Инфекции мочевыводящих путей: настоящее и будущее препарата Цисто-аурин

Вопросы лечения и профилактики инфек­ционно-вос­палительных заболеваний мочевыделительного тракта были и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связано с распространенностью, социально-экономической значимостью данной патологии, а также с прогрессирующим ростом резистентности микроорганизмов к применяемым антибиотикам.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают второе место после респираторных заболеваний по количеству обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Почти половина женской популяции испытывает, по крайней мере, один эпизод цистита в течение жизни. Факторы риска развития ИМП у женщин включают сексуальную активность, использование спермицидов, смену полового партнера, семейный анамнез и перенесенную в детстве ИМП. Наиболее распространенным возбудителем неосложненных ИМП является кишечная палочка, на втором месте – Staphylococcus saprophyticus. Несмотря на очевидную пользу применения антибиотиков, неправильное их использование усугубляет проблему растущей резистентности микроорганизмов, которая представляет серьезную угрозу для пациентов. В современных условиях в 20-50% случаев оказания неотложной урологической помощи антибиотики используются неправильно: слишком короткими курсами, или без учета чувствительности патогенов [1].

Характерной особенностью ИМП у женщин является рецидивирующее течение. Обострение цистита после первого эпизода инфекции наблюдается в 25-40% случаев. Важную роль в патогенезе рецидивов играют такие свойства микроорганизмов, как антибиотикорезистентность, вирулентность, формирование бактериальных ассоциаций, способность влиять на иммунный ответ макроорганизма.

Антибактериальная терапия и антибиотикопрофилактика – основа современной стратегии лечения рецидивирующих ИМП. В то же время рост резистентности уропатогенов и формирование полирезистентных штаммов, негативные последствия антибиотикотерапии в виде иммуносупрессии, грибковой инфекции, кишечного и генитального дисбиоза свидетельствуют о целесообразности разработки альтернативных подходов к лечению часто рецидивирующих ИМП. Все большее число клинических исследователей считают целесо­образным при лечении ИМП применять препараты золотарника обыкновенного (Solidago virgaurea), широко известного на сегодняшний день лекарственного растения, обладающего широким спектром целебных свойств. Золотарник уже давно использовался в Европе для лечения различных заболеваний. Его многогранная активность описана в труде немецкого врача и фармацевта Иоганна Шредера (Schrder Johann) «Pharmacopoeia medico-chymica sive thesaurus pharmacologicus» (1644), в книге «Учебник лекарственных средств» Герхарда Мадауса (Madaus Gerhard «Lehrbuch der Biologischen Heilmittel», 1938), в монографии Майера «Solidago Virga aurea L.» (1950).

По составу золотарник является настоящим кладом полезных веществ. На сегодняшний день установлено, что в этом растении содержатся разнообразные активные соединения, в т.ч. флавоноиды (кверцетин, кемпферол и их гликозиды, астрагалин и рутозид). Кроме того, в состав золотарника входят небольшое количество эфирного масла, кумарины, фенолкарбоновые кислоты (хлоргеновая, кофейная, гидроксикоричная) [2]. Механизм действия активных веществ золотарника до конца не выяснен. Предполагается, что входящие в его состав компоненты проявляют синергичный эффект. Благодаря такому богатому химическому составу золотарник активно применяется в европейских странах (Германия, Великобритания и др.).

Согласно оценке экспертов Европейского агентства по лекарственным средствам, экстракты травы золотарника обыкновенного обладают противовоспалительными, антибактериальными, обезболивающими и антиоксидантными свойствами [2].

Противовоспалительный эффект

Противовоспалительная активность Solidago virgaurea изучалась Jacker et al. (1981), в частности на экспериментальной модели отека. Было показано значительное уменьшение объема отека после внутривенного введения 1,25-2,5 мг/кг комплекса тритерпенового сапонина из данного растительного средства. В исследованиях in vitro (Melzig et al., 2000) обнаружено, что противовоспалительный эффект Solidago virgaurea обусловлен ингибированием активности лейкоцитарной эластазы – фермента, участвующего в прогрессировании воспаления. Кроме того, сложные эфирные сапонины способствовали повышению проницаемости клеточных мембран и стимуляции синтеза и высвобождения глюкокортикоидов в надпочечниках [2].

Антибактериальный эффект

В исследованиях in vitro (Thiem B., Gosliñska O., 2002; Kolodziej B. et al., 2011) обнаружена активность экстрактов золотарника в отношении значительного количества грамположительных и грам­отрицательных бактерий. По результатам этих исследований, минимальная бактерицидная концентрация данного фитопрепарата в отношении основных уропатогенов (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) не превышала 75 мг/мл, для сухих экстрактов – 8,85 мг/мл. Было доказано наличие у Solidago virgaurea активности также в отношении грамположительных бактерий, хотя они реже вызывают острый цистит [3].

Предполагается, что антибактериальная активность золотарника обусловлена способностью ингибировать фермент дигидрофолатредуктазу (Strehl E. et al., 1995), а также повреждать клеточные или внутриклеточные мембраны с последующим лизисом бактериальных клеток (Kalemba D., 2000).

Аналгезирующий эффект

Способность устранять болевые ощущения обнаружена у одного из компонентов экстрактов золотарника – лейокарпозида. В эксперименте J. Metzner et al. (1984) с применением термического воздействия было показано, что при введении под­опытным животным растительного экстракта увеличивается время до появления реакции на боль. Авторами доказано, что аналгезирующая активность золотарника сопоставима с таковой аминофеназона. При изучении механизма обезболивающего эффекта Solidago virgaurea установлено, что при передаче острой боли лейокарпозид подавляет связывание брадикинина с рецепторами, что способствует торможению передачи ноцицептивных импульсов.

Купирование болевого синдрома при приеме препаратов, содержащих экстракты золотарника, также может быть связано с наличием у этого растения спазмолитического действия. В эксперименте, проведенном in vitro на изолированных гладких мышцах кишечника, экстракт Solidago virgaurea индуцировал спазмолитическую активность, сравнимую с таковой у папаверина (Westendorf J., Vahlensieck W., 1981).

Экспериментальным путем при исследовании участков мочевого пузыря было выяснено, что способность золотарника расслаблять гладкую мускулатуру связана с неконкурентной блокадой М₂- и М₃-мускариновых рецепторов (Borchert V. E. et al., 2004).

Диуретические свойства

Особенностью мочегонного действия экстрактов золотарника является повышение диуреза без увеличения выделения с мочой ионов натрия, хлора, калия и бикарбоната, что позволяет длительно принимать этот растительный препарат без риска электролитных нарушений [4].

При изучении акваретической активности золотарника в эксперименте продемонстрировано, что эффект продолжается до 24 ч. Так, при введении флавоноидной фракции Solidago virgaurea (25 мг/кг per os) через сутки наблюдалось увеличение диуреза на 88% (Chodera et al., 1991).

Дополнительными преимуществами применения экстрактов Solidago virgaurea в лечении ИМП можно считать наличие иммуномодулирующих, антиоксидантных. Ряд авторов (Plohmann B.et al., 1997; 1999; Choi S. U. et al., 2004) отметили, что активные вещества, входящие в состав экстрактов золотарника, стимулируют функцию макрофагов и обусловливают активацию натуральных киллеров (NК-клетки), усиливая таким образом иммунный ответ на инфекцию. В исследованиях in vitro (Meyer B. et al., 1995) было обнаружено, что экстракты золотарника угнетали работу биохимических систем, генерирующих активные формы кислорода, что свидетельствует о наличии у данного растения антиоксидантной активности [3].

Таким образом, многогранное действие Solidago virgaurea в отношении воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы обусловило интерес к созданию на его основе медицинских препаратов для лечения ИМП. На фармацевтическом рынке Украины представлен стандартизированный препарат золотарника обыкновенного, единственный в максимальной дозе 300 мг, ЦИСТО-АУРИН производства компании «Эспарма» (Германия).

Клиническая эффективность препарата Цисто-аурин

М. В. Шостак и соавт. провели открытое проспективное контролируемое исследование (2018) эффективности и переносимости оригинального препарата золотарника обыкновенного Цисто-аурин в лечении хронического рецидивирующего цистита [4]. Пациентки (n = 96) были разделены на несколько статистически однородных групп. Пациентки группы А получали Цисто-аурин по 1 табл. 4 раза в день курсами по 15 дней каждого месяца в течение 6 мес, пациентки группы С (сравнения) специальной терапии не получали. Результаты данного исследования свидетельствуют о достоверном снижении числа рецидивов ИМП на 92,3% в течение 6 мес лечения, в зависимости от кратности приема препарата (рисунок).

Рисунок. Число эпизодов рецидивов ИМП в динамике

 

Рисунок. Число эпизодов рецидивов ИМП в динамике

Анализ влияния исследуемого препарата на лабораторные проявления часто рецидивирующей ИМП показал положительный эффект интермиттирующего режима терапии препаратом Цисто-аурин (курсами по 15 дней каждого месяца в течение 6 месяцев) в отношении пиурии, редукцию провоспалительной активности и статистически достоверное уменьшение проявлений воспаления мочевыделительной системы. Среди больных группы С статистически значимой динамики выявлено не было. Оценка влияния препарата на бактериурию показала клинически значимый и статистически достоверный бактериостатический эффект Цисто-аурина как в процессе лечения (на 41,0%), так и в проспективном 6-месячном периоде наблюдения после его приема (на 30,3%), что является подтверждением влияния препарата на персистенцию микроорганизмов. Детальный анализ наличия в моче отдельных уропатогенов показал статистически достоверное уменьшение количества под действием исследуемого препарата среди больных группы А в отношении E. сoli на 61,1%, Klebsiella pneumoniaе на 33,1%, P. mirabilis на 19,1%, P. aeruginosa на 21,1%, Candidaspp. на 19,4%.

По результатам оценки симптоматики рецидивирующего хронического цистита по шкале UTISA отмечено достоверное уменьшение выраженности ключевых клинических симптомокомплексов: поллакиурии (на 48,3%), императивных позывов (59,8%), боли и жжения (42,6%), неполного опорожнения мочевого пузыря (53,8%).

Клиническая и лабораторная эффективность лечения препаратом Цисто-аурин естественным образом отразилась на состоянии общего здоровья и на качестве жизни пациенток. Кумулятивный показатель качества жизни, связанного со здоровьем, свидетельствовал о достоверных преимуществах многократного приема препарата (1 табл. 4 раза в день).

На основании полученных результатов авторами был сформулирован вывод об эффективности и безопасности Цисто-аурина в лечении часто рецидивирующих ИМП. Интермиттирующий прием (1 таб. 4 раза в день по 15 дней каждого месяца) данного препарата дает возможность существенно сократить частоту рецидивов, объективно уменьшить количественные и качественные проявления бактериурии и пиурии. Прием препарата сопровождается объективным уменьшением частоты мочеиспусканий и ургентных позывов, снижением боли и дискомфорта, ассоциированных с ИМП. Результатом приема препарата является улучшение социальной адаптации, самооценки больных, возврат к привычному ритму повседневной активности, общее улучшение качества жизни, связанного со здоровьем.

Интересным представляется выполненное этими же учеными сравнительное исследование клинико-лабораторной эффективности и без­опасности приема препарата ЦИСТО-АУРИН и препарата ЭСПА-ФОЦИН, имеющего в составе традиционно применяющийся для первой линии антибиотикотерапии фосфомицина трометамол [5]. Пациентки (n = 126) с часто рецидивирующей ИМП были рандомизированы в статистически однородные группы. Наряду с использованием стратегии поведенческой терапии и посткоитальной профилактики, пациентки группы А также принимали Цисто-аурин по 1 табл. 4 раза в день курсами по 15 дней каждого месяца в течение 6 мес, группы D – Эспа-фоцин 3 г 1 раз в 10 дней в течение 6 мес, пациентки группы сравнения С специальной терапии не получали. На протяжении активной фазы лечения (6 мес) противорецидивная эффективность была достоверно выше среди больных, принимавших фосфомицин (Эспа-фоцин), – в течение первых трех месяцев лечения количество рецидивов уменьшилось на 86,8%, и достигнутый показатель (0,07 ± 0,09 рецидива за 3 мес) сохранялся неизменным до окончания приема антибиотика. Соответствующая динамика при приеме Цисто-аурина (группа А) была несколько ниже – 69,2% в течение 3 мес и 92,3% в течение 6 мес, в то время как у больных группы сравнения аналогичные показатели составили 21,4 и 7,1% соответственно. Несмотря на то что в группе D (прием Эспа-фоцина) достигнута более высокая клиническая эффективность в начале лечения, реверсия рецидивов у этих пациенток происходила быстрее, чем в группе Цисто-аурина. Суммарная эффективность на протяжении всего периода исследования составила в группе Цисто-аурина 61,5%, а в группе сравнения 21,4%.

Таким образом, в данном исследовании было доказано, что эффективность интермиттирующего приема Цисто-аурина при рецидивирующих ИМП сопоставима с таковой препарата фосфомицина трометамол (Эспа-фоцин). 4-кратный прием Цисто-аурина обеспечивает высокий клинический результат при неизменной длительности эффекта. Цисто-аурин имеет приоритет при необходимости значительной продолжительности противорецидивного лечения и особенно у больных ИМП с выраженной индукцией фунгинальной активности.

На основании вышеизложенного Цисто-аурин рекомендуется для эффективного лечения и профилактики рецидивов ИМП. Традиционно высокое немецкое качество и доступная цена препарата Цисто-аурин, в 1 таблетке которого содержится 300 мг сухого стандартизованного экстракта травы золотарника обыкновенного, дает возможность достигнуть более высоких показателей противорецидивного лечения ИМП, особенно в долгосрочной перспективе.

Список использованной литературы

1. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2019. URL: http://uroweb.org/guideline/urological-infections.

2. Assessment report on Solidago virgaurea L., herba. European Medicines Agency, 2008.

3. Савустьяненко А. В. Применение экстрактов золотарника обыкновенного (Solidago virgaurea L.) для лечения заболеваний мочевыводящих путей. Почки. 2014. № 3 (9). С. 29-37.

4. Шостак М. В., Костев Ф. И., Лукинюк Е. И. Эффективное лечение и профилактика часто рецидивирующих инфекций мочевых путей препаратом золотарника обыкновенного (Solidago virgaurea) Цисто-аурин®. Počki. 2018; 7 (3): 176-187.

5. Шостак М. В., Костев Ф. И., Лукинюк Е. И. Сравнительная эффективность различных подходов к метафилактике часто рецидивирующих инфекций мочевой системы. Počki. 2018; 7 (4): 245-260.

Подготовила Светлана Горбунова