звертають увагу на характер менструальних кровотеч і не завжди вважають за необхідне обговорювати це питання з лікарем, часто звертаючись за медичною допомогою через інші проблеми (анемію або інші захворювання). Ці обставини потребують впровадження чітких нормативно детермінованих рекомендацій щодо опитування пацієнтки з метою виявлення АМК.

У ході збору анамнезу жінці необхідно поставити наступні запитання:

• Чи впливає менструація на Вашу щоденну активність (роботу, заняття спортом, спілкування з родиною)?
• Чи доводиться Вам міняти засоби гігієни вночі?
• Чи спостерігаються у виділеннях великі згустки крові (> 1 см)?
• Чи відчуваєте Ви слабкість, задишку, підвищену стомлюваність або Вам ставили коли-небудь діагноз «анемія»?

При позитивній відповіді на одне і більше запитань є підстави припускати у пацієнтки наявність АМК.

Даний опитувальник рекомендується використовувати на прийомі у лікаря загальної практики – сімейного лікаря, педіатра при зверненні пацієнток з приводу симптомів анемії, а також на прийомі в акушера-гінеколога, навіть якщо пацієнтка не пред’являє активних скарг на рясні менструації.

Доцільно з’ясовувати параметри порушень у відповідності до параметрів нормальної менструації (табл. 1).

Таблиця 1. Межі норми менструального циклу (FIGO, 2011)

Параметри	Кількісні характеристики
Інтервал	24-38 днів
Тривалість кровотечі	4,5-8 днів
Кількість крові	5-80 мл/цикл

 

З метою діагностики, оцінки ефективності лікування, а також як інструмент самодіагностики можливе оцінювання обсягу менструальної крововтрати візуально-аналоговим методом за допомогою піктограми (табл.2).

4.2.2. Фізикальне обстеження

У ході фізикального огляду необхідно звертати увагу на прояви системних захворювань, які можуть викликати АМК, а також оцінювати стан статевих шляхів та органів малого таза, щоб виявити джерело кровотечі і виключити її анатомічні причини, такі як лейоміома, поліпи матки та ін. Важливе значення має рутинне визначення ІМТ, оскільки ожиріння є фактором ризику багатьох захворювань, у т.ч. асоційованих із порушеннями МЦ (табл. 3).

4.2.3. Лабораторна діагностика

Після фізикальної оцінки стану пацієнтки виконується експрес-тест на вагітність; мазок за Папаніколау за показаннями; при підозрі на інфекції, що передаються статевим шляхом, обстеження згідно з відповідним протоколом.

Для виявлення захворювання, що спричинило або могло спричинити розвиток АМК, досліджуються:

• загальний аналіз крові (скринінг анемії), при нормальному вмісті гемоглобіну – визначення рівня феритину (стан депо заліза);
• хоріонічний гонадотропін людини (β-суб­одиниця) в сироватці або сечі (експрес-тест на вагітність);
• тиреотропний гормон і вільний тироксин (Т4 вільний), пролактин (виявлення субклінічного гіпотиреозу та гіперпролактинемії);
• за наявності в анамнезі тяжких кровотеч, починаючи з менархе, післяпологових кровотеч або кровотеч після видалення зубів, інших видів кровотеч або ознак порушення коагуляції в сімейному анамнезі – визначення протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу, феритину, а також тесту на наявність хвороби Віллебранда; консультація гематолога.

4.2.4. Інструментальні методи обстеження

Призначаються при підозрі на наявність структурних причин кровотечі, неефективності консервативного лікування.

Трансвагінальне (трансректальне) УЗД є золотим стандартом діагностики, що дає можливість детально оцінити анатомічні особливості матки та ендометрія, а також виявити структурну патологію міометрія, шийки матки, маткових труб і яєчників. Цей метод дослідження може допомогти в діагностиці поліпів ендометрія, аденоміозу, лейоміоми матки, потовщання ендометрія, пов’язаного з гіперплазією і злоякісними новоутвореннями.

При непереконливих результатах УЗД, а також за наявності ризику злоякісного процесу необхідне проведення гістероскопії з гістологічним дослідженням ендометрія. Сліпа аспіраційна біопсія може бути методом вибору.

Стани у пацієнток з АМК, при яких слід віддавати перевагу гістероскопії з біопсією ендометрія перед сліпою біопсією:

• вік > 40 років;
• фактори ризику розвитку раку ендометрія (ожиріння, відсутність пологів в анамнезі, цукровий діабет, синдром полікістозу яєчників, колоректальний рак у сімейному анамнезі);
• попереднє неефективне лікування АМК;
• міжменструальні кровотечі.

Метод дилатації і вишкрібання натепер не є стандартом діагностики стану ендометрія. Це сліпа процедура, ризик ускладнень якої є ідентичним до ризику при гістероскопії. Застосовувати цей метод з метою оцінки стану ендометрія необхідно лише за відсутності інших діагностичних можливостей.

4.3. Формулювання діагнозу

У зв’язку з необґрунтованістю і суперечливістю багатьох причин виникнення АМК, окремі з яких можуть поєднуватись у однієї і тієї ж жінки, FIGO прийняла нову систему класифікації (PALM-COEIN) для визначення причин АМК, не пов’язаних з вагітністю (табл. 4).

Таблиця 4. Класифікація причин АМК (PALM-COEIN)

Структурні	Неструктурні
P – поліпи A – аденоміоз L– лейоміома* M – злоякісні пухлини, гіперплазія	С – коагулопатія О – порушення овуляції Е – патологія ендометрія І – ятрогенні N – некласифіковані

*Категорія лейоміома (L) розділяється на два підтипи:

• L_SM для пацієнток принаймні з однією підслизовою міомою;
• L_O для пацієнток, у яких міоми не змінюють порожнину матки.

N відповідає категорії (некласифіковані), що дозволяє визначити нові причини під час майбутніх досліджень.

Після виключення органічних причин виявлено, що більшість випадків АМК зумовлені порушенням гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. При хронічних порушеннях овуляції ендометрій зазнає тривалого естрогенного стимулювання без належної протидії прогестерону, що зумовлює неконтрольований (збільшення залоз і утворення кровоносних судин) і погано структурований ріст. Згідно з цією точкою зору, АМК, викликана порушеннями овуляції, також супроводжується структурними аномаліями ендометрія.

Приклади формулювання діагнозу: АМК-Е – аномальна маткова кровотеча на фоні дисфункції ендометрія, зокрема недостатності лютеїнової фази МЦ; АМК-О – аномальна маткова кровотеча в результаті порушення овуляції.

4.4. Диференційна діагностика

При визначенні діагнозу ТМК необхідно виключити наявність структурної патології матки, а також кровотечу, пов’язану з вагітністю.

Діагностування і лікування АМК органічного походження мають свою специфіку і описані у відповідних протоколах.

У підлітковому віці причиною АМК переважно є розлади овуляції, що пов’язані з незрілістю гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції (АМК-О). Особливу увагу у пацієнток даної категорії необхідно звернути на виключення АМК, спричинених соматичною патологією (коагулопатія тощо) та кровотеч внаслідок артеріовенозних мальформацій матки.

4.5. Лікування

4.5.1. Схеми лікування

4.5.1.1. Гостра АМК

У разі гострої АМК за умови порушення вітальних функцій проводиться стабілізація їх показників (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, температура, когнітивні функції) та ліквідація гіповолемії (див. відповідні діючі медико-технологічні документи).

Медикаментозне лікування є терапією вибору у більшості пацієнток (якщо дозволяють клінічні обставини). Метод лікування обирається з урахуванням тяжкості стану, анамнезу, супутньої патології і наявності протипоказань. Для лікування гострих АМК може бути використаний один з наступних лікарських засобів: транексамова кислота, КОК, пероральні прогестагени (табл. 5). При застосуванні гемостазу за допомогою КОК враховується ризик тромбоемболічних ускладнень.

Вибір на користь хірургічного лікування розглядається у разі:

• нестабільності клінічного стану жінки;
• наявності протипоказань до медикаментозного лікування;
• відсутності ефекту від медикаментозної терапії.

Серед хірургічних методів при лікуванні гострої АМК залежно від клінічної ситуації та технічних можливостей ЗОЗ застосовуються: абляція/резекція ендометрія, ЕМА, гістеректомія, специфічне хірургічне лікування при виявленні структурної патології (згідно з відповідними протоколами).

Дилатація та кюретаж не є методом вибору, за винятком випадків тяжкого стану, зумовленого гострою АМК, що не піддається контролю за допомогою медикаментозної терапії, і відсутності можливості проведення інших методів хірургічного втручання.

4.5.1.2. Хронічна АМК

Якщо причиною маткових кровотеч є системне захворювання, необхідно проводити його специфічне лікування у профільного спеціаліста.

При виявленні структурної патології органів малого таза лікування повинно здійснюватися згідно з відповідними клінічними протоколами.

Після виключення структурної патології органів малого таза як першу лінію терапії АМК слід розглядати медикаментозне лікування.

Лікування ставить за мету наступне:

• зменшення обсягу крововтрати при менструації;
• профілактику рецидивів;
• корекцію анемії;
• підвищення якості життя.

Жінки з анемією повинні негайно почати прийом препаратів заліза відповідно до медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії.

Медикаментозне лікування залізодефіцитної анемії проводиться оральними формами препаратів заліза (таблетки, рідкі форми). У разі гострої АМК можуть бути застосовані внутрішньовенні препарати заліза.

Про ефективність медикаментозного лікування свідчить підвищення рівня гемоглобіну через 21 день на 20 г/л від початку медикаментозного лікування. Якщо реакція на терапію позитивна, її слід продовжити. Щомісяця проводиться загальний аналіз крові; лікування триває протягом 3 міс після нормалізації рівня гемоглобіну і феритину (протокол ведення хворих із залізодефіцитною анемією).

Слід зазначити, що важливо уникати гіпоксії та оксидативного стресу, спричинених анемією, особливо у пацієнток з гіперпроліферативними процесами ендометрія.

4.5.2. Медикаментозне лікування АМК

Перед призначенням лікування з’ясовуються репродуктивні плани жінки та потреба в гормональній контрацепції.

Для медикаментозного лікування АМК не призначається етамзилат.

Питання щодо застосування хірургічного лікування розглядається лише після неефективного використання зазначених методів консервативної терапії або у разі виникнення клінічної ситуації, що потребує хірургічного втручання.

При призначенні для лікування АМК лікарського засобу, в інструкції якого не зазначене згадане показання, відповідну інформацію пацієнтці (або батькам дитини) надає лікар.

4.5.2.1. Гормональні методи лікування

За відсутності протипоказань та за умови схвалення жінкою цього методу лікування призначаються такі гормональні лікарські засоби: внутрішньоматкова система з прогестагеном чи комбінація естрадіолу валерату з дієногестом у режимі динамічного дозування; КОК; препарати пер­оральних гестагенів або ін’єкції прогестагенів тривалої дії.

Внутрішньоматкова система з прогестином

Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ) за відсутності значної структурної патології сприяє істотному зменшенню менструальної крововтрати, підвищенню рівня гемоглобіну та феритину.

Комбіновані оральні контрацептиви

Єдиною комбінацією естрогену і прогестину, в показаннях якої зазначене лікування АМК, є естрадіолу валерат + дієногест у режимі динамічного дозування.

КОК, що містять ЕЕ, можуть призначатись при лікуванні хронічної АМК як в циклічному, так і (переважно) в безперервному режимах, з урахуванням тромботичних ризиків.

Пероральні прогестини

Застосування прогестинів в режимі з 5-го до 25-го дня МЦ (не менше 20 днів у циклі) супроводжується скороченням обсягів менструальної крововтрати. Використання прогестинів лише в лютеїнову фазу циклу не є ефективним засобом для лікування АМК.

Контрацептивні пластирі та вагінальні кільця як засоби для лікування АМК спеціально не вивчалися, проте було встановлено, що вони здатні зменшити обсяг менструальної крововтрати.

Агоністи гонадотропін-рилізинг гормона

Призначення агоністів гонадотропін-рилізинг гормона розглядається, якщо всі інші методи лікування протипоказані чи пов’язані з високим ризиком ускладнень або якщо пацієнтка відмовляється від їх застосування.

4.5.2.2. Негормональні методи лікування

Якщо АМК супроводжується дисменореєю, то перевага надається НПЗП, а не транексамовій кислоті.

НПЗП* пригнічують синтез простагландинів, змінюючи співвідношення між ними і тромбоксаном, що сприяє вазоконстрикції в матці. У плановому порядку терапію НПЗП слід починати за день до менструації і продовжувати до припинення кровотечі (3-5 днів). Істотних відмінностей ефективності між різними НПЗП не виявлено.

*В Україні доступні, зокрема, такі представники НПЗП, як диклофенак (Диклоберл), німесулід (Німесил), ібупрофен (Імет) (прим. ред.).

Інгібітори фібринолізу

У жінок з АМК в ендометрії визначається підвищений рівень активаторів плазміногену з більш вираженою місцевою фібринолітичною активністю. Транексамова кислота (інгібітор активатора плазміногену) є антифібринолітиком, який зворотньо зв’язується з плазміногеном, зменшуючи місцевий розпад фібрину без зміни параметрів згортання крові.

Застосування НПЗП та/або транексамової кислоти припиняється, якщо не відмічається позитивна динаміка зменшення кровотечі протягом трьох МЦ.

Індикатори неефективності медикаментозної терапії

• При гострій АМК – відсутність динаміки зменшення обсягу крововтрати протягом 12 год після призначення терапії з розвитком гемодинамічних та/або гематологічних ускладнень.
• При хронічній АМК – відсутність динаміки зменшення обсягу крововтрати впродовж 3 міс після призначення терапії.

4.5.3. Хірургічні методи лікування АМК

Показання до хірургічного лікування жінок з АМК:

• неефективність медикаментозної терапії;
• неможливість застосування медикаментозної терапії (побічні реакції, протипоказання тощо);
• структурна патологія матки.

Хірургічні методи:

• гістероскопічна абляція/резекція з обов’яз­ко­вим гістологічним дослідженням ендометрія;
• дилатація і кюретаж (вишкрібання порожнини матки) з обов’язковим гістологічним дослідженням ендометрія;
• абляція ендометрія;
• ЕМА;
• гістеректомія;
• хірургічні методи лікування структурної патології матки (див. відповідні протоколи).

Ідеальний підхід до терапії полягає в підборі методів лікування, починаючи з менш і закінчуючи більш інвазивними.

Абляція ендометрія є мінімально інвазивним хірургічним способом лікування ТМК. Абляцію проводять за наявності показань до хірургічного лікування і відсутності у пацієнтки репродуктивних планів.

Показання для проведення абляції ендометрія:

• для початкового лікування АМК після повного обговорення з пацієнткою ризиків і користі від інших видів лікування;
• відсутність структурних або морфологічних аномалій.

Натепер застосовують два методи абляції ендометрія. Перший – включає гістероскопічну резекцію та/або абляцію. До негістероскопічних методів чи технік другого покоління входить низка різних методів, які руйнують ендометрій без прямої візуалізації.

Абляція ендометрія – руйнування всієї товщі ендометрія. При цій операції неможливо взяти тканину для гістологічного дослідження.

Резекція ендометрія – висічення всієї товщі ендометрія; є можливість проведення гістологічного дослідження висіченої тканини.

Умови проведення видалення – резекції ендометрія: для отримання оптимальних результатів при гістероскопічній резекції ендометрія в осіб з АМК руйнування його базального шару супроводжується видаленням 1-3-міліметрового шару міометрія.

Техніки видалення – резекції ендометрія:

1. Техніки першого покоління або резектоскопічного видалення ендометрія здійснюються під безпосереднім оглядом ендометріальної порожнини. Проводять шляхом ендометріального випарювання за допомогою круглої кулі або резекції ендометрія за допомогою одно- або біполярної петлі, або ж з поєднанням обох методик.

2. Техніки другого покоління – апаратні методи руйнування ендометрія за допомогою різних видів енергії.

Перед застосуванням абляції/резекції ендометрія необхідно провести його попереднє гістологічне дослідження.

До ризиків, пов’язаних із застосуванням методів абляції/резекції ендометрія, належать перфорація матки, інфікування, кровотеча та травми кишечника або сечового міхура, а також розвиток гематометри, що супроводжується циклічним болем з гематосальпінксом або без нього. До можливих негативних наслідків гістероскопічних методів належать гіперволемія, особливо при застосуванні гіпотонічних розчинів, гіпонатріємія та її ускладнення.

Ведення післяопераційного періоду

1. Жінкам слід радити уникати наступної вагітності і (за необхідності) після абляції ендометрія застосовувати ефективні методи контрацепції.

2. Застосування ВМС-ЛНГ після гістероскопічної абляції.

Метод дилатації і кюретажу розглядається як лікувально-діагностична методика, що застосовується при АМК за умови неефективності медикаментозної терапії та у разі неможливості біопсійного відбору зразка ендометрія та/або виконання гістероскопії.

При певних клінічних ситуаціях у разі кровотечі може проводитися ЕМА.

Гістеректомія є радикальним методом лікування АМК, що застосовується як остаточний метод терапії.

Показаннями до проведення гістеректомії єнеефективні, протипоказані або відхилені пацієнткою інші способи терапії.

Рішення про те, яким шляхом виконувати гістеректомію, залежить:

• від розміру матки, її рухливості, стану шийки матки, розмірів і форми піхви;
• наявності спайкового процесу, перенесених операцій на органах черевної порожнини і малого таза.

Рекомендації стосовно гістеректомії

Пацієнтки, яким запропонована гістеректомія, повинні:

• мати можливість повного з’ясування змісту операції та її наслідків до прийняття рішення. Обговорення має включати такі теми: сексуальні відчуття, вплив на фертильність і сексуальність, функція сечового міхура, необхідність подальшої терапії, ускладнення лікування, очікування жінки, альтернативні операції і психологічний вплив;
• бути поінформованими щодо підвищеного ризику серйозних ускладнень (таких як кровотечі, пов’язані з операцією, або пошкодження інших органів черевної порожнини), пов’язаних з гістеректомією, коли має місце виражений спайковий процес;
• бути поінформовані про ризик можливої втрати функції яєчників і її наслідки, навіть якщо яєчники зберігаються під час гістеректомії.

На схемі представлено алгоритм лікувальної тактики при АМК залежно від етіології, репродуктивних планів і переваг пацієнтки.

4.6. АМК у дівчат

За наявності вагінальної кровотечі у дівчаток віком до 9 років, при виключенні структурної патології матки, вульви та вагіни, обстеження проводиться на предмет виявлення передчасного статевого розвитку і лікування – згідно з відповідним протоколом.

У ході диференційної діагностики АМК у дітей та підлітків також використовується класифікація PALM-СОIEN.

Слід зазначити, що в даній віковій групі необхідно виключати наявність артеріовенозної мальформації матки. Діагностика мальформацій проводиться за допомогою УЗД із застосуванням ефекту Допплера та ангіографічного дослідження. Для лікування зазначеної патології виконується ЕМА. Принципи та методи терапії як гострої, так і хронічної АМК у дітей є аналогічними зазначеним вище у даному протоколі стосовно жінок репродуктивного віку.

При лікуванні дівчат з хронічною АМК перевага надається тактиці, спрямованій на формування двофазного МЦ шляхом виявлення та усунення причин його порушення.

У всіх невідкладних випадках у дівчат з АМК необхідно дотримуватись загальних принципів проведення екстрених реанімаційних заходів. Оцінка основних показників життєдіяльності (вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, блідість шкіри тощо) дає можливість виявити пацієнток з ТМК. У дівчат з ознаками гіповолемії, спричиненої ТМК, необхідно негайно розпочати інтенсивну терапію згідно з відповідними медико-технологічнии документами.

У дівчат-підлітків, які мають ТМК одразу після початку менархе, зокрема за необхідності надання невідкладної допомоги, госпіталізації або переливання крові, майже в 48 % випадків спостерігаються гематологічні розлади. Дівчата зі спадковими геморагічними розладами (хвороба Віллебранда, на яку припадає близько 70 % випадків, менш поширені дефіцит факторів згортання крові ХІ, VII або ХІІІ, носійство гена гемофілії А або В тощо), або у яких традиційна медикаментозна терапія виявилась неефективною, потребують міждисциплінарного підходу до лікування із залученням лікарів-гематологів.

Додаток 2

Алгоритм ведення пацієнтки з AMК сімейним лікарем

Додаток 3

Діагностичний алгоритм обстеження пацієнтки з АМК

Перелік cкорочень

АМК	Аномальні маткові кровотечі
ЕЕ	Етинілестрадіол
ЕМА	Емболізація маткових артерій
ЗОЗ	Заклад охорони здоров’я
ІМТ	Індекс маси тіла
КОК	Комбіновані оральні контрацептиви
ВМС-ЛНГ	Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом
ЛПМД	Локальний протокол медичної допомоги
МЦ	Менструальний цикл
НПЗП	Нестероїдні протизапальні препарати
ТМК	Тяжкі менструальні кровотечі
УЗД	Ультразвукове дослідження
УКПМД	Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
FIGO	Міжнародна федерація гінекологів та акушерів