Применение галактогогов (galactogogues) при недостаточной лактации у кормящих грудью матерей: современный взгляд 


В статье представлены современные научные данные о физиологии лактации, рассмотрены клинические ситуации, приводящие к развитию гипогалактии, при которых целесообразнозно использование галактогогов с целью повышения выработки молока у кормящих грудью женщин.

Ключевые слова: физиология лактации, гипогалактия, грудное молоко, галактогоги, естественное вскармливание.

Грудное вскармливание в сегодняшнем понимании – это феномен общей биологической адаптации, программирования и стимуляции развития детей периода новорожденности и раннего детства, где собственно питание является только одним из компонентов «интегральной среды развития» ребенка [1].

Для женщины естественное вскармливание – один из важнейших этапов ее репродуктивной функции, придающий каждому циклу деторождения физиологически завершенный характер [1, 2].

С учетом ухудшения репродуктивного здоровья женщин, повышения удельного веса беременных и новорожденных с перинатальным риском грудное вскармливание приобретает особую актуальность. Это реальный путь к улучшению здоровья женщин, полноценного развития, сохранения жизни и повышения ее качества у детей раннего возраста.

Совершенно очевидно, что сохранение и под­держание длительной и устойчивой лактации, грудное вскармливание младенцев и детей раннего возраста в соответствии с Глобальной стратегией Всемирной организации здравоохранения/Детского фонда Организации Объединенных Наций (ВОЗ/ЮНИСЕФ) является важнейшей задачей современной медицины.

Становление лактации – весьма сложный и рас­тянутый во времени процесс, в котором существенное значение имеет целый ряд обменных и эндокринных перестроек, происходящих при беременности и после родов.

Энергичное и частое сосание активного и проголодавшегося ребенка, являющегося источником нервной импульсации с поверхности соска и ареолы, приводит к включению очень важных гормональных механизмов обеспечения секреции молока. Нервные импульсы достигают гипоталамуса, и отсюда происходит влияние на передний отдел гипофиза – выброс пролактина. Гормон пролактин является ключевым, необходимым для инициации и становления лактации; значительное повышение его уровня в крови наблюдается через 10 мин, максимальное – через 30 мин от начала кормления. Через 1,5-2 мес после родов базальная концентрация пролактина в крови снижается и повышается только в период сосания [3-5]. При условии низкого базального уровня пролактина нормальная лактация не может состояться. При этом именно первые дни после родов являются решающими в процессе как лактогенеза, так и лактопоэза [4, 5].

При активном сосании параллельно с пролактином, но с небольшим отставанием во времени стимулируется и выброс окситоцина из задней доли гипофиза. Достигая клеток железистой ткани, окситоцин вызывает сокращение миоэпителиальных элементов, способствуя выведению молока.

Неадекватное срабатывание нейрогормональных звеньев регуляции обязательно приводит к недостаточной секреции и выведению молока – гипо­галактии. Следует также отметить, что сцеживание грудного молока (в случаях временного противопоказания к прикладыванию к груди со стороны матери или ребенка) только в определенной степени компенсирует отсутствие естественного нейрогормонального лактационного рефлекса, однако позволяет сохранить базальный уровень секреции пролактина и лактацию при последующем сосании груди [6].

Среди множества факторов регуляции лактации необходимо выделить исключительное значение регулярного и достаточно полного опорожнения молочных желез. Всякое повышение давления в альвеолах вследствие накопления молока непосредственно влияет на секреторную активность клеток железы, приводя к ее торможению и последующему прекращению. Есть также данные о том, что растянутые из-за переполнения альвеол лактоциты хуже реагируют на пролактин [5, 7, 8]. Кроме того, через барорецепторы и центральные механизмы это повышенное давление приводит к уменьшению выработки гормонов – стимуляторов лактации [2]. Еще одним фактором, контролирующим образование молока и сдерживающим молочную железу от переполнения, является ингибитор выработки молока (feedback inhibitor of lactation, FIL). Этот полипептид синтезируется вместе с другими компонентами грудного молока, и его накопление в альвеоле приводит к торможению секреции молока [5, 8, 9]. В итоге, выработка молока может полностью прекратиться, если грудь долго не опорожняется. Возможно, существуют и другие, пока неизвестные, механизмы контроля секреции грудного молока, осуществляемого самой железой.

Вышеизложенные данные в плане практического акушерства и педиатрии означают следующее: все клинические ситуации, связанные с отсрочкой прикладывания ребенка к груди матери, с отсутствием активного и частого сосания, ритмичного и полного опорожнения молочных желез, длительным разделением матери и ребенка после родов (например при наличии временных противопоказаний для прикладывания к груди со стороны матери или новорожденного), могут привести к нарушению функции лактации – гипогалактии (МКБ 10 092. 4.).

Гипогалактия – снижение функции молочных желез, которое может проявляться в нарушении процессов лактогенеза, лактопоэза или молоковыведения.

Недостаточная лактация может обнаружиться в течение первых 10 дней послеродового периода (ранняя форма) и позже этого периода (поздняя форма).

Ранняя гипогалактия, т.е. такая, когда у матери уже с первых дней лактации выявляется резкий недостаток молока, встречается редко. Гораздо чаще обнаруживается поздняя гипогалактия, при которой у матери вначале бывает достаточное количество молока, но в дальнейшем лактация начинает снижаться или остается на таком уровне, который не удовлетворяет потребности растущего ребенка. Выделяют также первичную гипогалактию, в основе которой могут быть врожденная гипоплазия молочной железы, дефицит молочной ткани вследствие предшествовавших хирургических вмешательств на молочной железе или инфекционных заболеваний. Также причиной первичной несостоятельности лактопоэза являются нейрогормональные нарушения, которые влекут за собой нарушения роста и развития молочных желез, изменение их секреторной и моторной функции.

Вторичная гипогалактия в первую очередь связана с неправильной организацией грудного вскармливания. Любые вмешательства в принцип «спрос-предложение», недостаточная стимуляция сосков и/или неадекватный дренаж груди приводят к уменьшению выработки молока. Речь идет о неправильном прикладывании ребенка к груди, кормлении по часам, ограничении продолжительности сосания, использовании пустышки или бутылки с соской, допаивании водой или о необоснованном использовании смеси, пропуске ночных кормлений, а также о раннем или неправильном введении блюд прикорма.

Вторичная гипогалактия может наблюдаться у родильниц с различными осложнениями в период беременности, в родах, послеродовом периоде, акушерских операциях; развиваться у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, при послеродовых инфекциях, психических травмах, а также при патологических состояниях у новорожденных (чаще всего недоношенности) и др. [5, 7-12]. Однако при правильной организации грудного вскармливания и адекватной поддержке матери со стороны медицинского персонала можно успешно справиться с этими временными трудностями и наладить продукцию молока.

Нередко уменьшение количества молока возникает без всякой внешней причины. Эти состояния, зачастую именуемые в литературе «лактационными кризами» отражают внутреннюю циклическую организацию регуляции лактации [1, 7, 12]. Чаще всего такие кризы наблюдаются в первые 3 мес лактации, но иногда могут развиваться и в 7-8 мес. Их периодичность – около 1,5 мес. Длительность транзиторной недостаточности молока при кризе чаще всего бывает примерно 3-4, редко 6-7 дней. Для здорового ребенка такие кризы опасности не представляют и купируются весьма простыми физиологическими методами [7]. Тем не менее на практике дифференцировать гипогалактию и лактационные кризы очень сложно. В большинстве случаев лактационные кризы воспринимаются женщиной, кормящей грудью, как сигнал для введения докорма ребенка. Такой же тактики зачастую придерживается и медицинский персонал амбулаторно-поликлинической службы, мало осведомленный о лечении таких состояний [13].

В настоящее время в специализированной англоязычной литературе, посвященной проблемам лактации и грудному вскармливанию, широко используется термин perceived insufficient milk (PIM), означающий субъективное восприятие матерью производимого ею количества молока, как недостаточного. Буквальный перевод звучит так: «личностное ощущение недостаточности молока». Необходимо также отметить, что личностное ощущение недостаточности молока является основной причиной отказа матерей от грудного вскармливания в первые недели послеродового периода, а в 35% случаев – это причина раннего прекращения лактации или введения докорма смесью [14].

Как видим, имеет место целый ряд акушерской и перинатальной патологии, различных состояний и ситуаций в процессе лактации, которые могут привести к недостаточности молока у кормящих грудью матерей, что, безусловно, относит их к группе высокого риска по нарушению лактационной функции, требующей своевременной и грамотной коррекции.

Возвращаясь к термину «личностное ощущение недостаточности молока», следует отметить, что возникновение его является совершенно оправданным, поскольку объективная оценка количества молока является практически довольно сложной задачей [15]. Это связано с тем, что лактация – это сложнейший физиологический процесс, включающий физические (сосание) и эмоциональные (контакт с ребенком) факторы, а также динамическое взаимодействие многочисленных гормональных механизмов. Именно поэтому количество молока, полученное при сцеживании, не отражает истинного состояния процесса лактации и не может быть использовано как объективный его показатель.

Наиболее объективным методом оценки количества молока, которое поступает в организм ребенка при кормлении грудью, является использование стабильных изотопов (оксид дейтерия). Однако этот метод может быть использован только в специальных исследованиях ввиду своей высокой стоимости и трудоемкости [16]. В то же время весьма объективными и доступными в практике косвенными показателями достаточности молока у матери являются антропометрические показатели младенца, в частности набор массы тела соответственно возрасту, а также состояние показателей жизненных функций (частота мочеиспусканий, цвет мочи, тургор кожи) [7, 17]. Такие показатели, как ощущение налитых молочных желез, их размеры, выделение молока из противоположной молочной железы, субъективная оценка матерью недостатка или увеличения количества молока, эмоциональное состояние младенца, являются ненадежными, поскольку подвержены влиянию множества не связанных с собственно процессом молокообразования факторов как физических, так и эмоциональных [8].

С 1990-2000 гг. во всем мире, в т.ч. в Украине, ВОЗ/ЮНИСЕФ и многими другими организациями проводится большая образовательная, организационная, просветительская и другие виды деятельности, направленные на популяризацию, поддержку и защиту грудного вскармливания, внедрение эффективных практик в родильных и детских учреждениях, способствующих увеличению количества детей, вскармливаемых грудью матери (инициатива «Больница, доброжелательная к ребенку», «Международный свод правил маркетинга заменителей грудного молока», ряд важнейших резолюций Вcемирной ассамблеи здравоохранения (1986-2018) и др. Результатом этой масштабной деятельности явилось значительное повышение частоты и продолжительности грудного вскармливания (в т.ч. исключительно исключительно грудное вскармливание до 6 мес) во всем мире [18].

Тем не менее случаи истинной первичной и вторичной гипогалактии, лактационные кризы, а также личностное ощущение недостаточности грудного молока все еще остаются актуальной медицинской проблемой, что делает востребованной такую группу препаратов, как галактогоги.

Галактогоги – это группа медикаментозных препаратов и других веществ (пищевые продукты, питье или травы), применяемые с целью инициации и поддержания синтеза материнского молока [19]. Среди медикаментозных препаратов, усиливающих образование молока и эффективность которых доказана, следует отметить антидопаминэргические средства – метоклопрамид, домперидон. Предполагается, что стимулирующее действие этих препаратов на лактацию обусловлено подавлением пролактин-ингибирующего фактора и активацией синтеза пролактина гипофизом, а также снижением уровня эстрадиола в крови родильниц [20].

В 2016 г. был опубликован систематический обзор Bazzano et al. [21], включивший исследования с высоким уровнем научной достоверности стимулирующего влияния на лактацию наиболее часто используемых медикаментозных и растительных галактогогов. В этот обзор вошли шесть исследований, касающихся метоклопромида, и пять исследований, в которых изучали влияние домперидона. Следует отметить, что все исследования, касающиеся домперидона, показали достоверно значительную разницу в продукции молока по сравнению с плацебо. В отношении метокропромида только в одном исследовании установили лактогонный эффект по сравнению с плацебо.

В большинстве исследований, в которых изучали лактогонное действие домперидона, назначали по 10 мг препарата 3 раза в сутки или 20 мг 3 раза в сутки в течение от 2 до 28 дней; максимальный эффект наступал максимум к 7-14-му дню. Метоклопромид использовали в дозировке 10 мг 3-4 раза в сутки длительностью 7-14 дней [19].

Однако в отношении оправданности назначения этих препаратов с целью стимуляции лактации пока нет однозначного мнения, поскольку существуют некоторые противоречия и вопросы. Во-первых, совершенно неопределенным на сегодняшний день остается вопрос: все ли женщины с недостаточной продукцией молока имеют низкий уровень пролактина? Во-вторых, неясно, будет ли повышение уровня пролактина на фоне медикаментозной стимуляции этими препаратами увеличивать продукцию молока у женщин с гипогалактией, но с нормальным уровнем пролактина. Так, ряд исследований показал отсутствие корреляции между уровнем пролактина и количеством молока при установившейся лактации. К тому же нет четких рекомендаций по показаниям, дозированию и длительности их применения [22].

Но самое важно то, что сегодня лактогонное действие метоклопромида и домперидона самими же производителями рассматривается скорее как побочный, а не основной эффект. В показаниях к их применению нет указаний на то, что они могут использоваться для стимуляции лактации. Кроме того, важно учитывать потенциальные побочные эффекты этих препаратов. Известно, что метоклопромид может проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать у пациенток усталость, раздражительность, беспокойство, сонливость, депрессию. Для домперидона выше­указанные расстройства менее характерны ввиду меньшей вероятности его проникновения в мозг. Однако известно, что внутривенное введение домперидона может сопровождаться таким побочным эффектом, как нарушение сердечного ритма, а прием препарата пациентками, имеющими в анамнезе желудочковую аритмию, может вызвать увеличение интервала QT [19]. Ввиду этого Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) пока не рекомендует использование домперидона и метоклопромида для увеличения продукции молока в США [19].

С целью стимуляции лактации многие годы использовались различные методы физиотерапевтического воздействия (ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, ультразвук, вибрационный массаж), иглорефлексотерапия, эффективность которых и сегодня не доказана.

Принимая во внимание вышеперечисленные факты, становится очевидной необходимость из­учения возможностей применения с целью стимуляции лактации галактогогов растительного происхождения. История использования галактогогов уходит в древние времена, когда различные народы использовали те или иные растения, плоды и напитки для усиления и поддержания лактации. Авторы многих систематических обзоров исследований, посвященных эффективности использующихся в современной медицине галактогогов растительного происхождения, сделали вывод о значительном недостатке качественных исследований их эффективности и безопасности; большинство опубликованных на эту тему работ имели серьезные методологические недостатки (малое количество участниц, неоднородность групп, отсутствие контроля, ненадежные методы оценки количества молока). Механизм действия большинства таких препаратов неизвестен. В то же время авторы подчеркивают, что это не свидетельствует об отсутствии эффективности конкретных средств, а лишь указывает на необходимость проведения более качественных исследований [21, 23, 24]. Несмотря на крайне противоречивы данные в отношении эффективности и безопасности галактогогов растительного происхождения, недавно проведенный опрос специалистов в Швейцарии и Канаде показал, что почти все респонденты использовали в своей практике различные галактогоги [25].

По мнению большинства авторов, комплексные препараты растительного происхождения оказывают полипотентное действие при минимальном количестве побочных эффектов, могут использоваться длительное время. Учитывая такую важную эмоциональную составляющую грудного вскармливания, как ощущение кормящей матерью всесторонней поддержки и потребности приложить максимум усилий для благополучия своего ребенка, можно предположить, что прием растительных галактогогов будет иметь положительный эффект и в этом направлении [26].

Из применяемых в настоящее время растительных галактогогов наиболее часто, по данным различных авторов, используют следующие травы и их комбинации в виде настоев, отваров, чаев, капсул: семена укропа, тмина, фенхеля, пажитника, листья крапивы двудомной, мелиссы, тысячелистника, душицы, галеги, расторопши, лептадении сетчатой, брении. [1, 12, 19, 20, 27, 28]. Используемые растения активизируют метаболические процессы организма за счет содержания в них как отдельных незаменимых и дефицитных пищевых веществ (аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, полисахаридов, витаминов, минеральных веществ и микронутриентов), так и биологически активных компонентов, обладающих гормоноподобным, анаболизирующим действием [1, 5, 8].

Возможно, одним из механизмов влияния этих растений может быть их способность улучшать психоэмоциональное состояние женщины, т.е. определенное антистрессорное воздействие, модуляция гипоталамической регуляции секреции пролактина. Кроме того, если принять во внимание тот факт, что механизм регуляции лактации является нейроэндокринным и не отделен от общих метаболических процессов в организме женщины, становится в значительной степени объяснимым лактогенный эффект используемых растительных галактогогов [1, 29].

В заключение необходимо подчеркнуть, что ведущие эксперты в сфере медицины лактации рекомендуют использовать галактогоги лишь после того, как исчерпаны все современные технологии и под­­ходы к ведению лактации и грудного вскармливания. Их назначение никогда не должно заменять консультирование по правилам организации такового, направленных на обеспечение и поддержание устойчивой и длительной лактации [19]. Кроме того, всегда нужно помнить о побочных эффектах и недостаточности надежных доказательств эффективности и безопасности их использования.

Список использованной литературы

1. Воронцов И. М., Фатеева Е. М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. Санкт-Петербург: ИК «Фолиант», 1998. 272 с.

2. Грачев И. И., Галанцев В. П. Физиология лактации: общая и сравнительная. Ленинград: Наука, 1973. 590 с.

3. Сидельникова В. М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. Москва: Медпресс-информ, 2007. 352 с.

4. Neville A. M., Morton J., Umemura S. Lactogenesis. The transition from pregnancy to lactation. Pediatr. Clin. North Am. 2001. V.48. P. 35-52.

5. Lawrence R. Breastfeeding. A guide for the medical profession. 2005, 6 ed. 878 p.

6. Йен С. С.К. Пролактин и репродуктивная функция человека: пер. с англ./ под редакцией С.С. К. Йена, Р. Б. Джаффе. Репродуктивная эндокринология. 1998. Т. 1. С. 318-353.

7. Сучасне ведення лактації та грудного вигодовування. Навчальний посібник. Київ, 2002. 152 с. 10 Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка: пер. с англ. М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон др. Санкт-Петербург: Петрополис, 2003. 545 с.

8. Jan Riordan, Breastfeeding and Human Lactation. 4th edition, 2011.

9. Infant and Young Child Feeding Counselling: An Integrated Course. Trainer’s Guide, WHO 2006.

10. Руководство по эффективной помощи при бере­менности и рождении ребенка: пер. с англ. М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон др. Санкт-Петербург: Петрополис, 2003. 545 с.

11. Акушерство: Учебник / под редакцией Б. М. Венц­сковского, Г. К. Степанковской, Н.Е Яроцкого. Киев: ВСИ «Медицина», 2010. 448 с.

12. Отт В. Д., Марушко Т. Л. Гипогалактия, ее причины и профилактика. Здоровья України, 2007. № 5/1. С. 60-61.

13. Фатеева Е. М., Цареградская Ж. В. Грудное вскармливание и психологичекое единство «мать-дитя». Москва: Агар, 2000. 183 с.

14. Gatu L. Maternal Perceptions of insufficient Milk Supply in Breastfeeling. Journal of Nursing Scholarship. 2008. Vol. 40 (4). P. 355-363. doi: 10.1111/j.1547-5069.2008.00234.x.

15. Haisma H., Coward W. A., Albernas E. et all. Breast milk and energy intake in exclusively, predominantly and partially breast-fed infants. Eur. J. Nutr. 2003. Vol. 57. P. 1633-1642.

16. Coward W. A., Cole T. J., Sawyer M. B., Prentice A. M. Breast- milk intake measurement in mixed fed infants, by administration of deuterium oxide to their mothers. Hum.Nutr. Clin Nutr. 1982. Vol. 36. P. 141-148.

17. Кормление детей первого года жизни: физиологические основы: прил. к т. 67, 1989. Бюлл. ВОЗ / под ред. Дж. Аккре. Женева: ВОЗ, 1991. 120 с.

18. Baby-Friendly Hospital Initiative: Revised, Updated and Expanded for Integrated Care. Geneva: World Health Organization, 2009. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23926623.

19. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol# 9; Use of galactogogues in iniciating or augmenting the rate of maternal milk secrecion. Second revision, January 2018. Breastfeed Med. 2018.

20. URL: http://Breastfed. Info/ newman.

21. Bazzano A. N., Hofer R., Thibeau S., Gillispie V., Jacobs M., Theall K. P. A Review of Herbal and Pharmaceutical Galactagogues for Breast-Feeding., 2016.

22. Anderson P. O., Valdes V. A. Critical review of pharmaceutical galactagogues. Breastfeed Med. 2007. Vol. 2 (4). P. 229-242.

23. Systematic review of Breastfeeding and herbs. Breastfeeding Med. 2012. Vol. 7 (6). P. 489-503.

24. Forinash A. B., Yanse, Barnes K. N., Myles T. D. The use of the galactogogues in the breastfeeding mother. Ann pharmacother. 2012. Vol. 46 (10). P. 1392-1404.

25. Winterfeld U., Meyer Y., Panchaud A., Einarson A. Management of deficient lactation in Switzerland and Canada: a survey midwives»current practices. Breastfed Med. 2012. Vol. 7 (4). P. 317-318.

26. Консультирование по грудному вскармливанию. Курс обучения: Руководство для преподавателей. Женева: ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1994. 420 с.

27. Городенчук З., Шлемкевич О. Вчимося годувати грудьми. Львів: Свічадо, 2011. 279 с.

28. Рослинний препарат, що застосовується при годуванні грудьми і вагітності (висновки по 20 клінічних дослідженнях, проведенних 40 головними гінекологами). Антисептик. 1987. № 82 (4). С. 361-370.

29. Алипов В. И., Колодина Л. Н., Корхов В. В., Радзинский В. Е. Лактация женщины. Ашхабад, 1988. 184 с.

Застосування галактогогів (galactogogues) при недостатній лактації у жінок, які годують грудьми: сучасний погляд

Л.І. Тутченко, О.О. Коляда, Т.П. Гавриленко

У статті представлено сучасні наукові дані щодо фізіології лактації, розглянуто клінічні ситуації, що призводять до розвитку гіпогалактії, при яких доцільним є використання галактогогів з метою підвищення вироблення молока у жінок, які годують грудьми.

Ключові слова: фізіологія лактації, гіпогалактія, грудне молоко, галактогоги, природне вигодовування.

The use of galactogogues in a case of insufficien breast milk production in breastfeeding mothers: a modern view

L.I. Tutchenko, E.A. Kolyada T.P. Gavrilenko

In the article presents modern scientific concepts of the physiology of lactation, reviewes clinical situations leading to the development of hypogalactia, in which it is advisable to use galactogogues to increase milk production in lactating women.

Keywords: physiology of lactation, hypogalactia, breast milk, galactogogues, natural feeding.