Скринінг та ведення тяжких менструальних кровотеч у підлітків з порушенням системи гемостазу

Документ розроблений на основі протоколу Комітету з охорони здоров’я підлітків Американського коледжу акушерів-гінекологів*.

* Номер 785. Електронна версія надрукована 22 серпня 2019 р.

Тяжка менструальна кровотеча (ТМК) визначається як надмірна менструальна крововтрата, яка порушує фізичну, соціальну, емоційну або матеріальну якість життя дівчат-підлітків і молодих жінок. Якщо у гінеколога виникає підозра, що пацієнтка має порушення системи гемостазу, він повинен працювати спільно з гематологом для оцінки лабораторних даних та призначення лікування. Обстеження підлітків з ТМК має включати оцінку ступеня анемії внаслідок втрати крові, а саме визначення феритину в сироватці крові; виявлення ендокринної патології, що призводить до ановуляції, та обстеження на наявність геморагічних розладів. Фізикальне обстеження пацієнтки з гострою ТМК включає оцінку гемодинамічної стабільності, а саме вимірювання артеріального тиску, пульсу, частоти дихання. При гострій кровотечі у дівчат-підлітків першою лінією лікування є медикаментозна терапія; при її неефективності слід розглядати можливість проведення хірургічного втручання. Застосування антифібринолітиків, таких як транексамова або амінокапронова кислота, в пероральній та внутрішньовенній формі може бути показано для зупинки кровотечі. За призначенням гематолога рекомендоване застосування спеціальних засобів, таких як десмопресин, фактори згортання крові.

Немедикаментозні процедури слід розглядати при неефективності медикаментозної терапії, якщо пацієнтка клінічно нестабільна, незважаючи на розпочате лікування, або якщо тяжка кровотеча вимагає подальшого обстеження, такого як огляд під наркозом. Після корекції гострої ТМК необхідна тривала підтримуюча гормональна терапія, яка може включати комбіновані оральні контра­цептиви (КОК), пероральні та ін’єкційні прогестини, а також внутрішньоматкові системи, що вивільняють левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). Лікарі можуть надати важливі рекомендації дівчатам до і після початку менструації, а також їхнім родинам щодо питань, пов’язаних з менструацією; консультувати пацієнток підліткового віку з порушенням системи гемостазу стосовно безпечного застосування ліків і особливостей можливих майбутніх хірургічних втручань.

Рекомендації та висновки

вгору

• ТМК під час першої менструації і в підлітковому віці може бути важливим сигналом прихованих порушень системи гемостазу.
• Якщо в гінеколога виникає підозра, що у пацієнтки є геморагічні розлади, він повинен підтримувати постійний зв’язок з гематологом для лабораторної оцінки та призначення лікування.
• При розгляді історії хвороби, зборі анамнезу важливо визначити фактори ризику розвитку геморагічних розладів, а також преморбідні захворювання, які можуть змінити лікування.
• Фізикальне обстеження пацієнтки з гострою ТМК має включати оцінку гемодинамічної стабільності, вимірювання артеріального тиску, пульсу, частоти дихання.
• Дівчатам-підліткам з ТМК зазвичай не потрібно проводити дослідження за допомогою дзеркал, якщо відомо, що у них наявне порушення системи гемостазу.
• Обстеження осіб з ТМК повинно включати оцінку ступеня анемії внаслідок втрати крові, визначення феритину у сироватці крові, виявлення ендокринної патології, що призводить до ановуляції, та обстеження на наявність порушень системи гемостазу.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) є обов’язковим за наявності ТМК у дівчат-підлітків з метою оцінки стану ендометрія.
• Огляд зовнішніх геніталій, ректоабдомінальне обстеження та УЗД органів малого таза повинні бути обов’язковими у всіх пацієнток. При підозрі на травматичне ушкодження геніталій показана вагіноскопія.
• Медикаментозне лікування є терапією вибору гострої кровотечі у дівчат-підлітків; можливість проведення хірургічного втручання слід врахувати при неефективності медикаментозної терапії.
• Підлітків з кровотечею з менархе незалежно від інтенсивності слід госпіталізувати для проведення обстеження та лікування.
• Гормональна терапія при гострих ТМК може включати внутрішньовенне введення кон’югованих естрогенів кожні 4-6 год (станом на 01.10.2019 р. в Україні не зареєстровані) або прийом монофазних КОК, що містять у складі 30-50 мкг етинілестрадіолу, кожні 6-8 год до припинення кровотечі або пероральних прогестинів.
• Застосування антифібринолітиків, таких як транексамова або амінокапронова кислота, в пероральній та внутрішньовенній формі може бути показано для зупинки кровотечі.
• За призначенням гематолога рекомендоване застосування спеціальних засобів, таких як десмопресин, фактори згортання крові.
• Після корекції гострої ТМК необхідне проведення підтримуючої гормональної терапії, яка може включати КОК, пероральні та ін’єкційні прогестини, а також ЛНГ-ВМС.
• Замісна підтримуюча терапія з використанням препаратів заліза повинна проводитися всім пацієнткам, які страждають на анемію внаслідок кровотечі.
• Немедикаментозні процедури слід розглядати при неефективності медикаментозної терапії, якщо особа клінічно нестабільна, незважаючи на початкові заходи, що проводяться, або якщо тяжка кровотеча вимагає подальшого обстеження, такого як огляд під наркозом.
• Лікар може надати важливі рекомендації дівчатам до і після початку менструації, а також їхнім родинам щодо питань, пов’язаних з менструацією, і консультувати всіх пацієнток підліткового віку з кровотечами стосовно безпечного застосування ліків і можливих майбутніх хірургічних втручань.
• Особам, у яких діагностовано порушення системи гемостазу, слід нагадати, що препарати, які перешкоджають адгезії тромбоцитів (такі як ацетилсаліцилова кислота або нестероїдні протизапальні засоби), слід застосовувати тільки за рекомендацією гематолога.
• У дівчат-підлітків, у яких діагностовано порушення системи гемостазу, передопераційну хірургічну оцінку, вибір гемостатичних засобів для контролю інтраопераційної крововтрати і потребу в препаратах крові необхідно визначати спільно з гематологом і анестезіологом.

Огляд

вгору

Незважаючи на те що менструальний цикл в підлітковому віці може бути нерегулярним внаслідок незрілості гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової вісі та ановуляції, менструації зазвичай відбуваються кожні 21-45 днів і тривають ≤ 7 днів. ТМК визначається як надмірна менструальна крововтрата, яка порушує фізичну, соціальну, емоційну або матеріальну якість життя підлітка. Вона може виникати самостійно або поєднуватись з іншими симптомами [1, 4, 5]. ТМК слід класифікувати за класифікаційною системою Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (FIGO) PALM-COEIN, оцінюючи наявність структурних її причин: поліп, аденоміоз, лейоміома, злоякісна пухлина і гіперплазія та неструктурних причин: коагулопатія, овуляторна дисфункція, патологія ендометрія, ятрогенна і така, що не ідентифікована [1, 4, 5]. У дівчат-підлітків структурні причини ТМК зустрічаються рідше; порушення системи гемостазу поступається лише ановуляції. ТМК при першій менструації і в підлітковому віці можуть бути важливим сигналом прихованих порушень системи гемостазу. Частота виникнення геморагічних розладів в загальній популяції становить приблизно 1-2%, проте вони зустрічаються приблизно у 20% дівчат-підлітків із ТМК і у 33%, які були госпіталізовані через ТМК [1, 4]. Тому якщо у гінеколога виникає підозра щодо наявності у пацієнтки порушень системи гемостазу, він повинен підтримувати постійний зв’язок з гематологом для оцінки лабораторних даних і вибору методів лікування.

Поширені види порушень системи гемостазу у дівчат-підлітків

вгору

Найбільш поширеними видами порушень системи гемостазу у пацієнток, які страждають на ТМК, є хвороба Віллебранда, дефекти функції тромбоцитів, тромбоцитопенія і недостатність факторів коагуляції. Тромбоцитопенія може бути вродженою або набутою; тяжкі менструації можуть бути симптомом імунної тромбоцитопенічної пурпури або тромботичної тромбоцитопенічної пурпури [4]. Поширені геморагічні розлади у підлітків, які страждають на ТМК, представлено в таблиці 1.

Симптоми і ознаки

вгору

Приблизно у половини дівчат-підлітків із порушенням системи гемостазу виявляється ТМК при першій менструації; у інших вона може не спостерігатися до того часу, як менструації стануть овуляторними. Серед підлітків і жінок зі спадковими порушеннями системи гемостазу 75-80% повідомляють про тяжкі менструації як основний клінічний прояв таких розладів [4]. Незважаючи на те що класичні регулярні тяжкі менструації асоціюються з геморагічними розладами, дівчатка можуть мати або тривалі, або нерегулярні менструації через ановуляцію, що накладається на порушення системи гемостазу. До 70% таких осіб із порушенням системи гемостазу повідомляють про виділення згустків крові та просочування крові через одяг і білизну. Геморагічне жовте тіло, що рецидивує, з розривом або без нього, чи гемоперитонеум внаслідок овуляції також можуть бути гінекологічними симптомами геморагічних розладів [4]. Анемія, яка виникає в результаті кровотечі, може викликати супутні симптоми, такі як головний біль і втома. Низький вміст заліза в сироватці крові підлітків, які страждають на ТМК, відображається низьким рівнем феритину (навіть без анемії), спричиняє втому і зниження когнітивних функцій, особливо впливає на навчання і пам’ять [2, 4]. Внаслідок ТМК у них порушується працездатність і режим відвідування школи, спостерігається зниження успішності, зменшення участі в спортивних заходах і можуть виникнути симптоми пригніченого настрою чи тривоги [2, 4].

Оцінка стану та встановлення діагнозу

вгору

Оцінка стану підлітка з порушенням системи гемостазу включає ретельний збір медичного анамнезу, фізикальний огляд, застосування відповідних лабораторних тестів та методів візуалізаційної діагностики.

Історія хвороби

При зборі анамнезу (історії хвороби) важливо визначити фактори ризику порушення системи гемостазу, а також преморбідний фон, що може впливати на лікування. Необхідно враховувати наявність хвороб, які вказують на системні причини кровотечі (гіпотиреоз, гіперпролактинемія, синдром полікістозу яєчників). Рекомендована форма для скринінгу дівчаток, які повідомляють про ТМК, представлена в додатку. Особи, які відповідають критеріям, що прописані в додатку, повинні пройти лабораторний скринінг на наявність порушень системи гемостазу. Дівчата-підлітки часто не можуть точно характеризувати менструальну кровотечу, тому корисно з’ясувати у батьків або дорослого, який доглядає за дитиною, щодо кількості використаних прокладок чи тампонів, а також відносно наявності такої кровотечі, що просочується через засоби гігієни та забруднює одяг і білизну. У пацієнток із встановленими порушеннями системи гемостазу піктограма самооцінки обсягу крововтрати під час менструації (рисунок) може допомогти оцінити крововтрату та відповідь на лікування, хоча при геморагічних порушеннях така оцінка може не бути прогностичною [1, 4]. Ступені крововтрати представлені в піктограмі (Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Аномальні маткові кровотечі», затверджений наказом МОЗ України від 13.04.2016 р. № 353) (рисунок). Якщо пацієнтка використовує мобільний додаток, щоб побудувати графік свого менструального циклу, перегляд цих даних також може бути корисним.

Результат форми скринінгу вважається позитивним у разі відповідності одного з наступних чотирьох критеріїв.

1. Тривалість менструацій була більше або дорівнює 7 дням, і пацієнтка повідомляла або про «затоплення», або про кровотечу, що просочується через тампон чи прокладку протягам 2 год або менше при більшості менструацій.
2. В анамнезі – історія лікування анемії.
3. Сімейний анамнез діагностованої коагулопатії або
4. Історія надмірної кровотечі при видаленні зуба, пологах або викидні, або операції.

Фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження пацієнтки з гострою ТМК має включати оцінку гемодинамічної стабільності, а саме вимірювання артеріального тиску, пульсу та частоти дихання. Дерматологічними ознаками анемії і геморагічних порушень можуть бути блідість, наявність синців і петехій. Необхідно провести абдомінальне обстеження для оцінки здуття живота, м’язового дефансу, гепатоспленомегалії, наявності інтраабдомінальних утворень тощо. Огляд зовнішніх геніталій, ректоабдомінальне дослідження повинні бути обов’язковими у всіх пацієнток. Якщо у дитини спостерігається вагінальна кровотеча, необхідно переконатись, що рівень її статевої зрілості за шкалою Таннера відповідає III рівню і вище, і кровотеча виникла внаслідок менархе або менструації, а не з інших причин, наприклад травми. У дівчаток-підлітків з ТМК дослідження за допомогою дзеркал зазвичай не потрібно [4], проте при підозрі на травматичне ушкодження геніталій проведення вагіноскопії є обов’язковим.

Лабораторна оцінка

Оцінка стану дівчат, які страждають на ТМК, повинна включати обстеження на наявність анемії від втрати крові, в т.ч. визначення феритину у сироватці крові; виявлення ендокринних порушень, що можуть призводити до ановуляції; обстеження на наявність порушень системи гемостазу. Обсяг рекомендованих лабораторних тестів для окремих видів розладів гемостазу представлений в таблиці 1 та в алгоритмі діагностики і лікування гострої тяжкої маткової кровотечі у підлітків з порушенням системи гемостазу (схема). В умовах гострої ТМК у пацієнтки, яка перебуває в нестабільному гемодинамічному стані, визначення групи крові та проба на індивідуальну сумісність крові донора і реципієнта за необхідності гемотрансфузії повинні бути обов’язковими.

Рівень феритину в сироватці крові також слід зазвичай визначати у підлітків, які страждають на ТМК [1, 2, 4]. Незважаючи на те що низький рівень феритину завжди вказує на невеликі запаси заліза, нормальний або високий рівень феритину не виключає можливості залізодефіцитної анемії, зважаючи на те, що він може бути підвищений при запальних станах [4]. Крім того, лікарі повинні дотримуватись рекомендацій щодо скринінгу інфекцій, що передаються статевим шляхом, з урахуванням віку і факторів ризику [1, 4].

Рекомендації з візуалізаційної діагностики

Такі структурні причини ТМК, як поліпи, лейоміома, пухлина, аденоміоз у дівчат-підлітків зустрічаються рідко, проте досить часто візуалізується гіперплазія ендометрія, що виникає на фоні ановуляції [1, 4]. Тому використання методів візуалізаційної діагностики (УЗД) в цій віковій групі може допомогти при встановленні діагнозу. УЗД необхідно проводити і пацієнткам, які не реагують на початкове лікування. Рішення щодо проведення ехоскопії органів малого таза повинно ґрунтуватись на клінічній оцінці лікаря. Дівчаткам рекомендовано проводити трансабдомінальне УЗД, проте у сексуально активних підлітків, а також при необхідності, за згодою пацієнтки та/або її представників за умови тяжкої кровотечі або загрози життю показане трансвагінальне або трансректальне УЗД.

Лікування

вгору

Невідкладна медична допомога

Першою лінією терапії гострих тяжких кровотеч у дівчат-підлітків є медикаментозне лікування; питання про хірургічне втручання необхідно розглядати при неефективності медикаментозної терапії. Вибір методу лікування гострої тяжкої кровотечі залежить від клінічного стану пацієнтки, загального характеру перебігу гострої кровотечі, можливої етіології кровотечі і основних медичних проблем. Підлітків із кровотечею з менархе незалежно від інтенсивності слід госпіталізувати для проведення обстеження та лікування.

Варто розпочати лікування з внутрішньовенної інфузійної терапії з використанням кристалоїдів, гормональної терапії, препаратів заліза.

Алгоритм медикаментозного лікування гострих ТМК представлено в таблиці 2.

Гормональна медикаментозна терапія

Більшість дівчат на 95% досягли свого розвитку до початку першої менструації, тому не потрібно непокоїтись, що використання естрогенів прискорить закриття епіфізарних зон росту, і це не повинно перешкоджати застосуванню гормонів для лікування ТМК [4]. Алгоритм обстеження та лікування гострої тяжкої маткової кровотечі у підлітків з порушенням системи гемостазу представлений на схемі.

При відсутності протипоказань до терапії естрогенами гормональна терапія при гострій ТМК може включати внутрішньовенне введення кон’югованого естрогена кожні 4-6 год (на 01.10.2019 р. в Україні не зареєстрований); а також використання монофазних КОК, що містять у своєму складі 30-50 мкг етинілестрадіолу, кожні 6-8 год (до припинення кровотечі) та пероральних прогестинів (медроксипрогестерону ацетат, норетиндрон, норетистерону ацетат), особливо за умови клінічних ознак абсолютної та відносної гіперестрогенемії, що може проявлятись гіперплазією ендометрія. Як тільки кровотеча зупиниться (зазвичай протягом 24-48 год), слід розпочати поступове зниження дози КОК або прогестинів. Якщо кровотеча не зупинилась або значно не зменшилась протягом 24 год, необхідно звернутися до гематолога, якщо він не був задіяний раніше. Режими поступового зниження дози варіюються, при цьому дози КОК або прогестинів слід підтримувати на рівні, необхідному для запобігання кровотечі, поки гемоглобін не підвищиться до показника, потрібного для того, щоб пацієнтка могла переносити потенційно тяжку кровотечу. Терапія із введенням високої дози естрогена у вигляді внутрішньовенних кон’югованих естрогенів або комбінованих схем КОК часто викликає нудоту і блювання, які можуть бути посилені пероральним прийомом препаратів заліза; тому одночасно слід призначати протиблювотні засоби.

У дівчат-підлітків з порушенням системи гемостазу оптимальним може бути безперервне застосування КОК. Проте при наполяганні батьків або пацієнтки на збереженні менструації рекомендовано її проведення в стаціонарних умовах під наглядом гінеколога і гематолога та при належному забезпеченні спеціальною терапією (антифібринолітики, свіжозаморожена плазма, тромбоконцентрат, фактори згортання крові). Терапія прогестинами є ефективною для припинення кровотечі у дівчат, яким протипоказано лікування естрогенами або які погано його переносять. Можна використовувати пероральний медроксипрогестерону ацетат 10-20 мг кожні 6-12 год або норетистерону ацетат 5-10 мг кожні 6-12 год (інші прогестини з іншими режимами застосування також можуть бути ефективними). Депо-медроксипрогестерону ацетат не є терапією першої лінії через виникнення труднощів при титруванні для досягнення ефекту або у разі переривання терапії при виникненні негативного впливу [1, 3-5].

Негормональная терапія

Для зупинки кровотечі можна застосовувати антифібринолітики, такі як транексамова або амінокапронова кислота, у пероральній та внутрішньовенній формі. В інструкції із застосування транексамової кислоти зазначено як протипоказання одночасне використання КОК через теоретичні ризики виникнення тромбозу. Естроген впливає на гемостаз шляхом підвищення рівнів факторів згортання крові (VII, VIII, X, фібриноген) і плазміногена, зниження рівня антитромбіну III і рівня протеїну S, а також зміною резистентності активованого протеїну С. Транексамова кислота інгібує фібриноліз, й існує теоретичний ризик виникнення тромбозу при одночасному застосуванні цих двох препаратів. Згідно з літературними даними, одночасне введення транексамової кислоти і КОК використовувалось при неефективності монотерапії цими препаратами. При цьому, не було виявлено підвищеного ризику венозної тромбоемболії, проте проведені дослідження є дуже обмеженими [4]. Одночасне застосування КОК та транексамової кислоти є важливим методом лікування та контролю кровотечі у пацієнток з порушенням системи гемостазу.

При неефективності традиційних гормональних і негормональних методів лікування маткових кровотеч у пацієнток з геморагічними розладами слід розглянути можливість застосування спеціальних засобів, в т.ч. десмопресину, який вивільнює фактор фон Віллебранда з тромбоцитів, замісної терапії свіжозамороженою плазмою, тромбоконцентратом, факторами згортання або іншими препаратами за призначенням гематолога [1, 3, 5].

Роль переливання крові

Оскільки переважна більшість дівчат-підлітків з порушенням системи гемостазу, в яких спостерігається ТМК, не мають інших захворювань, часто можна уникнути у них переливання крові. Показанням для гемотрансфузії (трансфузії еритроцитів) є нестабільний гемодинамічний стан пацієнтки, наявність активної кровотечі, симптоми тяжкої анемії (наприклад тахікардія, млявість, синкопе, тахіпное), зниження рівня гемоглобіну < 70 г/л [2]. Означений метод слід застосовувати виключно у разі необхідності надання миттєвої, цілеспрямованої допомоги пацієнткам з анемією високого ступеня тяжкості, яка загрожує функціонуванню органів-мішеней. Трансфузія еритроцитів проводиться у відповідності до Інструкції з переливання крові та її компонентів [2]. При досягненні рівня гемоглобіну > 70 г/л слід розглядати припинення подальших трансфузій еритроцитів з переходом на препарати заліза [2]. Загалом підлітки швидко реагують на гормональне лікування та терапію препаратами заліза і переносять анемію краще, ніж дорослі пацієнтки.

Вважається важливим якомога раніше розпочати терапію препаратами заліза, оскільки залізо, отримане при трансфузії еритроцитів, не відразу використовується для еритропоезу [2, 4]. Якщо дотримання пацієнткою режиму прийому пероральних препаратів при виписці викликає занепокоєння, можна розглянути питання щодо використання заліза внутрішньовенно під час госпіталізації, що може потребувати консультації гематолога.

Немедикаментозне лікування

Інвазійні процедури у підлітків зазвичай розглядаються як методи лікування другої лінії, враховуючи передбачуване прагнення до збереження репродуктивної функції в майбутньому. Необхідність хірургічного втручання слід розглядати при неефективності медикаментозної терапії, якщо пацієнтка клінічно нестабільна, незважаючи на заходи, що проводяться, або якщо тяжка кровотеча вимагає подальшого обстеження, наприклад огляду під наркозом. УЗД може допомогти визначити менеджмент процедури. За наявності потовщеного ендометрія, згустків крові, зліпків ендометрія гінеколог може розглянути питання про проведення вакуум-кюретажу. Абляція ендометрія, емболізація маткових артерій і гістеректомія є інвазивними заходами, які можуть призвести до безпліддя і не повинні розглядатися в підлітковому віці без крайньої необхідності, окрім тих ситуацій, що загрожують життю. Варіанти хірургічного втручання, які не впливають на репродуктивну здатність, включають внутрішньоматкову балонну тампонаду і вакуум-евакуацію або вакуум-кюретаж (автоматичний чи ручний) [4].

Внутрішньоматковий балон (ВМБ)

Як свідчить клінічний досвід закордонних фахівців, розміщення ВМБ (в Україні відсутній досвід застосування цього засобу для зупинки маткових кровотеч у підлітків) є ефективним, недорогим, легкодоступним засобом, який не вимагає спеціальної підготовки для введення і може допомогти уникнути подальших інвазивних процедур. Більшість досліджень щодо використання ВМБ проводились за участю жінок з післяпологовою кровотечею і продемонстрували її зменшення в екстрених умовах. ВМБ, які призначені для акушерського застосування у дорослих жінок, не підходять за розміром для пацієнток підліткового віку. Замість цього варто розмістити катетер-балон Фолея 30 см3, який можна легко ввести через шийку матки і надути фізіологічним розчином доти, поки не відчується опір міометрія. Кількість фізіологічного розчину, необхідного для відчуття резистентності, варіюється в залежності від розміру матки і може становити всього 10 см3.

Часто немає необхідності розширювати шийку матки перед встановленням ВМБ, і можливо одночасно провести УЗД для підтвердження правильного розміщення катетера. ВМБ зазвичай можна зафіксувати на 12-24 год у процесі проведення інших медичних методів лікування. Поступова дефляція ВМБ шляхом видалення 5 мл фізіологічного розчину за один раз може бути виконана після припинення кровотечі або ВМБ може бути видалений через 24 год з подальшим спостереженням за кровотечею. Перевагою використання ВМБ є можливість одночасного спостереження за матковою кровотечею; можна прикріпити сечоприймач для врахування кількості крові, яку втрачає пацієнтка. Немає спеціальних досліджень, в яких аналізували б використання ВМБ у невагітних підлітків та жінок репродуктивного віку з аномальними матковими кровотечами. Процедура може мати суттєві ризики (наприклад інфекція ендометрія), і хоча немає ефективних даних щодо використання антибіотиків, їх призначення може розглядатися протягом терміну використання ВМБ. Інші ризики процедури включають перфорацію матки і пошкодження базального шару ендометрія [4, 5].

Вишкрібання порожнини матки

Кюретаж матки гострим інструментом може призвести до додаткової крововтрати у пацієнток з порушенням системи гемостазу, тому його слід уникати. Однак при виявленні згустків крові або зліпка ендометрія може бути застосована вакуум-аспірація або вакуум-екскохлеація (в автоматичному чи ручному режимі). Вважалось, що терапевтичний ефект дилатації і кюретажу для лікування аномальних маткових кровотеч полягав в полегшеному видаленні структурно крихкого ендометрія, який кровоточить, що дозволяє відновити нормальний гемостаз з регенерацією цілісного ендометрія та відновленням його нормальної проліферації [4]. У випадку підозри на внутрішньоматкову патологію або при необхідності забору матеріалів для біопсії може виникнути питання щодо необхідності проведення гістероскопії [1, 4-6]. У цій ситуації слід розглянути можливість одночасного застосування ЛНГ-ВМС для довготривалого лікування. У разі ТМК пацієнток необхідно попередити про більш високий ризик експульсії засобу.

Довготривале лікування

вгору

Після корекції гострої ТМК обов’язковим є проведення підтримуючої гормональної терапії, яка може включати КОК, пероральні та ін’єкційні прогестини, а також ЛНГ-ВМС. Негормональне лікування анемії може передбачати застосування препаратів заліза та оптимізацію харчування.

Системне гормональне лікування

Дівчатка-підлітки з порушенням системи гемостазу для контролю ТМК можуть потребувати комбінації гормональної і негормональної терапії. Було доведено, що поряд з КОК такі засоби, як трансдермальний контрацептивний пластир, контрацептивне вагінальне кільце і ЛНГ-ВМС, зменшують менструальну крововтрату [1, 4]. Слід розглянути можливість безперервного або тривалого застосування гормональних контрацептивів (таблетки, пластир або кільце) для зменшення обсягу кровотечі відміни у підлітків. При виборі КОК як терапії першої лінії рекомендовано вибирати монофазні препарати, що містять 30-50 мкг етинілестрадіолу з прогестинами другого покоління, оскільки саме вони з більшою ймовірністю стабілізують ендометрій, ніж препарати з низьким дозуванням. У разі проривної кровотечі подвоєння дози КОК до зупинки кровотечі може бути кращим, аніж кровотеча відміни у таких хворих. Деякі пацієнтки, які мають проривну кровотечу під час прийому КОК, що містить 30-35 мкг етинілестрадіолу, можуть зменшити кровотечу, якщо безперервно прийматимуть КОК, що містить 50 мкг етинілестрадіолу.

Прогестини є ще одним варіантом для підлітків і молодих жінок, які не переносять терапію естрогенами або яким препарати, що містять естрогени, протипоказані. Норетиндрон (норетистерону ацетат) доступний тільки в чисто прогестинових контрацептивних таблетках (0,35 мг щодня). Короткий період його розпаду може спричинити міжменструальну кровотечу і зниження контрацептивної ефективності для підлітків. Норетиндрон та норетистерону ацетат в таблетках по 5 мг не показані для контрацепції, проте можуть бути використані дозою 5-15 мг щоденно для припинення менструального циклу. Невелика частка (5 мг) норетиндрону та норетистерону ацетату метаболізується до етинілестрадіолу і приблизно дорівнює 4 мкг останнього [4]. Ці препарати все ще класифікуються як прогестини, проте необхідно враховувати ризики виникнення тромботичних ускладнень. Також існує загроза виникнення проривної кровотечі. Незважаючи на високу ефективність для контрацепції, розміщення контрацептива-імплантату, що містить етоногестрел, не рекомендується для проведення терапії першої лінії ТМК у дівчаток з порушенням системи гемостазу, оскільки проривна кровотеча є поширеним побічним ефектом.

Внутрішньоматкова система

Дотримання щоденного, щотижневого або щомісячного лікування може бути складним завданням для підлітків. Використання методів контрацепції тривалої дії, таких як ЛНГ-ВМС, може бути хорошим вибором для їх лікування. ВМС із вмістом міді можуть посилювати кровотечу, і пацієнткам з порушенням системи гемостазу не рекомендуються. Хоча на ринку існують ЛНГ-ВМС різного розміру, вартості, дози і передбачуваної тривалості застосування, дані щодо використання у пацієнток з порушенням системи гемостазу в даний час існують тільки для ЛНГ-ВМС 52 мг. Виникають сумніви стосовно ефективності низькодозованих ВМС для лікування кровотеч. Відомо, що ЛНГ-ВМС зменшує ТМК у всіх жінок і є ефективним методом лікування порівняно зі звичайною медичною і хірургічною терапією [1, 4, 6]. Хоча існують обмежені дані стосовно ефективності ЛНГ-ВМС у боротьбі з менструальними кровотечами у дорослих жінок з порушенням системи гемостазу, відомості про застосування подібних засобів у підлітків ще більш мізерні. Однак клінічні випадки серед підлітків з порушенням системи гемостазу, що представлені в літературі, свідчать про значне покращання перебігу ТМК після розміщення ЛНГ-ВМС [4]. Незважаючи на обмежені дослідження, ЛНГ-ВМС є ефективним терапевтичним варіантом для дівчаток з порушенням системи гемостазу, який характеризується мінімальними ускладненнями, високими показниками прихильності та покращенням стану при ТМК і анемії. До того ж використання ЛНГ-ВМС надає додаткову перевагу: високоефективну контрацепцію з більш високою ефективністю, більш високими показниками тривалості застосування і задоволення результатами контрацепції в порівнянні з контрацептивами короткої дії [4].

Незважаючи на те що існують ризики виникнення кровотечі під час введення ЛНГ-ВМС у підлітків, результати досліджень у даній популяції не показують ускладнень при її застосуванні. Однак більшість пацієнток (якщо не всі) у цих дослідженнях отримували профілактичне гемостатичне лікування [4]. Рекомендується співпраця з гематологом для оптимізації периферичного гемостазу і зниження потенційного ризику кровотеч. Периопераційні гемостатичні засоби включають десмопресин та антифібринолітичні препарати (наприклад амінокапронову чи транексамову кислоту). Натепер не існує стандартизованого протоколу для оперативного розміщення ЛНГ-ВМС у хворих з порушенням системи гемостазу. Рішення про введення ВМС амбулаторно або в операційній стаціонарного відділення буде залежати від тяжкості порушення системи гемостазу і висновку гінеколога при консультації з гематологом. При виборі оптимального місця введення ВМС слід враховувати когнітивний статус пацієнтки і її здатність переносити необхідність огляду із застосуванням гінекологічного дзеркала.

Негормональні методи лікування анемії

ВООЗ визначає анемію у дівчат-підлітків ≥ 12 років як поріг гемоглобіну 120 г/л [3]. Дефіцит заліза зазвичай визначається концентрацією феритину в сироватці крові < 15 мкг/л для дорослих і < 12 мкг/л для дітей [3]. Підлітки, які страждають на ТМК, піддаються ще більш високому ризику дефіциту заліза, причому 0,4-0,5 мг заліза втрачається з кожним 1 мл крові. За даними зарубіжної літератури, поширеність дефіциту заліза серед таких осіб становить 9%, збільшуючись до 15-20% при виявленні дефіциту заліза без анемії [3, 4].

Лікування залізодефіцитної анемії проводиться за допомогою препаратів заліза для перорального застосування (перевага надається препаратам двовалентного заліза), причому дієтичні добавки, комплекси полівітамінів і мінералів не використовуються. Прийом пероральних форм препаратів заліза може супроводжуватися побічними реакціями, переважно з боку шлунково-кишкового тракту; відмічається нижчий ступінь прояву побічних реакцій у разі прийому лікарських засобів на ніч або під час їди.

Пацієнткам, яким пероральні форми препаратів заліза протипоказані, та особам, які мають виражену побічну реакцію на вживання пероральних форм препаратів заліза, при неефективності пероральної терапії призначають антианемічні засоби для парентерального введення [3].

Тривалість терапії повинна визначатися тяжкістю анемії та реакцією пацієнтки на лікування. Якщо заходи по зменшенню обсягу менструальної крові успішні, 3-6-місячний курс терапії препаратами заліза є достатнім. Рівень феритину повинен бути визначений для підтвердження зменшення дефіциту заліза [3, 4].

Інші гінекологічні питання у підлітків з порушенням системи гемостазу

вгору

Необхідно пам’ятати, що у пацієнток з порушенням системи гемостазу лікування геморагічних кіст яєчників і дисменореї може бути неефективним у зв’язку з наявністю геморагічних розладів. Лікар повинен дати важливі рекомендації дівчатам до і після початку менструації, а також їх родинам стосовно питань, пов’язаних із менструацією, і консультувати всіх підлітків з порушенням системи гемостазу щодо безпечного використання ліків і особливостей можливого майбутнього хірургічного втручання.

Геморагічна кіста яєчника

За даними літератури, у жінок з порушенням системи гемостазу відзначається підвищена частота геморагічних кіст яєчників. У дослідженні, проведеному за участю жінок віком 18-70 років з хворобою фон Віллебранда, у 52% з них в анамнезі були діагностовані оваріальні кісти в порівнянні з 22% жінок контрольної групи (р < 0,0001) [4]. Кісти виникають в результаті надмірної кровотечі в жовте тіло під час овуляції, розрив таких кіст може призвести до гемоперитонеума. Систематичний прийом гормонів потенційно є варіантом вибору для пацієнток з рецидивуючими геморагічними кістами, які можуть застосовуватися в поєднанні з ЛНГ-ВМС.

Підготовка дівчат препубертатного періоду з порушеннями системи гемостазу, а також їх родин до першої менструації

Із настанням статевого дозрівання і першої менструації виникають репродуктивні проблеми, пов’язані з ТМК, геморагічними кістами яєчників, дисменореєю і початком статевого життя. Підлітків з діагностованим порушенням системи гемостазу слід проконсультувати перед початком першої менструації, а також необхідно розробити план дій при можливості виникнення ТМК під час першої менструації. Пацієнтка та її сім’я спільно з гінекологом і гематологом повинні розробити режим лікування.

Застосування нестероїдних протизапальних препаратів

Нестероїдні протизапальні препарати зазвичай застосовують при дисменореї. Підліткам, у яких діагностовано порушення системи гемостазу, варто нагадати, що препарати, які перешко­джають адгезії тромбоцитів, такі як ацетилсаліцилова кислота або нестероїдні протизапальні засоби, слід застосовувати тільки за рекомендацією гематолога [4].

Майбутні проблеми гінекологічного та репродуктивного здоров’я

У дівчаток з діагностованим порушенням системи гемостазу передопераційна хірургічна оцінка, вибір гемостатичних засобів для контролю інтраопераційної крововтрати і потреба в препаратах крові повинні визначатися спільно з гематологом і анестезіологом. Вульвовагінальну травму, включаючи тупу травму пахової ділянки і коїтальну травму, можна асоціювати з підвищеною кровотечею у пацієнток, які мають порушення системи гемостазу. Такі події можуть потребувати призначення гемостатичних засобів та переливання факторів згортання крові перед хірургічним втручанням. Також необхідна консультація гематолога перед операцією для можливого забору яйцеклітин для використання в процесі майбутньої вагітності.

Інформаційні засоби та ресурси для пацієнток та їх сімей

вгору

При виявленні порушень системи гемостазу у підлітків до менархе сімейному лікарю, дитячому гінекологу, гематологу, педіатру потрібно поінформувати дівчинку та її батьків/представників стосовно особливостей становлення менструальної функції та можливості розвитку ТМК з перших днів першої менструації, а також розробити клінічний маршрут пацієнтки на випадок виникнення тяжкої кровотечі. Консультація психолога та психологічний супровід можуть допомогти дитині та її родині спокійно перенести емоційні ефекти усвідомлення наявності патології системи гемостазу. Пацієнток та їх родини потрібно поінформовати ще й про те, що випадкова травма також є частою причиною кровотечі.

Дівчатка віком до 14 років можуть звернутися з батьками (після 14 років самостійно) до сімейного лікаря, акушера-гінеколога або дитячого гінеколога, гематолога за консультацією, обстеженням та призначенням лікування.

По можливості пацієнток з патологією системи гемостазу слід направити до багатопрофільної клініки вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, в яких може бути надана комплексна допомога за одночасної участі гінеколога, гематолога, психолога, соціального працівника.

Висновки

вгору

У підлітків частіше, ніж у дорослих жінок, виявляється порушення системи гемостазу як причина ТМК. Скринінг на наявність порушень системи гемостазу та залізодефіцитної анемії слід проводити при початковому обстеженні пацієнток з ТМК. Гормональна терапія може включати КОК, пероральні та ін’єкційні прогестини, а також ЛНГ-ВМС. Замісна підтримуюча терапія з використанням препаратів заліза повинна проводитися всім дівчатам з анемією внаслідок кровотечі. Ведення ТМК в осіб з порушенням системи гемостазу може вимагати застосування комбінованої терапії з використанням антифібринолітиків, десмопресину, факторів згортання крові за призначенням гематолога. Лікування таких пацієнток слід здійснювати мультидисциплінарною командою за участю гінеколога, гематолога, психолога, оптимально – в умовах багатопрофільної клініки.

Список використаної літератури

1. Наказ МОЗ України від 13.04.2016 р. № 353 «Уні­фікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) допомоги «Аномальні маткові кровотечі»».

2. Наказ МОЗ України від 02.11.2015 р. № 709 «Уні­фікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) допомоги «Залізодефіцитна анемія»».

3. Наказ МОЗ України від 15.01.2014 р. № 34 «Уні­фікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги «Гемофілія»».

4. Screening and management of bleeding disorders in adolescents with heavy menstrual bleeding. Committee Opinion No. 785. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2019; 134: 71-83.

5. Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Committee Opinion No. 557. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013; 121: 891-6.

6. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. London (UK): NICE; 2018. Available at: https://www.nice.org.uk/ guidance/ng88. Retrieved January 7, 2019.