Мониторинг чувствительности клинических изолятов Сandida spp. к противогрибковым препаратам*


Изучены основные тенденции в этиологической структуре инфекций, вызванных Candida spp. Подтверждено лидирующее положение представителей C. albicans в этиологии кандидозной инфекции, в том числе в структуре кандидозного поражения половых путей. Выявлена высокая резистентность изученных штаммов Candida spp. к антимикотикам азолового ряда при сохранении чувствительности к нистатину.

Ключевые слова: гинекология, Candida spp., этиология, резистентность, антимикотические препараты.

* Врач, 2018, № 2.

Грибы рода Candida – наиболее частая этиологическая причина поверхностных форм грибковой инфекции, сопровождающихся поражением слизистых оболочек половых путей [1-4]. Доминирующим патогеном (76,1-86,0%) является Candida albicans, однако в последнее время большое внимание уделяется другим видам Candida в связи с их высокой резистентностью к используемым антимикотическим препаратам. По данным исследований [1, 2], частота выделения не-albicans видов при вульвовагинальном кандидозе составила: C. glabrata – 10,0-35,3%, C. krusei – 5-19%, C. parapsilosis – 14,2%, C. tropicalis – 5-12,9%.

Данные о чувствительности представителей Candida spp. к применяемым противогрибковым препаратам существенно различаются. Так, на основании анализа опубликованных результатов международных и национальных проектов последнего десятилетия, в рамках которых изучалось формирование резистентности Candida spp. к азолам, сделан вывод [5] об обоснованном использовании препаратов этой группы, в частности флуконазола, для лечения кандидозного поражения влагалища. Однако по данным некоторых зарубежных исследователей [3], только у 8 пациенток из 25, включенных в исследование, выделены штаммы C. аlbicans, минимальная подавляющая концентрация (МПК) флуконазола в отношении которых составила 2 мкг/мл, что по критериям EUCAST свидетельствует о чувствительности штамма к этому препарату. В отношении остальных штаммов МПК флуконазола составила 4-128 мкг/мл.

Подтверждено также [1] снижение чувствительности C. albicans к азоловым антимикотикам: количество чувствительных к флуконазолу штаммов за 7-летний период наблюдения уменьшилось со 100 до 70,4%, к миконазолу – со 100 до 63%, к итроконазолу – с 96,2 до 48,2%; увеличилось количество штаммов с дозозависимой чувствительностью. По данным наших исследований, чувствительность клинических изолятов C. аlbicans к препаратам флуконазола составила 41,7-79,8% [6]. Наиболее часто резистентные штаммы к антимикотическим препаратам азолового ряда выявляли у С. krusei (66,8-100% изолятов) [1, 4].

С целью изучения этиологической структуры инфекций, вызываемых представителями Candidaspp., нами проанализированы показатели чувствительности выделенных штаммов к наиболее часто используемым антимикотикам.

Рис. 1. Распределение видового состава изученных культур Candida spp., %

 

Рис. 1. Распределение видового состава изученных культур Candida spp., %

Исследованы 7518 образцов биосубстратов пациентов многопрофильных клиник (поликлиники и стационары) Перми. Культуральной диагностике подверглись отделяемое половых органов, уха, раневое отделяемое, мазки из зева и носа, мокрота, моча, кал. Положительные высевы зарегистрированы в 1516 (20,1%) случаях. Для видовой дифференциации Candida spp. использовали хромогенный агар (HiMedia Laboratories). Для оценки чувствительности выделенных штаммов грибов использован дискодиффузионный метод. Посевы осуществлялись на агар Сабуро. Использованы диски производства компании ЗАО «НИЦФ» ДИ-ПЛС-50-01, содержащие 80 ЕД нистатина, 40 мкг амфотерицина, 10 мкг клотримазола, 20 мкг кетоконазола и 40 мкг флуконазола. Инокулированные чашки с дисками инкубировали при температуре 25 ± 1 °C от 40 до 48 ч. Результаты интерпретировали согласно инструкции производителя.

Видовое распределение выделенных штаммов Candida spp. представлено на рисунке 1. Традиционно в исследуемом материале преобладали штаммы C. albicans (79,8%). Другие представители Candidaspp. встречались реже: С. krusei выделены в 13,5% случаев, C. glabrata– в 5,7%, C. tropicalis– в 0,3%, недифференцированные грибы рода Candida– в 0,6%.

Проанализированные данные о чувствительности штаммов к антимикотикам, полученных из биосубстратов различной локализации, представлены в таблице. Из 1516 исследованных штаммов Candida spp. наиболее высокая чувствительность зафиксирована к нистатину: от 52,7% штаммов у С. krusei, до 100% – у C. tropicalis. К препаратам азолового ряда типичные патогены Candida spp. проявляют выраженную резистентность: от 52,1% штаммов C. albicans, резистентных к клотримазолу, до 97,1% – у изолятов С. krusei, устойчивых к флуконазолу.

У представителей C. albicans наиболее часто резистентность фиксировалось к кетоконазолу и флуконазолу (соответственно 76,9 и 82,2% штаммов). Наиболее чувствительны представители данного вида к нистатину (53,1% изолятов).

Выделенные штаммы С. krusei– второго по частоте встречаемости патогена – также имели высокие показатели резистентности к азоловым антимикотикам: от 71,2% штаммов, устойчивых к клотримазолу, до 97% штаммов, резистентных к флуконазолу.

Профиль чувствительности изученных изолятов C. glabrata близок к таковому описанных представителей C. albicans: количество штаммов, чувствительных к нистатину, – 61 (70,9%), т.е. максимальный показатель чувствительности; к амфотерицину чувствительны 19,7% штаммов. Максимальное количество резистентных штаммов выявлено по отношению кфлуконазолу (82,2%) и кетоконазолу (77%).

Частота выделения представителей Candidaspp. из отделяемого половых путей поддерживается на стабильно высоком уровне, составляя 86,1% исследованных штаммов. Этиологическая структура кандидоза половых органов аналогична описанному выше распределению видового состава изученных культур микромицетов, выделенных из общего состава биосубстратов (рис. 1): доля C. albicans составила 81,2%, С. кrusei– 13,3%, C. glabrata– 5,1%, C. tropicalis– 0,4%, недифференцированные Candida spp. – 0,1%.

При анализе состояния чувствительности и резистентности к антимикотикам установлено, что из 1060 выделенных штаммов C. albicans к нистатину проявили чувствительность 53,1% изолятов, 39,2% были резистентны. К производным азолов чувствительность C. albicans была существенно ниже: к клотримазолу – 41,7% (443 штаммов), к кетоконазолу – 20,1% (213 штаммов), к флуконазолу – 17,3% (184 штамма). Количество резистентных штаммов к данным антимикотикам составило соответственно 553 (52,1%); 815 (76,8%) и 865 (81,6%); (рис. 2). Остальные изоляты C. albicans проявили промежуточную чувствительность. Чувствительность к амфотерицину выявлена у 354 (33,4%) штаммов.

Рис. 2. Показатели резистентности штаммов C. albicans, %

 

Рис. 2. Показатели резистентности штаммов C. albicans, %

Большинство изолятов С. krusei также проявили чувствительность к нистатину (53,8%), в то время как к другим антимикотикам установлена высокая частота резистентности: к амфотерицину были резистентны 62,4% выделенных штаммов, к клотримазолу – 73,4%, к кетоконазлу – 95,4%, к флуконазлу – 98,2% (рис. 3).

Рис. 3. Показатели резистентности штаммов С. krusei, %

 

Рис. 3. Показатели резистентности штаммов С. krusei, %

Выделенные штаммы C. glabrata также проявили высокую резистентность к азоловым антимикотикам (рис. 4): к клотримазолу – 66,6% (44 штамма), к кетоконазолу – 75,7% (50 штаммов), к флуконазолу – 81,8% (54 штамма). Показатели резистентности к нистатину относительно невысокие – 19,7%.

Рис. 4. Показатели резистентности штаммов C. glabrata, %

 

Рис. 4. Показатели резистентности штаммов C. glabrata, %

Большинство выделенных штаммов C. tropicalis были чувствительны к амфотерицину и нистатину, сохраняя высокую устойчивость к флуконазолу и кетоконазолу.

Подтверждено лидирующее положение представителей C. albicans в этиологии кандидозной инфекции, в т.ч. в структуре кандидозного поражения половых путей. Выявлена низкая частота формирования резистентности у изученных штаммов Candidaspp. к нистатину при наличии высокой резистентности к азоловым антимикотикам.

Список использованной литературы

1. Анкирская А. С., Муравьева В. В., Фурсова С. А. и др. Мониторинг видового состава и чувствительности к антимикотикам дрожжеподобных грибов, выделенных из влагалища женщин репродуктивного возраста // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. – 2006; 8 (1): 87-95.

2. Арутюнян Н. С., Мкртчян А. А., Агафонов П. С. Кандидозные вульвовагиниты у женщин в период беременности // Пробл. мед. микологии. – 2015; 17 (2): 40.

3. Marchaim D., Lemanek L., Bheemreddy S. et al. Fluconazole-Resistant Candida albicans Vulvovaginitis // Obstet. Gynecol. – 2012; 6 (120): 1407-14.

4. Pfaller M., Diekema D., Gibbs D. et al. Results from the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance Study, 1997 to 2007: a 10.5-Year Analysis of Susceptibilities of Candida Species to Fluconazole and Voriconazole as Determined by CLSI Standardized Disk Diffusion // J. Clin. Microbiol. – 2010; 4: 1366-77.

5. Желтикова Т. М. Мониторинг резистентности клинических штаммов дрожжей рода Сandida к флуконазолу // Мед. совет. – 2017; 2: 70-4.

6. Новикова В. В., Зубов П. В., Старцева О. С. Сравнительный анализ чувствительности клинических изолятов Сandida albicans к препаратам флуконазола // Врач. – 2017; 5: 29-32.

Monitoring of the antifungal susceptibility of clinical Сandida spp. isolates

V. Novikova, S. Ezov

The basic tendencies in the etiological pattern of infections caused by Candida spp. were studied. There is evidence confirming the leading position of C. albicans representatives in the etiology of candidiasis, including those in the structure of genital candidiasis lesions. The studied Candida spp. strains were found to be highly resistant to azole antifungals, by maintaining their susceptibility to nystatin.

Keywords: gynecology, Candida spp., etiology, resistance, antifungals.