Вагітність і пептичні виразки

У статті описано класифікацію, етіологію, патогенез, клінічні прояви, основні підходи до діагностики та лікування пептичної виразки у вагітних.

Ключові слова: пептична виразка, вагітність, хелікобактерна інфекція, лікування.

Пептична виразка – це хронічне захворювання, що характери­зується виникненням виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки, в основі якого лежить запальний процес, зумовле­ний зниженням її захисних властивостей. У 80-90 % випадків виникає внаслідок персистування хелікобактерної інфекції, викликаної бактерією Helicobacter pylori. За відсутності етіотропного лікування патологія рецидивує і має схильність до ускладнень.

У відповідності до МКХ-10 виділено такі форми захворювання:

• К25 Виразкова хвороба шлунка
• К26 Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

Пептична виразка – розповсюджене захворювання, яке зустрічається у 5-15 % дорослого населення. В Україні цю патологію діагностують приблизно у 70 тис. людей щороку. Співвідношення чоловіків і жінок, які страждають на пептичну виразку, становить 4:1. Жіночі статеві гормони певною мірою запобігають виникненню виразки. Після настання менопаузи показники частоти цього захворювання у чоловіків і жінок вирівнюються.

Пептичну виразку в період гестації виявляють у 1 з 4 тис. вагітних. Однак ці дані, можливо, є не зовсім точними, оскільки діагностика виразкової хвороби під час вагітності утруднена.

Виділяють наступну класифікацію виразкової хвороби.

За локалізацією:

• виразки шлунка;
• виразки дванадцятипалої кишки;
• сукупні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.

За етіологією:

• хелікобактер-позитивна (до 90 % випадків) виразка;
• хелікобактер-негативна:
  • медикаментозна (ацетилсаліцилова кислота, глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні засоби);
  • симптоматична (синдром Золлінгера – ­Еллісона, стрес, гіперпаратиреоз та інші причини).

За стадією виразкового процесу:

• загострення (активна фаза);
• ремісія (неактивна фаза).

За рівнем шлункової секреції:

• з підвищеною секрецією;
• зі зниженою;
• з нормальною.

За наявністю ускладнень:

• кровотеча;
• перфорація;
• пенетрація;
• стеноз пілоричного відділу;
• малігнізація.

Етіологія і патогенез

У виникненні пептичної виразки провідна роль належить хелікобактерній інфекції. Доведено, що H. pylori, потрапляючи до шлунково-кишкового тракту, починає активно розмножуватися, синтезує ферменти (уреазу, протеазу), які пошкоджують захисний шар слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Ця бактерія впливає на рівень таких факторів агресії, як хлористоводнева кислота і пепсин, посилюючи їхню дію; крім того, сприяє виникненню запального процесу в слизовій гастродуоденальної ділянки. Запалена слизова оболонка стає дуже чутливою до дії факторів агресії, в результаті чого на її поверхні можуть формуватися виразки.

У розвитку пептичної виразки беруть участь ряд додаткових чинників:

• стрес, тривога, депресія;
• нераціональне харчування;
• зловживання алкоголем;
• паління;
• безконтрольний прийом ліків (ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди).

Клінічна картина

Згідно з даними сучасної літератури, а також наших спостережень, вагітність зазвичай пом’якшує перебіг пептичної виразки. Здебільшого відмічається тривала ремісія. Можливо, це пояснюється гіперпродукцією жіночих статевих гормонів, які стимулюють регенеративні процеси у тканинах шлунково-кишкового тракту та покращують кровопостачання гастродуоденальної ділянки. Гострі виразки протягом вагітності виникають дуже рідко. Іноді спостерігаються епізоди загострення процесу, частіше в І триместрі, за 2-4 тиж до пологів або в ранньому післяпологовому періоді. Хворі скаржаться на біль у верхній ділянці живота з іррадіацією у спину, іноді в ліве підребер’я; нудоту, відрижку повітрям, печію, блювання, яке полегшує стан; запори, здуття живота. Виникнення болю тісно пов’язане з прийомом їжі. При пептичній виразці шлунка біль з’являється через 20-60 хв після їди, при виразці дванадцятипалої кишки – через 1,5-3 год після їди і часто вночі. Іноді виразка шлунка або дванадцятипалої кишки може мати безсимптомний перебіг.

Тяжкі ускладнення виразкової хвороби (кровотеча, перфорація, пенетрація) протягом вагітності виникають рідко, проте слід пам’ятати про можливість їх розвитку.

Хронічна або гостра кровотеча іноді є першим проявом при раніше безсимптомному перебігу пептичної виразки. Слабкість, анемія, тахікардія, зниження артеріального тиску, мелена є ознаками такої кровотечі. При підозрі на кровотечу показане ургентне проведення езофагогастродуоденоскопії. Масивна кровотеча є показанням для негайного хірургічного втручання. Перфорація виразки характеризується розвитком гострого безперервного болю в епігастральній ділянці живота з наступними симптомами пневмоперитонеуму і перитоніту. Перфорація виразки потребує термінової хірургічної операції.

Іноді виразки шлунка або дванадцятипалої кишки розповсюджуються в інші органи і тканини (пенетрують). Хворі скаржаться на інтенсивний постійний біль у верхній ділянці живота, який не пов’язаний з прийомом їжі, не купірується антацидами і спазмолітиками. Це ускладнення також вимагає хірургічного втручання.

Перебіг вагітності у хворих на пептичну виразку здебільшого не зазнає суттєвих змін. Єдиним ускладненням, яке більш часто спостерігається у вагітних з цією патологією, є ранній токсикоз. Зазвичай, він виникає раніше ніж у здорових вагітних і має більш тяжкий перебіг і тривалість.

Розвиток плода у жінок з даним діагнозом у переважній кількості випадків не відрізняється від розвитку дитини у здорових вагітних. Погіршення внутрішньоутробного стану плода стає можливим тільки при виникненні тяжких ускладнень пептичної виразки.

Діагностика

Діагноз пептичної виразки ставлять на підставі анамнезу (наявність цієї патології до вагітності, тривалий прийом протизапальних засобів або інших препаратів з ульцерогенною дією), скарг хворих, результатів фізикального обстеження (болючість в епігастральній ділянці живота, позитивний симптом Менделя, білувато-сірий наліт на язику), а також даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. Лабораторно-інструментальна діагностика пептичної виразки у вагітних включає такі методи:

• езофагогастродуоденоскопію – золотий стандарт діагностики, проводиться у всіх хворих для верифікації діагнозу;
• біопсію слизової оболонки;
• тести на наявність хелікобактерної інфекції (серологічні, дихальний, визначення фекального антигену H. pylori);
• інтрагастральну pH-метрію – має значення при симптоматичних виразках шлунка;
• загальноклінічні та біохімічні аналізи – при неускладнених виразках; зазвичай їх результати не відхиляються від норми і не надають діагностичної інформації.

Диференціальний діагноз пептичної виразки необхідно проводити з такими патологіями, як хронічний гастрит, хронічний дуоденіт, хронічний холецистит, жовчнокам’яна хвороба, хронічний панкреатит, симптоматичні виразки, ранній токсикоз.

Лікування

Лікування загострення пептичної виразки у вагітних має бути комплексним та індивідуальним з урахуванням терміну і особливостей перебігу вагітності. Рекомендуються обмеження фізичних навантажень, напівліжковий режим, суворе дотримання дієти № 1-1б за Певзнером.

Медикаментозними препаратами, які однозначно показані вагітним з пептичною виразкою, є антациди (маалокс, фосфалюгель, тальцид тощо), що знижують кислотність шлункового вмісту і захищають слизову оболонку. Їх слід приймати через 1 год після прийому їжі. Також рекомендовані обволікаючі і в’яжучі засоби рослинного походження – масло обліпихи, відвар насіння льону, ромашки. При значному больовому синдромі показані спазмолітичні препарати (но-шпа, платифіліну гідротартрат, папаверину гідрохлорид та ін.).

Сучасні схеми лікування пептичної виразки можна застосовувати у вагітних у випадках, коли загроза здоров’ю матері перевищує потенційний ризик для плода. Після 16 тиж гестації призначають короткотривалі лікувальні курси антисекреторними засобами – інгібіторами протонної помпи (омез) і антибактеріальними препаратами (амоксицилін, метронідазол).

Тактика ведення вагітності

Вагітні з пептичною виразкою у фазі ремісії спостерігаються і обстежуються в жіночій консультації протягом гестації як здорові жінки.

Показанням до переривання вагітності на ранніх строках у хворих на пептичну виразку є розвиток тяжких ускладнень цього захворювання (масивна кровотеча, перфорація або пенетрація виразки, стеноз пілоричного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки).

Показанням до переривання вагітності на пізніх строках є пенетрація виразки і стеноз пілоричного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки. При виникненні інших ускладнень виразкової хвороби (кровотеча, перфорація) проводять оперативне лікування з наступним збереженням вагітності. У разі загострення виразкового процесу показана госпіталізація у відділення екстрагенітальної патології для проведення обстеження і лікування.

Пологи

Розродження хворих на пептичну виразку у фазі ремісії проводять при доношеній вагітності у будь-якому родопомічному закладі у відповідності до акушерської ситуації з обов’язковим знеболюванням (можлива перидуральна анестезія).

При загостренні цього захворювання або ж у разі розвитку тяжких ускладнень пологи слід здійснювати в спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології медичного закладу ІІІ рівня оперативним шляхом.

Післяпологовий період

У післяпологовому періоді за пацієнткою з пептичною виразкою слід проводити ретельне спостереження, контролювати в динаміці показники клінічного аналізу крові (гемоглобін, еритроцити). При виникненні больового синдрому показано проведення езофагогастродуоденоскопії. Ці заходи дають можливість вчасно виявити загострення виразкової хвороби після пологів.

При загостренні пептичної виразки в післяпологовому періоді слід призначити сучасну терапію згідно з Маастрихтським консенсусом (2005), що включає прийом інгібіторів протонної помпи в стандартних дозах – омепразолу (омез) 20 мг, рабепразолу (парієт) 20 мг, пантопразолу (контролок) 40 мг або езомепразолу (нексіум) 20 мг двічі на добу, а також протимікробних засобів – ­кларитроміцину 500 мг 2 рази на день і амоксициліну 1000 мг 2 рази на день з мінімальною тривалістю курсу 7 днів. Під час лікування грудне вигодовування протипоказане.

Список використаної літератури

1. Передерий В. Г. Язвенная болезнь. Прошлое. Настоящее. Будущее / В. Г. Передерий, С. М. Ткач, С. В. Скопиченко. – Фарм комп. Др. Реддис. – 2007. – 256 с.

2. Звартау Э. Э. Фармакотерапия гастродуоденальных язв / Э. Э. Звартау, Е. С. Рысе. – СПб: Наука. – 1992. – 175 с.

3. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. – М., 1999. – 703 с.

4. Кислотозависимые заболевания. / В. Г. Передерий, С. М. Ткач, Ю. Г. Нузенко, С. В. Скопиченко. – К., 2008. – 425 с. (Библиотека практического врача).

5. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. – М.: Триада. – 2008. – 815 с.

6. Терапевтический справочник Вашингтонского университета под ред. М. Вудли и А. Уэлана. – Практика. – М. – 1995. – С. 407-411.

7. Cure of Helicobacter pylori infection in atrophic body gastritis patients does not improve mucosal atrophy but reduces hypergastrinemia and its related effects on body ECL-cell hyperplasia / Annibale B., Aprile M. R., D’ambra G. et al. // Aliment Pharmacol Ther. – 2000. – № 14. – P. 625-634.

8. The effect of oral administration of Lactobacillus GG on antibiotic-associated gastrointestinal side effects during Helicobacter pylo­ri eradication therapy / Armuzzi A., Cremonini F., Bartolozzi F. et al. // Aliment Pharmacol Ther. – 2001. – № 15. – P. 163-169.

9. Axon A. T. R. Treatment of Helicobacter pylori: an overview / FNR Axon. // Aliment Pharmacol Ther. – 2000. – № 14 (Suppl.3). – P. 1-6.

10. Blanchard T. G. Helicobacter pylori acquisition and transmission: where does it all begin? / T. G. Blanchard, S. J. Czinn. – Gastroenterology. – 2001. – № 121. – P. 483-498.

11. Efficacy of two one-week rabeprazole/levofloxacin-based triple therapies for Helicobater pylori infection / Cammarota G., Cianci R., Canninzzaro O. et al. // Aliment. Pharmacol.Тhеr. – 2000. – № 14. – P. 1339-1343.

12. Freston J. W. Should we eradicate Helicobacter pylori before long-term antireflux therapy? / Freston J. W. // Gut. – 2001. – № 49. – P. 616-617.

13. Gastric corpus atrophy following eradication of Helicobacter pylori / Larkin С. J., Watson P., Sloan J. M., et al. // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. – 2001. – № 13. – P. 377-382.

14. Helicobacter pylori eradication therapy: a discre­pancy between current guidelines and clinical practice. / Lee J. M., Deasy E. O., Morain C. A. // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. – 2000. – № 12. – P. 433-437.

15. Accuracy of the stool antigen test in the di­agnosis of Helicobacter pylori infection before treatment and in patients on omeprazole the­rapy / Manes G., Batzano A., Iaquinto G. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2001. – № 15. – P. 73-79.

16. Wink A. de Boer. Treatment of Helicobacter pylori infection / Wink A. de Boer, Guido N. J. Tytgat // BMJ. – 2000. – № 320. – P. 31-34.

17. Impact of Helicobacter pylori infection on gastric cancer incidence in a general Japanese population. The Hisayama study / Yamagata H., Kiyohara Y., Aoyagi K. et al. // Arch. Intern. Med. – 2000. – № 160. – P. 1962-1968.

18. Long-term effects of Helicobacter pylori eradi­cation on gastric antral mucosa in duodenal ulcer patients / Zerbib F., Lenk Ch., Sawan B., et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. –2000. – № 12. – P. 719-725.

19. Аруин Л. И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе яз­венной болезни / Л. И. Аруин // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. – Нижний Новгород. – 27-28 мая, 1998. – С. 6-11.

20. The outcome of a 2-week treatment of Helicobacter pylori-positive duodenal ulcer with omeprazole-based antibiotic regimen in a region with high metronida-zole resistance rate / E. О. Adeyemi, M. F. Danial, T. Helal et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1999. – № 11. – P. 1259-1263.

21. Characteristics of Helicobacter pylori-induced gastritis and the effect of H. pylori eradi­cation in patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura / Т. Ando, Т. Tsuzuki, Т. Mtzuno et al. – Helicobacter. – 2004 Oct. – Vol. 9 (5). – P. 443-452.

22. Helicobacter pylori impairs iron absorption in infected individuals / С. Ciacci, F. Sabbatini, R. Cavallaro et al. – Dig Liver Dis. 2004 JuI. – Vol. 36 (7). – P. 455-460.

23. Rapid urease test from non-ulcer part of stomach is superior to histology from ulcer in detection of Helicobacter pylori infection in patients with gastric ulcer / С. Y. Но, Т. S. Chen, F. Y. Chang, S. D. Lee // Hepatogastroenterology. – 2004, Nov.-Dec. – Vol. 51 (60). – P. 1877-1880.

24. Практическая гастроэнтерология / В. Г. Передерий, С. М. Ткач // Руководство для врачей. – Винница: СПД. Каштелянов А. И., 2011. – С. 161-192.

Беременность и пептические язвы

Е. В. Исламова

В статье описаны классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, основные подходы к диагностике и лечению пептической язвы у беременных.

Ключевые слова: пептическая язва, беременность, хеликобактерная инфекция, лечение.

Pregnancy and peptic ulcers

O. V. Islamova

The article presents the classification, etiology, pathogenesis, clinical manifestations, basic approaches to the diagnosis and treatment of peptic ulcers in pregnant women.

Keywords: peptic ulcer, pregnancy, Helicobacter pylori infection, treatment.