Невідкладні стани та анестезіологічне забезпечення в акушерстві, гінекології та мілітарній медицині

За такою назвою у Києві у листопаді 2018 р. проходив ІІ Ізраїльсько-Український науковий симпозіум, присвячений 100-річчю заснування Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика. Під час його роботи обговорювалися актуальні питання анестезіо­логії та інтенсивної терапії в акушерстві, гінекології й у військовій медицині з урахуванням розвитку тактичної медицини і впровадження сучасних методів анестезії та інтенсивної терапії. Пропонуємо до вашої уваги огляд деяких доповідей, у яких порушено проблеми лікування критичних станів в акушерстві.

Завідувач відділення акушерської анестезіології Shaare Zedek Medical Center (Єрусалим, Ізраїль), професор О. Йоскович представив доповідь «Емболія навколоплідними водами: акушерські та анестезіологічні проблеми».

Сьогодні головними патогенетичними чинниками емболії навколоплідними водами вважають механічну обструкцію легеневих судин амніотичною рідиною та своєрідну алергічну реакцію, тобто це ускладнення трактують як анафілактоїдний синдром вагітних. Для пояснення механізму розвитку коагулопатії при емболії навколоплідними водами останніми роками розроблена так звана фібринолітична теорія. Суть її полягає в наступному. У навколоплідній рідині у великій кількості містяться біологічно активні речовини, подібні до урокінази; їх потрапляння у кровообіг матері призводить до розвитку фібринолізу. Натепер, як наголосив доповідач, фібринолітична ауто­імунна теорія є найбільш визнаною.

Фактори ризику розвитку емболії навколоплідними водами:

• вік вагітної > 30 років;
• багатоплідна вагітність;
• інструментальне розродження;
• пологи шляхом кесаревого розтину;
• передлежання або відшарування плаценти;
• багатоводдя;
• розрив матки;
• внутрішньоутробна загибель плода.

Клінічна картина емболії навколоплідними водами розвивається як каскад імунохімічних реакцій. Симптоми емболії навколоплідними водами:

• гіпотензія (100%);
• гостра гіпоксія плода (100%);
• набряк легень або гострий респіраторний дистрес синдром (93%);
• зупинка серцевої і легеневої діяльності (87%);
• ціаноз (83%);
• коагулопатія (83%);
• диспное (49%);
• судоми (48%);
• атонія матки (23%);
• транзиторна гіпертензія (11%);
• кашель (7%);
• головний біль (7%);
• біль у грудній клітці (2%).

Слід зазначити, що лише 15% жінок, які перенесли емболію навколоплідними водами, залишились здоровими, без ознак неврологічного дефіциту.

Професор О. Йоскович представив результати власного ретроспективного дослідження, у якому було вивчено результати 500 тис. пологів, з яких у 20 випадках відбулась емболія навколоплідними водами.

Доповідач підкреслив, що важливим аспектом в екстреній ситуації є злагоджена взаємодія акушера, анестезіолога, гінеколога і трансфу­зіолога. Алгоритм ведення роділлі при розвитку емболії навколоплідних вод:

• своєчасне розродження із застосуванням перидуральної анестезії та кесаревого розтину;
• розродження шляхом кесаревого розтину per mortem при гострій зупинці серця та проведення невідкладних реанімаційних заходів;
• підтримання у разі необхідності життєдіяльності матері апаратними методами (штучна вентиляція легень, екстракорпоральна мембранна оксигенація);
• проведення лікування при гострому фібринолізі.

Доповідач зазначив, що в умовах Shaare Zedek Medical Center корекція коагулопатії виконується під контролем тромбоеластограми. Наявність цих апаратів у пологових відділеннях значно підвищила своєчасність діагностики тромбофілічних розладів у породілей. Контрольованою і відповідною до реальної клінічної потреби стала трансфузія препаратів крові, що значно підвищило ефективність лікування кровотечі та знизило материнську смертність.

Доповідь «Що ми можемо змінити в менеджменті коагулопатії», з якою виступив Janos Fazakas, професор відділу транспланталогії та хірургії Університету Земмельвейса (Semmelweis University, Будапешт, Угорщина), складалась із двох частин.

Перша частина виступу була присвячена транс­фузії плазми. У будь-якій критичній клінічній ситуації, незалежно від етіологічного фактора (гіпоксія, травма), виникає пошкодження ендотелію і глікокаліксу судин. У багатьох дослідженнях продемонстровано, що переливання свіжозамороженої плазми (СЗП) сприяє відновленню глікокаліксу і, як наслідок, усуненню ендотеліальної дисфункції. У результаті зменшується кровотеча і, відповідно, необхідність трансфузій, використання прогемостатиків, знижується ризик розвитку органної дисфункції/недостатності. Доповідач наголосив, що ефективність гемостазу залежить від забезпечення тканин киснем. В умовах гіпоксії та гіпоперфузії фактори коагуляції можуть бути незворотно пошкоджені. Гіпоксичне пошкодження глікокаліксу судин у разі зменшення оксидативної здатності крові при крововтраті – головний чинник формування несформованих згустків та продовження коагуляційного каскаду. Своєчасне відновлення фізіо­логічної оксигенації може стати на заваді прогресуванню фібринолізу і приведе до зупинки кровотечі.

Слід зазначити, що введення плазми зберігає цілісність та функціональність глікокаліксу краще, ніж ресусцитація кристалоїдами чи колоїдами. Проте професор J. Fazakas зауважив, що концентрація факторів коагуляції у дозі СЗП, що переливається конкретному пацієнту, залишається невідомою. Тому доцільно додавати до введеної СЗП концентрат протромбінового комплексу та фібриноген (кріопреципітат). Сьогодні заслуговує на увагу інноваційний препарат октаплас, виготовлений із СЗП. Октаплас має такі ж клінічні властивості, як СЗП, але при цьому є більш стандартизованим за вмістом факторів коагуляції.

У другій частині доповіді професор J. Fazakas висвітлив питання щодо введення концентратів факторів згортання крові для корекції коагулопатії.

Для ефективного гемостазу вкрай важливим є підтримання стабільного стану пацієнта, тобто запобігання розвитку ацидозу (рН > 7,2), гіпокальціємії (концентрація кальцію > 1 ммоль/л), анемії (гемоглобін > 100 г/л) та гіпотермії (температура тіла > 35 ⁰С). В іншому випадку активність факторів коагуляції знижується, втім цей процес є зворотним.

Натепер у рекомендаціях Європейського товариства анестезіологів для зупинки кровотечі передбачається використання декількох лікарських засобів, що впливають на різні етапи коагуляції. Важливим аспектом гемостатичної ресуститації є стабільність згустка. В усіх міжнародних гайдлайнах з ведення пацієнтів з кровотечею рекомендується призначення транексамової кислоти як для профілактики, так і для лікування гіперфібринолізу.

Для покращення стійкості згустка як профілактичний засіб рекомендовано використовувати концентрат фібриногену (кріопреципітат). Якщо кровотеча вже розвинулась, введення даного препарату значно зменшує необхідність переливання препаратів крові. Цільовий рівень фібриногену у крові становить 2 г/л.

Концентрат протромбінового комплексу (Рrothrombin Сomplex Сoncentrates, РСС) та вітамін К рекомендується призначати особам, які отримують терапію оральними коагулянтами, перед будь-якими іншими етапами корекції відхилень у системі згортання крові у разі виникнення тяжких периопераційних кровотеч. РСС (20-30 МЕ/кг) може також бути введений хворим, які не отримують терапію оральними антикоагулянтами, за умови підвищеної схильності до кровотечі та тривалого часу згортання.

Експерти Європейського товариства анестезіологів рекомендують розглядати рекомбінантний фактор згортання VIIa тільки як терапію останньої лінії у зв’язку з підвищеним ризиком тромбоемболії. До введения цього засобу потрібно оптимізувати концентрацію фібриногену і кількість тромбоцитів.

Р. О. Ткаченко, д.мед.н., професор, завідувач курсу акушерської реанімації кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО імені П. Л. Шупика представив доповідь «Бойова травма під час вагітності (хірургічні та анестезіологічні аспекти)».

Згідно з даними літературних джерел, травматичні ушкодження становлять 1,9% серед причин материнської смертності в мирний час і до 50% під час ведення активних бойових дій. Внаслідок отриманих травм 3 з 1000 вагітних потребують реанімаційної допомоги, під час бойових дій цей показник досягає 70 на 1000 осіб. Внутрішньоутробна загибель плода в результаті тяжкої комбінованої травми настає в 35-42% випадків. У разі травми у вагітної медична допомога надається двом пацієнтам– матері і плоду.

Ведення вагітних з травмою здійснюється за основними принципами лікування хворих з урахуванням анатомічних і фізіологічних змін, пов’язаних з вагітністю (табл. 1). Слід зауважити, що реанімація матері є пріоритетом.

У порівнянні з іншими органами вагітна матка змінює балістичну картину, оскільки її м’язова оболонка стає тоншою, вона наповнена навколоплідними водами. Збільшена матка при доношеній вагітності заповнює черевну порожнину, що зумов­­­лює повний прояв ефекту кавітації ранового каналу. Матка, наповнена рідиною, так само може піддаватися балістичному явищу «граничного ефекту», як повний шлунок або сечовий міхур. Кулі з високою кінетичної енергією, які викликають найбільш сильну кавітацію, можуть стати причиною розриву матки, що веде до смертельної кровотечі у матері. У результаті дії такої кулі гине плід, навіть якщо не відбулося безпосереднє поранення. У разі наявності шва від попереднього кесаревого розтину він є особливо слабкою балістичною точкою стінки матки, що робить її більш вразливою для розриву.

Клінічні ознаки травми матері, плаценти, плода:

• наявність кров’янистих виділень зі статевих шляхів;
• відсутність рухів плода;
• підвищений тонус матки.

Необхідно пам’ятати, що в 20% випадків перебіг передчасного відшарування нормально розташованої плаценти відбувається без зовнішньої маткової кровотечі. У разі травми черевної порожнини, особливо тупим предметом, існує ризик розвитку відстроченого передчасного відшарування нормально розташованої плаценти в термін до 5 діб після травми.

Алгоритм лікування травм під час вагітності включає акушерські, анестезіологічні заходи і хірургічне лікування. Непроникаючі поранення у вагітних пацієнток лікуються, як у невагітних, з урахуванням фізіологічних змін, пов’язаних з вагітністю, і негативних наслідків шоку і гіпоксії для плода. У разі проникаючих поранень на пізніх строках вагітності великі розміри матки можуть перешкоджати повноцінній ревізії органів черевної порожнини і малого таза. Тому підозра на наявність заочеревинної гематоми, поранення кишечника, інших органів черевної порожнини і неможливість проведення повноцінної ревізії на строках гестації ≥ 34 тиж трактується як необхідність проведення кесаревого розтину. При пораненні матки дуже великі рани є еквівалентними розриву матки. У цьому випадку плід майже завжди гине через кілька хвилин внаслідок розриву плаценти. Вибір на користь термінової гістеректомії або пластики матки залежить від ступеня пошкодження.

Анестезіологічні заходи включають:

• визначення ступеня порушення вітальних функцій;
• респіраторну підтримку (за необхідності);
• інфузійну терапію в об’ємі 20-30 мл/кг (збалансовані кристалоїди + колоїди);
• раннє застосування вазопресорної підтримки (норадреналін);
• тактику Patient blood management + корекцію коагулопатії;
• мультимодальну аналгезію.

Таким чином, допомога вагітним із травмою надається на основі стандарту медичної допомоги травмованим пацієнтам Advance trauma life support (ATLS). При цьому слід враховувати наступне:

• будь-яка пацієнтка дітородного віку повинна вважатися вагітною до тих пір, поки не доведено протилежне;
• важливо визнавати наявність вагітності і її значення для лікування травми;
• відмінності від інших травматологічних пацієнтів відповідно до фізіологічних змін, пов’язаних з вагітністю;
• пріоритет надається збереженню життя матері;
• оцінка клінічного стану двох пацієнтів – матері і плода.

О. А. Галушко, д.мед.н., доцент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П. Л. Шупика виступив із доповіддю «Приховані ускладнення периопераційного періоду: діагностика та лікування».

Периопераційні ускладнення – це складний симптомокомплекс змін в організмі оперованого хворого, які можуть становити небезпеку для його здоров’я чи життя. Вони можуть виникати з боку рани або будь-яких органів чи систем. Загальновизнаною є класифікація периопераційних ускладнень за P. Clavien та D. Dindo (табл. 2).

Деякі з периопераційних ускладнень (больовий синдром, ранова інфекція, лихоманка тощо) мають маніфестний характер, інші розвиваються латентно, проте можуть призвести до тяжких наслідків і погіршувати результати лікування. До таких ускладнень слід віднести насамперед порушення водно-електролітного балансу. Причиною їх може бути як сама хірургічна патологія, так і наявні у пацієнта супутні захворювання (некомпенсований цукровий діабет, серцева недостатність тощо).

Одним із таких периопераційних ускладнень, що розвивається непомітно для лікаря і хворого, проте має приховану небезпеку для здоров’я, є гіпофостфатемія. Частота цієї патології в загальній популяції госпіталізованих пацієнтів становить 0,2-2,2%, проте в певних когортах хірургічних хворих може досягати 21,5% (PagelJ. I. et al., 2017). Гіпофосфатемією вважають зменшення вмісту фосфору < 0,8 ммоль/л у дорослих (норма 0,8-1,45 ммоль/л). За ступенем тяжкості розрізняють тяжку (0,65-0,8 моль/л), помірну (0,32-0,65 ммоль/л) та легку (< 0,32 ммоль/л) гіпофосфатемію.

Доповідач наголосив, що рутинні медичні процедури можуть спровокувати розвиток гіпофосфатемії. До таких відносять інфузії глюкози, інсуліну, розчинів калію; гемотрансфузії; використання симпатоміметиків/катехоламінів, діуретиків; штучну вентиляцію легень (Geerse et al., 2010). У той же час, незважаючи на важливість сполук фосфору в організмі, визначення вмісту цього мікроелементу в периопераційному періоді рутинно не проводять. Саме тому гіпофосфатемія часто залишається незафіксованою.

О. А. Галушко представив результати дослідження, проведеного у КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня» з метою визначення частоти розвитку порушень обміну фосфатів у периопераційному періоді та встановлення можливості й ефективності їх корекції. Відповідно до результатів цього дослідження зниження рівня фосфору виявляли в середньому у 14,33% хворих, при цьому більш висока частота спостерігалась у пацієнтів з опіками (23,08%), після нейрохірургічних (17,94%) та абдомінальних (17,64%) операцій. Відносно рідко (3,05%) гіпофосфатемію встановлювали у передопераційному періоді, тоді як після хірургічного втручання її частота становила 11,28%. Крім того, виявилося, що частота гіпофосфатемії (в т.ч. і тяжкого ступеня) зростає протягом перебування хворого у лікарні.

В аспекті корекції вмісту фосфору у крові заслуговує на увагу представлений на фармацевтичному ринку України розчин езафосфіна, у 50 мл якого міститься 47 мг фосфору. У представленому дослідженні, залежно від тяжкості гіпофосфатемії, добова доза даного препарату коливалась від 70 до 120 мг/кг, тобто 5-9 г діючої речовини. Курс лікування тривав 1-2 доби. Після корекції зазначеним препаратом рівень фосфатемії стабілізувався, що супроводжувалось покращенням стану пацієнтів. Потреби у повторному внутрішньовенному введенні розчинів, що містять фосфати, не виникало.

Згідно з міжнародними і національними рекомендаціями, в основу профілактики розвитку водно-елек­тролітних розладів у периопераційному періоді покладено раціональну інфузійну терапію. Програма інтенсивної інфузійної терапії повинна ґрунтуватись переважно на розчинах кристалоїдів, у багатьох пацієнтів слід застосовувати збалансовані розчини, зокрема Рінгера малат. Малат має переваги над лактатом, враховуючи менші метаболічні витрати кисню (по 2 проти 3 моль кисню на кожний моль малату і лактату відповідно), відсутність залежності від функціонального стану печінки (метаболізм малату відбувається переважно у м’язовій тканині).

Доповідач звернув увагу аудиторії на фактори, які повинні викликати підозру відносно гіпофосфатемії. Такими є:

• труднощі при виключенні штучної вентиляції легень (за відсутності патології дихальної системи та ЦНС);
• резистентна гіперглікемія;
• значна мінливість глікемії протягом доби (> 10 ммоль/л).

Отже, одним з прихованих ускладнень пери­операційного періоду є гіпофосфатемія, яку можна віднести до ІІ класу за класифікацією Clavien – Dindo. Корекцію цього патологічного стану тяжкого ступеня доцільно проводити внутрішньовенним введенням препаратів фосфатів. Для профілактики порушень водно-електролітного обміну в пери­операційному періоді доцільно зменшити використання осмотичних діуретиків, застосовувати багатокомпонентні розчини кристалоїдів (Рінгера малат).

Підготувала Вікторія Недвиженко