сховати меню

Анатомія стресового нетримання сечі у жінок

сторінки: 47-62

В.І. Горовий, к.мед.н., Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. О.І. Яцина, к.мед.н.,заступник директора Національного інституту раку з лікувально-координаційної роботи, президент Всеукраїнської асоціації пластичної та реконструктивної хірургії тазового дна

У статті розглянуто актуальність і маловивченість проблеми, представлено найбільш поширені теорії патофізіології стресового нетримання сечі. Розкрито анатомо-топографічні особливості будови малого таза, спільність кровопостачання, іннервації, тісні функціональні зв’язки, що дає можливість розглядати малий таз як єдину багатокомпонентну, складну систему, де практично будь-які, на перший погляд локальні, зміни трансформуються в дисфункції і в анатомічні порушення сусідніх органів. Детально описано анатомічні особливості сфінктерного апарату сечового міхура та уретри у жінок, основні фізіологічні уретральні фактори утримання сечі у сечовому міхурі.

Ключові слова: сечовий міхур, уретра, тазове дно, м’язово-фасціальний апарат, субуретральний слінг.

Нетримання сечі (НС) зустрічається у кожної 34-ї жінки після 40 років, і деякі автори називають цю патологію соціальним раком [37, 65, 67]. Ризик бути прооперованою з приводу НС та випадання тазових органів до 80-річного віку має 11,1% жіночого населення [70]. Саме через стресове НС у разі відсутності ефекту від консервативної терапії застосовують хірургічні реконструктивно-пластичні операції.

Чітке знання анатомії нижніх сечових шляхів жінки, розуміння механізму утримання сечі та патофізіології її нетримання необхідне такому фахівцю, котрий займається діагностикою та лікуванням НС у жінок (урологу, акушеру-гінекологу, фізіотерапевту, невропатологу). Із усіх видів НС частка стресового нетримання становить 50-75% [2, 5, 6, 12, 15, 16, 19, 20, 24, 3134, 45, 53, 64, 65, 67, 81, 85]. На жаль, в україномовних підручниках з урології, гінекології, анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії питання анатомії, фізіології та патофізіології сфінктерного апарату уретри у жінок, а також механізму утримання сечі зовсім не висвітлені. А тому оперуючому урологу чи гінекологу складно вибрати необхідний вид хірургічного втручання для конкретної хворої зі стресовим НС, адже сьогодні існує понад 200 методик хірургічного лікування цієї патології.

Анатомічні особливості сфінктерного апарату сечового міхура та уретри у жінок

вгору

Сечовий міхур (СМ) та сечівник відносять до нижніх сечовивідних (сечових) шляхів. Анатомічно вони тісно пов’язані між собою та утворюють єдину функціональну систему, яка забезпечує резервуарну (накопичення та утримання сечі), евакуаторну (виділення сечі) та вентильну (перешкоджання зворотному руху сечі у сечоводи) функції [1, 4, 8, 12, 17, 18, 25, 28, 37, 43, 44, 64, 65, 85]. Стресове НС – захворювання, яке є порушенням накопичувальної функції СМ.

СМ – непарний порожнистий м’язовий орган, об’єм якого за нормою становить 250-500 мл. Його стінка складається зі слизової оболонки, підслизової основи, м’язової та серозної оболонок. М’язова оболонка представлена трьома шарами непосмугованих м’язів: зовнішнім і внутрішнім поздовжніми та середнім циркулярним (коловим). Особливість анатомічної структури м’яза, що виштовхує сечу (детрузора), полягає у тому, що в ділянці верхівки, тіла та дна він являє собою єдину систему взаємопов’язаних, поздовжньо та спірально орієнтованих м’язових пучків, які лише в ділянці шийки СМ концентруються у чітко диференційовані шари з утворенням окремих, але взаємопов’язаних, специфічних у функціональному відношенні м’язових структур. У ділянці шийки СМ м’язові волокна набувають вигляду кілець, що переплітаються.

mazg19_6_4762_f1-300x176.jpg

Рис. 1. М’язові шари детрузора за E. A. Tanagho (1992) [78]: 1 – передні зовнішні поздовжні м’язові волокна; 2 – бічні зовнішні поздовжні м’язові волокна; 3 – задні зовнішні поздовжні м’язові волокна; 4 – сечовід; 5 – глибокий трикутник; 6 – верхівка глибокого трикутника; 7 – середній м’язовий шар;
8 – внутрішній поздовжній м’язовий шар уретри; 9 – зовнішній коловий шар непосмугованих м’язових волокон уретри

mazg19_6_4762_f2-300x194.jpg

Рис. 2. Будова сечового міхура [58]: 1 – перехідний епітелій; 2 – власна пластинка; 3 – внутрішній поздовжній шар м’язів; 4 – циркулярний шар м’язів; 5 – зовнішній поздовжній шар м’язів; 6 – перехідний епітелій; 7 – венула; 8 – власна пластинка; 9 – внутрішній поздовжній шар м’язів; 10 – артеріола; 11 – внутрішній поздовжній шар;
12 – передній поздовжній шар; 13 – медіальна частина заднього поздовжнього пучка; 14 – латеральна частина заднього поздовжнього пучка; 15 – середній циркулярний шар; 16 – поверхневий трикутник; 17 – детрузорна петля

Другою особливістю непосмугованих м’язів СМ є те, що в процесі еволюції вони потрапили під вольовий контроль. Внутрішній поздовжній шар СМ має радіальний вигляд, у ділянці шийки пучки концентруються навколо поздовжньої осі, після проходження шийки формують внутрішній поздовжній м’язовий шар уретри, який простягається по всій її довжині аж до зовнішнього отвору. Пучки середнього колового шару закінчуються в ділянці шийки СМ, не продовжуючись на сечівнику. Кількість циркулярно орієнтованих пучків (до 2 см шириною) значно виражена в ділянці передніх та бічних відділів шийки СМ, ззаду вони зливаються з глибоким сечоміхуровим трикутником. Цю структуру вперше описав R. Heiss (1915) [60, 61]. Середній коловий м’язовий шар у ділянці шийки СМ з глибоким сечоміхуровим трикутником J. Hutch (1971) [62] назвав «кільцем основи сечового міхура» (рис. 1, 2). Це утворення є найменш розтяжною частиною СМ і перекриває отвір у шийці у фазу його наповнення. При акті сечовипускання кільце основи лійкоподібно витягується та відкриває внутрішній отвір уретри. Зовнішній поздовжній шар найбільш виражений на передній і задній поверхнях СМ, формує шар радіально розташованих м’язових пучків навколо внутрішнього отвору уретри, які при зливанні утворюють петлі. Задня група пучків зовнішнього м’язового шару є довшою та більш вираженою, формує кільцеподібну передню детрузорну петлю. М’язові пучки зовнішнього поздовжнього шару переходять на проксимальну частину сечівника і утворюють коловий (напівколовий, оскільки покриває лише передню та бічні поверхні) м’язовий шар уретри, розташований над внутрішнім поздовжнім шаром. Частина передніх пучків зовнішнього м’язового шару у жінок прикріплюється до лобковоуретральної зв’язки і сприяє відкриттю шийки СМ під час сечовипускання (деякі анатоми називають цю частину зв’язки лобково-міхуровим м’язом). Міхуровий відділ сечовода має довжину близько 1,5 см; його поділяють на дві частини: інтрамуральний сегмент, повністю оточений стінкою СМ, та підслизовий (близько 0,8 см), що знаходиться безпосередньо під слизовим шаром СМ. М’язові волокна сечовода входять в основу СМ і змішуються з його м’язами в межах сечоміхурового трикутника Льєто. Дистальні 34 см сечовода, як і його інтрамуральний відділ, оточені фіброзном’язовим футляром Вальдеєра, який додатково фіксує сечовід до детрузора. Сечоміхуровий трикутник має поверхневі та глибокі шари (рис. 3, 4). Поздовжні волокна інтрамурального відділу сечовода розходяться біля вічка останнього й утворюють поверхневий шар сечоміхурового трикутника і далі продовжуються по середній лінії задньої стінки уретри аж до її зовнішнього отвору. Волокна поверхневого трикутника утворюють потовщення: між сечовідними отворами – складку Мерсьє; між сечовідним отвором та внутрішнім отвором уретри – м’яз Bell. Поверхневий трикутник знаходиться у СМ над його середнім коловим м’язовим шаром. Усі волокна футлярів Вальдеєра обох сечоводів простягаються до основи СМ та утворюють глибокий шар сечоміхурового трикутника, який найкраще виражений у ділянці міжсечовидної складки Мерсьє. Таким чином, обидва шари сечоміхурового трикутника зв’язані з нижніми відділами сечоводів, а сечоводи не закінчуються вічками, а продовжуються в основі СМ у вигляді пласких структур (сечоводи змінюють трубчасту форму на форму листка). Функція м’язових утворень трикутника полягає у запобіганні зворотному потраплянню (рефлюксу) сечі у сечоводи та в координаційній діяльності внутрішнього отвору уретри (шийки СМ).

mazg19_6_4762_f3-300x159.jpg

Рис. 3. Будова сечового міхура [58]

mazg19_6_4762_f4-300x284.jpg

Рис. 4. Будова сечового міхура та інтрамурального відділу сечовода [43]

Уретра (сечівник) у жінок нагадує форму циліндра завдовжки 3,54 см, який починається внутрішнім отвором у ділянці шийки СМ і закінчується зовнішнім отвором у присінку піхви на 2 см нижче клітора. Діаметр уретри – близько 6 мм. Стінка жіночої уретри складається зі слизової оболонки, підслизового та м’язового шарів [7]. Підслизовий шар уретри представлений пухкою сполучною тканиною зі значною кількістю еластичних та колагенових волокон, що дає можливість їй легко розширятись до 9 мм при введенні інструментів. Підслизовий шар також пронизаний тонкими непосмугованими м’язовими пучками та судинним артеріо-венозним комплексом, який утворює губчасту тканину й заповнює простір між слизовою та іншими шарами стінки уретри у вигляді надувної подушки, сприяє герметичному закриттю уретри та утриманню сечі. Деякі автори називають його слизовим сфінктером, він знаходиться під гормональним контролем і за недостатньої кількості естрогенів (у період менопаузи) атрофується. М’язова оболонка сечівника складається з двох непосмугованих м’язових шарів – внутрішнього по­здовжнього та середнього колового (рис. 5). М’язові шари є продовженням непосмугованих м’язових шарів СМ. Внутрішній поздовжній м’язовий шар СМ після проходження шийки формує внутрішній поздовжній м’язовий шар уретри. М’язові пучки зовнішнього поздовжнього шару СМ переходять на проксимальну частину сечівника й утворюють коловий м’язовий шар, розташований над внутрішнім поздовжнім шаром. Отже, усі описані непосмуговані м’язові структури уретри (переважно за рахунок її проксимального відділу), а також м’язові структури шийки СМ (передня та задня петлі, тригональне кільце) являють собою внутрішній сфінктер уретри (внутрішній сфінктерний механізм) (рис. 6). Цей сфінктер не анатомічний, а фізіологічний [64]. Непосмуговану мускулатуру уретри разом із шийкою СМ називають також лізосфінктером [43, 44]. Скорочення поздовжнього непосмугованого м’язового шару СМ призводить до розширення просвіту уретри, що сприяє акту сечовипускання; розслаблення – до подовження, що зумовлює утримання сечі у СМ. Для нормальної роботи сфінктерного апарату уретри та СМ велике значення має збереження іннервації цих органів [12, 13, 20, 33, 48, 54, 81, 85].

mazg19_6_4762_f5.jpg

Рис. 5. Будова жіночої уретри на поперечних розрізах [45]

mazg19_6_4762_f6.jpg

Рис. 6. Будова сечового міхура, уретри та сфінктерного апарату у жінок [43, 44]

Зовнішній сфінктер уретри представлений посмугованими м’язами, які ембріологічно поріднені з мускулатурою тазового дна, проте анатомічно відрізняються. У стінці уретри поверх колового непосмугованого м’язового шару розташований посмугований шар м’язів – сфінктер уретри. Його також називають рабдосфінктером (рис. 6) [43, 44]. За даними E. A. Tanagho (1992) [78], він знаходиться в ділянці середньої третини уретри, є більш чи менш повним кільцем навколо неї, за винятком її задньої поверхні. Сфінктер уретри є частиною зовнішнього сфінктера уретри, інші дві частини зовнішнього сфінктера уретри розташовані поза її стінкою. Сучасними дослідженнями [38, 39, 56, 58, 59, 69, 79, 82, 85] встановлено, що зовнішній сфінктер у різних місцях уретри має різну будову (рис. 7-10). У проксимальній третині він повністю охоплює її у вигляді кільця (цю частину зовнішнього сфінктера уретри називають сфінктером уретри) і знаходиться зовні непосмугованого колового шару уретри. У середній третині уретри пучки зовнішнього сфінктера охоплюють лише її передню стінку й переходять на бічні стінки піхви. При скороченні волокон сфінктера цієї ділянки передня стінка уретри притискається до передньої стінки піхви, тому цю частину сфінктера ще називають компресором уретри. Дистальна частина зовнішнього сфінктера уретри охоплює передню та бічні стінки уретри разом із піхвою, цю частину сфінктера називають уретровагінальним сфінктером. У лікуванні стресового НС для посилення тонусу зовнішнього сфінктера уретри і м’язів тазового дна успішно використовують вправи за Кегелем та інтравагінальну (ректальну) електростимуляцію. Утриманню сечі у жінок також сприяє цибулинног-убчастий м’яз (m. bulbospongiosus), який діє як сфінктер навколо присінка піхви. Топографія уретри у жінок та парауретральних структур представлена на рис. 11, 12. Підтримуюча зв’язка клітора, або передня уретральна зв’язка та лобково-уретральна (задня уретральна) зв’язка формують петлю, яка підвішує уретру до лобкових кісток (рис. 13, 14).

mazg19_6_4762_f7.jpg

Рис. 7. Будова сечового міхура сфінктерного апарату уретри у жінок [39, 69]

mazg19_6_4762_f8-300x170.jpg

Рис. 8. Будова зовнішнього сфінктерного апарату уретри у жінок [58]: 1 – лобкова дуга; 2 – лобково-куприковий м’яз; 3 – зовнішній отвір уретри; 4 – присінок піхви; 5 – поперечний піхвовий м’яз (глибокий поперечний м’яз промежини); 6 – тіло промежини; 7 – відхідник; 8 – сечовий міхур; 9 – сфінктер уретри; 10 – компресор уретри; 11 – уретровагінальний сфінктер; 12 – поперечний піхвовий м’яз (глибокий поперечний м’яз промежини); 13 – зовнішній сфінктер відхідника; 14 – м’яз-підіймач відхідника

mazg19_6_4762_f9-300x215.jpg

Рис. 9. М’язи тазового дна та будова поперечно-смугастого зовнішнього сфінктера уретри у жінок [45]: 1 – уретра; 2 – мала статева губа (відсічена); 3 – гіменальне кільце; 4 – промежинна мембрана; 5 – цибулинно-губчастий м’яз; 6 – сіднично-печеристий м’яз; 7 – поверхневий поперечний м’яз промежини; 8 – зовнішній сфінктер відхідника; 9 – великий сідничний м’яз; 10 – дорзальна вена клітора; 11 – уретра; 12 – сфінктер уретри; 13 – компресор уретри; 14 – уретровагінальний сфінктер; 15 – посмугований сфінктер уретри; 16 – лобково-сіднична дуга; 17 – край зрізаної промежинної мембрани; 18 – компресор уретри; 19 – уретровагінальний сфінктер; 20 – лобково-куприковий м’яз; 21 – лобково-прямокишковий м’яз; 22 – клубово-куприковий м’яз; 23 – м’яз-підіймач відхідника

mazg19_6_4762_f10-300x242.jpg

Рис. 10. Будова СМ та сфінктерного апарату уретри у жінок (колекція Brodel, відділ мистецтва прикладної медицини, медичний інститут Jon Hopkins, м. Балтімор) [44]: 1‑3 – поперечні розрізи уретри відповідно на рівні проксимальної, середньої та дистальної частин: у проксимальній частині посмугований сфінктер уретри циркулярно охоплює її (сфінктер уретри), у середній – передню та бічні поверхні (компресор уретри), у дистальній – передню та бічні поверхні уретри разом із піхвою (уретровагінальний сфінктер)

mazg19_6_4762_f11-300x293.jpg

Рис. 11. Будова та топографія посмугованого сфінктера уретри у жінок [81]

mazg19_6_4762_f12-300x238.jpg

Рис. 12. Топографія жіночої уретри (вигляд з боку таза) та її сфінктерного апарату [85]: 1 – сухожилкова дуга тазової фасції; 2 – уретра; 3 – основа СМ; 4 – піхва; 5 – пряма кишка; 6 – лобковий симфіз; 7 – компресор уретри та уретровагінальний сфінктер; 8 – м’язово-фасціальне прикріплення піхви до стінок таза; 9 – м’яз-підіймач відхідника; 10 – м’язово-фасціальне прикріплення піхви; 11 – сфінктер уретри; 12 – компресор уретри; 13 – уретровагінальний сфінктер; 14 – посмугований сфінктер уретри

mazg19_6_4762_f13-300x175.jpg

Рис. 13. Підтримуючий зв’язковий апарат жіночої уретри [43]: PUL – лобково-уретральна зв’язка; U – уретра; V – піхва; UGD – урогенітальна діафрагма

mazg19_6_4762_f14-300x216.jpg

Рис. 14. Схематичне зображення в сагітальній площині підтримуючого зв’язкового апарату жіночої уретри [22, 72]: PS – лобковий симфіз; B – сечовий міхур; РUL – лобково-уретральна зв’язка; EUL – зовнішня уретральна зв’язка; V – піхва

Отже, функція внутрішнього сфінктера уретри та шийки СМ (внутрішнього сфінктерного механізму уретри) забезпечується структурами, які розташовані у стінці нижніх сечових шляхів:

  • непосмугованими петльовими м’язами детрузора основи СМ та сечоміхурового трикутника;
  • непосмугованими поздовжнім, коловим та посмугованим коловим м’язами проксимального відділу уретри;
  • слизовою оболонкою та підслизовим судинним сплетенням уретри; сполучною тканиною уретри.

Ці анатомічні утворення визначають пасивний (при відсутності фізичного напруження та підвищення внутрішньочеревного тиску) внутрішньоуретральний опір, або резистентність уретри. До структур, розташованих поза стінкою нижніх сечових шляхів, які забезпечують активне (при фізичному напруженні та підвищенні внутрішньочеревного тиску) утримання сечі, відносять посмугований сфінктер сечостатевої діафрагми (уретровагінальний сфінктер, компресор уретри), м’яз-підіймач відхідника (m. levator ani) і тазову фасцію. Активному утриманню сечі в СМ сприяє також посмугований коловий м’яз проксимального відділу уретри (сфінктер уретри), розташований у її стінці. Одні автори [43, 73] вважають, що посмугований сфінктер уретри складається виключно з волокон, що повільно скорочуються, інші [78] – як із тих, що повільно скорочуються, так і з тих, що швидко скорочуються (подібно до м’язів тазового дна). Повільні волокна при скороченні мають низьку амплітуду, проте можуть підтримувати скорочення протягом тривалого часу. Швидкі волокна мають високу амплітуду скорочення, але підтримують його короткий період часу. Повільні волокна становлять 35% всієї маси зовнішнього посмугованого сфінктера уретри, швидкі – 65%. Перші необхідні для підтримання постійного тонусу, другі – для негайного скорочення, яке виникає у разі підвищення внутрішньочеревного тиску. У спокої внутрішньоуретральний опір (резистентність уретри) на третину зумовлений тонусом посмугованого сфінктера уретри, на третину – непосмугованих м’язів уретри та на третину – слизовим і підслизовим шарами уретри [43, 73, 78].

М’язово-фасціальний апарат підтримки уретри та сечового міхура

вгору

Для нормального функціонування акту сечовипускання та утримання сечі велике значення має взаємоспіввідношення нижніх сечових шляхів жінки та м’язово-фасціальних структур таза, особливо підтримка шийки СМ і проксимального відділу уретри. Тазове дно є основною опорою для органів черевної порожнини та малого таза, що забезпечує їхнє фізіологічне положення, створює опір внутрішньочеревному тиску та бере участь в утриманні сечі. Фасція – фіброзно-м’язова тканина, яка підвішує чи укріплює органи, а також зв’язує їх з м’язами. Виражені потовщення фасцій можуть мати назву зв’язок [22, 34]. Фасції укріплюють та підтримують стінки органів, а зв’язки підвішують ці органи. Крім цього, зв’язки грають роль опори для докладання м’язових сил. М’язові зусилля розтягують органи, тим самим підтримуючи їхню форму та натяг. Зв’язки таза жінки мають свої особливості: вони є умовно виділеними відділами фасцій (в основному внутрішньотазової фасції); фасції містять значну кількість м’язових елементів, що дає можливість їм скорочуватися й створювати тонус тазового дна. Порушення або ушкодження м’язово-фасціальних утворень тазового дна жінки (під час пологів, хірургічних операцій на тазових органах) призводить до пролапсу тазових органів та порушення їхньої функції. Більш детальна анатомія тазового дна жінки представлена у таблиці 1 та на рисунках 9, 15-17 [1, 8, 12, 14, 21, 24, 39, 40, 46, 47, 4953, 56, 58, 79, 82].

Таблиця 1. Будова тазового дна жінки [23]

Поверхи тазового дна

М’язи та фасції тазового дна

Верхній поверх – діафрагма таза

1. Внутрішньотазова фасція (f. endopelvicalis):

  • лобково-шийкова фасція
  • ректовагінальна фасція
  • кардинальні маткові зв’язки
  • крижовоматкові зв’язки

2. М’яз-підіймач відхідника (m. levator ani):

  • лобково-куприковий м’яз
  • лобково-прямокишковий м’яз
  • клубово-куприковий м’яз

Середній поверх – урогенітальна діафрагма

1. Глибокий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei profundus) з верхнім та нижнім листками фасцій (нижній листок фасції – мембрана промежини)

2. Зовнішній сфінктер уретри:

  • сфінктер уретри
  • компресор уретри
  • уретровагінальний сфінктер

Нижній поверх – поверхневі м’язи промежини

1. Поверхневий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei superfiсialis)

2. Цибулинно-губчастий м’яз

3. Сіднично-печеристий м’яз

mazg19_6_4762_f15-300x223.jpg

Рис. 15. Cередній поверх м’язів тазового дна жінки та будова сечостатевої діафрагми [56]

mazg19_6_4762_f16.jpg

Рис. 16. Верхній та середній поверхи м’язів тазового дна із зовнішнім сфінктером уретри [69]: 1 – межова лінія; 2 – внутрішній затульний м’яз та затульна фасція; 3 – сухожилкова дуга m. levator ani; 4 – затульний канал; 5 – клубово-куприковий м’яз; 6 – пряма кишка; 7 – уретра; 8 – лобково-куприковий м’яз; 9 – піхва; 10 – сфінктер уретри; 11 – лівий лобково-прямокишковий м’яз; 12 – компресор уретри та уретро-вагінальний сфінктер; 13 – грушоподібний м’яз; 14 – сіднична ость; 15 – куприковий м’яз; 16 – м’яз-підіймач відхідника; 17 – зовнішній сфінктер відхідника; 18 – поверхневий та глибокий поперечний м’язи промежини

mazg19_6_4762_f17.jpg

Рис. 17. М’язи тазового дна (а) та підтримуючий зв’язковий апарат уретри, піхви й матки (б) [37]

Між парієтальною очеревиною та мязом – підіймачем відхідника розташовується фіб­розно-м’язoва тканина – тазова (внутрішньотазова) фасція. Вона починається від бічних стінок таза й оточує тазові органи, фіксує та стабілізує їхнє положення (рис. 18-24). Тазова фасція нагадує гамак, що натягнутий між передньою, задньою та бічними стінками малого таза й охоплює своєю центральною частиною шийку матки, сечоміхуровий трикутник та уретру. У тазовій фасції виділяють кардинальні, крижово-маткові зв’язки, лобково-шийкову і прямокишково-піхвову фасції (рис. 17). Частина тазової фасції, яка проходить донизу по передній стінці піхви, називається лобково-шийковою фасцією (рис. 18). Остання приєднується до передньої поверхні шийки матки. У верхній частині піхви лобково-шийкова фасція приєднується до волокон кардинально-матковокрижового зв’язкового комплексу. Уздовж піхви лобково-шийкова фасція утворює волокна – бічні зв’язки, які з’єднують піхву зі стінками таза впродовж сухожилкової дуги тазової фасції Лінія прикріплення лобково-шийкової фасції до сухожилкової дуги тазової фасції утворює передні латеральні борозни піхви (рис. 22, 23). Дистальніше лобково-шийкова фасція проходить під лобковим симфізом і зливається з мембраною промежини. Частину тазової фасції, яка проходить по задній стінці піхви, називають прямокишково-піхвовою фасцією (ректовагінальною перегородкою), або фасцією Денонвільє. У промежині прямокиш­ково-піхвова фасція зливається із мембраною промежини. Лінія прикріплення піхви до ректовагінальної перегородки утворює задні латеральні борозни піхви.

mazg19_6_4762_f18-300x148.jpg

Рис. 18. Схематичне зображення лобково-шийкової фасції (вигляд знизу та збоку) [40]

mazg19_6_4762_f19-300x192.jpg

Рис. 19. Схематичне зображення середньої третини уретри жінки та її підтримуючого апарату (уретро-тазової зв’язки) на поперечному розрізі [43]

mazg19_6_4762_f20-300x184.jpg

Рис. 20. Схематичне зображення підтримуючого апарату жіночої уретри та вектори (суцільні стрілки) дії сил при скороченні лобково-куприкового м’яза (вигляд збоку) [53]

За рахунок ущільнення ділянок тазової фасції (лобково-шийкової), а також м’язових волокон тазового дна виділяють (частіше в урологічній літературі) лобково-уретральні зв’язки, які з’єднують внутрішню поверхню лобкового симфізу та середню частину уретри; уретро-тазові зв’язки, які з’єднують уретру із сухожилковою дугою тазової фасції (рис. 19). Ці зв’язки у комплексі з м’язовофасціальними утвореннями тазового дна забезпечують нормальне анатомічне положення уретри та основи СМ в порожнині таза, уретро-везикальний кут і пасивне утримання сечі при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Скорочення m. levator ani збільшує натяг цих зв’язок, створює опір внутрішньочеревному тиску, забезпечує притиснення уретри до передньої стінки піхви та утримання сечі (рис. 20, 21). Наступне ущільнення лобково-ший­кової фасції – міхуровотазова зв’язка, яка прикріплює основу СМ до сухожилкової дуги тазової фасції, при цьому підтримуючи СМ, передню стінку піхви та матку. Пошкодження (розриви) лобково-шийкової фасції призводить до утворення пролапсів уретри та СМ – уретроцеле, уретроцистоцеле, цистоцеле. Ушкодження прямокишковопіхвової фасції зумовлюють утворення пролапсу прямої кишки – ректоцеле. Більш детальну інформацію щоло м’язово-фасціальної підтримки органів таза жінки за J. L. DeLancy і види пролапсів представлено у спеціальній літературі [8, 9, 12, 46, 47, 71, 75, 79, 83-85].

mazg19_6_4762_f21-300x193.jpg

Рис. 21. Схематичне зображення жіночої уретри та її підтримуючого апарату на поперечному розрізі [64, 65]: 1 – м’яз-підіймач відхідника (лобково-куприковий м’яз); 2 – піхва; 3 – поздовжні непосмуговані м’язи уретри; 4 – підковоподібний посмугований м’язовий шар; 5 – поширення м’язового шару трикутника СМ на уретру; 6 – лобково-уретральна зв’язка; 7 – м’яз-підіймач відхідника (лобково-куприковий м’яз); 8 – просвіт уретри; 9 – судинне сплетення уретри

mazg19_6_4762_f22-300x234.jpg

Рис. 22. Підтримуючий апарат жіночої уретри та піхви (вигляд збоку) [71]: 1 – вісцеральна сполучна тканина (тазова фасція); 2 – м’яз-підіймач відхідника; 3 – сухожилкові дуги тазової фасції; 4 – сухожилкова дуга м’яза-підіймача відхідника; 5 – сіднична ость; 6 – передня стінка піхви; 7 – уретра; 8 – піхва; 9 – м’яз-підіймач відхідника; 10 – відхідник

Незважаючи на наявність такої м’язово-фасціальної підтримки уретри та СМ, у сучасних дослідженнях взаємоспіввідношень між уретрою і тазовим дном виявилено, що лише в дистальній частині уретра знаходиться у фіксованому стані (за допомогою сечостатевої діафрагми та нижньої частини посмугованого сфінктера уретри), верхні 2/3 уретри є рухомими. Сполучна тканина фасцій і зв’язок таза залежить від гормонального статусу жінки, особливо під час вагітності та пологів, а також у період старіння організму.

mazg19_6_4762_f23-300x200.jpg

Рис. 23. Підтримуючий апарат СМ, уретри та верхніх 2/3 піхви (вигляд спереду та збоку) [71]: 1 – сіднична ость; 2 – м’яз-підіймач відхідника; 3 – сухожилкова дуга тазової фасції; 4 – вісцеральна сполучна тканина (тазова фасція); 5 – передня стінка піхви; 6 –відхідник; 7 – крижова кістка; 8 – пряма кишка; 9 – матка; 10 – сечовий міхур; 11 – крижово-маткова звязка; 12 – параметрій; 13 – кардинальна зв’язка; 14 – паракольпій

mazg19_6_4762_f24-300x244.jpg

Рис. 24. Зв’язковий та м’язово-фасціальний підтримуючий апарат жіночих тазових органів за P. Petros [72]: UТ – матка; IS – сіднична кістка; S – крижова кістка; В – сечовий міхур; V – піхва; R – пряма кишка; PS – лобковий симфіз; PAP – прямокишково-куприкова звя’зка; LMA – поздовжній м’яз відхідника; PM – промежинна мембрана; PRM – лобково-прямокишковий м’яз; EAS – зовнішній сфінктер відхідника; PUL – лобково-ретральні зв’язки; U – уретра; PB – тіло промежини; EUL – зовнішня уретральна зв’язка; PCF – лобково-шийкова фасція; USL – крижово-маткові зв’язки; RVF – прямокишково- піхвова фасція; LP – леваторне плато; РВ – тіло промежини; PСM – лобково-куприковий м’яз; ATFP – сухожилкова дуга тазової фасції

mazg19_6_4762_f25-300x231.jpg

Рис. 25. Зони ушкодження зв’язок та фасцій тазових органів жінки (Р - лобковий симфіз)

P. Petros (2007, 2015) [22, 72] виділяє три зони ушкодження підтримуючих зв’язок, фасцій тазових органів і тазового дна жінки (рис. 25):

  • передня – простягається від зовнішнього отвору уретри до шийки СМ. Включає лобково-уретральні зв’язки, субуретральний гамак і зовнішню уретральну зв’язку;
  • середня – простягається від шийки СМ до шийки матки чи купола піхви після гістеректомії. Включає лобково-шийкову фасцію, сухожилкову дугу тазової фасції, кардинальні зв’язки та парацервікальне фіброзне кільце;
  • задня – продовжується від шийки матки (купола піхви після гістеректомії) до тіла промежини. Включає крижово-маткові зв’язки, прямокишково-піхвову фасцію та тіло промежини.

Порушення фасцій і зв’язок першої зони проявляється клінічно стресовим НС, другої – різними видами цистоцеле, третьої – ентероцеле, пролапсом матки або купола піхви (у разі перенесеної гістер­ектомії), ректоцеле.

Існують дві антагоністичні сили при роботі непосмугованих м’язових волокон шийки СМ. Скорочувальна система включає:

  • волокна середнього м’язового шару детрузора навколо шийки, які відтягують її краніально;
  • петлі м’язів детрузора навколо шийки, які звужують її просвіт.
mazg19_6_4762_f26-300x177.jpg

Рис. 26. Топографія та рухливість (у нормі) шийки СМ у спокої (рожевий колір) та при сечовипусканні (червоний колір) [81]

Ці циркулярні волокна створюють задній уретро-везикальний кут. Дилатаційна система шийки СМ представлена передніми та задніми по­здовжніми м’язовими пучками зовнішнього шару детрузора (див. рис. 2). При сечовипусканні скорочення цих м’язових волокон призводить до опущення та відкриття шийки СМ, яка набуває лійкоподібної форми (рис. 26). Відкриттю шийки сприяють скорочення внутрішніх поздовжніх волокон трикутника СМ та уретри по всій її довжині, а також релаксація м’язових компонентів лобково-урет­ральної зв’язки (деякі фахівці цю частину лобково-уретральної зв’язки називають лобковоміхуровим м’язом) [46, 82]. Роль посмугованого зовнішнього сфінктера уретри в пасивному утриманні сечі обмежена. Посмугований сфінктер спрацьовує при невідкладному позиві до сечовипускання, при переміщенні тіла з горизонтального положення у вертикальне, при фізичному навантажені, а також у процесі зупинки акту сечовипускання. Рефлекс скорочення посмугованого сфінктера спрацьовує раніше, ніж відбувається. У процесі зупинки сечовипускання м’язи компресора уретри та уретро-вагінального сфінктера стискають уретру в середній частині та разом із m. bulbospongiosus тягнуть донизу й каудально дистальний відділ уретри; лобково-куприковий м’яз (частина m. levator ani) і лобково-міхуровий м’яз тягнуть проксимальний відділ уретри догори й краніально. При цьому виникає ефект стискання та подовження уретри з одночасним підняттям шийки СМ на ± 3 см (рис. 27). P. E. Petros (2007) [72] в утриманні сечі велике значення приділяє лобково-урет­ральним зв’язкам, які створюють «коліно» (вигин) уретри при дії протилежних сил – лобково-куприкового м’яза та леваторного плато – м’язово-зв’язкового утворення, яке складається із клубово-куприкового м’яза та прямокишковокуприкової зв’язки (рис. 28). Подовження та вигин уретри за рахунок внутрішнього та зовнішнього сфінктерних механізмів уретри дає змогу докласти значно менших зусиль для її стиснення. Ш. Раз (2019) [27] порівнює уретру із садовим шлангом, виходячи із фізичних законів: стиснути шланг та перервати струмінь води у ньому значно легше, якщо під ним твердий ґрунт (мається на увазі суб­уретральний піхвовий гамак), а шланг має вигин (вигин уретри). Даний постулат підтримує більшість урологів та гінекологів [15, 53, 85].

mazg19_6_4762_f27-300x184.jpg

Рис. 27. Механізм утримання сечі у СМ: м’язи тазового дна жінки та лобково-міхуровий м’яз (частина лобково-міхурової зв’язки) піднімають (у бік лобкового симфізу) шийку СМ та проксимальний відділ уретри, компресор уретри притискає її середній відділ до передньої стінки піхви у вигляді слінга, а поздовжні волокона СМ та уретри піднімають та подовжують уретру [82]: 1 – лобкова кістка; 2 – лобково-міхуровий м’яз; 3 – глибокий поперечний м’яз промежини; 4 – зовнішній сфінктер уретри; 5 – прямокишково-міхуровий м’яз; 6 – дно СМ з поздовжніми м’язовими волокнами; 7 – пряма кишка; 8 – м’яз-підіймач відхідника (лобково-прямокишкова частина); 9 – сечовий міхур

mazg19_6_4762_f28-300x285.jpg

Рис. 28. Механізм утримання сечі у СМ при неушкодженій лобково-уретральній зв’язці та збереженому субуретральному піхвовому гамаку [72]: PUL – лобково-уретральні зв’язки; PCM – лобково-куприковий м’яз; V – піхвовий гамак; BN – шийка СМ; VVL – місце фіксації піхви до дна СМ; LP – леваторне плато

НС може бути міхуровим та уретральним (сфінктерним). Міхурове нетримання зумовлене гіперактивністю СМ (детрузора), поганою розтяжністю та податливістю його стінок, а також нездатністю детрузора до скорочення (НС від переповнення СМ – парадоксальне НС, або парадоксальна ішурія). При міхуровому НС підвищений внутрішньоміхуровий тиск перевищує нормальний внутрішньо­уретральний. Уретральне стресове НС називають сфінктерним, і воно пов’язане з нездатністю сфінктерного апарату уретри утримувати її в закритому стані під час фізичного напруження, кашлю, чхання та за інших станів, які зумовлюють підвищення внутрішньочеревного тиску (під стресом розуміють підвищення внутрішньочеревного тиску, а не психологічний стан). Раніше (за часів СРСР) стресовим називали НС при напруженні. Міжнародне товариство з вивчення утримання сечі (ICS), а згодом (2010) разом з Міжнародною урогінекологічною асоціацією (ІUGА) 2002 р. опублікувало оновлену термінологію та класифікацію дисфукцій нижніх сечовивідних шляхів та пролапсу жіночих тазових органів [35, 57]. Визначення стресового НС у жінок представлено в таблиці 2.

Таблиця 2. Визначення стресового НС у жінок за даними ІСS (2002) та ICS/ІUGА (2010) [35, 57]

Вид нетримання сечі

Симптом

Ознака

Уродинамічне спостереження

Стресове НС

Мимовільне виділення (втрата) сечі при фізичному напруженні, чханні або кашлі

Спостереження мимовільного виділення сечі при фізичному напруженні, чханні або кашлі

Уродинамічно стресове НС – мимовільне виділення сечі при підвищенні внутрішньоміхурового тиску та при відсутності скорочень детрузора

J. G. Blaivas et al. (1998) [41] виділяють такі основні фізіологічні уретральні фактори утримання сечі у СМ:

  • змикання стінок уретри за рахунок сильноваскуляризованого слизового та підслизового шарів уретри;
  • стиснення уретри за рахунок еластичності її тканин. Присутність в уретрі колагену, еластину створює структуральну підтримку її тканин, наявності непосмугованих і посмугованих м’язів уретри;
  • збереження м’язово-фасціальної підтримки уретри та СМ;
  • збережений функціональний та невральний контроль уретри.

Стресове НС буває двох видів: по-перше, анатомічним (гіпермобільність уретри), тобто у результаті ослаблення м’язово-фасціальної підтримки проксимального відділу уретри та шийки СМ виникає зміщення (опущення) міхурово-уретрального сегмента, втрата ним інтраабдомінальної позиції, що проявляється порушенням функції (НС) за стресових ситуацій; по-друге, недостатність функції сфінктерів уретри через перенесені раніше операції в ділянці шийки СМ та уретри, травми (пологової), опромінення, неврологічні розлади, а також недостатність естрогенів в організмі жінки в постменопаузі. Необхідно пам’ятати про можливе поєднання цих двох видів НС, а також про те, що 10% жінок похилого віку мають первинну (ідеопатичну) недостатність функції сфінктерів уретри [41]. Основним етіологічним фактором розвитку стре­сового НС є травматичні пологи із розтягненням, розривом і порушенням іннервації сфінктерного апарату уретри та підтримуючого м’язово-фасціально-зв’язкового апарату тазового дна (рис. 29).

mazg19_6_4762_f29-300x176.jpg

Рис. 29. Ушкодження м’яза-підіймача відхідника головкою плода при вагінальних пологах

mazg19_6_4762_f30-300x176.jpg

Рис. 30. Фактори ризику виникнення стресового НС у жінок

У патофізіології стресового НС також велике значення приділяється сполучній тканині нижніх сечових шляхів, а також зв’язкам і фасціям. Найбільш важливими елементами сполучної тканини є колаген та еластин, структура яких змінюється під час вагітності, пологів та у процесі старіння. У результаті цього зв’язки і фасції можуть слабшати, розтягуватися, розриватися, що негативно позначається на функції нижніх сечових шляхів та утримання сечі [22, 72]. Порушення іннервації уретри та атрофія її багатоваскуляризованого підслизового шару («слизового сфінктера») у постменопаузі є також важливими причинами виникнення стресового НС у жінок. На рисунку 30 представлено основні фактори ризику стресового НС у жінок, серед яких найбільш вивченими та доведеними є вік, ожиріння, вагітність і пологи [2, 31, 36, 53, 65, 85].

mazg19_6_4762_f31-300x167.jpg

Рис. 31. Схематичне зображення причин стресового НС у жінок [64, 65]

На рисунку 31 показано основні патогенетичні чинники стресового НС у жінок згідно зМіжнародною консультацією (нарадою) з НС (ІСІ, 2013, 2017).

Патофізіологія стресового нетримання сечі у жінок

вгору

Теорія манометричного тиску в закритій порожнині (EnhorningG. E., 1961) [15, 19, 23, 24, 31, 32, 85] ґрунтується на уродинамічних поглядах: СМ і проксимальний відділ уретри знаходяться в черевній порожнині, що закрита знизу тазовим дном, і в нормі будь-яке підвищення внутрішньочеревного тиску передається на ці ділянки рівномірно (рис. 32, 33). При стресовому НС через ослаблення м’язово-фасціальних підтримуючих структур шийка СМ та проксимальний відділ уретри опускаються нижче рівня діафрагми таза, виходять із манометричної порожнини, на відміну від СМ. При цьому виникає нерівномірна передача внутрішньочеревного тиску: він передається на СМ і не передається на шийку СМ та проксимальний відділ уретри. Внутрішньоуретральний тиск стає нижчим за суму внутрішньоміхурового та внутрішньочеревного тиску, і виникає НС.

mazg19_6_4762_f32-300x214.jpg

Рис. 32. Механізм трансмісії внутрішньочеревного тиску на проксимальний відділ уретри у нормі (фронтальна площина) [19]

mazg19_6_4762_f33-300x200.jpg

Рис. 33. Механізм трансмісії внутрішньочеревного тиску на проксимальний відділ уретри у нормі (а) та при напруженні (б) (сагітальна площина)

Ця теорія набула популярності після впровадження операцій із підвішуванням піхви у високому залобковому положенні (залобкових кольпопексій та кольпосуспензій за MarshallMarchettiKrantz та Burch) у 50-60-х роках минулого сторіччя. На жаль, вона не роз’яснює, чому не у всіх жінок з опущенням шийки СМ та проксимального відділу уретри виникає стресове НС. Крім того, проведені експерименти довели, що згідно з фізико-математичними розрахунками тиск із черевної порожнини не може передаватися на просвіт уретри. Уродинамічними дослідженнями також виявлено, що тиск в уретрі при кашлі перевищує тиск у СМ ще до початку передачі внутрішньочеревного тиску. Разом з тим практика показала, що лише одна передня кольпорафія без підняття та фіксації шийки СМ у високій залобковій позиції може бути успішною в лікуванні стресового НС. Перед виконанням операцій із підвішуванням піхви хірург повинен визначити функціональний стан сфінктерного апарату уретри за допомогою уродинамічних досліджень, і в разі його порушення підвішуюча операція не показана, натомість пацієнтці потрібно виконати встановлення субуретрального слінга.

Теорія «гамака» (DeLanceyJ. O.L., 1994) [15, 19, 23, 24, 31, 32, 85]. Прибічники теорії вважають, що уретра лежить у гамакоподібному утворенні, сформованому тазовою фасцією та передньою стінкою піхви (рис. 34, 35). Стабільність цього «гамака» зумовлена тим, що латерально він прикріплений до внутрішніх країв m. levator ani за допомогою сухожилкової дуги тазової фасції. При підвищенні внутрішньочеревного тиску виникає сила, направлена вниз на вентральну (передню) поверхню уретри, що притискає її до «гамака». Від цілісності та стабільності цього шару залежать утримання уретри в порожнині таза та ефективність затульного механізму шийки СМ і проксимального відділу уретри.

mazg19_6_4762_f34-300x180.jpg

Рис. 34. Cхематичне зображення (а, б – вигляд збоку) підтримуючого апарату уретри та теорія «гамака» утримання сечі при підвищенні внутрішньочеревного тиску (позначений стрілкою) [81]: 1 – внутрішньотазова фасція; 2 – передня стінка піхви; 3 – пряма кишка; 4 – зовнішній сфінктер відхідника; 5 – сухожилкова дуга тазової фасції; 6 – м’яз-підіймач відхідника; 7 – уретра; 8 – промежинна мембрана

mazg19_6_4762_f35-300x125.jpg

Рис. 35. Теорія «гамака» стресового НС: а – внутрішньочеревний тиск (позначено стрілками) зміщує та притискає уретру до стабільного підтримуючого шару (позначено чорним кольором); б – нестабільний підтримуючий шар (позначено пунктиром) неефективний для підтримки уретри; в – незважаючи на гіпермобільність уретри та наявність цистоцеле стабільність підтримуючого шару збережена, внаслідок чого уретра піддається стисканню й НС при напруженні відсутнє [19]

Теорія підвищеної рухливості задньої стінки уретри та шийки СМ. Деякі автори [66] пропонують такий механізм розвитку сфінктерної недостатності уретри та шийки СМ, який виникає внаслідок уретральної гіпермобільності (рис. 36). Вони вважають, що проксимальний відділ уретри та шийка СМ (їхні передні поверхні) міцно втримуються лобково-уретральними та лобково-міхуровими зв’язками. В осіб з гіпермобільністю уретри та ослабленням її задньої підтримки під час підвищення внутрішньочеревного тиску задня стінка уретри опускається значно більше, ніж передня. Це призводить до відкриття (провисання) проксимального відділу уретри та шийки СМ. Якщо сфінктерний апарат уретри та шийки СМ не ушкоджений, то він запобігає провисанню й відкриттю зазначених структур. Із виснаженням або ушкодженням сфінктерного апарату цих органів виникає стресове НС. Уретроскопія з виявленням розширення шийки СМ та проксимального відділу уретри була й залишається одним із методів діагностики стресового НС у жінок. Саме тому слінгові операції раніше були зосереджені на встановленні субуретральної петлі під проксимальним відділом уретри.

mazg19_6_4762_f36-300x297.jpg

Рис. 36. Механізм сфінктерної недостатності уретри через підвищену рухливість її задньої стінки [66]

Теорія перерозтягнення та розриву лобково-уретральних та лобково-міхурових зв’язок. Х. Кремлинг (1985) [11], P. Petros (2007) [72] вважають, що причиною стресового НС, крім ослаблення підтримуючих уретру та шийку СМ м’язово-фасціальних структур, є перерозтягнення та розрив лобково-уретральних та лобково-міхурових зв’язок, що призводить до опущення міхурово-уретрального сегмента, порушення передачі внутрішньочеревного тиску на уретру та виникнення стресового НС (рис. 37). Сучасні ультразвукові та магнітно-резонансні дослідження підтверджують наявність перерозтягнення та розриву лобково-уретральних зв’язок.

mazg19_6_4762_f37-300x274.jpg

Рис. 37. Лобково-уретральні та лобково-міхурові зв’язки у нормі (а) та з ознаками перерозтягнення й розриву з опущенням (гіпермобільністю) шийки СМ (б) [11]

Теорія сфінктерної недостатності уретри. Теорія порушення сфінктерної функції уретри в етіології стре­сового НС у жінок підтримується як урологами, так і гінекологами протягом останніх 100 років. Із впровадженням у практичну урогінекологію методів визначення функціонального стану уретри у жінок ця теорія є однією з основних. Було виявлено, що сфінктерна недостатність уретри виникає не лише після операцій на передній стінці піхви та органах тазового дна, травматичних пологів, попередніх антистресових операцій, опромінення органів таза, при гормональній недостатності у постменопаузі, порушенні іннервації тазових органів, але може бути і вродженою та спадковою. Сфінктерна недостатність уретри зустрічається у жінок як із гіпермобільністю уретри, так і без неї. Порушення сфінктерної функції уретри вимагає виконання слінгової операції (уретропексії) для стиснення уретри [18] (рис. 38).

mazg19_6_4762_f38-300x131.jpg

Рис. 38. Відновлення функції уретри з утримання сечі у СМ: а – нормальна уретра; б – розширення та провисання уретри в результаті порушення її сфінктерної функції; в – стиснення уретри субуретральним слінгом (схематичне зображення на поперечному розрізі) [79]

Інтегральна теорія виникнення стресового НС у жінок, запропонована P. Petros та U. Ulmsten (1990, 1994) [22, 72], розглядає нормальну функцію тазового дна жінки як збалансовану та взаємопов’язану систему, що складається з м’язів, сполучної тканини та нервів. Сполучна тканина при цьому є найбільш уразливим компонентом системи. Згідно з цією теорією, закриття та відкриття уретри відбувається завдяки скороченню або розслабленню лобково-куприкового м’яза (PCM) (рис. 39). Уретра міцно фіксується лобково-уретральною зв’язкою (PUL) та передніми частинами лобково-куприкового м’яза, що дозволяє м’язам, які виконують тягу назад (LMA– поздовжній м’яз прямої кишки; LP – леваторне плато – м’язово-зв’язкове утворення, яке складається із клубово-куприкового м’яза та прямокишково-куприкової зв’язки), витягувати уретру та закривати її проксимальну частину (позначено літерою «с» – closure, або закриття). Розслаблення лобково-куприкового м’яза дає можливість леваторному плато та поздовжньому м’язу прямої кишки відкрити просвіт уретри (позначено літерою «о» – opening, або відкриття) під час сечовипускання (передня стінка піхви позначена пунктирною лінією). Порушення лобково-урет­ральної зв’язки, субуретрального піхвового гамака та зовнішньої уретральної зв’язки призводить до стресового НС. P. Petros та U. Ulmsten запропонували залобковий синтетичний субуретральний пубовагінальний слінг (операція TVT, при якій синтетична поліпропіленова стрічка встановлюється під уретрою через розріз передньої стінки піхви без натягу) під середньою частиною уретри (де найбільший внутрішньоуретральний тиск) для заміщення втраченої функції лобково-урет­ральних зв’язок та лікування стресового НС у жінок (рис. 40).

mazg19_6_4762_f39-300x225.jpg

Рис. 39. Механізм відкриття та закриття уретри [22, 72]: PS – лобковий симфіз; PCM – лобково-куприковий м’яз; Н – піхвовий гамак; С – закриття уретри; О – відкриття уретри; LMA – поздовжній м’яз прямої кишки; LP – леваторне плато; PUL – лобково-уретральна зв’язка

mazg19_6_4762_f40-300x204.jpg

Рис. 40. Схематичне зображення встановлення (вигляд збоку) залобкового середньоуретрального субуретрального слінга (залонна уретропексія) у жінок зі стресовим нетриманням сечі (операція TVT)

Через високий ризик ушкодження СМ, судин, нервів, кишечника, затримки сечі у післяопераційному періоді та виходячи з положень інтегральної теорії Е. Delorm 2001 р. запропонував встановлювати середньоуретральний слінг через затульний отвір (операція ТОТ).

Г. А. Савицкий та співавт. (2011) [29, 30] зазначають, що механізм утримання сечі у жінок при напруженні є складною та багатофакторною системою, де кожний елемент робить свій внесок у її успішне функціонування. Подальші наукові дослідження механізму утримання сечі та патофізіології стресового НС у жінок, можливо, допоможуть практичним лікарям успішно лікувати таке поширене жіноче захворювання, адже сьогодні ані консервативне, ані хірургічне лікування не гарантує жінці 100% успіху в одужанні.

Список використаної літератури

1. Акушерство та гінекологія: у 4 т.: національний підручник / за ред. В. М. Запорожана. Т. 4: оперативна гінекологія. Київ: ВСВ «Медицина», 2014. 696 с.

2. Александров В. П., Куренков А. В., Николаева Е. В. Стрессовое недержание мочи у женщин. С. Петербург. Издательский дом СПб МАПО, 2006. 94 с.

3. Баггиш М. С., Каррам М. М. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии: пер. с англ. 2е изд. Лондон. Elsevier Ltd, 2009. 11-80 с.

4. Гаджиева З. К. Нарушения мочеиспускания: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАРМедиа, 2010. 176 с.

5. Гаджиева З. К., Газимиев М. А., Касян Г. Р. Недержание мочи у женщин. Урология. 2016. № 2 (прил. 2). С. 20-37.

6. Горовий В. І. Сучасні підходи до діагностики та лікування НС у жінок. Деякі аспекти класифікації та лікування стресового НС у жінок. Урологія. 2012. Т. 16. № 1 (60). С. 21-33.

7. Горовий В. І. Захворювання уретри у жінок. Медичні аспекти здоров’я жінки. 2015. № 7 (93). С. 42-47.

8. Запорожан В. М. Оперативна гінекологія. Одеса: Одеський державний медичний університет, 2006. С. 293-315.

9. Запорожан В. Н., Процепко О. О. Оперативное лечение урогенитального пролапса влагалищным доступом. Одесса: Одесский медуниверситет, 2010. 160 с.

10. Илюхин Ю. А., Переверзев А. С., Щукин Д. В. и др. Урогинекологический атлас. Белгород, 2001. 272 с.

11. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2е изд. Москва: Медицина, 1986. 488 с.

12. Клінічна анатомія сечостатевих органів / за ред. В. І. Горового, В. О. Шапринського, Б. Ф. Мазорчука. Вінниця: Твори, 2016. 640 с.

13. Крупин В. Н., Белова А. Н. Нейроурология. Руководство для врачей. Москва: Антидор, 2005. 464 с.

14. Куликовский В. Ф., Олейник Н. В. Тазовый пролапс у женщин. Руководство для врачей. Москва: ГЭОТАРМедиа, 2008. 256 с.

15. Недержание мочи у женщин: методические рекомендации. 4-е изд. О. Б. Лоран и др. .Москва, 2017. 72 с.

16. Нeймарк А. И., Раздорская М. В. Недержание мочи у женщин. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 128 с.

17. Оперативна хірургія та топографічна анатомія: підручник / за ред. М. П. Ковальського. Київ: ВСВ «Медицина», 2010. 504 с.

18. Оперативная гинекология. В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, Н. А. Щукина, А. А. Попов. 2-е изд., перераб. Москва: МЕДпрессинформ, 2013. 320 с.

19. Переверзев А. С. Клиническая урогинекология. Харьков: Факт, 2000. 360 с.

20. Переверзев А. С., Козлюк В. А. Симптомы нижних мочевых путей. Харьков: Факт, 2009. 431 с.

21. Перинеология: Болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, проктологических аспектах / под ред. В. Е. Радзинского. Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 336 с.

22. Петрос П. Женское тазовое дно. Функции, дисфункции и их лечение в соответствии с интегральной теорией: пер. с англ. / под ред. Д. Д. Шкарупы. Москва: МЕД-прессинформ, 2016. 400 с.

23. Петров С. Б., Куренков А. В., Шкарупа Д. Д., Карнаухов И. В. Механизм удержания мочи у женщин и предпосылки клинической эффективности синтетического среднеуретрального слинга. Журнал акушерства женских болезней. 2009. Т. LVIII, вып. 3. С. 86-94.

24. Практична урогінекологія: курс лекцій / за ред. В. І. Горового. Вінниця: Вінницька обласна друкарня, 2015. 728 с.

25. Пушкарь Д. Ю., Касян Г. Р. Функциональная урология и уродинамика. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 376 с.

26. Пушкарь Д. Ю., Касян Г. Р. Ошибки и осложнения в урогинекологии. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 384 с.

27. Раз Ш. Атлас реконструктивной хирургии влагалища: пер. с англ. / Под ред. В. Е. Радзинского. Москва: ГЭОТАРМедиа, 2019. 312 с.

28. Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Уродинамические аспекты недержания мочи при напряжении у женщин. С. Петербург: Синтез Бук, 2008. 240 с.

29. Савицкий Г. А., Беженарь В. Ф., Савицкий А. Г. и др. Физиология и патология механизма удержания мочи у женщин: теоретические и практические аспекты. Эксперементальная и клиническая урология. 2011. № 1. С. 26-32.

30. Савицкий Г. А., Беженарь В. Ф., Савицкий А. Г. и др. Физиология и патология механизма удержания мочи у женщин: теоретические и практические аспекты (ч. 2). Эксперементальная и клиническая урология. 2011. № 4. С. 16-22.

31. Стресове нетримання сечі у жінок. В. І. Горовий, В. П. Головенко, О. О. Процепко та ін. Вінниця: РВВ ВАТ «Віноблдрукарня», 2003. 304 c.

32. Сучасні принци діагностики та лікування нетримання сечі у жінок без пролапсу тазових органів: метод. Рекомендації. В. І. Горовий, Б. Ф. Мазорчук, Г. В. Чайка та ін. Вінниця: Вінницька обласна друкарня, 2014. 148 с.

33. Урогинекологическая гинекология: практическое руководство для врачей / под ред. Ю. В. Цвелева, С. Б. Петрова. – С. Петербург: ООО «Издательство Фолиант», 2006. 272 c.

34. Херт Г. Оперативная урогинекология: пер. с англ. / под ред. Н. А. Лопаткина, О. И. Аполихина. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 276 c.

35. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization subcommittee of the International Continence Society. Neurourology and Urоdynamics. 2002. Vol. 21. P. 167-178.

36. Abrams P. Artibani W. Understanding stress urinary incontinence. Belgium: Ismar Healthcare, 2004. 96 p.

37. Аoki Y., Brown H. W., Brubaker L. et al. Urinary incontinence in women. Nat. Rev. Dis. Primes. 2018. Doi: 10.10-38.

38. Atlas of human anatomy / M. Schuenke, E. Schulter, U. Schumacher. Stuttgunt, New York: Thieme, 2010. 386 p.

39. Atlas of human anatomy / Frank H. Netter. 5th ed. Saunders Elsevier, 2011. 618 р.

40. Baggish M. S., Karram M. M. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. 3-rd ed. Elsevier Saunders, 2011. P. 1007-1126.

41. Blaivas J. G., Romauzi L. J., Heritz D. M. Urinary incontinence: pathophysiology, evaluation, treatment, overview and nonsurgical management // Campbell’s Urology / Walsh P. C. et al. 7-th ed. Vol. 1. Philadelphia: W. B. Sаunders, 1998. P. 1007-1043.

42. Bratila E., Vladareanu S., Berceanu C. et al. The anatomy of urinary continence in women. Ginecologie. 2015. № 10. Р. 45-57.

43. CampbellWalsh Urology / L. R. Kavoussi et al. 10-th ed. Elsevier Saunders, 2012. 37-54 p.

44. CampbellWalsh Urology / A. J. Wein et al. 11-th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016. 49-04 p.

45. Comprehensive gynecology / G. M. Lentz et.al. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2012. 922 p.

46. DeLancy J.O.L. Anatomy // Clinical urogynaecology / S. L. Stanton, A. K. Monga. 2-nd ed. London: Churchill Livingstone, 2000. P. 3-18.

47. DeLancy J., Gosling J., Creed K. et al. Gross anatomy and cell biology of the lower urinary tract. Incontinence / P. Abrams et al. 2nd ed. Paris: Health Publication Ltd., 2002. P. 19-82.

48. De Groat W., Graffiths D., Yoshimura N. Neural control of the Lower urinary tract. Compr. Physiol. 2015. Vol. 5. P. 327-396.

49. Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery / H. P. Drutz et al. Springer, 2003. P. 25-36.

50. Female genital prolapse and urinary incontinence / V. Gomel, B. van Herendael. Informa Healthcare, 2008.

51. Female urology, urogynecology, and voiding disfunction / S. P. Vasavada et al. New York: Marcel, 2005. 950 p.

52. Female urology. A practical clinical guide / H. B. Goldman, S. P. Vasavada – Humana Press Inc., 2007. 434 p.

53. Female urology / S. Raz, L. V. Rodriguez. 3-rd ed. Elsevier Saunders, 2008. 10-38 p.

54. Fowler C., Griffiths D., de Groat W. C. The neural control of micturation. Nat. Rev. Neurosci. 2008. Vol. 9. P. 433-466.

55. Gosling J. A., Dixon J. S., Critchley H. O.D., Thomson S. A. Acomparative study of human external sphincter and periurethral levator ani muscles. J. Urol. 1981. Vol. 53. P. 35-41.

56. Gray’s Anatomy. The anatomical basis of clinical practice / S. Standring et al. 40th ed. Churchill Livingstone Elsevier, 2008. 26-72 p.

57. Haylen B. T., Ridder D., Freeman R. M. et al. An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) join report on the tetminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics. 2010. Vol. 29. P. 4-20.

58. Hinman’s atlas of urosurgical anatomy / MacLennan G.T. 2-nd ed. Elsevier Saunders, 2012. 360 p.

59. Hinata N., Murakami G. The urethral rhabdosphincter, levator ani muscle, and perineal membrane: a review. BioMed. Research International. 2014. 18 p.

60. Hutch J. A. A new theory of the anatomy of the internal urinary sphincter and the phisiology of micturition. IV. The urinary sphincteric mechanism. J. Urol. 1967. Vol. 97. P. 705-712.

61. Hutch J. A. A new theory of the anatomy of the internal urinary sphincter and the phylology of micturition. II. The base plate. J. Urol. 1966. Vol. 96. P. 182-188.

62. Hutch J. A. The internal urinary sphincter: doubleloop system. J. Urol. 1971. Vol. 105. P. 375-383.

63. Hutch J. A., Rambo O. N. A new theory of the anatomy of the internal urinary sphincter and phisiology of micturition. III. Anatomy of the urethra. J. Urol. 1967. Vol. 97. P. 696-704.

64. Incontinence / P. Abrams et al. 5th ed. ICUD – EAU, 2013. 19-82 р.

65. Incontinence / P. Abrams et al. 6th ed. ICS – ICUD, 2017. 23-36 p.

66. Koelbl H., Mostwin J., Boiteux J. P. et al. Pathophisiology. Incontinence / P. Abrams, L. Cardoso, S. Khoury, A. Wein editors. 2-nd ed. Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd., 2002. P. 203-241.

67. Lukacz E. S., SantiagoLastra Y., Albo M. E., Brubaker L. Urinary incontinence in women. A review. JAMA. 2017. Vol. 318. P. 1592-1604.

68. McGuire E. J. Pathophysiology of stress urinary incontinence. Reviews in Urology. 2004. Vol. 6. P. 11-17.

69. Netter F. H. Atlas of human anatomy. 7-th ed. Summit, New Jersey: CIBAGEIGY Corporation, 1994. P. 337-377.

70. Olsen A. L., Smith V. J., Bergstrom J. O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 89. P. 501-506.

71. Pelvic floor dysfunction: a multidicciplinary approach / G. W. Davila et al. Springer – Verlag London Limited, 2006. P. 70-93.

72. Petros P. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management to the integral theory. 2-nd ed. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2007. 260 p.

73. Raz S., Slothers L., Chopra A. Vaginal reconstructive surgery for incontinence and prolaps. Campbell’s Urology / P. C. Walsh et al. 7-th ed. Vol. 1. Philadelphia: W. B. Saunders, 1998. P. 1059-1094.

74. Stanton S. L., Monga A. K. Clinical urogynaecology. 2-nd ed. Churchill Livigstone, 2000. 742 р.

75. Surgical management of pelvic organ prolapsed / M. Karram, S. F. Maher. Elsevier Saunders: Philadelphia, 2013. 186 p.

76. Tanagho E. A., Pugh R. C. The anatomy and function of the ureterovesical function. Br. J. Urol. 1965. Vol. 35. P. 151-155.

77. Tanagho E. A., Smith D. R. Mechanism of urinary continence / Embriologic, anatomic and pathologic considerations. J. Urol. 1968. Vol. 100. P. 640-646.

78. Tanagho E. A. Anatomy of the lower urinary tract. Campbell’s Urology / P. C. Walsh et al. 6-th ed. Vol. 1. Philadelphia: W. B. Saunders, 1992. P. 40-69.

79. Te Linde’s operative gynecology / J. A. Rock, H. W. Jones. 10-th ed. Philadelphia: Walters Klumer, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 14-70 p.

80. Therapeutic Management of incontinence and pelvic pain / J. Haslam, J. Laycock. 2-nd ed. Springer, 2008. 302 p.

81. Textbook of female urology and urogynaecology / L. Cardozo, D. Staskin. 2-nd ed. Informa Healthcare. 2006. 13-84 p.

82. Thieme Atlas of Anatomy / M. Schuenke et al. Thieme: Stuttgart. New York, 2010. 370 p.

83. Vaginal surgery for incontinence and prolapse / P. E. Zimmern et al. Springer – Verlag London Limited, 2006. 304 p.

84. Vaginal surgery for the urologist / V. W. Nitti et al. Elsevier Saunders, 2012. 190 p.

85. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery / M. D. Walters, M. M. Karram. rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. 600 р.

86. Uroginecologia in primare care / P. J. Culligan, R. P. Goldberg. Springer – Verlag London, 2007. 166 p.

87. Williams obstetrics / F. G. Cunningham et al. 24-th ed. New York: Mc Graw – Hill Education, 2014. 13-58 p.

Анатомия стрессового недержания мочи у женщин

В.И. Горовой, А.И. Яцина

В статье рассмотрены актуальность и малоизученность проблемы, представлены наиболее распространенные теории патофизиологии стрессового недержания мочи. Раскрыто анатомо-топографические особенности строения малого таза, совокупность кровоснабжения, иннервации, тесные функциональные связи, что дает возможность рассматривать малый таз как единую многокомпонентную, сложную систему, где практически любые, на первый взгляд локальные, изменения трансформируются в дисфункции и в анатомические нарушения соседних органов.

Подробно описаны анатомические особенности сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры у женщин, основные физиологические уретральные факторы удержания мочи в мочевом пузыре.

Ключевые слова: мочевой пузырь, уретра, тазовое дно, мязово-фасциальний аппарат, иннервация.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2019 Рік

Зміст випуску 7-8 (128-129), 2019

  1. З. М. Дубоссарская, Ю. А. Дубоссарская

  2. І. Б. Вовк, І. В. Бачинська

  3. О. І. Буткова, І. А. Жабченко, Т. М. Коваленко

  4. С. К. Джораєва, В. В. Гончаренко, Ю. В. Щербакова, О. К. Іванцова, О. В. Щеголєва, А. Р. Бабута

  5. Вол. В. Подольський, В. В. Подольський

  6. С.О. Возіанов, О. В. Ромащенко, В. М. Григоренко, С. М. Мельников, В. В. Білоголовська, О. В. Бабич, Л. Ф. Яковенко

  7. В. І. Горовий

Зміст випуску 6 (127), 2019

  1. Т.В. Авраменко, І.М. Мелліна, Л.М. Бикова

  2. Д.Р. Шадлун, Є.В. Гріжимальский, А.Й. Гарга

  3. О.Г. Горбатюк, О.В. Васьків, А.П. Григоренко, А.С. Шатковська, А.М. Біньковська, В.Ю. Онишко

  4. Тобі де Вільєрс, О.Л. Громова

  5. О.В. Ромащенко, А.В. Руденко, Л.Ф. Яковенко

  6. В.І. Горовий, О.І. Яцина

Зміст випуску 4-5 (125-126), 2019

  1. З.М. Дубоссарська, В.Т. Нагорнюк

  2. Н.С. Луценко, О.Д. Мазур, Р.В. Слухенська

  3. Є.В. Гріжимальський, А.Й. Гарга

  4. О.И. Клычева, А.Б. Хурасева

  5. О.В. Ромащенко, В.М. Григоренко, В.В. Білоголовська, О.В. Бабич

  6. Н.В. Хомяк, В.И. Мамчур

  7. А.Д. Дюдюн

Зміст випуску 3 (124), 2019

  1. О.А. Ефименко

  2. О.П. Гнатко, В.Ф. Нагорна, Н.О. Удовікова, Н.Г. Скурятіна

  3. Девід Серфаті

  4. В.І. Горовий

Зміст випуску 1-2 (122-123), 2019

  1. І.А. Жабченко

  2. О. Йоскович, J. Fazakas, Р.О. Ткаченко, О.А. Галушко

  3. Вл.В. Подольський, В.В. Подольський

  4. О.В. Дженина, В.Ю. Богачев, В.Н. Лобанов, А.Л. Боданская

  5. В. Новикова, С. Езов

  6. С.П. Пасечников

  7. В.І. Горовий

Випуски поточного року

Зміст випуску 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback