сховати меню

Швидке відновлення після операції кесарів розтин

сторінки: 24-26

Д.Р. Шадлун, д.мед.н.; Є.В. Гріжимальский, к.мед.н.; А.Й. Гарга. Пологовий будинок «Лелека», м. Київ

У статті наведено основні положення керівництва Товариства акушерської анестезіології та перинатології (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology) щодо забезпечення програми швидкого відновлення після кесаревого розтину (КР) (Enhanced Recovery after Cesarean).

Ключові слова: швидке відновлення, кесарів розтин, інфузійна терапія, мультимодальна аналгезія.

Постійні пошуки ефективних методів відновлення після КР, прагнення знизити ризики післяопераційних ускладнень, скоротити терміни перебування у стаціонарі привели нас до впровадження сучасної концепції швидкого відновлення пацієнток цієї категорії. У пологовому будинку «Лелека» у щоденній практиці вже використовується програма швидкого відновлення після КР. Разом з тим позитивні результати її впровадження в акушерській практиці зумовлюють необхідність модернізації традиційного підходу до організації передопераційної підготовки.

Основні рекомендації до операції

вгору

Передопераційне голодування. Останній прийом твердої їжі здійснюється за 6-8 год до КР, прозорої рідини – за 2 год до операції.

Такий підхід знижує ризик аспірації, одночасно зменшуючи відчуття спраги і голоду. У рекомендаціях Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists) передбачено 6-8 год передопераційного голодування в залежності від типу вживаної їжі: легку їжу (наприклад тост і прозору рідину) або молоко можна споживати за 6 год до планових операцій, що вимагають загальної, регіонарної анестезії або седації. Більш тривале (≥ 8 год) голодування перед оперативним втручанням може знадобитися в разі прийому пацієнткою смаженої, жирної їжі або м’яса. При визначенні тривалості періоду голодування необхідно враховувати як кількість, так і тип споживаних продуктів. Питво з підвищеним вмістом вуглеводів без твердих компонентів знижує частоту гіпоглікемії і метаболічного стресу у породіллі. Переваги комплексних вуглеводних напоїв при вживанні їх перед КР натепер не визначені, а вплив на плід невідомий. Логічно відмовитися від їх вживання, якщо породілля страждає на цукровий діабет. Востаннє напої, що містять вуглеводи, без твердих частинок вживають за 2 год до КР (при відсутності цукрового діабету). Рекомендується прийом 45 г вуглеводів.

Оптимізація рівня гемоглобіну. Усі вагітні повинні пройти лабораторне обстеження на наявність і причини анемії. Пацієнткам із залізодефіцитною анемією, крім пренатальних вітамінів, слід додатково призначати препарати заліза.

Необхідна спільна робота акушерів та анестезіо­логів при огляді перед плановою операцією, щоб пояснити пацієнтці важливість оптимізації рівня гемоглобіну і необхідність корекції антенатальної анемії. Анемія у породіллі є важливим предиктором післяпологової анемії, що пов’язана з депресією, когнітивними порушеннями і втомою. Залізодефіцитна анемія під час вагітності асоційована з підвищеним ризиком низької маси тіла новонародженого, передчасних пологів і перинатальної смертності.

Рекомендації під час операції

вгору

Оптимізація інфузійної терапії. Об’єм інфузійної терапії становить < 3000 мл при рутинній операції КР.

Коментар автора. Для інфузійної терапії ми використовуємо збалансовані розчини кристалоїдів (стерофундин) зазвичай не більше 1 л при плановій операції. У разі кровотечі необхідний перехід від програми швидкого відновлення після КР до протоколу інтенсивної терапії. На відміну від тактики інфузійної терапії при неакушерській абдомінальній хірургії, артеріальна гіпотонія, що пов’язана зі спінальною анестезією при КР, повинна передусім коригуватися введенням вазопресорів, а не інфузійних розчинів.

Профілактика і лікування артеріальної гіпотонії при спінальній анестезії. Метою є профілактика інтраопераційної нудоти і блювання (IONV) після спінальної анестезії, а також підтримка матково-пла­центарної перфузії. Оптимальне лікування проводиться за допомогою профілактичної інфузії вазопресорів, наприклад фенілефрину (мезатон) або норадреналіну.

Артеріальна гіпотонія, що пов’язана зі спінальною анестезією, – це насамперед фізіологічний феномен, викликаний зниженням постнавантаження. Необхідно змінювати режим введення вазопресорів у породіль з прееклампсією, оскільки тяжкість артеріальної гіпотонії, викликаної спінальною анестезією, може бути меншою, ніж у породіль без прееклампсії.

Коментар автора. Для профілактики артеріальної гіпотонії ми призначаємо постійну інфузію мезатону зі швидкістю 1-2 мг/год. Інфузію починають після виконання спінальної або комбінованої спінально-епідуральної анестезії. Закінчують інфузію при нормалізації параметрів гемодинаміки.

Підтримка нормотермії. Необхідно проводити активне зігрівання пацієнтки, що починається до операції, та підтримувати оптимальну температуру повітря в операційній.

Коментар автора. При кожній операції КР ми використовуємо системи для підігріву інфузійних розчинів і спеціальні матраци з підігрівом.

Оптимізація введення утеротоніків. Рекомендоване застосування максимально низької ефективної дози утеротоніків, необхідної для досягнення адекватного тонусу матки та мінімізації побічних ефектів.

Коментар автора. Після вилучення плода ми вводимо болюсно внутрішньовенно 5 МО окситоцину або 100 мкг карбетоцину. З огляду на рекомендації міжнародного консенсусу щодо використання утеротоніків під час КР найближчим часом ми переглянемо свою тактику на користь більш низьких доз окситоцину.

Антибіотикопрофілактика. Введення антибіотиків до розрізу шкіри.

Коментар автора. Для антибіотикопрофілактики ми використовуємо ампіцилін 1 г внутрішньовенно протягом 60 хв до розрізу шкіри.

Лікування та профілактика інтраопераційної нудоти і блювання. Для зниження рівня артеріальної гіпотонії, що супроводжується IONV, застосовується профілактична інфузія вазопресорів. Обмежено виконується вилучення матки з малого таза і миття черевної порожнини розчинами. Призначаються щонайменше два профілактичні протиблювотні засоби з різними механізмами дії (наприклад ондансетрон 4 мг, дексаметазон 4 мг, метоклопрамід 10 мг).

IONV та післяопераційна нудота і блювання (PONV) є основними стресовими чинниками для породіллі, і їх слід уникати. Необхідно враховувати різну етіологію і методи профілактики (лікування) IONV і PONV. Слід уникати (обмежувати) вилучення матки з малого таза, яке пов’язане з IONV і відстроченим відновленням функції кишечника. Використання фізіологічного розчину для зрошення черевної порожнини може викликати як IONV, так і PONV. Дексаметазон є ефективним препаратом для профілактики PONV, але не IONV, через затримку початку дії. Метоклопрамід, навпаки, є ефективним у запобіганні IONV, але не PONV.

Коментар автора. Усі пацієнтки перед операцією отримують внутрішньовенно 10 мг метоклопраміду, у разі нудоти або блювоти внутрішньовенно вводимо 4 мг ондансетрону.

Мультимодальна аналгезія полягає унейроаксіальному введенні анестетиків тривалої дії (наприклад морфіну інтратекально 50-150 мкг або епідурально 1-3 мг). Неопіоїдна аналгезія здійснюється в операційній, якщо це не протипоказано, і в ідеалі повинна починатися до появи больового синдрому. Крім того, використовується місцева анестезія – безперервна інфільтрація рани або регіонарні блоки (наприклад TAP- або QL-блок). Знеболювання вважається адекватним, якщо біль у спокої не перевищує 2 балів, а при кашлі та русі – 4 балів.

Коментар автора. Безперечно, сучасним підходом до післяопераційного знеболення є мультимодальна аналгезія, автором якої вважається відомий хірург з Данії H. Kehlet. Мультимодальний підхід до знеболення – одна з ключових ланок системи прискореного відновлення пацієнтів після оперативного втручання, що ґрунтується виключно на даних доказової медицини. Як відомо, мультимодальна аналгезія передбачає одночасне використання двох або більше анальгетиків, що мають різні механізмі дії і дають можливість досягти адекватного знеболення при мінімумі побічних ефектів.

Після вилучення плода ми вводимо 1 г парацетамолу внутрішньовенно і 20 мг нефопаму. У післяопераційному періоді в першу добу кожні 8 год призначається декскетопрофен внутрішньовенно і парацетамол 500 мг peros. Якщо у пацієнтки була спінальна анестезія, ми використовуємо QL-блок. Якщо мала місце комбінована спінально-епідуральна анестезія, то з метою після­операційного знеболювання протягом першої доби на додаток до нестероїдного протизапального засобу (декскетопрофену) ми призначаємо епідурально низькоконцентровані місцеві анестетики (бупівакаїн, ропівакаїн) в режимі пацієнт-контро­льованої аналгезії. Якщо все ж таки без опіоїдів у післяопераційному періоді неможливо обійтись, то доцільним буде застосування не морфіну, а більш сучасного препарату – налбуфіну.

Сприяння грудному вигодовуванню і зв’язку між матір’ю і новонародженим. Контакт шкіра до шкіри повинен відбуватись якомога швидше в операційній, у залежності від стану матері чи новонародженого.

Відкладене перетискання пуповини. Американське товариство акушерів-гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендує відкласти перетискання пуповини у доношених і недоношених дітей на 30-60 с після народження.

Рекомендації після операції

вгору

Ранній прийом їжі. Перехід на регулярний прийом їжі в ідеалі може бути протягом 4 год після КР (при відсутності нудоти і блювоти). Ранній прийом їжі сприяє прискореному відновленню функції кишечника, скороченню тривалості перебування в лікарні.

Коментар автора. У нашій клініці після КР дозволяється пити напої відразу після закінчення операції, приймати їжу – протягом 4 год післяопераційного періоду.

Контроль рівня глюкози в крові. Вагітних із цукровим діабетом варто ставити першими в операційному плані на день. Необхідно підтримувати нормоглікемію.

Рання активізація. Активізація повинна починатися незабаром після відновлення рухової функції в нижніх кінцівках.

Раннє видалення уретрального катетера. Урет­ральний катетер необхідно вилучити через 6-12 год після пологів.

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень. Використання локальних протоколів.

Коментар автора. У нашій клініці як метод профілактики тромботичних ускладнень не застосовується пневматична компресія. У жінок, які перенесли КР, ми призначаємо протягом 5-7 днів профілактику тромботичних ускладнень низькомолекулярним гепарином (еноксапарин). При появі інших факторів ризику можливе продовження тромбопрофілактики на більш тривалий період.

Быстрое восстановление после операции кесарево сечение

Д.Р. Шадлун, Е.В. Грижимальский, А.И. Гарга

В статье приведены основные положения руководства Общества акушерской анестезиологии и перинатологии (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology) по обеспечению программы быстрого восстановления после кесарева сечения (КС) (Enhanced Recovery after Cesarean).

Ключевые слова: быстрое восстановление, кесарево сечение, инфузионная терапия, мультимодальная аналгезия.

Enhanced recovery after cesarean section

D.R. Shadlun, Ye.V. Grigymalskyi, A.I. Garga

The article presents the main principles of the guidelines of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology for providing a program of enhanced recovery after cesarean.

Keywords: enhanced recovery, cesarean section, infusion therapy, multimodal analgesia.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2019 Рік

Зміст випуску 7-8 (128-129), 2019

  1. З. М. Дубоссарская, Ю. А. Дубоссарская

  2. І. Б. Вовк, І. В. Бачинська

  3. О. І. Буткова, І. А. Жабченко, Т. М. Коваленко

  4. С. К. Джораєва, В. В. Гончаренко, Ю. В. Щербакова, О. К. Іванцова, О. В. Щеголєва, А. Р. Бабута

  5. Вол. В. Подольський, В. В. Подольський

  6. С.О. Возіанов, О. В. Ромащенко, В. М. Григоренко, С. М. Мельников, В. В. Білоголовська, О. В. Бабич, Л. Ф. Яковенко

  7. В. І. Горовий

Зміст випуску 6 (127), 2019

  1. Т.В. Авраменко, І.М. Мелліна, Л.М. Бикова

  2. Д.Р. Шадлун, Є.В. Гріжимальский, А.Й. Гарга

  3. О.Г. Горбатюк, О.В. Васьків, А.П. Григоренко, А.С. Шатковська, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  4. Тобі де Вільєрс, О.Л. Громова

  5. О.В. Ромащенко, А.В. Руденко, Л.Ф. Яковенко

  6. В.І. Горовий, О.І. Яцина

Зміст випуску 4-5 (125-126), 2019

  1. З.М. Дубоссарська, В.Т. Нагорнюк

  2. Н.С. Луценко, О.Д. Мазур, Р.В. Слухенська

  3. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

  4. О.И. Клычева, А.Б. Хурасева

  5. О.В. Ромащенко, В.М. Григоренко, В.В. Білоголовська, О.В. Бабич

  6. Н.В. Хомяк, В.И. Мамчур

  7. А.Д. Дюдюн

Зміст випуску 3 (124), 2019

  1. О.А. Ефименко

  2. О.П. Гнатко, В.Ф. Нагорна, Н.О. Удовікова, Н.Г. Скурятіна

  3. Девід Серфаті

  4. В.І. Горовий

Зміст випуску 1-2 (122-123), 2019

  1. І.А. Жабченко

  2. О. Йоскович, J. Fazakas, Р.О. Ткаченко, О.А. Галушко

  3. Вл.В. Подольський, В.В. Подольський

  4. О.В. Дженина, В.Ю. Богачев, В.Н. Лобанов, А.Л. Боданская

  5. В. Новикова, С. Езов

  6. С.П. Пасечников

  7. В.І. Горовий

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback