Роль методов неинвазивного пренатального тестирования в скрининге хромосомных аномалий


В рамках Всеукраинского образовательного проекта международного форума репродуктивной медицины (IFRM) в Киеве в мае 2018 г. проходила научно-практическая конференция «Генетика в репродукции». Мероприятие организовано и проведено медицинским центром «Мати та дитина» с целью представления информации о новейших генетических технологиях для диагностики хромосомных аномалий плода. Предлагаем вашему вниманию обзор доклада О.В. Рыковой, руководителя клинического направления лабораторной диагностики отдела по работе с корпоративными клиентами медицинской лаборатории «Синэво», посвященный современным методам пренатального скрининга.

Каждая беременность сопряжена с той или иной степенью риска хромосомной патологии плода. Пренатальный скрининг – комплекс исследований, который проводится беременным для определения риска развития пороков плода. Методы скрининга позволяют с очень большой степенью вероятности выявить женщин с риском хромосомных аномалий, которым может быть показана биопсия ворсин хориона или амниоцентез. Лица, не попавшие в группу риска, не нуждаются в проведении дополнительных инвазивных исследований. Обнаружение повышенного риска хромосомной патологии у плода с помощью методов скрининга не является основанием для постановки диагноза. Окончательная диагностика осуществляется на основе кариотипирования материала плода.

На сегодняшний день показаниями для проведения инвазивной диагностики являются:

• выявление УЗИ маркеров хромосомных аномалий;
• данные генетического анамнеза;
• высокий риск по результатам расчета с помощью компьютерной программы;
• результаты неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ).

На современном этапе пренатальный скрининг на хромосомные аномалии плода проводят дважды: на 11-13-й и 16-18-й неделе беременности. Стандартные процедуры пренатального скрининга – УЗИ и исследование крови беременной.

Программы биохимического скрининга включают:

• в І триместре – оценку уровней ассоциированного с беременностью протеина А плазмы (рregnancy-associated plasma protein-A, РАРР-А) и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ);
• во ІІ триместре – оценку уровней ХГЧ, α-фето­протеина и эстриола.

Следует учитывать, что определяются не абсолютные значения маркеров, а так называемые multiple of the median (МоМ) – степень отклонения уровня биохимического маркера у женщины от медианы для определенного срока беременности. Таким образом, ключевым моментом расчета риска является правильно установленный гестационный возраст. Для его определения используется ряд показателей: копчико-теменной размер плода, бипариетальный размер головки плода, дата последней менструации, дата зачатия, дата переноса эмбриона и возраст. Согласно мнению специалистов, наиболее точным является копчико-теменной размер плода, особенно на ранних сроках беременности. Что касается размера головки плода, то степень погрешности (от 1 до 2 нед) при его измерении повышается с увеличением срока беременности.

Высокий биохимический риск трисомии по 21-й хромосоме (синдром Дауна) определяется при значении РАРР-А < 0,4 и ХГЧ > 2 МоМ. Снижение уровня РАРР-А также характерно для трисомии по 18-й (синдром Эдвардса) или 13-й (синдром Патау) хромосоме, преэклампсии, замершей беременности. Повышенный уровень ХГЧ может отмечаться при многоплодной беременности, угрозе прерывания беременности, пузырном заносе, резус-конфликте, сахарном диабете, применении вспомогательных репродуктивных технологий, приеме прогестерона.

В случае обнаружения отклонений биохимических маркеров необходимо проводить допол­нительное обследование (УЗИ, консультация генетика) и решать вопрос о целесообразности осуществления инвазивных диагностических процедур.

На основании результатов биохимического скрининга и УЗИ (выявление признаков хромосомной патологии) производится расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной аберрацией и врожденными пороками развития с помощью компьютерной программы. Программа рассчитывает риски для каждой патологии:

• возрастной риск;
• биохимический риск – на основании результатов определения биохимических маркеров с расчетом МоМ, корригированных по индивидуальным данным пациентки (этническая принадлежность, курение, наличие в анамнезе беременности с трисомией у плода, сахарный диабет, использование методов вспомогательных репродуктивных технологий);
• комбинированный риск – на основании результатов исследования биохимических маркеров с расчетом МоМ, корригированных по индивидуальным данным беременной и результатов УЗИ (толщина воротникового пространства).

Традиционный пренатальный скрининг имеет ряд недостатков. Посредством этих методов оцениваются преимущественно три наиболее распространенные анеуплодии, что значительно ограничивает возможности выявления других патологий, в т.ч. и микроделеционных синдромов. Кроме того, оценка риска с помощью компьютерной программы в значительной степени зависит от данных УЗИ и ряда других факторов, что приводит к большому количеству ложноположительных результатов и необоснованному проведению инвазивных процедур. Немаловажным недостатком является то, что биохимические маркеры отражают целый ряд других состояний.

Поэтому на сегодняшний день для пренатального скрининга наиболее оптимальными считаются методы НИПТ^*. Обоснованием для таких методов служит тот факт, что кровь беременной – это источник генетической информации о плоде, поскольку в ней циркулируют фрагменты ДНК будущего ребенка. Спектр патологии, выявляемой НИПТ, значительно шире по сравнению с традиционным пренатальным скринингом (таблица):

• трисомии 21-й, 18-й и 13-й хромосом;
• анеуплоидии половых хромосом;
• триплоидия;
• микроделеционные синдромы: 22q11.2 (Ди Джорджа), синдром Прадера – Вилли, Ангельмана, кошачьего крика, 1р36 делеция.

* Указанные лабораторные исследования выполняются в медицинской лаборатории Синэво

Таблица. Практические возможности методов НИПТ

 

Таблица. Практические возможности методов НИПТ

Кроме того, методами НИПТ можно определить пол плода, молярную беременность, синдром «исчезающего близнеца» и зиготность двойни. Тестирование можно проводить с 9-й недели гестации, в среднем диагностика выполняется в течение 10 дней (с учетом транспортировки материала).

Метод секвенирования на основе однонуклеотидных полиморфизмов помогает с 9-й недели гестации дифференцировать ДНК матери и плода, точно определить пол плода, выявить риски микроделеций, обеспечивая точность результатов даже при низкой фетальной фракции ДНК (2,8%).

Положительный результат НИПТ свидетельствует о высоком риске наличия у плода выявленной патологии, что требует проведения инвазивной процедуры с кариотипированием для верификации диагноза хромосомной аномалии. Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии перечисленной патологии, однако нельзя исключить наличие других, более редких заболеваний.

К ограничениям тестов НИПТ, о которых следует информировать пациенток, относятся:

• вероятность ложноположительных результатов до 1%;
• плацентарный мозаицизм;
• наличие онкопатологии у беременной;
• невозможность выявления всей хромосомной патологии.

Методика не применяется при синдроме исчезающей двойни, наличии трех и более плодов, после трансплантации костного мозга. В пренатальном скрининге методы НИПТ используются для обоснования инвазивной диагностики и определения объема патологий при кариотипировании.

Таким образом, проведение пренатального скрининга с применением современных методов НИПТ позволяет:

• выявить широкий спектр хромосомных патологий, установить пол плода с диагностической чувствительностью и специфичностью до 99,9%;
• провести тестирование уже с 9-й недели беременности;
• провести тестирование в случаях рассчитанного при традиционном скрининге высокого риска, обусловленного высоким возрастным риском, изменениями уровней биохимических маркеров при наличии осложнений беременности или при приеме препаратов;
• значительно уменьшить количество необоснованных инвазивных процедур.