Профилактика образования спаек при гинекологических вмешательствах

В настоящее время бездетные браки остаются важной медицинской и социальной проблемой. Наиболее частой причиной женского бесплодия являются внутриматочные и внутрибрюшные спайки. В ряде исследований продемонстрирована эффективность интраперитонеальных противоспаечных барьеров в сочетании с надлежащей хирургической техникой в профилактике спаечной болезни. Предлагаем вашему вниманию обзор Бельгийского консенсуса (2015) по профилактике формирования спаек при проведении гистероскопии и лапароскопии. Документ разработан с целью расширения терапевтических возможностей при оказании помощи пациенткам, подвергающимся гинекологическим операциям.

Развитие спаечного процесса является одним из наиболее распространенных осложнений, возникающих после хирургических вмешательств. Спайки (синехии) – это тонкие фиброзные тяжи, образующиеся между смежными тканями и органами. Появление спаек не ограничивается каким-­либо одним типом ткани, в процесс могут вовлекаться любые ткани или даже инородные материалы.

Согласно результатам исследования T. Liakakos et al. (2001), спаечный процесс развивается более чем у 90 % пациентов после открытых абдоминальных операций и у 55-100 % женщин, перенесших вмешательства на органах малого таза. В крупномасштабном исследовании H. Ellis et al. (1999) с участием 29 790 лиц показано, что в 35 % случаев пациентам после хирургического лечения потребовалась повторная госпитализация по поводу осложнений, связанных с образованием спаек. При этом более 22 % больных были направлены в стационар в течение первого года после первичной операции.

Внутриматочные синехии образуются между противоположными стенками матки после вмешательств, сопровождающихся повреждением эндометрия. В соответствии с результатами рандомизированного контролируемого исследования (Taskin O. et al., 2000) при проведении контрольной гистероскопии постоперационный спаечный процесс внутри матки выявлен в 3,6 % случаев после полипэктомии, в 6,7 % – после резекции перегородки матки и в 31,3 % случаев – после миом­эктомии. Также спайки являются признаком синдрома Ашермана, при котором наблюдается нарушение функционирования эндометрия (аменорея или болезненные менструации вследствие гематометры).

Восстановление эндометрия после хирургического лечения зависит от типа проведенного вмешательства. Так, при ревизии полости матки через один месяц после оперативной гистероскопии полное заживление слизистой выявлено у большинства (86 %) женщин, перенесших удаление эндометриальных полипов. После проведения метропластики или миомэктомии восстановление эндометрия наблюдалось у 19 и 18 % лиц соответственно. Значительно большее число пациенток страдали от вновь появившихся внутриматочных спаек после метропластики (88 %) или рассечения синехий (76 %) по сравнению с женщинами, перенесшими удаление субмукозной фибромиомы (40 %) или эндометриальных полипов (0 %).

Профилактика спаечного процесса при проведении гистероскопии

Внутриматочные спирали представляют механический барьер, который способствует разграничению внутренних стенок матки. В качестве противоспаечного средства внутриматочные спирали должны иметь большую поверхность. Следовательно, обычные Т-образные модели для этой цели не подходят. Кроме того, медьсодержащие устройства могут вызвать локальное воспаление и таким образом отрицательно повлиять на эндометриальную реколонизацию. Прогестинсодержащие спирали оказывают супрессивный эффект на слизистую оболочку матки и поэтому не могут использоваться.

Противоспаечные барьерные средства

В недавно проведенном (2014) метаанализе оценивались результаты пяти рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность барьерных средств при гистероскопии. Хотя не имеется достаточных доказательств положительного влияния гелевых барьеров, используемых после оперативной гистероскопии в отношении наступления беременности, использование любого геля снижает частоту образования новых спаек. Это определяется при контрольной гистероскопии через 1-3 мес (относительный риск [ОР] 3,0; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 0,45-0,93; р = 0,02). Также в исследованиях было отмечено, что на фоне применения гелевых барьеров уменьшается выраженность спаечного процесса. Так, ОР образования спаек І-й степени (легкой) по классификации Американского Общества Фертильности (AFS, 1989) составлял 2,81; ДИ: 1,13-7,01; II (средней) степени намного меньше – 0,26; ДИ: 0,09-0,80; ІІІ (тяжелой) степени – 0,46; ДИ: 0,03-7,21.

Применение барьерных гелей целесообразно после оперативной гистероскопии по поводу аномалий матки у женщин с бесплодием. Эти средства препятствуют формированию новых спаек. Если же спаечный процесс развивается, его проявления выражены в незначительной степени. В настоящее время гель на основе гиалуроновой кислоты* является единственным препаратом, официально рекомендованным для этой категории пациенток.

Медикаментозная профилактика

В литературных источниках не имеется полученных в результате рандомизированных исследований доказательств эффективности применения эстрогенсодержащих препаратов в профилактике формирования спаек. Кроме того, при решении вопроса о целесообразности назначения гормональной терапии следует принимать во внимание возможные побочные эффекты ее применения (тошнота, тромбоэмболия). Также не имеется веских доказательств, чтобы рекомендовать применение стероидов (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон).

Хирургические аспекты

Механическое разделение спаек ножницами является самым доступным способом, который имеет такие преимущества как: прямой визуальный контроль без деструкции нормального эндометрия и легкое введение гистероскопа, не требующее расширения цервикального канала.

При рассечении спаек с помощью монополярного электрода следует учитывать, что электрическая энергия проникает в ткани в среднем на глубину 0,6 мм, вызывая замедленное восстановление до первоначального состояния. Применение данной методики требует расширения шейки матки под общей анестезией.

Использование биполярной электрической энергии является более безопасным, так как ток проходит между двумя полюсами, находящимися на расстоянии 8 мм друг от друга. В результате энергия не проникает в ткани и, следовательно, уменьшается деструкция нормального эндометрия.

Лазерное облучение вызывает термическое повреждение тканей глубиной до 1 см. Кроме того, лазерные аппараты являются дорогостоящими.

Профилактика формирования спаек после лапароскопии и лапаротомии

Хирургические аспекты

Оперативные вмешательства

Применение малоинвазивных оперативных методик является одним из способов профилактики спаечного процесса. Основные подходы, используемые с этой целью, включают проведение операций с минимальным травмированием интраабдоминальных структур, ограничение применения чужеродных материалов, снижение риска инфицирования, оптимальный гемостаз. В этом отношении лапароскопический метод более предпочтителен, чем лапаротомия.

Гемостаз

До настоящего времени не проводилось рандомизированных клинических исследований с изучением влияния наличия крови в брюшной полости на формирование послеоперационных спаек. Эксперименты на животных показали, что остатки крови в брюшной полости после вмешательства являются фактором риска развития спаечного процесса. В связи с этим рекомендуется промывание брюшной полости раствором хлорида натрия или Рингера лактата. Добавление гепарина (5000 МЕ/л) может быть рекомендовано для уменьшения образования кровяных сгустков.

Шовный материал и сетки

Рандомизированные исследования, которые позволили бы оценить значение хирургических сеток и нитей для образования спаек, не проводились. Воздействие сетки на ткани брюшной полости (не покрытые брюшиной) может привести к повышению их адгезии с риском развития кишечной непроходимости. Также образованию спаек способствуют наличие шовного материала и затягивание швов до состояния ишемии тканей.

Изменение состава вводимого газа

Известно, что инсуффляция углекислого газа, используемая при лапароскопии, вызывает воспалительную реакцию в брюшной полости. Имеются данные небольших исследований о том, что введение смеси углекислого газа, 10 % оксида азота и 4 % кислорода может уменьшить спайкообразование.

Препараты для местного применения

Флотационные барьеры

Введение больших объемов изотонических растворов (физиологического, Рингера лактата) в перитонеальную полость в конце оперативного вмешательства для создания гидрофлотационного эффекта является широко используемым и экономически выгодным способом профилактики спаечного процесса в гинекологической хирургии. Однако метаанализ клинических испытаний (2014) показал неэффективность кристаллоидов в уменьшении образования спаек при лапароскопии и лапаротомии. Очевидно, это связано с высокой скоростью всасывания в брюшной полости (30-60 мл/ч), что способствует почти полной ассимиляции жидкости в сосудистую систему в течение 24-48 ч.

В экспериментах на животных и при обследовании больных, находящихся на перитонеальном диализе, показано, что достаточно длинный период депонирования в брюшной полости имеет 4 % раствор икодекстрина. В рандомизированном двойном слепом исследовании продемонстрировано, что этот препарат является эффективным и безопасным для пациенток, подвергающихся гинекологической лапароскопии.

Гелевые противоспаечные барьеры

Гиалуроновая кислота. В большом мультицентровом рандомизированном исследовании показана более высокая эффективность гиалуроновой кислоты в уменьшении протяженности и плотности послеоперационных спаек в сравнении с раствором Рингера (Johns D. B., 2006).

Аутоструктурированные гели особенно пригодны для профилактики спаечного процесса в силу их более высокой, чем у немодифицированной гиалуроновой кислоты, способности формирования пленки на раневой поверхности и длительного времени депонирования в брюшной полости. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании (Рellicano M. et al., 2003) продемонстрировано, что в результате применения геля на основе гиалуроновой кислоты снизилась частота развития выраженного спаечного процесса после лапароскопической миомэктомии. Теми же авторами доказано (2006), что использование такого геля у пациенток с бесплодностью, перенесших лапароскопическую миомэктомию, ассоциировалось с повышением частоты наступления беременности. Благоприятный профиль безопасности и наличие выраженного антиадгезивного эффекта геля на основе гиалуроновой кислоты подтверждены еще в одном слепом контролируемом рандомизированном мультицентровом исследовании (Mais V. et al., 2006). Противоспаечный барьер с гиалуроновой кислотой является средством достаточно легким в использовании при лапароскопических вмешательствах.

Раствор гиалуроновой кислоты применяется перед рассечением спаек, чтобы создать защиту брюшины от хирургической травмы или после операции для разделения раневых поверхностей. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об исследованиях, оценивающих эффективность раствора гиалуроновой кислоты в профилактике спайкообразования после лапароскопических гинекологических вмешательств. В то же время эффективность его применения с той же целью после лапаротомии хорошо изучена.

Гидрогель состоит из двух синтетических жидких компонентов, которые при смешивании быстро структурируются, образуя цельный, пластичный, легко всасывающийся препарат. Полимер вводится путем лапароскопии, но при этом брюшная полость заполняется воздухом, что может вызвать эмболию. Препаратом обрабатывают пораженную зону и оставляют на 5-7 дней. По окончании этого периода он расщепляется и абсорбируется.

Другие гелевые барьеры. Intercoat является вязкоэластичным абсорбирующимся гелем, состоящим из полиэтиленоксида и карбоксиметилцеллюлозы. В конце хирургического вмешательства препарат накладывается одним слоем на раневые поверхности и действует как механическая преграда их слипанию в процессе заживления. Young et al. (2005) оценивали эффективность в уменьшении спаек после операций на придатках матки геля оxiplex и пришли к выводу о его безопасности и легкости применения при лапароскопии. На основании многолетнего опыта применения coseal у большого количества пациентов доказана его эффективность как при открытых абдоминальных, так и при лапароскопических операциях.

Мембраны

Нерассасывающаяся хирургическая мембрана gore-tex имеет микроскопическую структуру, способствующую предотвращению роста клеток. Доказано отсутствие реактогенности данного лекарственного средства по отношению к брюшине. Недостатком этой мембраны является необходимость фиксации к раневой поверхности с помощью швов и удаления путем повторной операции. При проведении лапароскопии такой процесс является весьма трудоемким.

Окисленная регенерированная целлюлоза – наиболее широко используемый метод профилактики спайкообразования. Эффект этого средства заключается в способности трансформироваться в желатинообразную массу, покрывающую поврежденные поверхности и создающую барьер, который разделяет смежные ткани.

Натрия гиалуронат-карбоксиметилцеллюлоза является мембраной, которая располагается на поверхности поврежденной зоны на 7-дневный период. Эффективность применения таких мембран в гинекологической хирургии продемонстрирована в ряде исследований, однако не при всех вмешательствах их можно легко использовать.

Медикаментозные средства

Противоспаечная эффективность кеторолака показана в исследованиях на животных. Декса­метазон был испытан у пациентов, оперированных с помощью микрохорургии с последующей контрольной лапароскопией через 3-6 мес. Средняя частота улучшения среди женщин, получавших дексаметазон, превышала таковую в контрольной группе в два раза. В группе кортикостероида частота наступления беременности составила 40 против 19 % в группе контроля (р < 0,02).

Общие рекомендации

Внутриматочные и внутрибрюшные спайки являются основной причиной женского бесплодия. Уменьшение послеоперационного спайкообразования ассоциировано с клинически значимым положительным эффектом: восстановлением фертильности, ослаблением тазовой боли и улучшением качества жизни пациенток.

Доступные в литературных источниках данные свидетельствуют об эффективности разных методов профилактики спаечного процесса. С учетом уровня доказательств был принят следующий консенсус:

• при внутриматочных синехиях рекомендуется по возможности минимальное применение травмирующего эндометрий инструментария;
• назначение эстрогенсодержащих препаратов в течение 10 дней после рассечения спаек;
• инстилляции гелевого барьера, содержащего гиалуроновую кислоту, может оказать положительный эффект после миомэктомии или адгезиолизиса.

Для профилактики формирования спаек при лапароскопии и лапаротомии применение щадящих методик имеет первостепенное значение. Резидуальная кровь должна быть удалена из брюшной полости, что достигается промыванием раствором Рингера лактата с гепарином. В ходе оперативного вмешательства следует использовать надлежащий шовный материал, который полностью удаляется из брюшной полости.

В настоящее время доказано, что применение флотационных барьерных средств не имеет значительного эффекта для предотвращения спайко­образования. В то же время использование гелевых барьеров на основе гиалуроновой кислоты является высокоэффективным методом профилактики спаечного процесса. Имеется достаточно сведений об эффективности хирургических мембран. Применение нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов также может быть целесообразно для профилактики формирования спаек.

Изменение состава вводимого перитонеально газа при лапароскопии может быть одной из профилактических мер, однако требуются дальнейшие исследования для определения более сильных доказательств его эффективности и безопасности.

Авторы консенсуса отмечают, что данный документ не является систематическим обзором или гайдлайном, имеющим силу рекомендаций с соответствующей степенью доказательности. Он предлагается в качестве инструмента поддержки для гинекологов и предоставляет им широкий спектр возможных мер, которые необходимо предпринять для уменьшения процесса формирования послеоперационных спаек.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: J. Verguts, J. Bosteels, R. Corona Belgian consensus on adhesion prevention in hysteroscopy and laparoscopy // Gynecol Surg DOI 10.1007/s10397-015-0887-3