Влияние абляции эндометрия на исходы последующей беременности

В литературных источниках ограничено количество сведений относительно течения беременности у женщин, перенесших абляцию эндометрия. Ученые медицинского колледжа Бейлора (Baylor College of Medicine, Хьюстон, Техас, США) J. R. Kohn, A. A. Shamshirsaz, E. Popek et al. выполнили систематический обзор имеющихся данных по этой тематике. Предлагаем вашему вниманию обзор статьи, в которой изложены результаты их работы.

Абляция эндометрия широко используется в качестве наиболее щадящего лечения меноррагии посредством разрушения функционального слоя слизистой матки. До внедрения в клиническую практику данного метода в отсутствие медикаментозного контроля меноррагии часто выполнялась гистерэктомия. По сравнению с гистерэктомией абляция ассоциируется с меньшей травматичностью, более коротким периодом восстановления и меньшими финансовыми затратами. Методы абляции первого поколения проводятся под контролем прямой визуализации и включают трансцервикальную резекцию эндометрия, роллер-абляцию и лазерную абляцию эндометрия. Доступные во всем мире методы второго поколения включают систему Thermachoice с внутриматочным баллоном, криоабляцию, гидротермальную, микроволновую и биполярную радиочастотную абляцию.

Несмотря на облитерацию большей части эндометрия после абляции, если функциональный эндометрий не разрушен полностью или восстанавливается, наступление беременности вероятно. В таких случаях возможны ее неблагоприятные исходы, а именно: выкидыши, задержка внутри­утробного развития плода, преждевременные роды, предлежание плаценты и перинатальная смертность. В ранее проведенных исследованиях (McLucas B., 1995; Yin C. S., 2010; Mejlvang P. et al., 2012) продемонстрировано, что частота беременности после абляции составляет 0,24-5,2%, в зависимости от метода и характеристик участников.

Авторы настоящего систематического обзора поставили цель изучить доказательные данные относительно течения и исходов беременности после абляции эндометрия, чтобы обеспечить клиницистов информацией для эффективного консультирования этой категории пациенток.

Методы исследования

Был проведен комплексный обзор научных публикаций, а также статей, не индексированных в медицинских базах данных (grey literature), в которых проанализированы данные одной или нескольких беременностей у женщин, ранее подвергшихся абляции эндометрия. В результате поиска было идентифицировано 99 источников с описанием 274 случаев беременности после абляции.

Результаты и их обсуждение

Основные данные

В настоящем систематическом обзоре обобщены данные о случаях (n = 274) беременности, наступившей после абляции эндометрия. Согласно сведениям из всех литературных источников, методы абляции первого поколения используются шире, чем методы второго поколения. Из 79 публикаций, в которых исследователи анализировали менструальный статус, 76% беременностей произошли у женщин с продолжающейся менструацией. Из 61 описания, в которых упоминалось применение контрацепции, в 80% случаев таковая оказалась неадекватной. У шести женщин беременность была запланированной, причем во всех случаях требовалось медицинское вмешательство для реализации зачатия (отмена перманентной стерилизации или экстракорпоральное оплодотворение). В описаниях клинических случаев более чем у 25% женщин беременность была диагностирована в ≥ 14 нед.

В исследованиях с различным дизайном получены аналогичные результаты. В соответствии с результатами клинических исследований 85% зарегистрированных беременностей заканчивались абортом, выкидышем или были внематочными; в 20 случаях сохранившейся беременности таковая закончилась преждевременными родами (33%), родоразрешением путем кесарева сечения (50%) и гистерэктомией во время кесарева сечения (22%); в трех случаях наблюдалась аномальная плацентация. В описаниях клинических случаев у 47% женщин беременность закончилась абортом, выкидышем или была внематочной; из 66 лиц с продолжавшейся беременностью 52% родили недоношенных, у 44% выполнено кесарево сечение и у 37% – гистерэктомия во время кесарева сечения; в 29 случаях диагностировано предлежание плаценты.

Интерпретация данных

Заслуживает рассмотрения вопрос связи между менструальным статусом после абляции эндометрия и последующей беременностью. Проявления пост­абляционной менструации, по-видимому, зависят от способа абляции, при этом частота аменореи через 12 мес колеблется от 8% при термической абляции с внутриматочным баллоном до 59% при радиоволновой. В ходе анализа литературы было обнаружено, что методы первого поколения более распространены в клинической практике. При их применении может быть осуществлено неполное удаление эндометрия и наблюдаются более низкая частота постабляционной аменореи и сопутствующий более высокий риск для последующей беременности. Кроме того, в некоторых исследованиях продемонстрирована воз­можность локальной или полной регенерации эндометрия, что способствует наступлению беременности через много лет после абляции. Следует отметить, что у четверти забеременевших женщин наблюдалась аменорея. Таким образом, контрацепция остается необходимой для женщин без менструаций и крайне важной для женщин с продолжающейся менструацией, чтобы предотвратить нежелательную беременность после абляции.

Согласно результатам данного систематического обзора, отмечена крайне высокая распространенность аномальной плацентации после перенесенной абляции эндометрия. Во всех случаях допол­нительно наблюдались такие патологические состояния, как кровотечение, необходимость родоразрешения путем кесарева сечения или гистерэктомии во время кесарева сечения или после родов. У 2,3% участниц клинических исследований и в 23,0% описанных клинических случаев диагностировано предлежание плаценты. В 60% случаев беременность наступила в позднем материнском возрасте, но только в 19% – сообщалось о предшествующем кесаревом сечении и в 9% – о предлежании плаценты. В описаниях клинических случаев риск аномальной плацентации, вероятно, преувеличен, и абляция не являлась единственным предрасполагающим фактором этой патологии. Тем не менее перенесенная абляция, по-видимому, – это фактор риска предлежания плаценты при последующей беременности.

Поскольку патологическая плацентация распространена при беременности после абляции и сопряжена с риском значительных осложнений, следует предполагать, что при любой беременности после абляции имеет место предлежание плаценты, пока не доказано обратное. Авторы настоящего обзора рекомендуют междисциплинарный подход при ведении беременных с абляцией в анамнезе для диагностики и менеджмента патологически расположенной плаценты, если таковая имеется.

Поскольку женщина, подвергшаяся абляции эндометрия, может иметь репродуктивные планы, настоятельно рекомендуется до проведения процедуры провести тщательное консультирование. Таковое должно включать обсуждение с пациенткой следующих вопросов:

• известные риски беременности после абляции с акцентом на результаты, полученные в исследованиях, а также с информированием об осложнениях, представленных при описании клинических случаев;
• важность надежной контрацепции после процедуры даже у пациенток с аменореей, в перименопаузе или ранее лечившихся от бесплодия;
• альтернативы беременности после абляции эндометрия, в т.ч. альтернативные методы лечения аномальных маточных кровотечений (внутриматочные левоноргестрелсодержащие устройства, отсрочка проведения абляции до завершения детородного периода), а также суррогатное материнство или усыновление.

Кроме того, при наступлении беременности после абляции и заинтересованности женщины в ее пролонгировании после соответствующего консультирования (информирование об известных рисках) авторы обзора рекомендуют взвешенно подходить к вопросу о способе родоразрешения.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: KohnJ. R., ShamshirsazA. A., Popek E.,

GuanX., BelfortM. A., Fox KA.

Pregnancy after endometrial ablation: a systematic review.

BJOG 2018;125: 43-53.