Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Тактика ведення пацієнток з генітальним ендометріозом»*

*Із повною версією наказу можна ознайомитися на сайті: http://moz.gov.ua.

Основною метою уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) при генітальному ендометріозі (ГЕ) є створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги цій категорії хворих.

УКПМД розроблено на основі адаптованої клінічної настанови «Тактика ведення пацієнток з ендометріозом», що ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, а саме: Management of women with endometriosis. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology (Європейське товариство з питань репродукції людини та ембріології, ESHRE, 2013); Endometriosis: Diagnosis and Management. Clinical Practice Guideline of the Clinical Practice Gynaecology Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Товариство акушерів і гінекологів Канади, SOGC, 2010).

УКПМД створено мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, гінекологи дитячого та підліткового віку, гінекологи-онкологи, терапевти, педіатри, анестезіологи, анестезіологи дитячі, організатори охорони здоров’я.

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: ендометріоз.

1.2. Шифр за МКХ-10: N80.

N80.0 Ендометріоз матки. Аденоміоз

N80.1 Ендометріоз яєчника

N80.2 Ендометріоз маткової труби

N80.3 Ендометріоз тазової очеревини

N80.4 Ендометріоз прямокишково-піхвової перетинки і піхви

N80.5 Ендометріоз кишечника

N80.6 Ендометріоз шкірного рубця

N80.8 Інший ендометріоз

N80.9 Ендометріоз, неуточнений

1.3. Потенційні користувачі: акушери-гінекологи, гінекологи дитячого та підліткового віку, гінекологи-онкологи, терапевти, педіатри, анестезіологи, дитячі анестезіологи, лікарі загальної практики – сімейні лікарі; лікарі, які здійснюють господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці; медичні сестри, акушерки, медичні психологи, керівники закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) різних форм власності та підпорядкування, організатори охорони здоров’я.

1.4. Мета протоколу: забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнток на основі доказів ефективності медичних втручань, а також організацію мультидисциплінарного надання медичної допомоги на всіх її етапах з єдиними вимогами щодо профілактики, діагностики, лікування і реабілітації хворих на ендометріоз відповідно до положень адаптованої клінічної настанови; обґрунтувати кадрове забезпечення та оснащення ЗОЗ; визначити індикатори якості медичної допомоги для проведення моніторінгу та клінічного аудиту в ЗОЗ.

1.7. Розробники протоколу

Боднарук Н. М. – в.о. начальника Управління медичної допомоги матерям і дітям Медичного департаменту МОЗ України, голова робочої групи.

Камінський В. В. – завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика, член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Акушерство і гінекологія», заступник голови.

Татарчук Т. Ф. – завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології (ІПАГ) НАМН України», член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча гінекологія», заступник голови.

Талаєва Т. В. – генеральний директор ДП «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор, заступник голови з координації діяльності мультидисциплінарної робочої групи.

Ліщишина О. М. – директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н., ст.н.с., заступник голови з методологічного супроводу.

Бойчук А. В. – завідувач кафедри акушерства та гінекології ННІПО ДВНЗ «Тернопiльський державний медичний університет iменi I. Я. Горбачeвського», д.мед.н., професор.

Булавенко О. В. – завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2 Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова, д.мед.н., професор.

Бурлака О. В. – ст.н.с. відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН України», к.мед.н.

Вдовиченко Ю. П. – завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології; перший проректор з лікувальної роботи НМАПО імені П. Л. Шупика, член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор.

Венцківська І. Б. – професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, д.мед.н.

Гладчук І. З. – професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету, д.мед.н.

Голяновський О. В. – завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 НМАПО імені П. Л. Шупика, д.мед.н., професор.

Грищенко О. В. – завідувач кафедри перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, академік АТН України, д.мед.н., професор.

Демченко О. Б. – доцент кафедри перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, к.мед.н.

Дубініна В. Г. – завідувач кафедри онкології з курсом променевої діагностики, терапії та радіаційної медицини Одеського національного медичного університету, д.мед.н., професор.

Дубоссарська Ю. О. – завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», д.мед.н., професор.

Єфіменко О. О. – провідний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН України», к.мед.н.

Жилка Н. Я. – доцент кафедри акушерства, гінекології та перинатології НМАПО імені П. Л. Шупика, д.мед.н., ст.н.с.

Захаренко Н. Ф. – ст.н.с. відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН України», д.мед.н.

Калугіна Л. В. – провідний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН України», д.мед.н.

Кoрнацька А. Г. – завідувач відділу відновлення репродуктивної функції жінок ДУ «ІПАГ НАМН України», д.мед.н., професор.

Косей Н. В. – головний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН України», к.мед.н.

Маркін Л. Б. – завідувач кафедри акушерства і гінекології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, член-кор. НАМН України, д.мед.н., професор.

Матюха Л. Ф. – завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П. Л. Шупика, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина».

Педаченко Н. Ю. – доцент кафедри акушерства, гінекології та перинатології НМАПО імені П. Л. Шупика, д.мед.н.

Пирогова В. І. – завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д.мед.н., професор.

Потапов В. О. – завідувач кафедри акушерства та гінекології ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», д.мед.н., професор.

Рожковська Н. М. – професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету, д.мед.н.

Сіліна Т. М. – професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П. Л. Шупика, д.мед.н.

Шахова О. В. – доцент кафедри акушерства та гінекології Лвівського національного медичного університету імені Данила Галицького, к.мед.н.

1.8. Епідеміологічна інформація

На ендометріоз страждає близько 10 % жінок репродуктивного віку, з них у 40-50 % розвивається безплідність. Генітальна форма ендометріозу є найбільш розповсюдженою (92-94 %), екстрагенітальна локалізація зустрічається в 6-8 % ­випадків.

Результати генетичних досліджень свідчать, що ймовірність виникнення ендометріозу є в 3-10 разів вищою серед родичів першого ступеня споріднення в порівнянні з жінками групи контролю. Збільшення числа пологів, подовжені менструальні цикли (МЦ) знижують імовірність розвитку ендометріозу, тоді як відсутність пологів, зниження фертильності і збільшення інтервалів між вагітностями пов’язані з підвищеним його ризиком.

Найбільш висока частота ендометріозу відзначається у жінок, які зазнають лапароскопічних втручань з метою виявлення причин безпліддя та тазового болю (ендометріоз діагностується у 20-50 % випадків). Значне розширення діапазону проявів ендометріозу в порівнянні з раніше існучими характеристиками асоціююється з більш частим діагностуванням цієї патології.

ІІ. Загальна частина

вверх

Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням ендометріоїдної тканини (морфологічно та функціонально подібної з ендометрієм) за ме­жами матки, що спричиняє хронічну запальну реакцію.

Незважаючи на те що у одних пацієнток з ендометріозом відмічається біль різного ступеня вираженості та безпліддя, в інших – захворювання може проходити взагалі безсимптомно. Ця патологія зустрічається близько у 10 % жінок із загальної популяції та майже у 50 % хворих на безпліддя.

Актуальність ендометріозу пов’язана зі значним поширенням захворювання серед дівчат-підлітків, жінок репродуктивного віку та спричиненим ним безпліддям, а також формуванням стійкого больового синдрому, що негативно позначається на здоров’ї пацієнток.

Медичні аспекти ГЕ визначаються його високою частотою, прогресуючим перебігом, тяжкістю, порушенням функції статевих органів та інших систем організму, що значною мірою впливає на якість життя.

Згідно з класифікацію Американського товариства репродуктивної медицини, при різноманітних локалізаціях ендометріозу враховують ступінь поширеності, глибину ураження і тяжкість захворювання, відповідно до чого формують бальну оцінку зазначених параметрів. Виділяють чотири стадії захворювання: І (1-5 балів), II (6-15 балів), III (до 16-40 балів), IV (40 балів і більше).

Сучасна клінічна класифікація ендометріозу включає три основні форми, які відрізняються за клінічним значенням і підходами до лікування (ESHRE):

• поверхневий перитонеальний ендометріоз;
• ендометріоми яєчників;
• глибокий інфільтративний ендометріоз (ГІЕ).

ІІІ. Основна частина

вверх

3.1. Первинна медична допомога

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
3.1.1. Первинна профілактика
Проведення санітарно-просвітницьких заходів, спрямованих на охорону здоров’я дівчаток у пубертатному періоді, попередження та своєчасне лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), запальних захворювань геніталій та дисменореї.	Профілактика дії факторів ризику ендометріозу сприятиме запобіганню його виникнення. До них належать: довготривалий стрес гіподинамія поганий екологічний стан навколишнього середовища хронічні інфекції статевих шляхів переривання небажаної вагітності одноманітне нездорове харчування, позбавлене природних антиоксидантів.	Обов’язкові Санітарно-просвітницька робота в сім’ї та навчальних закладах з метою вчасного виявлення та усунення факторів ризику ендометріозу. Консультування пацієнток із наступних питань: – соціальна адаптація підлітків та усунення стресогенних чинників у їх оточенні; – збалансоване харчування; – статеве виховання; – здоровий спосіб життя дівчинки та жінки. Бажані Шляхом доброзичливої та довірливої бесіди інформувати дітей та підлітків щодо раціональної статевої поведінки, а також дорослих стосовно репродуктивного вибору та профілактики ІПСШ і небажаної вагітності, застосування сучасних засобів контрацепції.
3.1.2. Діагностика
Діагностичні заходи спрямовані на виявлення суб’єктивних та об’єктивних клінічних ознак ендометріозу (загальне і гінекологічне обстеження).	Найбільш частою клінічною ознакою ендометріозу є больовий синдром, пов’язаний з МЦ, який з’являється перед та посилюється під час менструації. Поліморфізм симптомів зумовлений різною локалізацією вогнищ ендометріозу, ступенем їх розповсюдження, порушенням функції статевих органів, наявністю супутньої патології. При тривалому больовому синдромі характерними є зміни загального стану пацієнтки та психоемоційні порушення (емоційна лабільність, тривожність, безсоння, неврозоподібні стани, депресія).	Обов’язкові Необхідні діагностично-лікувальні втручання здійснюються за згодою пацієнтки та відображуються у відповідній документації. Збір анамнезу та скарг спрямовано на з’ясування локалізації болю, його характеру, інтенсивності та динаміки, а також факторів, які викликають/посилюють або нівелюють його. Характеристики болю можуть вказувати на його потенційну етіологію або наявність супутніх захворювань (див. розділи 4.3.1, 4.3.2). Фізикальне обстеження (див. розділ 4.3.3). Гінекологічне обстеження (див. розділ 4.3.3). Направлення до акушера-гінеколога для подальшого обстеження та встановлення діагнозу протягом 14 днів.
3.1.3. Лікування
Лікування хворих на ГЕ з больовим синдромом призначається лікарем загальної практики – сімейним лікарем та/або лікарем першого контакту із застосуванням немедикаментозних методів та засобів фармакотерапії. Вибір методу лікування здійснюється з урахуванням локалізації ендометріозу, ступеня поширеності, глибини ураження і тяжкості захворювання.	Необхідно забезпечити якість життя пацієнтки до моменту встановлення діагнозу та призначення етіопатогенетичного лікування.	Обов’язкові Надавати рекомендації щодо режиму харчування, способу життя та фізичних навантажень. За необхідності призначити емпіричну терапію: – симптоматичне знеболення: нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби (НППЗ), анальгетики; – седативні препарати; – дієтотерапія. Сприяти виконанню пацієнткою плану лікування, призначеного акушером-гінекологом.
3.1.4. Подальше спостереження
Пацієнтки з ГЕ потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики – сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнткою плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.	Хворі на ГЕ повинні знаходитись на диспансерному обліку з оглядом 2 рази на рік або на вимогу. Огляд проводиться всім пацієнткам з ГЕ для виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів, вирішення питання про доцільність проведення додаткового обстеження.	Обов’язкові Забезпечити записи в медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації. Проводити 2 рази на рік диспансеризацію пацієнтки, яка включає збір анамнезу, фізикальне та гінекологічне обстеження, з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів і за необхідності проведення додаткового обстеження та направлення до акушера-гінеколога. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (додаток).

 

3.2. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) амбулаторна медична допомога

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
3.2.1. Діагностика
Діагностичні заходи, спрямовані на виявлення/підтвердження наявності ГЕ, диференційну діагностику, встановлення причин неефективності лікування захворювання на етапі первинної допомоги, виявлення тяжких ускладнень, включають: – збір анамнезу та клінічних даних; – загальне обстеження; – гінекологічне обстеження; – інструментальні методи дослідження; – лабораторні аналізи. Принципи та методи діагностики ендометріозу в дівчаток та підлітків відповідають таким у дорослих жінок (див. розділ 4.5).	Для ендометріозу характерним є невідповідність уражень інтенсивності больових відчуттів. Найбільш виражені больові відчуття можуть діагностуватися при ГІЕ, аденоміозі. Помірні форми вогнищ ендометріозу, які мають високу проліферативну активність, можуть супроводжуватися різким болем. Місце розташування гетеротопій також впливає на локалізацію і характер больових відчуттів. Ендометріоїдні вогнища зазвичай локалізуються в позаматковому просторі, на крижово-маткових зв’язках, широких маткових зв’язках, ректовагінальній перетинці, що часто супроводжується болем, пов’язаним із виконанням фізіологічних функцій (дефекація, статевий акт). Ці симптоми звичайно проявляються у перименструальні дні, проте можуть з’являтися і в інші дні МЦ.	Обов’язкові Необхідні діагностично-лікувальні втручання здійснюються за згодою пацієнтки та відображуються у відповідній документації. Збір анамнезу та клінічних даних (див. розділи 4.3.1, 4.3.2). Загальне обстеження (див. розділ 4.3.3). Гінекологічне обстеження (див. розділ 4.3.3). Інструментальні методи дослідження: (див. розділ 4.3.4): – ультразвукове дослідження (УЗД) трансабдомінально та трансвагінально; – кольпоскопія; – ректоромано- та колоноскопія (за показаннями); – цистоскопія (за показаннями); – лапароскопія (за показаннями); – гістероскопія (за показаннями); – магнітно-резонансна томографія (МРТ) (за показаннями); – рентгенологічне дослідження (екскреторна урографія, іригоскопія за показаннями). Лабораторні методи дослідження (див. розділ 4.3.5): – цитологічний метод дослідження; – гістологічний аналіз матеріалу, взятого при біопсії.
3.2.2. Лікування
Лікування пацієнток з ГЕ здійснюється із застосуванням немедикаментозних методів та засобів фармакотерапії. Вибір методу лікування здійснюється з урахуванням локалізації вогнищ ураження, ступеня поширеності, глибини ураження і тяжкості захворювання. Принципи та методи лікування ендометріозу у дівчаток і підлітків відповідають таким у дорослих жінок (див. розділ 4.5).	Фактори, що впливають на вибір терапії: – вік пацієнтки; – репродуктивний статус; – репродуктивні плани; – характер і тяжкість симптомів; – вплив на якість життя; – стадія хвороби; – попереднє лікування; – персональні пріоритети; – побічні ефекти; – ризики лікування; – можливість тривалої терапії; – інші фактори (безпліддя). Індивідуалізована терапія спрямована на купірування скарг (біль, безпліддя), покращення якості життя, оптимізацію співвідношення профілей ефективності, безпеки та переносимості призначених препаратів, підвищення прихильності до лікування. Як терапію першої лінії рекомендовано використовувати гестагени, комбіновані оральні контрацептиви (КОК), НППЗ. Гестагени, враховуючи їх доведену ефективність, хорошу переносимість, мінімальні метаболічні ефекти, можна розглядати як найбільш сучасну терапію вибору при ендометріозі. Хірургічне лікування має проводитись за чітко визначеними показаннями.	Обов’язкові Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (додаток). На основі отриманих при обстеженні даних та за участю пацієнтки призначити медикаментозне лікування, визначити періодичність спостереження (див. розділ 4.4.1). Хірургічне лікування показане у випадках зовнішніх форм ендометріозу за умови наявності клінічних симптомів (див. розділ 4.4.2). Надати рекомендації (з оформленням виписки) лікарю загальної практики – сімейному лікарю щодо моніторингу виконання призначень.

 

3.3. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) стаціонарна медична допомога

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
3.3.1. Госпіталізація
Госпіталізація здійснюється у випадках: – тяжкого перебігу ендометріозу з вираженими неврологічними розладами; – проведення інвазивних методів обстеження; – виконання оперативного лікування; – відновлення фертильності.	Існують докази, що своєчасне направлення на госпіталізацію позитивно впливає на перебіг захворювання. Деякі види лікування можуть здійснюватись лише в умовах стаціонару. Тяжкі неврологічні порушення потребують комплексного обстеження та лікування супутніх захворювань. Інвазивні методи діагностики необхідно проводити під адекватним знеболенням за участю лікаря-анестезіолога.	Обов’язкові Ознайомити пацієнтку з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на виконання операції та знеболення (форма № 003-6/о), погодити інформовану добровільну згоду пацієнтки на обробку персональних даних (вкладний листок до облікової форми № 003/о).
3.3.2. Діагностика
Діагностичні заходи, спрямовані на виявлення/підтвердження наявності ГЕ, диференційну діагностику, встановлення причин неефективності лікування захворювання на етапі первинної допомоги, виявлення тяжких ускладнень, включають: – збір анамнезу та клінічних даних; – загальне обстеження; – гінекологічне обстеження; – інструментальні методи діагностики; – лабораторні аналізи.	Для ендометріозу характерним є невідповідність уражень інтенсивності больових відчуттів. Найбільш виражені больові відчуття можуть діагностуватися при ГІЕ, аденоміозі. Помірні форми вогнищ ендометріозу, які мають високу проліферативну активність, можуть супроводжуватися різким болем. Місце розташування гетеротопій також впливає на локалізацію і характер больових відчуттів. Ендометріоїдні вогнища, зазвичай локалізуються в позаматковому просторі, на крижово-маткових зв’язках, широких маткових зв’язках, ректовагінальній перетинці, що часто супроводжується болем, пов’язаним із виконанням фізіологічних функцій (дефекація, статевий акт). Ці симптоми звичайно проявляються у перименструальні дні, проте можуть з’являтися і в інші дні МЦ.	Обов’язкові Збір анамнезу та клінічних даних (див. розділи 4.3.1, 4.3.2). Загальне обстеження (див. розділ 4.3.3). Гінекологічне обстеження (див. розділ 4.3.3). Інструментальні методи діагностики (див. розділ 4.3.4): – ендоскопічні дослідження (лапаро- і гістероскопія за показаннями); – урологічні (за показаннями); – ректоромано- і колоноскопія (за показаннями). Лабораторні аналізи: – гістологічне дослідження матеріалу, взятого при біопсії.
3.3.3. Лікування
Лікування пацієнток з ГЕ здійснюється із застосуванням немедикаментозних методів та засобів фармакотерапії та включає: – купірування супутніх захворювань; – хірургічне лікування. Вибір методу терапії визначається з урахуванням локалізації ендометріозу, ступеня поширеності, глибини ураження і тяжкості захворювання.	Тяжкі форми ендометріозу з неврологічними порушеннями та дисфункцією суміжних органів потребують стаціонарного лікування. Хірургічне лікування ГЕ дозволяє видалити механічно чи знищити сам морфологічний субстрат ендометріозу. Проте сучасний підхід до лікування хворих на ендометріоз полягає в комбінації хірургічного методу, направленого на максимальне видалення ендометріоїдних вогнищ, з гормональною терапією. Остання дає змогу оптимізувати результати хірургічного лікування. Її призначення після оперативного втручання сприяє закріпленню позитивних результатів та дає можливість уникнути прогресування захворювання.	Обов’язкові Обстеження суміжними спеціалістами за необхідності. Хірургічне лікування проводиться за наявності клінічних симптомів у випадках: – зовнішніх форм ендометріозу, – ГІЕ із залученням кишечника, сечового міхура, сечовода або тазових нервових сплетень; – гострої патології придатків матки (перекрут або розрив кісти яєчника); – протипоказань до медикаментозної терапії та недостатньої її ефективності; – прогресування тазового больового синдрому, незважаючи на адекватне медикаментозне лікування; – ендометріоми яєчника з використанням методик, спрямованих на збереження оваріального резерву; – неефективного консервативного лікування неплідності. Після проведеного хірургічного втручання слід призначити гормональну терапію гестагенами.
3.3.4. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період
При виписуванні жінці надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отриману терапію, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.	Можливість для пацієнтки отримати необхідне консультування та огляд в післяопераційному періоді мінімізує ризик виникнення рецидивів ендометріозу.	Обов’язкові Оформити виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о). Надати пацієнтці інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність неухильного дотримання плану подальшої терапії, проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень. За необхідності направити пацієнтку на консультацію з планування сім’ї та репродуктивного здоров’я населення.
3.3.5. Реабілітація
Хворі на ГЕ з тяжким перебігом перебувають на диспансерному обліку в акушера-гінеколога. Пацієнтки з ГЕ повинні мати можливість отримувати кваліфіковану реабілітацію та періодично проходити огляди спеціалістів, які за неї відповідають.	Існують дані, що реабілітаційні заходи, які включають фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру, санаторно-курортне лікування, психологічну допомогу, мають позитивний вплив на перебіг захворювання та психологічний стан пацієнток з ГЕ. Значні успіхи, досягнуті останніми роками в розумінні природи болю при ендометріозі, та сучасні підходи до його лікування передбачають перманентний моніторинг пацієнток до настання менопаузи.	Обов’язкові Продовження лікування амбулаторно згідно з призначеннями після госпіталізації. Проводити 2 рази на рік диспансеризацію пацієнтки, яка включає збір анамнезу, фізикальне та гінекологічне обстеження, з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів і за необхідності проведення додаткової діагностики та направлення до інших спеціалістів. Надавати рекомендації щодо режиму харчування, дотримання фізичної активності залежно від стану пацієнтки, призначити фізіотерапевтичні процедури тощо.

 

ІV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Загальний алгоритм організації медичної допомоги пацієнткам з ендометріозом

4.2. Принципи консультування пацієнтки

Принципи спілкування. Відношення до пацієнтки повинно бути доброзичливим, уважним, підтримуючим, співчутливим незалежно від її віку, соціального та матеріального статусу. Розуміння хворого з боку лікаря – це підґрунтя, на якому зростає довіра. Повага передбачає визнання цінності пацієнта як індивіда і серйозності його тривог. Співчуття – ключ до співпраці лікаря та хворого. Їхні налагоджені стосунки є не лише цілющими самі по собі, вони посилюють і полегшують вплив інших лікувальних процедур.

Первинне консультування обов’язково проводиться при першому зверненні особи.

4.3. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

4.3.1. Збір анамнезу

З’ясовується інформація про давність захворювання або виникнення симптомів хронічного тазового болю, репродуктивний статус (кількість пологів, абортів та можливі їх ускладнення), перенесені оперативні втручання, вид попереднього лікування ендометріозу, а також про наявність безпліддя.

Ендометріоз і безпліддя можуть розвиватися паралельно в залежності від однієї або декількох загальних причин. При цьому мають значення захворювання, які супроводжують ендометріоз. Серед них можна виділити:

• порушення секреції гормонів, які призводять до неповноцінної овуляції і/чи функціональної неповноцінності жовтого тіла та ендометрія;
• розлади локального імунітету;
• гіперпластичні процеси ендометрія, молочних залоз, щитоподібної залози;
• доброякісні новоутворення: кісти, кістоми яєчників, лейоміоми матки, які часто спостерігаються при ендометріозі.

Необхідно враховувати, що ГЕ характеризується різноманітністю клінічного перебігу – від безсимптомного до картини «гострого живота». Найбільш частою клінічною ознакою ендометріозу є больовий синдром, пов’язаний з МЦ (з’являється перед та посилюється під час менструації). Поліморфізм симптомів зумовлений різною локалізацією вогнищ ГЕ, ступенем їх розповсюдження, порушенням функції статевих органів, наявністю супутньої патології.

4.3.2. Скарги пацієнтки диференціюють за наступними суб’єктивними клінічними ознаками ендометріозу:

• типові симптоми: хронічний тазовий біль, дисменорея, диспареунія, безпліддя;
• менш типові симптоми: міжменструальні кров’янисті виділення, аномальні маткові кровотечі, дизурія, дисхезія (порушення дефекації);
• більш рідкісні симптоми: гематурія, кровотечі з прямої кишки;
• симпотоми, які зустрічаються дуже рідко: гемоптизис (кровохаркання), кишкова непрохідність, водянка нирки та сечовода, шкіряні вузли тощо (залежно від локалізації).

Клінічними ознаками ендометріозу також є слабкість, швидка втомлюваність, значна втрата працездатності. Вираженість больового синдрому, що регулярно повторюється в дні менструації, та прогресуюча слабкість призводять до появи відчуття тривоги, страху.

Слід пам’ятати, що не завжди спостерігається кореляція між розмірами вогнищ ураження, тривалістю процесу та клінічними проявами захворювання. Ендометріоїдна кіста яєчника навіть великих розмірів може не давати больової симптоматики, проте іноді спричинює біль, особливо напередодні та під час менструації, який може супроводжуватися нудотою, блювотою, втратою свідомості. При мікроперфорації ендометріоїдних кіст нерідко виникають явища перитоніту. Для більшості хворих на ГЕ матки характерні рясні тривалі менструації, нерідко аномальні маткові кровотечі, вічуття тяжкості, розпирання в нижніх відділах живота.

Характер порушень менструальної функції багато в чому залежить від локалізації вогнищ ендометріозу, ступеня ураження геніталій і тазових органів. Найбільш частими з них є:

• прогресуюча дисменорея (при внутрішньоматковому ендометріозі з ураженням перешийка, ендометріозі яєчників, тазової очеревини, крижово-маткових зв’язок, позашийковому ендометріозі із залученням параректальної клітковини та стінки прямої кишки);
• аномальні маткові кровотечі (при аденоміозі в поєднанні з міомою матки);
• кровомазання до і після менструації, контакт­ні кров’янисті виділення (при ендометріозі піхви, шийки матки, шийкового каналу, ендометріозі яєчників та аденоміозі матки).

В окремих випадках ендометріозу, які характеризуються серйозними змінами анатомічних структур в ділянці придатків матки, безплідність стає прямим наслідком таких порушень, як оклюзія маткових труб, спайкова деформація фімбрій, повна ізоляція яєчників периоваріальними спайками, пряме пошкодження тканини яєчників ендометріоїдними кістами та ін.

Клінічними ознаками ендометріозу можуть також бути психоемоційні розлади.

При проведенні диференційної діагностики наявність тазового болю в молодих жінок насамперед слід пов’язувати з ендометріозом, поки не доведено іншу причину больових проявів.

4.3.3. Загальне обстеження:

• зовнішній вигляд (колір шкірного покрову);
• у разі тяжкого перебігу ендометріозу з неврологічними порушеннями або супутніми захворюваннями здійснюють посиндромне обстеження;
• гінекологічне обстеження:
  • зовнішній огляд геніталій;
  • огляд ділянки промежини на наявність ознак ІПСШ (виразок, кондилом, патологічних виділень);
  • огляд в дзеркалах стінок піхви та шийки матки на наявність патологічних виділень або деформацій (у разі виявлення ознак ІПСШ чи запального захворювання призначають лікування згідно з діючим клінічним протоколом);
  • обстеження: перешийка матки (ущільнення, розширення, болючість); тіла матки (положення, розміри, форма, щільність, рухомість, болючість); заднього склепіння піхви (інфільтрація, рубцеві зміни); придатків матки (розміри, рухомість, болючість, консистенція); крижово-маткових зв’язок (потовщення, напруження, болючість).

4.3.4. Інструментальні методи діагностики ГЕ дають змогу оцінити ступінь розповсюдженості захворювання, тяжкість анатомічних порушень:

• УЗД (трансабдомінально і трансвагінально);
• ендоскопічне дослідження (кольпо-, ректоромано-, лапаро-, гістеро-, цистоскопія) проводиться залежно від показань;
• цитологічний метод дослідження;
• МРТ за показаннями;
• обов’язкове гістологічне дослідження матеріалу, взятого при біопсії.

УЗД (трансабдомінально і трансвагінально). Ехографічна діагностика дифузної форми ендометріозу тіла матки ґрунтується на наступних критеріях:

• збільшення передньо-заднього розміру матки;
• округлість її форми;
• наявність в міометрії (напередодні менструації) аномальних кістозних порожнин діаметром 3-5 мм.

Застосування у таких випадках піхвового датчика покращує інформативність УЗД.

Ехографічними ознаками вузлової форми ендометріозу тіла матки є:

• поява в стінці матки зони підвищеної ехогенності округлої чи овальної форми;
• наявність в ній невеликих анехогенних включень або кістозних порожнин, які містять дрібнодисперсну масу;
• не завжди чіткі контури утворення, підвищена ехогенність біля переднього його контура і понижена – біля віддаленого.

При УЗД ендометріоїдних кіст необхідно проводити диференційну діагностику з іншими об’ємними утвореннями в яєчниках, що мають подібну картину, а саме з гематомою, абсцесом, туберкульозом яєчника та дермоїдними кістами.

Для діагностики ГЕ, оцінки ступеня та характеру судинних порушень виконують доплерометричні дослідження кровоплину в артеріях органів малого таза.

Гістероскопія. Основною ендоскопічною ознакою ГЕ при гістероскопії є наявність вічок ендометріоїдних ходів у вигляді темно-червоних крапкових отворів на слизовій порожнини матки блідо-рожевого відтінку, з яких в окремих випадках виливається кров (при множинній локалізації вогнищ ГЕ ендоскопічна картина нагадує будову бджолиних стільників). Разом із тим діагностична цінність цієї ознаки викликає певні сумніви, враховуючи, що вона часто зустрічається після попереднього інструментального вилучення функціонального шару ендометрія, при вишкрібанні якого пошкоджується цілісність судинної системи базального шару слизової матки, і нерідко ендометріоїдними гетеротопіями вважаються вени, з яких виливається кров.

Гістероскопія має високу інформативність в діагностиці вузлової форми аденоміозу. При цій формі захворювання змінюється рельєф слизової оболонки тіла матки. Так, для вузлової форми аденоміозу характерні збільшення та деформація порожнини матки внаслідок локального вибухання її уражених стінок, на яких локалізуються патологічні утворення жовтого або блідо-жовтого відтінку без чітких меж, іноді з наявністю поверхневих ендометріоїдних «зіниць». Для всіх форм аденоміозу спільним є яскравість та неоднорідність судинного малюнка.

Лапароскопія з хромогідротубацією дає змогу оглянути всю черевну порожнину від дугласового простору до діафрагми та перевірити прохідність маткових труб у жінок, які зацікавлені у реалізації репродуктивної функції. Ендометріоз може локалізуватися на різних органах, залучити в процес будь-яку перитонеальну структуру та мати різноманітні прояви (білий, червоний, синій, бульбашковий). За допомогою лапароскопії можна не лише виявити ендометріоз, його локалізацію, ступінь розповсюдження, стан матки, маткових труб та яєчників, а й виконати ендокоагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, взяти біопсію і призначити адекватну терапію.

При підозрі на ендометріоз доцільно розпочати емпіричне лікування навіть без остаточного підтвердження діагнозу за допомогою лапароскопії та/або гістології. Це необхідно робити в усіх випадках тяжкої дисменореї, резистентної до лікування НППЗ, за наявності болю при огляді органів малого таза, при виявленні вузлів в результаті пальпації матково-крижових зв’язок і ректовагінальної перетинки, при сонографічному підтвердженні кісти яєчника з ознаками, характерними для ендометріоми.

4.3.5. Лабораторна діагностика

З метою встановлення/підтвердження діагозу ГЕ призначаються цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу, взятого при біопсії. Не рекомендовано з метою діагностики ендометріозу рутинно використовувати імунологічні біомаркери, в т.ч. СА-125, які містяться в плазмі, сечі або сироватці крові, оскільки вони не є інформативними. Разом із тим рівень СА-125 у сироватці крові при помірних і тяжких формах ендометріозу може бути дещо підвищеним.

4.3.6. Диференційний діагноз

Необхідно проводити диференційну діагностику ендометріозу з лейоміомою матки, хронічним сальпінгоофоритом, пухлинами геніталій, кишечника, гіперпластичними процесами ендометрія, позаматковою вагітністю, нефроптозом, сечокам’яною хворобою, апендицитом, парапроктитом, проктитом, колітом тощо.

Диференційний діагноз тазового болю

Локалізація	Симптоми
Матка	Первинна дисменорея Аденоміоз
Кишечник	Синдром роздратованого кишечника Запальне захворювання кишечника Хронічний запор
Сечовий міхур	Інтерстиціальний цистит Інфекція сечових шляхів Сечокам’яна хвороба
Яєчники	Mittelschmerz (овуляторний біль) Кісти яєчників (розрив, перекрут і т.д.) Синдром кукси (залишку) яєчників
Фаллопієві труби	Гематосальпінкс(після стерилізації або абляції ендометрія) Позаматкова вагітність (гостра чи хронічна) Запальне захворювання органів малого таза
Загальні причини	М’язово-фасціальний біль Невропатичний біль Варикозна хвороба тазових вен Спайковий процес

 

4.4 Алгоритм лікування

Сьогодні відсутні універсальні препарати, які повністю купірують ендометріоз, тому застосовується комплексний підхід до лікування.

Ендометріоз слід розглядати як хронічне захворювання, яке потребує розробки плану довгострокового ведення пацієнтки з максимальним використанням медикаментозного лікування для запобігання повторним хірургічним втручанням. Терапія повинна тривати до настання менопаузи або бажаної вагітності.

4.4.1. Консервативні методи лікування

4.4.1.1. Медикаментозне лікування ендометріозу

Як медикаментозну терапію першої лінії застосовують прогестини, оральні контрацептиви, НППЗ та іншиі анальгетики (зокрема парацетамол з метою ефективного знеболення).

Пероральні прогестини

Прогестини безпосередньо впливають на ендометріоїдні вогнища, викликаючи децидуалізацію клітин строми та секреторну трансформацію епітеліальних клітин ендометрія, що веде до атрофії при використанні їх у безперервному режимі.

Пригнічення овуляції на фоні прийому прогестинів дозволяє, з одного боку, знизити ризик рецидивів ендометріозу, а з іншого – зберегти вже до цього знижений оваріальний резерв у пацієнток з відстроченими репродуктивними планами.

Як терапію першої лінії слід розглядати монотерапію одним з традиційних прогестинів, таких як медроксипрогестерон, ципротерон, норетистерон, дієногест в режимах та дозуваннях, передбачених інструкцією для медичного застосування.

Дієногест має потужну антипроліферативну дію, спрямовану на ендометрій, а також антиангіогенний, протизапальний та імуномоделюючий ефект. До переваг цього прогестину відносять особливий механізм блокування овуляції, спрямований на апоптоз гранульозних клітин зростаючого фолікула; слабкий центральний ефект (інгібування синтезу фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів) і помірне зниження продукції естрадіолу, рівень якого знаходиться в межах терапевтичного вікна, що дозволяє уникнути розвитку симптомів естрогенного дефіциту при збереженні вираженого антипроліферативного ефекту. Прийом дієногесту щоденною дозою 2 мг протягом 65 тиж забезпечує прогресуюче зниження інтенсивності больових проявів захворювання, покращення якості життя пацієнток та відсутність у них клінічної симптоматики ще протягом 6 міс після припинення лікування.

Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом

ЛНГ-ВМС може бути ефективною терапією ендометріозу, що купірує дисменорею та тазовий біль, не пов’язаний з МЦ, а також дисхезію та тяжку диспареунію.

Комбіновані оральні контрацептиви

КОК широко застосовуються для лікування як больового синдрому, пов’язаного з ендометріозом, так і болю у жінок з підозрою на це захворювання. Це є практичною перевагою КОК разом із контрацептивним захистом, безпечністю тривалого застосування та забезпеченням контролю МЦ.

Більш доцільно призначати безперервний прийом КОК. Однак слід наголосити, що призначення КОК підліткам з тазовим болем без підтвердження діагнозу ендометріозу може ще більше відстрочити час діагностування захворювання.

Поки існує недостатньо даних і про можливий вплив естрогенного компонента у складі КОК на перебіг ендометріозу, оскільки існує припущення щодо потенційної стимуляції його розвитку та прогресування під впливом екзогенних естрогенів, оскільки відомо, що ендометріоз є естрогензалежним процесом. З іншого боку, сучасні комбіновані гормональні контрацептиви містять надто низькі дози етинілестрадіолу для того, щоб викликати активацію хвороби.

Агоністи гонадотропного рилізинг-гормона

Ці синтетичні пептиди є аналогами ГнРГ гіпоталамуса. Механізм їхньої дії зумовлений конкуруванням з ендогенним ГнРГ за рецептори клітин гіпофізу, що секретують гонадотропіни. Терапія даними препаратами супроводжується симптомами дефіциту естрогенів: припливами жару, сухістю у піхві, зниженням лібідо. Прийом агоністів ГнРГ може призвести до ятрогенного зниження мінеральної щільності кісткової тканини у зв’язку з дефіцитом естрогенів, що підвищує ризик остеопорозу, обмежує термін лікування до 6 міс та потребує терапії «прикриття» естрогенами. Для запобігання втраті кісткової маси та гіпоестрогенних симптомів рекомендується призначати гормональну терапію «прикриття» (гестагени, замісна гормональна терапія) одночасно з початком застосування агоністів ГнРГ. Згідно з наявними даними, гормональна терапія «прикриття» не знижує ефективності лікування, спрямованого на полегшення больового синдрому.

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби

НППЗ можуть призначатись як терапія першої лінії при болю, спричиненому ендометріозом. Водночас їх використання підвищує вірогідність побічних ефектів з боку як шлунково-кишкової, так і серцево-судинної систем, тому призначати ці препарати бажано короткими курсами.

Інші лікарські засоби для купірування симптомів ендометріозу

Клінічно доведено ефективність лікування симптомів ендометріозу інгібіторами ароматази. Разом із тим слід зазначити, що їх призначення в Україні може мати обмеження, оскільки в інструкціях для медичного застосування, затверджених МОЗ України, у переліку показань відсутнє таке, що стосується прийому цих лікарських засобів при ГЕ.

4.4.1.2. Додаткові методи лікування симптомів ендометріозу

Помірно ефективною і безпечною, але такою, що вимагає повторних курсів лікування, є рефлексотерапія (лазерна пунктура, акупунктура). Вона є допоміжним методом, який допоможе краще переносити симптоми і лікування ендометріозу та сприятиме підвищенню якості життя пацієнток. Високочастотна черезшкірна електрична нейро­стимуляція з деякою ефективністю короткостроково купірує больовий синдром.

4.4.1.3. Спосіб життя і дотримання дієти

Відсутні переконливі докази, що зменшення маси тіла має сприятливий вплив на послаблення симптоматики ендометріозу. Хоча існують дані, що дієтичні заходи після хірургічного лікування ендометріозу (вживання вітамінів, препаратів магнію і кальцію, риб’ячого жиру, продуктів, що містять катехіни та індол-3-карбінол) можуть бути ефективними у зменшенні тазового болю і поліпшенні якості життя.

4.4.2. Хірургічне лікування

Хірургічне лікування ендометріозу проводиться у таких випадках:

• при стійкому тазовому болі на фоні недостатньої ефективності медикаментозної терапії та за наявності протипоказань до неї;
• при гострому захворюванні придатків матки (розрив кісти яєчника, перекрут придатків);
• при тяжкому ГІЕ з ураженням кишечника, сечового міхура, сечоводів, тазових нервових сплетень;
• за наявності або при підозрі на ендометріому яєчника діаметром > 3 см;
• за наявності стійкого безпліддя при неуточненому діагнозі.

Хірургічне лікування може бути консервативним або радикальним. Метою консервативного хірургічного лікування ендометріозу є відновлення нормальної анатомії та купірування болю. Хірургічні методи включають (SOGC):

• пряму абляцію;
• лізис, висічення вогнищ ендометріозу;
• видалення ендометріом яєчників;
• однобічну аднексектомію (у випадку асиметричного ураження);
• резекцію;
• «збривання» (шейвінг) ендометріоїдних уражень суміжних органів (кишечника, сечового міхура, сечоводів, апендикса тощо).

Радикальне хірургічне лікування предбачає двобічну оваріоектомію з метою створення менопаузи або гістеректомію з двобічною тубектомією, видалення всіх наявних уражень (SOGC). Радикальний підхід слід розглядати у пацієнток з тяжким больовим синдромом, і не зацікавлених у збереженні репродуктивної функції або яким показана гістеректомія при поєднанні аденоміозу з лейоміомою матки та при тяжких аномальних маткових кровотечах.

Лапароскопія є найбільш доцільним підходом в хірургічному лікуванні ендометріозу незалежно від його тяжкості завдяки кращій візуалізації вогнищ та більш швидкій реабілітації пацієнток після операції у порівнянні з лапаротомією. Хворих на ГІЕ з ураженням кишечника, сечового міхура, сечоводів повинні оперувати лікарі, які мають відповідний досвід та спеціальну підготовку у веденні таких випадків, з урахуванням необхідності мультидисциплінарного підходу (SOGC).

При виявленні ендометріозу під час лапароскопії у пацієнток з тазовим болем і (або) безпліддям рекомендується провести хірургічне лікування захворювання. Цей метод («побачити й пролікувати») дозволяє ефективно зменшити біль, пов’язаний з ендометріозом, а також покращити репродуктивні результати як в природному циклі, так і при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій. Може бути виконана як абляція, так і резекція перитонеального ендометріозу з метою зменшення пов’язаного з ним болю, хоча перевагу слід віддавати резекції, якщо це можливо (ESHRE).

У разі наявності ГІЕ рекомендується виконувати наступні хірургічні кроки:

1) лапароскопічна ревізія тазової та абдомінальної порожнини;

2) адгезіолізис і повторна (second-look) лапаро­скопічна ревізія, верифікація ГІЕ, його локалізації і стадії;

3) етап хірургічного лікування ендометріом (техніка енуклеації та часткової абляції), тимчасова фіксація яєчників;

4) латеральна перитонеальна дисекція (часткова або тотальна);

5) центральна перитонеальна дисекція (передня і задня);

6) «збривання» (шейвінг) або резекція ендометріоїдних вузлів з прямої кишки, сечового міхура, сечоводів, резекція сигмоподібної кишки, апенд­ектомія за необхідності;

7) евакуація макропрепаратів, контроль цілісності порожнинних органів (сечовий міхур, пряма та сигмоподібна кишка), гемостаз та дренування черевної порожнини.

Хірургічне втручання у випадках інфільтративних форм ендометріозу з ураженням кишечника потребує міждисциплінарного підходу з перед­операційною консультацією суміжних спеціалістів. При тяжких формах ГІЕ операцію слід виконувати в багатопрофільних стаціонарах або спеціалізованих центрах лікування ендометріозу, оскільки хірургічний етап лікування може включати резекцію прямої або сигмоподібної кишки, сечового міхура, сечоводів тощо.

Хірургічне лікування ендометріом яєчників. За наявності ендометріом яєчників об’єм хірургічного втручання залежить від наявності у пацієнтки репродуктивних намірів. Варіанти оперативних втручань включають видалення стінки кісти (енуклеація) або аспірацію та абляцію ложа кісти.

Ендометріоми яєчників > 3 см в діаметрі у жінок зі стійким тазовим болем мають бути видалені хірургічним шляхом, якщо це можливо. Дуже важливо оцінити оваріальний резерв перед проведенням лапароскопічної операції у пацієнток з безпліддям.

Для молодих жінок з метою збереження дітородної функції доцільним є заморожування яйцеклітин перед хірургічним видаленням ендометріом яєчників, особливо у випадку двобічних ендометріоїдних кіст.

У пацієнток, не зацікавлених у вагітності, в післяопераційному періоді доцільно призначати пер­оральні гестагени, ЛНГ-ВМС або КОК в циклічному чи (переважно) в безперервному режимі.

Хірургічне лікування стійкого тазового болю, пов’язаного з ендометріозом. Об’єм хірургічних втручань з приводу больового синдрому при ендометріозі включає всі вищезазначені методи. Пресакральна нейротомія може розглядатися як доповнення до хірургічного лікування стійкого больового синдрому, пов’язаного з ендометріозом.

Хірургічне лікування безпліддя в зв’язку з ендометріозом. Лікування безпліддя, спричиненого ендометріозом, включає хірургічне видалення ендометріоїдних гетеротопій та роз’єднання спайок з метою відновлення нормальної анатомії органів малого таза, а також за необхідності перед застосуванням допоміжних репродуктивних технологій.

Функціональна цілісність маткових труб та яєчників після лапароскопічної операції є сприятливим аспектом для можливої спонтанної вагітності.

Лапароскопічне роз’єднання спайкових утворень при ендометріозі, вивільнення яєчників та маткових труб є надзвичайно важливим в лікуванні безпліддя і з метою запобігання повторному спайкоутворенню передбачає застосування бар’єрних методів профілактики.

Лапароскопічне хірургічне видалення ендометріоїдної тканини визнано ефективним методом покращення фертильності при І та ІІ стадіях ендометріозу. При цьому відсутні переваги видалення вогнища ендометріозу над його абляцією.

Лапароскопічне видалення ендометріом великих розмірів (> 3 см) може покращити фертильність.

Позитивний вплив на фертильність хірургічного лікування ГІЕ сьогодні є суперечливим. Лапаро­скопічне втручання у пацієнток з цією формою захворювання, включаючи колоректальний ендометріоз, слід розглядати як варіант другої лінії після невдалої спроби застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Частота настання вагітності після повторної операції незалежно від форми ендометріозу є приблизно на половину нижчою, ніж після першого оперативного втручання.

Оптимальна тактика хірургічного лікування – це ендоскопічне втручання за наявності інформованої згоди пацієнтки на можливе розширення об’єму операції у разі необхідності.

При виборі об’єму втручання сучасним підходом (навіть за наявності тяжких форм ендометріозу у жінок, зацікавлених у відновленні генеративної функції) вважається дотримання принципів реконструктивно-пластичної консервативної хірургії. Вдаватися до радикальних операцій доцільно лише у випадках, коли всі інші можливості як хірургічного, так і медикаментозного лікування вичерпано.

Лапароскопічна операція може проводитися з використанням електрохірургічної техніки, ультразвукової та лазерної енергії.

Електрокоагуляція окремих ендометріоїдних вогнищ виконується із застосуванням монополярних та біполярних електродів. Ендометріоми малих розмірів (< 2 см) слід розрізати, евакуювати вміст, ретельно вилущувати оболонку пухлиноподібного утворення і/або коагулювати її ложе. Іноді з метою видалення ендометріоми виконують резекцію яєчника.

Ендометріоїдні імплантати часто розміщуються поблизу життєво важливих органів, що створює певні труднощі при їх електрокоагуляції через небезпеку пошкодження прилеглих органів та анатомічних структур. За показаннями можна проводити лапароскопічну коагуляцію та в деяких випадках пересічення крижово-маткових зв’язок, що дозволяє зменшити больовий синдром. Такий об’єм оперативного втручання розглядають як альтернативу лапаротомній пресакральній нейректомії.

При тяжких формах ГІЕ з порушенням функцій чи ураженням ендометріозом сусідніх органів (сечоводи, кишечник, сечовий міхур), при великих розмірах ендометріоїдних кіст, поєднанні ендометріозу з множинною лейоміомою матки або великими лейоміомами (діаметр вузла > 9-10 см) може бути виконана лапаротомія.

Ідеальною тактикою хірургічного лікування на сьогоднішній день є та, що направлена на запобігання повторним хірургічним втручанням.

4.5. Ендометріоз у дівчаток та дівчат-підлітків

вверх

Ендометріоз – найбільш часта причина вторинної дисменореї у підлітків.

У підлітків з ендометріозом з більш високою ймовірністю, ніж у дорослих жінок, відзначається ациклічний біль. При їх фізичному огляді рідко виявляються які-небудь відхилення, оскільки у більшості з них захворювання знаходиться на ранній стадії.

Затримка зі встановленням діагнозу ендометріозу у підлітків може частково пояснюватися тим, що на початкових етапах захворювання біль пов’язують із первинною дисменореєю і, отже, відносять до «нормальних» для підліткового віку симптомів. Коли тазовий біль впливає на щоденну активність (навчання і робота), це вимагає уваги лікаря і призначення терапії.

У 10 % випадків дисменорея у підлітків є вторинною і пов’язана з іншими порушеннями. Вторинну дисменорею слід запідозрити у пацієнток з відсутністю відповіді на терапію препаратами першої лінії (НППЗ і КОК), які зазвичай застосовуються для лікування первинної дисменореї.

Оскільки первинна дисменорея виникає з моменту встановлення овуляторних циклів (в середньому і пізньому підлітковому періоді), початок дисменореї незабаром після менархе (протягом перших 6 міс) вказує на можливість вторинної причини, зокрема пов’язаної з ускладненим відтоком менструальної крові внаслідок аномалій розвитку мюллерових протоків.

Діагностика

Проведення обстеження органів малого таза допоможе виключити наявність утворень та аномалій статевого тракту, що перешкоджають відтоку менструальної крові. Беручи до уваги те, що у пацієнток з ускладненим відтоком менструальної крові (наприклад з атрезією гімена або поперечною піхвовою перегородкою) може спостерігатися циклічний біль, у них також діагностується первинна аменорея і часто визначаються утворення в малому тазу. За можливості слід провести зондування піхви за допомогою м’якого зонда для визначення її довжини, якщо виконання бімануального дослідження і дослідження в дзеркалах неможливі. Ректоабдомінальне обстеження дозволяє виявити наявність новоутворень в малому тазу.

Вважається, що поєднання ендометріозу й ускладненого відтоку менструальної крові повин­но частково призводити до ретроградної менструації. Хірургічне втручання у таких випадках має бути направлене тільки на видалення перешкод і полегшення відтоку менструальної крові, що може сприяти усуненню всіх симптомів ендометріозу.

Принципи та методи діагностики ендометріозу у підлітків відповідають вищевикладеним у дорослих жінок. У сексуально активних дівчат більш старшого віку фізикальне обстеження важливо проводити також з метою виключення інших причин болю, таких як запальний процес органів малого таза, кісти яєчників і ускладнення вагітності. У цій віковій групі результати фізикального огляду бувають нормальними навіть за наявності ендометріозу.

У підлітків часто діагностують ендометріоз на початковій стадії, і він характеризується атиповими проявами. При проведенні лапароскопії виявляються атипові ендометріоїдні ураження у вигляді світлих бульбашок і вогнищ червоного кольору. Наявність ущільнень у ділянці матково-крижових зв’язок, утворень в придатках матки і фіксованої в ретрофлексії матки вкрай рідко зустрічається у підлітків з ендометріозом, оскільки захворювання здебільшого знаходиться на І або II стадії за класифікацією Американського товариства репродуктивної медицини.

Глибокі інфільтративні форми ендометріозу не характерні для підлітків, проте все ж можуть зрідка зустрічатися. Ректовагінальні, утеровезикальні форми ендометріозу або ж з проростанням всієї товщі кишечника і сечовода також можуть бути діагностовані у цій віковій групі, хоча середній вік хворих в таких випадках становить близько 19 років.

Лікування

Для дівчат-підлітків з ендометріозом консервативне лікування із застосуванням гестагенів є терапією першого вибору.

Лапароскопія, якщо вона показана, повинна виконуватися досвідченими хірургами, яким варто пам’ятати, що у юних пацієнток більш часто виявляються атипові ендометріоїдні ураження у вигляді світлих бульбашок, вогнищ червоного кольору і рідше – класичні пошкодження кольору «порохового опіку». Оперативне втручання передбачає їх видалення або абляцію для купірування болю.

За допомогою лапароскопії можна підтвердити діагноз ендометріозу перед початком консервативної терапії у підлітків з тяжким генералізованим тазовим болем, незважаючи на медикаментозне лікування.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вверх

На момент затвердження цього УКПМД засоби матеріально-технічного забезпечення дозволено до використання в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (ЛПМД) (клінічних маршрутів пацієнтів) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до ЛПМД (клінічних маршрутів пацієнтів), та відповідність призначення лікарських засобів інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою: http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Первинна медична допомога

Кадрові ресурси: лікар загальної практики – ­сімейний лікар, терапевт дільничний, педіатр дільничний, середній медичний персонал.

Матеріально-технічне забезпечення: оснащення відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок розташування не впливає на порядок призначення):

• гормони статевих залоз та лікарські засоби, що застосовуються при патології статевої системи: дієногест, левоноргестрел, медроксипрогестерон, норетистерон, ципротерон;
• препарати різних фармакотерапевтичних груп для знеболення: ібупрофен, парацетамол.

5.2. Вторинна (спеціалізована), третинна (високоспеціалізована) медична допомога

Кадрові ресурси: акушер-гінеколог, гінеколог дитячого та підліткового віку, гінеколог-онколог, терапевт, педіатр, анестезіолог, анестезіо­лог дитячий, лікарі інших спеціальностей за необхідності, медичний психолог, акушерка, медична сестра, сестра медична – анестезист, санітарка.

Матеріально-технічне забезпечення: оснащення відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок розташування не впливає на порядок призначення):

• гормони статевих залоз та лікарські засоби, що застосовуються при патології статевої системи: дієногест, левоноргестрел, медроксипрогестерон, норетистерон, ципротерон;
• препарати різних фармакотерапевтичних груп для знеболення: ібупрофен, парацетамол.

VI. Індикатори якості медичної допомоги

вверх

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря, який надає первинну медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнтки з ГЕ.

6.1.2. Наявність у акушерів-гінекологів, гінекологів дитячого та підліткового віку, гінекологів-онкологів, терапевтів, педіатрів локального протоколу ведення пацієнтки з ГЕ.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1. А) Наявність у лікаря, який надає первинну медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнтки із ГЕ.

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях УКПМД «Тактика ведення пацієнток з генітальним ендометріозом».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) у регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД цим індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу даних аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД у ЗОЗ.

Бажаний рівень значення індикатора: 2016 р. – 90 %; 2017 р. та подальший період – 100 %.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

• Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор, – структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
• Дані подаються лікарями, які надають первинну медичну допомогу і відносяться до території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
• Відомості надсилаються поштою, в т.ч. електронною.
• Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів, які надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
• Знаменник індикатора становить загальна кількість лікарів, які надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів, які надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування.
• Чисельник індикатора складається із загальної кількості лікарів, які надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументовано факт наявності локального протоколу ведення пацієнтки із ГЕ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, поданий лікарем, який надає первинну медичну допомогу.
• Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2. А) Наявність у лікаря, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнтки із ГЕ.

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях УКПМД «Тактика ведення пацієнток з генітальним ендометріозом».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД цим індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД в ЗОЗ.

Бажаний рівень значення індикатора: 2016 р. – 90 %; 2017 р. та подальший період – 100 %.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

• Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор, структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
• Дані подаються лікарями, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу і відносяться до території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
• Дані надаються поштою, в т.ч. електронною.
• Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу і відносяться до території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
• Знаменник індикатора становить загальна кількість лікарів, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу і відносяться до території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування.
• Чисельник індикатора складається із загальної кількості лікарів, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументовано факт наявності локального протоколу ведення пацієнтки із ГЕ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, подані лікарями, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
• Значення індикатора наводиться у відсотках.

Додаток

вверх

Пам’ятка для пацієнток з генітальним ендометріозом

Що таке ендометріоз?

Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням тканини внутрішнього шару матки за межами її порожнини. У залежності від розповсюдженості процесу виділяють генітальний (пошкоджуються матка, придатки, зовнішні статеві органи, піхва, очеревина) та екстрагенітальний (уражаються сечовивідні шляхи, кишечник, післяопераційні рубці та інші віддалені органи) ендометріоз. Найбільш частими клінічними ознаками ендометріозу є біль, пов’язаний з менструальним циклом (з’являється перед та посилюється під час менструації), мажучі виділення зі статевих шляхів коричневого кольору перед місячними та після них, непліддя.

У разі виникнення підозри на ендометріоз, коли тазовий біль впливає на щоденну активність (навчання, робота), існує необхідність консультації лікаря і призначення терапії.

Що впливає на виникнення ендометріозу?

Основними факторами ризику розвитку ендометріозу є тривалий стрес, гіподинамія, хронічні інфекції статевих шляхів, переривання небажаної вагітності, одноманітне нездорове харчування, позбавлене природних антиоксидантів, поганий екологічний стан навколишнього середовища.

Надання медичної допомоги

Ваш сімейний лікар запитає про ступінь тяжкості вашої проблеми, як довго вона триває, уточнить локалізацію, інтенсивність та характер болю, а також фактори, які викликають/посилюють біль або, навпаки, нівелюють його. Характеристика болю може підказати можливу етіологію основної патології або ж свідчити про супутні захворювання. Лікар з’ясує ваш репродуктивний статус, кількість пологів, абортів та можливі їх ускладнення, перенесені оперативні втручання, а також вид попереднього лікування ендометріозу, наявність безпліддя.

Підозра щодо ендометріозу виникає за наявності вираженого больового синдрому, пов’язаного з менструальним циклом (з’являється перед і посилюється під час менструації), диспареунії (біль під час статевого акту), непліддя, міжменструальних кров’янистих виділень, аномальних маткових кровотеч, дизурії та дисхезії (порушення дефекації), пов’язаних з менструальним циклом. Для втановлення остаточного діагнозу вас повин­ні направити до акушера-гінеколога.

Інформація, яку ви отримаєте від сімейного лікаря, включатиме відомості про можливі переваги та ризики різних методів лікування ендометріозу. Ви можете поставити своєму лікареві будь-які запитання щодо вашого стану та методів лікування; ви завжди можете передумати, якщо ваш стан або обставини змінюються. Лікар підтримає ваш вибір там, де це можливо. Ви можете додатково проконсультуватись в іншого спеціаліста, якщо ваші погляди відрізняються від точки зору вашого лікаря.

Як діагностується ендометріоз?

З метою встановлення діагнозу призначаються різні дослідження. Наприклад, загальний аналіз крові дасть можливість судити про те, чи є у вас анемія; за результатами гінекологічного огляду можна виключити наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом, деформацій та ознак запалення органів малого таза. Крім того, лікар призначає ультразвукове обстеження (трансабдомінально та трансвагінально), ендоскопічне дослідження (кольпоскопія, ректороманоскопія, лапароскопія, гістероскопія, цистоскопія) та інші необхідні інструментальні методи обстеження (наприклад МРТ), які дають змогу оцінити ступінь розповсюдженості захворювання, тяжкість анатомічних порушень.

Як лікується ендометріоз?

Ендометріоз є хронічним захворюванням, яке потребує тривалого лікування згідно з планом, розробленим вашим лікарем, з максимальним використанням медикаментозної терапії для запобігання повторним хірургічним втручанням.Терапія має тривати до менопаузи або поки не настане вагітність, якщо вона бажана.

Вибір методу лікування ендометріозу залежить від конкретної клінічної ситуації: вашого віку, планування вагітності в майбутньому, наявності супутньої патології, стадії захворювання, поперед­нього лікування, інших факторів (непліддя) та наявності протипоказань.

Для купірування ендометріозу застосовується медикаментозне (негормональні і гормональні лікарські засоби) та хірургічне лікування. Вибір методу лікування буде здійснюватись з урахуванням ваших особистих потреб і вподобань. У вас є право бути повністю проінформованою і приймати спільне з вашим лікарем рішення щодо лікування.

Як медикаментозна терапія першої лінії призначаються гестагени, комбіновані оральні контрацептиви, нестероїдні протизапальні засоби, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом.

Лікар обговорить з вами переваги та ризики кожного з методів. Якщо перший метод лікування вам не підходить або він є неефективним, слід спробувати застосувати інший. Деякі методи терапії можуть полегшити симпоми хвороби, інші – повністю усунути їх. Ви маєте розглянути всі можливі сценарії з вашим лікарем і прийняти зважене рішення.

Лікар може запропонувати вам оперативне лікування. Вибір на користь того чи іншого хірургічного втручання ґрунтується на багатьох факторах. Існує цілий ряд різних операцій, які можуть допомогти. Деякі оперативні втручання впливають на здатність народжувати. Лікар обговорить з вами всі переваги та ризики кожного з методів.

У вас буде достатньо часу для прийняття зваженого рішення щодо вибору методу лікування, враховуючи рекомендації вашого лікаря, його досвід, рекомендації інших спеціалістів.

У деяких випадках можуть з’явитись побічні реакції на прийом препаратів (перелік побічних реакцій наводиться в інструкціях для медичного застосування лікарського засобу). Якщо у вас виникли такі реакції, поінформуйте про це вашого лікаря та заповніть карту-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні, що затверджена наказом МОЗ України від 27 грудня 2006 р. Електронну версію карти можна заповнити на сайті Державного реєстру лікарських засобів України: http://www.drlz.kiev.ua.

З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування препаратів (див. інструкції для медичного застосування лікарського засобу). До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника.

Питання, які ви можете обговорити з лікарем

• Будь ласка, надайте мені більш детальну інформацію про методи обстеження, які показані в моєму випадку.
• Як довго триватиме діагностика?
• У чому переваги та недоліки запропонованого мені методу лікування?
• Який вплив матиме обраний метод на симптоми захворювання та на моє повсякденне життя?
• На яке покращення мого стану я можу очікувати?
• Як швидко мають відбутися зміни у моєму стані?
• Якими є ризики обраного методу лікування?
• Які існують альтернативні варіанти лікування і наскільки вони доступні?
• Чи існують публікації щодо обраного методу лікування, з якими я можу ознайомитись?

Перелік скорочень

ГЕ	Генітальний ендометріоз
ГІЕ	Глибокий інфільтративний ендометріоз
ГнРГ	Гонадотропний рилізинг-гормон
ЗОЗ	Заклад охорони здоров’я
ІПСШ	Інфекції, що передаються статевим шляхом
КОК	Комбіновані оральні контрацептиви
ЛНГ-ВМС	Левоноргестрелвмісна внутрішньоматкова система
ЛПМД	Локальний протокол медичної допомоги
МРТ	Магнітно-резонансна томографія
МЦ	Менструальний цикл
НППЗ	Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
УЗД	Ультразвукове дослідження
УКПМД	Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ESHRE	Європейське товариство з питань репродукції людини та ембріології
SOGC	Товариство акушерів і гінекологів Канади